加速康復外科課件整理

人的差異在于業(yè)余時間加速康復外科加速康復外科人的差異在于業(yè)余時間加速康復外科中國ERAS圍手術期

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專家共識十五病區(qū)董虹

快速康復外科的概念

ERAS---Enhanced

Recovery

After

Surgery

定義：為促使患者快速康復，在圍術期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者術后心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低患者再入院風險，同時降低住院費用。歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復外科的理念，病人住院時間明顯縮短，顯著改善了病人術后康復速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的改變。加速康復外科和微創(chuàng)外科是21世紀正在引領現(xiàn)代外科快速發(fā)展的兩個重要方向人的差異在于業(yè)余時間加速康復外科加速康復外科人的差異在于業(yè)余1加速康復外科課件整理2加速康復外科課件整理3加速康復外科課件整理4加速康復外科課件整理5

2016年1月28日國家衛(wèi)計委加速康復外科專家研討會在南京軍總成功召開，這是我國加速康復外科發(fā)展的里程碑，標志著加速康復外科已上升至國家醫(yī)療工作戰(zhàn)略層面！2016年1月28日國家衛(wèi)計委加速康復外科專家研6CONTENTS哪些因素影響著患者術后康復？外科手術康復延遲疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻營養(yǎng)不良、睡眠障礙疲乏運動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶CONTENTS哪些因素影響著患者術后康復？外科手術康復延遲7減少創(chuàng)傷及應激——ERAS理念的核心1更全面地重視微創(chuàng)理念合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應（藥物）減輕應激反應的干預措施減少創(chuàng)傷及應激——ERAS理念的核心1更全面地重視合理充分的8ERAS

應用現(xiàn)狀目錄CONTENTS手術住院時間腹腔鏡膽囊切除手術當日出院腹腔/宮腔鏡子宮切除術門診，1天腹腔鏡胃食管反流術門診，1天主動脈瘤手術3-4天頸動脈內(nèi)膜剝脫術1-2天乳腺切除術門診，1天肺切除術1-2天前列腺切除術1-2天結(jié)腸切除術2天髖關節(jié)置換術3~4天ERAS在當今的應用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、婦產(chǎn)科等各個領域，幾乎適用于所有的擇期手術門診/24小時內(nèi)手術肩/膝關節(jié)重建術（內(nèi)鏡）子宮切除術（經(jīng)陰道）胃底折疊術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術-1-4天結(jié)腸切除術全髖/膝關節(jié)置換術主動脈瘤手術肺切除和肺葉切除術前列腺切除術外周血管重建ERAS應用現(xiàn)9

如何實施ERAS

如何實施ERAS10ERAS的實施離不開多學科有效協(xié)作麻醉方法的改進聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標的導向治療避免液體過多導致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術期疼痛治療預防性鎮(zhèn)痛：包括術前、術中和術后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療ERAS的實施離不開多學科有效協(xié)作麻醉方法的改進11ERAS在普外科圍術期的應用010203術前項目術后鎮(zhèn)痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養(yǎng)支持防止術后腸梗阻系統(tǒng)評估麻醉切口及術式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術前宣教優(yōu)化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預防性鎮(zhèn)痛預防性抗生素治療術中項目術后項目ERAS在普外科圍術期的應用010203術12ERAS要求對患者進行術前宣教01LOREMLoremipsumdolorsitamet02LOREMLoremipsumdolorsitamet術式推薦胰十二指腸切除術所有患者在術前應接受專門的咨詢服務針對手術和麻醉過程的術前宣教可能會減少恐懼和焦慮，提高術后的恢復和出院?？赏ㄟ^個人輔導、提供傳單冊子或多媒體信息等方式。解釋手術過程，鼓勵病人完成一些任務，可改善圍手術期的進食、術后早期活動、控制疼痛、呼吸鍛煉，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。對確定進行改道或持續(xù)漏口的患者應該在術前進行腸道漏口治療的護理培訓，為手術做準備并減少術后住院時間擇期結(jié)腸手術直腸、盆腔擇期手術ERAS要求對患者進行術前宣教01LOREMLore13ERAS關于術前禁食的要求

