房顫現代治療策略講義課件

房顫現代治療策略首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所首都醫(yī)科大學北京朝陽醫(yī)院心臟中心

楊新春房顫現代治療策略首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所中國和其他國家房顫的流行情況中國和其他國家房顫的流行情況房顫發(fā)生率房顫發(fā)生率FraminghamStudy（USA，90’s）0.3-0.4%ATRIAStudy(USA,2001）

0.9%最多見的住院病人心律失常我國房顫發(fā)病率0.8%，估計共有房顫病人700-800萬房顫的主要病因：高血壓(1.6億)、人口老齡化房顫的預防不夠：控制血壓、特殊的降壓藥物血栓栓塞預防不夠房顫發(fā)生率房顫發(fā)生率房顫的危害房顫對病人的危害血液動力學障礙死亡率增加治療困難,醫(yī)療費用高生活質量(QOL)下降:生理、心理、社會心動過速性心肌病血栓并發(fā)癥房顫的危害房顫對病人的危害Percentofsubjectdiedinfollow-upyearsBenjaminEJ,Circulation1998;94610%30%50%01346527891070%Women,NoAFMen,AFWomen,AFMen,NoAFmenwomenOddsRatioforDeath1.2-1.81.5-2.2房顫的危害－－死亡率增加PercentofsubjectyearsBenjamiNataleCirculation.2005:1214Cleveland心臟中心46984CABG術后患者房顫的危害－－死亡率增加NataleCirculation.2005:1214C分類

AF按病因、病程、復發(fā)次數、自限程度等有不同的命名（一）孤立性AF(LoneAF)

1年齡<60歲2臨床和超聲沒有心肺疾患3沒有發(fā)生栓塞的高危因素（二）特發(fā)性AF(idiopathicatrialfibrillation)

1年齡>60歲者，沒有明確的器質性心臟病2左房可因長期AF，心室率快，心臟已發(fā)生重構，超聲結構上已有擴大，但無病因可查3可以有栓塞高危因素(如糖尿病)或已發(fā)生過栓塞分類

AF按病因、病程、復發(fā)次數、自限程度等有不同的命分類（三）陣發(fā)性AF(ParoxysmAF)1指自限性復發(fā)性AF2通常在24h內自動轉復

3一般不超過7天，可自動轉復4>1次發(fā)作/1月，稱為頻發(fā)AF（四）持續(xù)性AF(PersistentAF)1AF持續(xù)1年以內

2用藥物或電可轉成竇性（五）5.持久性AF(PermanentAF)1一年以上的AF2已沒有復律指征

3患者終生維持AF分類（三）陣發(fā)性AF(ParoxysmAF)分類（六）非瓣膜病AF

限于無風心病二尖瓣狹窄或人工膜基礎上的AF（七）AF復發(fā)

1指AF至少維持30秒2與病因無關(不論原因是否可逆)（八）瓣膜病AF限于風心病二尖瓣狹窄、其他瓣膜病變或人工膜基礎上的AF分類AF治療---2006抗心律失常藥物治療抗凝治療一級預防導管消融外科消融AF治療---2006抗心律失常藥物治療房顫的藥物治療

目的：緩解癥狀改善生活質量預防血栓栓塞避免發(fā)生心動過速性心肌病和心衰

方法：轉復竇性節(jié)律

控制心室率抗凝

房顫的藥物治療轉復竇律的優(yōu)點、缺點

優(yōu)點消除癥狀改善血流動力學及心功能提高運動耐量減少血栓栓塞的發(fā)生防止電重構、心動過速性心臟病

缺點藥物的副作用

致心律失常作用

負性肌力作用

心外臟器毒副作用維持竇律療效差復發(fā)率30-60%轉復竇律的優(yōu)點、缺點優(yōu)點控制心室率的優(yōu)、缺點

優(yōu)點安全消除急性血流動力學障礙能顯著減輕癥狀較易達到治療目的無抗心律失常藥物的副作用缺點心室率不規(guī)則，癥狀仍存在房顫仍存在,達不到竇性心律的血流動力學效果栓塞風險仍存在,仍需抗凝治療有時可致嚴重心動過緩控制心室率的優(yōu)、缺點優(yōu)點缺點AF、AFL藥物復律隨機研究

