第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件

第十八章腎功能不全病理生理課件第十八章腎功能不全病理生理課件1優(yōu)選第十八章腎功能不全病理生理課件優(yōu)選第十八章腎功能不全病理生理課件2病程較短，并發(fā)癥少，預(yù)后較好。血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）含量大于28.（3）水中毒（waterintoxication）renin-dependenthypertension②預(yù)防和處理高鉀血癥。紅細(xì)胞生成；無，但腎臟儲備功能減低失代償期acuteintrarenalinsufficiency（五）其它病理生理變化（3)少尿尿量低于400ml/天。有效濾過壓=毛細(xì)血管血壓－（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)影響：細(xì)胞水腫、稀釋性低鈉血癥。尿蛋白（—）病程短、急促長、緩慢

腎功能不全(renalinsufficiency)各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。腎功能衰竭(renalfailure)病程較短，并發(fā)癥少，預(yù)后較好。腎功能不全(renal3

分類

急性腎功能不全

慢性腎功能不全尿毒癥尿毒癥4第一節(jié)急性腎功能不全（acuterenalinsufficiency,ARI）crushsyndromelowernephronnephrosisshockkidneyacutetubularnecrosis(ATN)acuterenalfailure(ARF)acuterenalinsufficiency(ARI)第一節(jié)急性腎功能不全5Definition：

急性腎功能不全是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。Definition：6一、病因與分類（pathogenesisandclassification）acuteprerenalinsufficiencyacuteintrarenalinsufficiencyacutepostrenalinsufficiency一、病因與分類acuteprerenalinsuffic7（一）腎前性ARI（循環(huán)衰竭）

由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI(功能性)。

病因：shock;bleeding;crushinjury;seriousburn;trauma;acuteheartfailure;seriousinfection;hepatorenalsyndrome.特點(diǎn)：

尿少，比重高，滲透壓高尿鈉濃度低尿/血肌酐比值高﹥40尿蛋白（—）

尿沉渣（—）

甘露醇利尿，效果顯著。

（一）腎前性ARI（循環(huán)衰竭）8

（二）腎后性ARI（尿路阻塞）

指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石；前列腺病變。特點(diǎn)：膀胱以上梗阻：雙側(cè)早期無腎實(shí)質(zhì)受損；解除梗阻，腎功能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。（二）腎后性ARI（尿路阻塞）9

（三）腎性ARI

由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARI（急性腎實(shí)質(zhì)損傷）。病因：1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病2、急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis,ATN)

ATN是腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種類型，約占腎性急性腎功能不全的80％左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死。（三）腎性ARI病因：2、急性腎小管壞死(acute10ATN的病因

（1）腎臟缺血和再灌注損傷（2）腎中毒外源性毒物內(nèi)源性毒物ATN的病因（1）腎臟缺血和再灌注損傷（2）腎中毒外源11

特點(diǎn)：

尿比重低，滲透壓低

尿鈉濃度高

尿/血肌酐比值低

尿蛋白（+）

尿沉渣管型，細(xì)胞碎片

甘露醇利尿，效果不明顯。第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件12第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件13

指標(biāo)腎前性（功能性）腎性（器質(zhì)性）尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>500<350尿鈉含量mmol/L<20>40尿/血肌酐比值>40:1<10:1尿蛋白(-)或微量(++)尿沉渣鏡檢

基本正常

管型、細(xì)胞碎片甘露醇利尿

效果明顯

效果不明顯腎衰指數(shù)<1>1濾過鈉排泄指數(shù)<1>1腎前性與腎性急性腎小管壞死的比較指標(biāo)腎前性（功能性）腎性（器質(zhì)性）尿比重>1.02146mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。尿沉渣管型，細(xì)胞碎片少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h影響：腎小管主動重吸收功能GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)④前列腺素↓（prostaglandins,PGs）PGE2GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)④鐵的再利用障礙acutetubularnecrosis(ATN)尿量少多多少見于異型輸血、擠壓綜合征、磺胺結(jié)晶等三、急性腎功能不全的功能代謝變化矯枉失衡(trade-off)（三）代謝性酸中毒（metabolicacidosis）（3）水中毒（waterintoxication）