術前6h禁食固體食物術前2h禁飲，之前可口服流質(zhì)碳水化合物傳統(tǒng)方案新理念術前禁食12h，禁飲6h胰島素抵抗和術后不適未增加相關并發(fā)癥減減少術前不適ERAS關于術前禁食的要求

術前6h禁食固體14ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦手術推薦胰十二指腸切除術術前使用長效鎮(zhèn)靜藥物并未顯示臨床獲益，不推薦常規(guī)使用；短效抗焦慮藥物可以用在插入硬膜外導管時使用擇期結(jié)腸手術不推薦術前常規(guī)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細滴定以便于安全管理直腸、盆腔擇期手術使用長效苯二氮卓類藥物無獲益。短效苯二氮卓類藥物可在年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導管時使用，但不用于老年患者（>60歲）ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦手術推薦胰十二指腸切除術術前15ERAS建議術前抗血栓治療胰十二指腸手術擇期結(jié)腸手術直腸、盆腔擇期手術推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風險（術前2-12小時開始使用），應持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴格跟隨指南。機械裝置預防應當用于高血栓風險的患者推薦：患者應穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預防。大腸癌患者的預防應延長28天。推薦：患者應穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預防。大腸癌或其他靜脈血栓風險增加患者的預防應考慮延長28天。ERAS建議術前抗血栓治療胰十二指腸手術擇期結(jié)腸手術直腸、盆16ERAS推薦術前預防性抗生素治療預防性抗生素的使用可防止手術部位感染，應該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定ERAS推薦術前預防性抗生素治療預防性抗生素的使用可防止手術17

結(jié)直腸手術前口服瀉藥和灌腸等機械性腸道準備ERAS

提倡避免嚴格的機械性腸道準備傳統(tǒng)機械性腸道準備病人不適腸道菌群易位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失液體過多增加術中術后補液量增加術后腹腔感染增加術后吻合口瘺結(jié)直腸手術前口服瀉藥和灌腸等機械性腸道準備傳統(tǒng)機械性病18合理放置導管傳統(tǒng):常規(guī)放置鼻胃管FT:不常規(guī)放置鼻胃管研究表明:術前未放置鼻胃管的患者，術后發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于置管者，而且放置鼻胃管本身會引起惡心嘔吐等不適,影響術后早期下床活動.FT建議:

假如術中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除.

無需常規(guī)放置腹腔引流管,這并不會增加吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率.合理放置導管傳統(tǒng):常規(guī)放置19

對于圍手術期已存在嚴重營養(yǎng)不良的病人，不主張立即手術，應通過10-14天的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況后再手術，以減少手術的風險營養(yǎng)支持對于圍手術期已存在嚴重營養(yǎng)不良的病人，不主張20術中預防低體溫(證據(jù)等級:高;推薦等級:強烈推薦)多項Meta分析和臨床隨機對照研究結(jié)果均表明:避免術中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術中低體溫會影響藥理及藥代動力學,影響麻醉復蘇。推薦：術中應積極預防低體溫:每30min監(jiān)測并記錄體溫;采取必要措施維持體溫≥36℃術中預防低體溫(證據(jù)等級:高;推薦等級:強烈推薦)21

麻醉的選擇

胸段硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯麻醉（周圍神經(jīng)阻斷、硬膜外止痛法）全麻加硬膜外/區(qū)域麻醉,以及術后采取硬膜外止痛的方法通過阻斷應激信號的傳導，術后繼續(xù)應用24-72h

有利于減少手術應激反應，改善預后，從而縮短住院時間。優(yōu)點改善肺功能減少心血管需求減少腸梗阻更好的止痛減少創(chuàng)傷應激麻醉228成患者術后經(jīng)歷中-重度疼痛8成患者術后經(jīng)歷中-重度疼痛23鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛

術后鎮(zhèn)痛不足危害

疼痛所致的免疫抑制及其不良后果：如延緩傷口愈合、延長恢復時間、增加術后感染風險等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風險;影響早期活動,延遲下床時間;影響腸功能恢復;延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風險等;增加再入院風險；鎮(zhèn)痛不足,>10%的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛術后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié),而“手術無痛”被視作ERAS的終極目標之一！鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛術24具體操作推薦：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術后采取多模式鎮(zhèn)痛具體操作推薦：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使25傳統(tǒng):術后當天輸注3500-5000ml/d

術后3-4天2500ml/d

FT:在圍手術期不應給予過多的靜脈輸液術后3天2000ml/d(包括術后當天)

研究表明:過多地輸注鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復,并增加術后并發(fā)癥和住院時間,因此要嚴格控制術中輸液量和鹽的輸入量.

圍手術期輸注液體的控制傳統(tǒng):術后當天輸注3500-5000ml/d圍26具體操作推薦：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術后采取多模式鎮(zhèn)痛具體操作推薦：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使27具體操作推薦：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術后采取多模式鎮(zhèn)痛具體操作推薦：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使28具體操作推薦：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術后采取多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛多藥物聯(lián)合使用個體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛

具體操作推薦：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使29質(zhì)子泵抑制劑可有效預防SRMD1精細操作2采用微創(chuàng)技術3縮短手術時間4藥物干預，抑制炎癥反應5減少手術應激CONTENTS質(zhì)子泵抑制劑可有效預防SRMD1精細操作2采用微創(chuàng)技術3縮短30

術后相關問題處理原則01引流管的留置與拔除020304切口管理促進腸功能恢復

早期下床活動

術后不推薦常規(guī)使用鼻胃管應避免使用導尿管或盡早拔除不推薦常規(guī)留置引流管術后相關問題處理原則01引流管的020304切口31Loremipsumdolorsitamet盡快恢復經(jīng)口進食

Loremipsumdolorsitamet補充口服營養(yǎng)制劑

Loremipsumdolorsitamet管飼營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)

營養(yǎng)支持Loremipsumdolorsitamet盡快恢復32ERAS團隊麻醉醫(yī)師營養(yǎng)師護理人員家庭/輔助管理

外科醫(yī)師ERAS團隊麻醉醫(yī)師營養(yǎng)師護理33

九、出院標準及隨訪無并發(fā)癥，器官功能狀態(tài)良好無需液體治療可進非流質(zhì)食物可自由活動傷口愈合佳，無感染跡象經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；病人24h能夠聯(lián)系醫(yī)生家距醫(yī)院100km以上者，就近觀察至少24h術后8d門診復查九、出院標準及隨訪無并發(fā)癥，器官功能狀態(tài)良好34ERAS能為我們帶來什么？ERAS能為我們帶來什么？35謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再沒有什么損失?！突?/p>

47、書到用時方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

48、書籍把我們引入最美好的社會，使我們認識各個時代的偉大智者?！访罓査?/p>

49、熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟?！獙O洙

50、誰和我一樣用功，誰就會和我一樣成功。——莫扎特謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再沒有什么損失?！突?6人的差異在于業(yè)余時間加速康復外科加速康復外科人的差異在于業(yè)余時間加速康復外科中國ERAS圍手術期

管理

專家共識十五病區(qū)董虹

快速康復外科的概念

ERAS---Enhanced

Recovery

After

Surgery

定義：為促使患者快速康復，在圍術期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者術后心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低患者再入院風險，同時降低住院費用。歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復外科的理念，病人住院時間明顯縮短，顯著改善了病人術后康復速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的改變。加速康復外科和微創(chuàng)外科是21世紀正在引領現(xiàn)代外科快速發(fā)展的兩個重要方向人的差異在于業(yè)余時間加速康復外科加速康復外科人的差異在于業(yè)余37加速康復外科課件整理38加速康復外科課件整理39加速康復外科課件整理40加速康復外科課件整理41