藥物心律、時程效果副作用地高辛/安慰劑AF<7d16h內AFSR51%(D)、46%(P)

小無差異，HR105bpm對117bpm艾司洛爾/維拉帕米AF/AFL(80%<48h)AF/AFLSR30min內50%(艾)

低血壓12%(維)，二者HR30%奎尼丁/索他洛爾AF<7dAF

SR60%(奎)、20%(索)奎尼丁促心律失常16%氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL<6moAFSR1h內90%(F)、55%(prop)氟尼卡++(多數

<24h)AFLSR30%心律平+AF、AFL藥物復律隨機研究藥物AF、AFL藥物復律隨機研究

藥物心律、時程效果副作用

心律平iv/安慰劑(口服)AF<7天

AFSR8h內66%prpoiv、69%prpo+prpo口服、24%（P)

胺碘酮iv+口服/安慰劑AF>48hAFSR1mon內48%(A)、0%(P)胺碘酮±胺碘酮/心律平/安慰劑AF>21dAFSR1mon內47%(A)、41%(prpo)小、0%(P)

依布利特iv/索他洛爾AF/AFL<45dAFSR1h內44%(ib2mg)、20%ibPMVT3%(ib1mg)、11%(索他洛爾)Sot.輕副作用多非利特/安慰劑AF/AFL2wk-AFSR6h內31%(Dof.大劑量)Dof.PMVT3%6mo13%(Dof.小劑量)、!%(P)AFL比AF好AF、AFL藥物復律隨機研究藥物推薦用于AF復律有效藥物和劑量孤立性AF維持竇律

首選BB

氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作為替代藥物奎尼丁、普酰胺、丙比胺沒有太多優(yōu)點，僅用于胺碘酮失敗/或不使用的病例推薦用于AF復律有效藥物和劑量孤立性AF維持竇律推薦用于AF復律有效藥物和劑量不同心臟病中竇律維持

HF病人，AA容易發(fā)生促室律異常胺碘酮、多非利特可分別應用

CADBB首選胺碘酮、Sotalol也適合氟卡尼、心律平不推薦推薦用于AF復律有效藥物和劑量不同心臟病中竇律維持推薦用于AF復律有效藥物和劑量高心病

LVH增加了發(fā)生Tdp的危險性選用不延長QT的藥物，但胺碘酮為首選不合并CAD或顯著LVH者選用IC類胺碘酮、索他洛爾無效者，改用奎尼丁、普酰胺

WPW綜合征消融旁道，可預防AF復發(fā)推薦用于AF復律有效藥物和劑量高心病推薦用于AF復律有效藥物和劑量與自主N有關的AF病人、維持竇律

迷走神經介導的AF

不適用心律平(它有弱的內源性BB活性)不適用BBs腎上腺素能介導的AFBB為首選藥物其次為Sotalol、amiodarone推薦用于AF復律有效藥物和劑量與自主N有關的AF病人、維持竇控制心室率方法藥物鈣拮抗劑阻斷劑洋地黃

心室率休息時控制在60-80bpm之間，中度體力活動控制在90-110之間非藥物AVJAblation+PM控制心室率方法藥物AF控制心室率靜脈給藥方法

藥物負荷量起效維持量主要副作用

硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血壓、AVB、HF艾司洛爾0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血壓、AVB、SB、HF

美多洛爾

2.5-5mg/kg>2min5min低血壓、AVB、SB、HF普萘洛爾0.15mg/Kg5min低血壓、AVB、SB、HF異搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5min低血壓、AVB、SB、HF

地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SB*可給到3劑AF控制心室率靜脈給藥方法藥物AF控制心室率口服用藥

藥物

負荷量

起效

維持量

主要副作用地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SB

硫氮卓酮2-4h120-360mg/d低血壓、AVB、SB美托洛爾4-6h25-100mgBid低血壓、AVB、SB普萘洛爾60-90min80-240mg/d分次