二、發(fā)病機(jī)制

關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓

有效濾過壓=毛細(xì)血管血壓－（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。15（一）腎血流動力學(xué)異常

1.腎血流量急劇減少

（1）腎灌注壓降低

腎血流（renalbloodflow,RBF）自身調(diào)節(jié):10.7Kp（80mmHg）為界限（一）腎血流動力學(xué)異常1.腎血流量急劇減少（1）腎灌注16（2）腎血管收縮

原因：①兒茶酚胺（catecholamine,CA）②腎素─血管緊張素系統(tǒng)（renin-

angiotensinsystem,RAS）激活

腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細(xì)胞分泌腎素；

缺血、中毒→腎小管受損→原尿中Na+的重吸收障礙→致密斑Na+濃度↑→分泌腎素；從而激活RAS使ATⅡ↑→入球動脈收縮→GFR↓（2）腎血管收縮17肺水腫、纖維蛋白性胸膜炎和肺鈣化等病變。（三）腎性ARI發(fā)生率高皮質(zhì)、髓質(zhì)腎單位示意圖（pathogenesisandclassification）鏡下血尿新鮮尿沉渣光鏡下3個(gè)RBC/HP或＞10萬/小時(shí)尿各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRI。尿沉渣管型，細(xì)胞碎片VitD代謝障礙；病程短、急促長、緩慢BUN的濃度與GFR的變化相關(guān)，但并非反映腎功能的敏感指標(biāo)。①腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹肺水腫、纖維蛋白性胸膜炎和肺鈣化等病變。18

③內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡④前列腺素↓（prostaglandins,PGs）PGE2⑤腎激肽釋放酶─激肽系統(tǒng)作用（renalkallikrein-kininssystem）

③內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡19某些伴高血壓的CRI病人+高鹽（補(bǔ)鈉）→高表現(xiàn)為面色蒼白或黃褐色、尿素霜、皮膚瘙癢等。在一定條件下，腎臟濾出的蛋白質(zhì)以及細(xì)胞或碎片在腎小管（遠(yuǎn)曲）、集合管中凝固后，可形成圓柱形蛋白聚體而隨尿液排出，稱為管型。舒血管物質(zhì)↓（PGE2等）恢復(fù)期（recoveryphase）持續(xù)約2周左右。VitD代謝障礙；急性腎功能不全是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。健存腎單位血流動力學(xué)變化三、急性腎功能不全的功能代謝變化水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)（3）腎血管阻塞①腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹②血管內(nèi)微血栓形成ATP不足，鈉泵失活再灌注氧自由基損傷某些伴高血壓的CRI病人+高鹽（補(bǔ)鈉）→高（3）腎血管阻塞202.腎內(nèi)血流重分布（1）腎皮質(zhì)缺血（2）腎髓質(zhì)充血2.腎內(nèi)血流重分布（1）腎皮質(zhì)缺血（2）腎髓質(zhì)充血21皮質(zhì)、髓質(zhì)腎單位示意圖皮質(zhì)、髓質(zhì)腎單位示意圖22（二）腎小管損傷

1.形態(tài)學(xué)變化②遠(yuǎn)端小管腔內(nèi)有大量管型形成①腎小管上皮細(xì)胞呈斑片狀脫落，上皮細(xì)胞頂端膜上的刷狀緣缺失或變?。唬ǘ┠I小管損傷1.形態(tài)學(xué)變化②遠(yuǎn)端小管腔內(nèi)有大量管型23什么是管型？在一定條件下，腎臟濾出的蛋白質(zhì)以及細(xì)胞或碎片在腎小管（遠(yuǎn)曲）、集合管中凝固后，可形成圓柱形蛋白聚體而隨尿液排出，稱為管型。尿中出現(xiàn)多量管型表示腎實(shí)質(zhì)有病理性變化。透明管型紅細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型顆粒管型白細(xì)胞管型細(xì)菌管型真菌管型脂肪管型蠟狀管型什么是管型？在一定條件下，腎臟濾出的蛋白質(zhì)以及細(xì)胞或碎片在腎24