2016年1月28日國家衛(wèi)計委加速康復外科專家研討會在南京軍總成功召開，這是我國加速康復外科發(fā)展的里程碑，標志著加速康復外科已上升至國家醫(yī)療工作戰(zhàn)略層面！2016年1月28日國家衛(wèi)計委加速康復外科專家研42CONTENTS哪些因素影響著患者術后康復？外科手術康復延遲疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻營養(yǎng)不良、睡眠障礙疲乏運動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶CONTENTS哪些因素影響著患者術后康復？外科手術康復延遲43減少創(chuàng)傷及應激——ERAS理念的核心1更全面地重視微創(chuàng)理念合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應（藥物）減輕應激反應的干預措施減少創(chuàng)傷及應激——ERAS理念的核心1更全面地重視合理充分的44ERAS

應用現(xiàn)狀目錄CONTENTS手術住院時間腹腔鏡膽囊切除手術當日出院腹腔/宮腔鏡子宮切除術門診，1天腹腔鏡胃食管反流術門診，1天主動脈瘤手術3-4天頸動脈內(nèi)膜剝脫術1-2天乳腺切除術門診，1天肺切除術1-2天前列腺切除術1-2天結(jié)腸切除術2天髖關節(jié)置換術3~4天ERAS在當今的應用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、婦產(chǎn)科等各個領域，幾乎適用于所有的擇期手術門診/24小時內(nèi)手術肩/膝關節(jié)重建術（內(nèi)鏡）子宮切除術（經(jīng)陰道）胃底折疊術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術-1-4天結(jié)腸切除術全髖/膝關節(jié)置換術主動脈瘤手術肺切除和肺葉切除術前列腺切除術外周血管重建ERAS應用現(xiàn)45

如何實施ERAS

如何實施ERAS46ERAS的實施離不開多學科有效協(xié)作麻醉方法的改進聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標的導向治療避免液體過多導致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術期疼痛治療預防性鎮(zhèn)痛：包括術前、術中和術后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療ERAS的實施離不開多學科有效協(xié)作麻醉方法的改進47ERAS在普外科圍術期的應用010203術前項目術后鎮(zhèn)痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養(yǎng)支持防止術后腸梗阻系統(tǒng)評估麻醉切口及術式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術前宣教優(yōu)化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預防性鎮(zhèn)痛預防性抗生素治療術中項目術后項目ERAS在普外科圍術期的應用010203術48ERAS要求對患者進行術前宣教01LOREMLoremipsumdolorsitamet02LOREMLoremipsumdolorsitamet術式推薦胰十二指腸切除術所有患者在術前應接受專門的咨詢服務針對手術和麻醉過程的術前宣教可能會減少恐懼和焦慮，提高術后的恢復和出院?？赏ㄟ^個人輔導、提供傳單冊子或多媒體信息等方式。解釋手術過程，鼓勵病人完成一些任務，可改善圍手術期的進食、術后早期活動、控制疼痛、呼吸鍛煉，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。對確定進行改道或持續(xù)漏口的患者應該在術前進行腸道漏口治療的護理培訓，為手術做準備并減少術后住院時間擇期結(jié)腸手術直腸、盆腔擇期手術ERAS要求對患者進行術前宣教01LOREMLore49ERAS關于術前禁食的要求

術前6h禁食固體食物術前2h禁飲，之前可口服流質(zhì)碳水化合物傳統(tǒng)方案新理念術前禁食12h，禁飲6h胰島素抵抗和術后不適未增加相關并發(fā)癥減減少術前不適ERAS關于術前禁食的要求