低血壓、AVB、SB異搏定1-2h120-360mg/d分次

低血壓、AVB、SB胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲狀腺、肺纖維化400mg/d7天AF控制心室率口服用藥

1、PAIF:ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationLancet2000比較癥狀/生活質量心室率控制組125例硫氮卓酮節(jié)律控制組127例胺碘酮隨訪一年

結果癥狀或生活質量-NS運動耐量在節(jié)律控制組好于心室率控制組而節(jié)律控制組卻有更多的住院次數1、PAIF:比較癥狀/生活質量2、RACE試驗:

TheRateControlvsElectricalCardioversion

ACC2002

心室率控制vs電復律療效的研究共入選522例,平均隨訪2.3年。結果:主要終點事件NS(死亡及嚴重心血管事件)心室率控制組17.2%，節(jié)律控制組22.6%2、RACE試驗:

TheRateControlvs3、STAF試驗

TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation

ACC2001

每組200例平均隨訪19個月。復合終點事件：（任何原因的死亡，腦血管事件，心肺復蘇，體循環(huán)栓塞）

節(jié)律控制組-9，心室率控制組-10節(jié)律控制組有更長住院時間：暈厥、出血、心衰加重、生活質量P=NS3、STAF試驗

TheStrategiesofTre共入選137例房顫患者，Abl+PM后隨機分成兩組：心室率控制組69例(不用藥)節(jié)律控制組68例(用藥)

隨訪12-24.(平均164)個月。結果:生活質量、心功能等指標均無差別節(jié)律控制組有更多的心衰發(fā)作及住院事件。4、PAFII試驗

ParoxsmalAtrialFibrillation

EuropeanHeartJournal,2002

共入選137例房顫患者，4、PAFII試驗

Paroxsm節(jié)律控制vs心室率控制

“節(jié)律控制”和“心室率控制”的效果不僅產生了爭議而且?guī)砹艘粋€觀念上的革命性變化—兩種治療沒用顯著的差別

藥物治療很不理想，期望開發(fā)“有效而無毒性”的維持竇律藥物?？鼓委煼桨父匾陀行?有效消除房顫的其它方法—Ablation節(jié)律控制vs心室率控制

房顫血流動力學平穩(wěn)慢性房顫心房明顯擴大基礎病因未解除者恢復竇律有困難房顫>12個月左房直徑>6cmAAD藥物副作用首選控制心室率 首選控制心室率急性房顫(<24-48hr)慢性房顫<12月從未轉復過心房大小<4.5cm非風濕性房顫持續(xù)性房顫伴有快速心室率合并顯性預激綜合征的患者血流動力學不穩(wěn)定或伴有明顯心悸、氣促等癥狀時首選節(jié)律控制首選節(jié)律控制房顫的抗凝治療血栓栓塞風險房顫持續(xù)>48小時，可發(fā)生栓塞危險無癥狀房顫仍有栓塞的風險房顫轉復竇律后，存在心房頓抑（4周）房顫的抗凝治療血栓栓塞風險血栓栓塞風險腦卒中25-30%是由房顫引起歐美國家60-80%的房顫患者接受抗凝國內三甲大醫(yī)院、房顫患者7%接受抗凝全國整體醫(yī)院調查，房顫患者2%接受抗凝非

風心病+房顫血栓危險增加6倍，約占腦血管意外的15～20%風心病+房顫：血栓危險增加18倍栓塞的總發(fā)生率5%房顫的抗凝治療血栓栓塞風險房顫的抗凝治療房顫并發(fā)腦卒中的機制血流緩慢、內皮功能障礙及血液的高凝狀態(tài)等使血液易發(fā)生淤滯左心耳的栓子可引發(fā)栓塞，導致腦卒中房顫并發(fā)腦卒中的機制血流緩慢、內皮功能障礙及血液的高凝狀態(tài)等房顫的抗凝治療抗凝治療指征

有附壁血栓（食管超聲敏感性60%，排除率90%）；

房顫持續(xù)時間>2天；高齡；合并高血壓；高血糖；腦中風史；合并冠心病、心衰者。房顫的抗凝治療抗凝治療指征單用阿司匹林預防腦卒中的臨床試驗AFASAK：阿司匹林與安慰劑組比較無差別（75mg/d）EAFT：阿司匹林使腦卒中發(fā)生率降低16％，但無統計學意義（300mg/d）。

SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42％（325mg/d，3.6％vs6.3％，p=0.02）SPAFII：華法林抗凝治療的效果優(yōu)于阿司匹林，在75歲以上的老年人中出血的發(fā)生率也明顯增加。單用阿司匹林預防腦卒中的臨床試驗AFASAK：阿司匹林與安慰薈萃分析結果（Walraven等對AFASAK1.2、PATAF、EAFT、SPAF1.2.3臨床試驗進行薈萃分析比較華法林與阿司匹林的作用）華法林明顯降低腦卒中的發(fā)生率 （2.4％vs4.5%，風險比為0.55）明顯降低了心血管病事件發(fā)生率 （5.5％vs7.8%，風險比為0.71）明顯增加嚴重出血的發(fā)生率 （2.2％vs1.3％，風險比為1.71）薈萃分析結果（Walraven等對AFASAK1.2、PA亞組分析發(fā)現，華法林與阿司匹林比較在所有亞組中都較阿司匹林更有效地降低缺血性腦卒中的風險年齡<75歲的患者從華法林中獲益更大華法林治療，女性患者較男性患者更有效薈萃分析結果亞組分析發(fā)現，華法林與阿司匹林比較薈萃分析結果SPAFIII試驗：1044例患者隨機分組－華法林標準抗凝組和阿司匹林＋低抗凝、固定劑量華法林（聯合治療組）聯合治療組與華法林標準抗凝組比較－缺血性腦卒中和體循環(huán)栓塞發(fā)生率7.9％vs1.9％（p<0.001）－致殘性腦卒中發(fā)生率5.6％vs1.7％（p＝0.0007）－主要終點事件和心血管病死亡11.8％vs6.4％（p＝0.0007）結論：阿司匹林與固定劑量、低抗凝強度華法林合用不能有效預防非瓣膜性房顫高危患者發(fā)生腦卒中。阿司匹林與固定劑量、低抗凝強度華法林合用SPAFIII試驗：阿司匹林與固定劑量、低抗凝強度華法林合用抗凝治療范圍.(1)平均年齡>70歲者謹慎應用抗凝劑(2)INR在2.0--3.0之間

(3)顱內出血與INR關系抗凝治療范圍.抗凝治療的監(jiān)測和隨訪華法林始用劑量2.5mg~3mg/日2~4天起效，5~7天達治療高峰開始，每日或隔日查INR，直到連續(xù)兩次在目標范圍，然后每周監(jiān)測2次，1-2周后每月復查2次INR維持在2.0~3.0(1.8~2.5)華法林每次增減幅度一般在0.625mg/日抗凝治療的監(jiān)測和隨訪華法林始用劑量2.5mg~3mg/日房顫腦卒中預防的建議年齡（歲）不合并危險因素合并危險因素<65Aspirin(325mg/d)或不治療Aspirin(325mg/d)65~75Aspirin(325mg/d)口服抗凝藥物(INR:2.0~3.0)>75口服抗凝藥物(INR:2.0~3.0)口服抗凝藥物(INR:2.0~3.0或更高)房顫腦卒中預防的建議年齡（歲）不合并危險因素合并危險因素AsACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南

對抗凝藥物的選擇應個體化，對每例患者評估其發(fā)生腦卒中和出血的風險，并評估風險－效益比例。除非有禁忌癥，對有腦卒中高危因素的患者，應長期口服抗凝藥物，并調整劑量，使INR在2到3之間。年齡超過75歲、出血并發(fā)癥的危險增加但又沒有明顯禁忌癥的患者（一級預防） INR1.6～2.5ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南

對抗凝藥物認識不足，包括醫(yī)生和病人用藥劑量太小出血的風險，老年人對華法令敏感，出血發(fā)生率高1.5～3倍抗凝監(jiān)測，頻繁抽血檢查，患者的順從性受影響治療譜窄（INR在2～3之間）為VitK活性，依賴性影響因素多，食物、藥物及其他 由此造成的費用和不方便以及出血的風險，使很多房顫高?；颊呶从每鼓委煛?/p>

華法林抗凝治療存在的問題華法林抗凝治療存在的問題請打開<<房顫的藥物治療-幻燈片(2)>>繼續(xù)收看…

請打開<<房顫的藥物治療-幻燈片(2)>>繼續(xù)收看…

房顫現代治療策略首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所首都醫(yī)科大學北京朝陽醫(yī)院心臟中心

楊新春房顫現代治療策略首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所中國和其他國家房顫的流行情況中國和其他國家房顫的流行情況房顫發(fā)生率房顫發(fā)生率FraminghamStudy（USA，90’s）0.3-0.4%ATRIAStudy(USA,2001）

0.9%最多見的住院病人心律失常我國房顫發(fā)病率0.8%，估計共有房顫病人700-800萬房顫的主要病因：高血壓(1.6億)、人口老齡化房顫的預防不夠：控制血壓、特殊的降壓藥物血栓栓塞預防不夠房顫發(fā)生率房顫發(fā)生率房顫的危害房顫對病人的危害血液動力學障礙死亡率增加治療困難,醫(yī)療費用高生活質量(QOL)下降:生理、心理、社會心動過速性心肌病血栓并發(fā)癥房顫的危害房顫對病人的危害Percentofsubjectdiedinfollow-upyearsBenjaminEJ,Circulation1998;94610%30%50%01346527891070%Women,NoAFMen,AFWomen,AFMen,NoAFmenwomenOddsRatioforDeath1.2-1.81.5-2.2房顫的危害－－死亡率增加PercentofsubjectyearsBenjamiNataleCirculation.2005:1214Cleveland心臟中心46984CABG術后患者房顫的危害－－死亡率增加NataleCirculation.2005:1214C分類

AF按病因、病程、復發(fā)次數、自限程度等有不同的命名（一）孤立性AF(LoneAF)

1年齡<60歲2臨床和超聲沒有心肺疾患3沒有發(fā)生栓塞的高危因素（二）特發(fā)性AF(idiopathicatrialfibrillation)

1年齡>60歲者，沒有明確的器質性心臟病2左房可因長期AF，心室率快，心臟已發(fā)生重構，超聲結構上已有擴大，但無病因可查3可以有栓塞高危因素(如糖尿病)或已發(fā)生過栓塞分類

AF按病因、病程、復發(fā)次數、自限程度等有不同的命分類（三）陣發(fā)性AF(ParoxysmAF)1指自限性復發(fā)性AF2通常在24h內自動轉復

3一般不超過7天，可自動轉復4>1次發(fā)作/1月，稱為頻發(fā)AF（四）持續(xù)性AF(PersistentAF)1AF持續(xù)1年以內

2用藥物或電可轉成竇性（五）5.持久性AF(PermanentAF)1一年以上的AF2已沒有復律指征

3患者終生維持AF分類（三）陣發(fā)性AF(ParoxysmAF)分類（六）非瓣膜病AF

限于無風心病二尖瓣狹窄或人工膜基礎上的AF（七）AF復發(fā)

1指AF至少維持30秒2與病因無關(不論原因是否可逆)（八）瓣膜病AF限于風心病二尖瓣狹窄、其他瓣膜病變或人工膜基礎上的AF分類AF治療---2006抗心律失常藥物治療抗凝治療一級預防導管消融外科消融AF治療---2006抗心律失常藥物治療房顫的藥物治療

目的：緩解癥狀改善生活質量預防血栓栓塞避免發(fā)生心動過速性心肌病和心衰

方法：轉復竇性節(jié)律

控制心室率抗凝

房顫的藥物治療轉復竇律的優(yōu)點、缺點

優(yōu)點消除癥狀改善血流動力學及心功能提高運動耐量減少血栓栓塞的發(fā)生防止電重構、心動過速性心臟病

缺點藥物的副作用

致心律失常作用

負性肌力作用

心外臟器毒副作用維持竇律療效差復發(fā)率30-60%轉復竇律的優(yōu)點、缺點優(yōu)點控制心室率的優(yōu)、缺點

優(yōu)點安全消除急性血流動力學障礙能顯著減輕癥狀較易達到治療目的無抗心律失常藥物的副作用缺點心室率不規(guī)則，癥狀仍存在房顫仍存在,達不到竇性心律的血流動力學效果栓塞風險仍存在,仍需抗凝治療有時可致嚴重心動過緩控制心室率的優(yōu)、缺點優(yōu)點缺點AF、AFL藥物復律隨機研究