術前6h禁食固體50ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦手術推薦胰十二指腸切除術術前使用長效鎮(zhèn)靜藥物并未顯示臨床獲益，不推薦常規(guī)使用；短效抗焦慮藥物可以用在插入硬膜外導管時使用擇期結(jié)腸手術不推薦術前常規(guī)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細滴定以便于安全管理直腸、盆腔擇期手術使用長效苯二氮卓類藥物無獲益。短效苯二氮卓類藥物可在年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導管時使用，但不用于老年患者（>60歲）ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦手術推薦胰十二指腸切除術術前51ERAS建議術前抗血栓治療胰十二指腸手術擇期結(jié)腸手術直腸、盆腔擇期手術推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風險（術前2-12小時開始使用），應持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴格跟隨指南。機械裝置預防應當用于高血栓風險的患者推薦：患者應穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預防。大腸癌患者的預防應延長28天。推薦：患者應穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預防。大腸癌或其他靜脈血栓風險增加患者的預防應考慮延長28天。ERAS建議術前抗血栓治療胰十二指腸手術擇期結(jié)腸手術直腸、盆52ERAS推薦術前預防性抗生素治療預防性抗生素的使用可防止手術部位感染，應該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定ERAS推薦術前預防性抗生素治療預防性抗生素的使用可防止手術53

結(jié)直腸手術前口服瀉藥和灌腸等機械性腸道準備ERAS

提倡避免嚴格的機械性腸道準備傳統(tǒng)機械性腸道準備病人不適腸道菌群易位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失液體過多增加術中術后補液量增加術后腹腔感染增加術后吻合口瘺結(jié)直腸手術前口服瀉藥和灌腸等機械性腸道準備傳統(tǒng)機械性病54合理放置導管傳統(tǒng):常規(guī)放置鼻胃管FT:不常規(guī)放置鼻胃管研究表明:術前未放置鼻胃管的患者，術后發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于置管者，而且放置鼻胃管本身會引起惡心嘔吐等不適,影響術后早期下床活動.FT建議:

假如術中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除.

無需常規(guī)放置腹腔引流管,這并不會增加吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率.合理放置導管傳統(tǒng):常規(guī)放置55

對于圍手術期已存在嚴重營養(yǎng)不良的病人，不主張立即手術，應通過10-14天的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況后再手術，以減少手術的風險營養(yǎng)支持對于圍手術期已存在嚴重營養(yǎng)不良的病人，不主張56術中預防低體溫(證據(jù)等級:高;推薦等級:強烈推薦)多項Meta分析和臨床隨機對照研究結(jié)果均表明:避免術中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術中低體溫會影響藥理及藥代動力學,影響麻醉復蘇。推薦：術中應積極預防低體溫:每30min監(jiān)測并記錄體溫;采取必要措施維持體溫≥36℃術中預防低體溫(證據(jù)等級:高;推薦等級:強烈推薦)57

麻醉的選擇

胸段硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯麻醉（周圍神經(jīng)阻斷、硬膜外止痛法）全麻加硬膜外/區(qū)域麻醉,以及術后采取硬膜外止痛的方法通過阻斷應激信號的傳導，術后繼續(xù)應用24-72h

有利于減少手術應激反應，改善預后，從而縮短住院時間。優(yōu)點改善肺功能減少心血管需求減少腸梗阻更好的止痛減少創(chuàng)傷應激麻醉588成患者術后經(jīng)歷中-重度疼痛8成患者術后經(jīng)歷中-重度疼痛59鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛

術后鎮(zhèn)痛不足危害

疼痛所致的免疫抑制及其不良后果：如延緩傷口愈合、延長恢復時間、增加術后感染風險等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風險;影響早期活動,延遲下床時間;影響腸功能恢復;延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風險等;增加再入院風險；鎮(zhèn)痛不足,>10%的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛術后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié),而“手術無痛”被視作ERAS的終極目標之一！鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛術60具體操作推薦：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術后采取多模式鎮(zhèn)痛具體操作推薦：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使61傳統(tǒng):術后當天輸注3500-5000ml/d

術后3-4天2500ml/d

FT:在圍手術期不應給予過多的靜脈輸液術后3天2000ml/d(包括術后當天)

研究表明:過多地輸注鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復,并增加術后并發(fā)癥和住院時間,因此要嚴格控制術中輸液量和鹽的輸入量.

圍手術期輸注液體的控制傳統(tǒng):術后當天輸注3500-5000ml/d圍62具體操作推薦：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術后采取多模式鎮(zhèn)痛具體操作推薦：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使63具體操作推薦：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PC