藥物心律、時程效果副作用地高辛/安慰劑AF<7d16h內AFSR51%(D)、46%(P)

小無差異，HR105bpm對117bpm艾司洛爾/維拉帕米AF/AFL(80%<48h)AF/AFLSR30min內50%(艾)

低血壓12%(維)，二者HR30%奎尼丁/索他洛爾AF<7dAF

SR60%(奎)、20%(索)奎尼丁促心律失常16%氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL<6moAFSR1h內90%(F)、55%(prop)氟尼卡++(多數

<24h)AFLSR30%心律平+AF、AFL藥物復律隨機研究藥物AF、AFL藥物復律隨機研究

藥物心律、時程效果副作用

心律平iv/安慰劑(口服)AF<7天

AFSR8h內66%prpoiv、69%prpo+prpo口服、24%（P)

胺碘酮iv+口服/安慰劑AF>48hAFSR1mon內48%(A)、0%(P)胺碘酮±胺碘酮/心律平/安慰劑AF>21dAFSR1mon內47%(A)、41%(prpo)小、0%(P)

依布利特iv/索他洛爾AF/AFL<45dAFSR1h內44%(ib2mg)、20%ibPMVT3%(ib1mg)、11%(索他洛爾)Sot.輕副作用多非利特/安慰劑AF/AFL2wk-AFSR6h內31%(Dof.大劑量)Dof.PMVT3%6mo13%(Dof.小劑量)、!%(P)AFL比AF好AF、AFL藥物復律隨機研究藥物推薦用于AF復律有效藥物和劑量孤立性AF維持竇律

首選BB

氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作為替代藥物奎尼丁、普酰胺、丙比胺沒有太多優(yōu)點，僅用于胺碘酮失敗/或不使用的病例推薦用于AF復律有效藥物和劑量孤立性AF維持竇律推薦用于AF復律有效藥物和劑量不同心臟病中竇律維持

HF病人，AA容易發(fā)生促室律異常胺碘酮、多非利特可分別應用

CADBB首選胺碘酮、Sotalol也適合氟卡尼、心律平不推薦推薦用于AF復律有效藥物和劑量不同心臟病中竇律維持推薦用于AF復律有效藥物和劑量高心病

LVH增加了發(fā)生Tdp的危險性選用不延長QT的藥物，但胺碘酮為首選不合并CAD或顯著LVH者選用IC類胺碘酮、索他洛爾無效者，改用奎尼丁、普酰胺

WPW綜合征消融旁道，可預防AF復發(fā)推薦用于AF復律有效藥物和劑量高心病推薦用于AF復律有效藥物和劑量與自主N有關的AF病人、維持竇律

迷走神經介導的AF

不適用心律平(它有弱的內源性BB活性)不適用BBs腎上腺素能介導的AFBB為首選藥物其次為Sotalol、amiodarone推薦用于AF復律有效藥物和劑量與自主N有關的AF病人、維持竇控制心室率方法藥物鈣拮抗劑阻斷劑洋地黃

心室率休息時控制在60-80bpm之間，中度體力活動控制在90-110之間非藥物AVJAblation+PM控制心室率方法藥物AF控制心室率靜脈給藥方法

藥物負荷量起效維持量主要副作用

硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血壓、AVB、HF艾司洛爾0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血壓、AVB、SB、HF

美多洛爾

2.5-5mg/kg>2min5min低血壓、AVB、SB、HF普萘洛爾0.15mg/Kg5min低血壓、AVB、SB、HF異搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5min低血壓、AVB、SB、HF

地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SB*可給到3劑AF控制心室率靜脈給藥方法藥物AF控制心室率口服用藥

藥物

負荷量

起效

維持量

主要副作用地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SB

硫氮卓酮2-4h120-360mg/d低血壓、AVB、SB美托洛爾4-6h25-100mgBid低血壓、AVB、SB普萘洛爾60-90min80-240mg/d分次

低血壓、AVB、SB異搏定1-2h120-360mg/d分次

低血壓、AVB、SB胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲狀腺、肺纖維化400mg/d7天AF控制心室率口服用藥

1、PAIF:ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationLancet2000比較癥狀/生活質量心室率控制組125例硫氮卓酮節(jié)律控制組127例胺碘酮隨訪一年

結果癥狀或生活質量-NS運動耐量在節(jié)律控制組好于心室率控制組而節(jié)律控制組卻有更多的住院次數1、PAIF:比較癥狀/生活質量2、RACE試驗:

TheRateControlvsElectricalCardioversion

ACC2002

心室率控制vs電復律療效的研究共入選522例,平均隨訪2.3年。結果:主要終點事件NS(死亡及嚴重心血管事件)心室率控制組17.2%，節(jié)律控制組22.6%2、RACE試驗:

TheRateControlvs3、STAF試驗

TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation

ACC2001

每組200例平均隨訪19個月。復合終點事件：（任何原因的死亡，腦血管事件，心肺復蘇，體循環(huán)栓塞）

節(jié)律控制組-9，心室率控制組-10節(jié)律控制組有更長住院時間：暈厥、出血、心衰加重、生活質量P=NS3、STAF試驗

TheStrategiesofTre共入選137例房顫患者，Abl+PM后隨機分成兩組：心室率控制組69例(不用藥)節(jié)律控制組68例(用藥)

隨訪12-24.(平均164)個月。結果:生活質量、心功能等指標均無差別節(jié)律控制組有更多的心衰發(fā)作及住院事件。4、PAFII試驗

ParoxsmalAtrialFibrillation

EuropeanHeartJournal,2002

共入選137例房顫患者，4、PAFII試驗

Paroxsm節(jié)律控制vs心室率控制

“節(jié)律控制”和“心室率控制”的效果不僅產生了爭議而且?guī)砹艘粋€觀念上的革命性變化—兩種治療沒用顯著的差別

藥物治療很不理想，期望開發(fā)“有效而無毒性”的維持竇律藥物?？鼓委煼桨父匾陀行?有效消除房顫的其它方法—Ablation節(jié)律控制vs心室率控制

房顫血流動力學平穩(wěn)慢性房顫心房明顯擴大基礎病因未解除者恢復竇律有困難房顫>12個月左房直徑>6cmAAD藥物副作用首選控制心室率 首選控制心室率急性房顫(<24-48hr)慢性房顫<12月從未轉復過心房大小<4.5cm非風濕性房顫持續(xù)性房顫伴有快速心室率合并顯性預激綜合征的患者血流動力學不穩(wěn)定或伴有明顯心悸、氣促等癥狀時首選節(jié)律控制首選節(jié)律控制房顫的抗凝治療血栓栓塞風險房顫持續(xù)>48小時，可發(fā)生栓塞危險無癥狀房顫仍有栓塞的風險房顫轉復竇律后，存在心房頓抑（4周）房顫的抗凝治療血栓栓塞風險血栓栓塞風險腦卒中25-30%是由房顫引起歐美國家60-80%的房顫患者接受抗凝國內三甲大醫(yī)院、房顫患者7%接受抗凝全國整體醫(yī)院調查，房顫患者2%接受抗凝非

風心病+房顫血栓危險增加6倍，約占腦血管意外的15～20%風心病+房顫：血栓危險增加18倍栓塞的總發(fā)生率5%房顫的抗凝治療血栓栓塞風險房顫的抗凝治療房顫并發(fā)腦卒中的機制血流緩慢、內皮功能障礙及血液的高凝狀態(tài)等使血液易發(fā)生淤滯左心耳的栓子可引發(fā)栓塞，導致腦卒中房顫并發(fā)腦卒中的機制血流緩慢、內皮功能障礙及血液的高凝狀態(tài)等房顫的抗凝治療抗凝治療指征

有附壁血栓（食