小管缺血損傷

腎毒性損傷

特點(diǎn)壞死、脫落基底膜被破壞大片狀壞死基底膜完整

部位腎小管各段均可受累，并非所有腎單位都有近曲小管為主，可累及所有腎單位

病因

持續(xù)性腎缺血

腎中毒為主

壞死、脫落大片狀壞死腎小管各段均可受累，并非所有腎單位都25主要機(jī)制是缺血及再灌注損傷時(shí)，外髓部持續(xù)的低灌注及缺氧，使近端小管直部上皮細(xì)胞ATP耗竭所致。細(xì)胞骨架的改變是可逆性細(xì)胞損傷。主要機(jī)制是缺血及再灌注損傷時(shí)，外髓部持續(xù)的低灌注及缺氧，使近26小管細(xì)胞受損機(jī)制①ATP產(chǎn)生減少

原因：缺血缺氧及代謝底物缺乏;線粒體功能障礙.影響：腎小管主動重吸收功能

Na+-K+ATP酶活性，細(xì)胞水腫

Ca2+-ATP酶活性,細(xì)胞內(nèi)Ca2+

線粒體氧化磷酸化功能小管細(xì)胞受損機(jī)制27②Na+-K+ATP酶活性降低原因：ADP增加的直接抑制作用ATP的生成減少

腎毒物（氨基甙類抗生素）的直接影響影響：加重細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留所致細(xì)胞水腫，妨礙細(xì)胞的代謝與功能

②Na+-K+ATP酶活性降低28腺病變。②滲透性利尿早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）腎小管各段均可受累，并非所有腎單位都有（4）高鉀血癥*（hyperkalemia）3030—404.甲狀旁腺素（PTH)③紅細(xì)胞破壞加速（五）其它病理生理變化（1）蛋白尿（proteinuria）影響：腎小管主動重吸收功能血鉀高低低高③自由基(freeradical)的產(chǎn)生增多與清除減少④GSH減少GSH的作用：清除自由基;維持膜的正常功能;減少時(shí)，磷脂酶激活引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞。⑤磷脂酶活性增加

原因：Ca2+

增加；GSH減少腺病變。29⑥β-整合素等跨膜蛋白急性改變，從基底膜側(cè)再分布到頂端膜受損但未脫落的上皮細(xì)胞頂端膜表達(dá)的β-整合素與存在于脫落細(xì)胞基質(zhì)蛋白片段上的β-整合素受體結(jié)合，加之脫落細(xì)胞在腎小管腔中聚集，是導(dǎo)致管型形成及腎小管阻塞的重要機(jī)制⑥β-整合素等跨膜蛋白急性改變，從基底膜側(cè)再分布到頂端30第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件31（1）腎小管阻塞

見于異型輸血、擠壓綜合征、磺胺結(jié)晶等所致ATN

持續(xù)性腎缺血ATN

2.功能受損

（1）腎小管阻塞2.功能受損32（2）腎小管原尿返流ATN且基底膜斷裂→原尿回漏→尿量↓→間質(zhì)水腫，壓力↑→壓迫腎小管、血管→阻塞加重、腎小管缺血加重→GFR↓,腎損害加重。（2）腎小管原尿返流33（三）腎小球超濾系數(shù)降低（Kf）

GFR=Kf

PKf=Lp×AKf代表Cap膜通透能力，與腎小球毛細(xì)血管壁對水的通透性（Lp）和腎小球毛細(xì)血管總面積(A)有關(guān)；ATII和ADH系膜細(xì)胞收縮

A

Kf

GFR（三）腎小球超濾系數(shù)降低（Kf）34第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件35第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件36三、急性腎功能不全的功能代謝變化少尿型和非少尿型三、急性腎功能不全的功能代謝變化少尿型和非少尿型37(一)

少尿型發(fā)病經(jīng)過與代謝紊亂少尿期(oliguricphase)

持續(xù)時(shí)間為7-14天；

少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h

無尿：每日尿量在100ml以下。

尿鈉增高，尿滲透壓和相對密度降低(一)

少尿型發(fā)病經(jīng)過與代謝紊亂38第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件39（1）氮質(zhì)血癥（azotemia）

指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量增加。以尿素（urea）為主，BUN增加提示腎功能已嚴(yán)重受損。（2）代謝性酸中毒（metabolicacidosis）（1）氮質(zhì)血癥（azotemia）40早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）acutetubularnecrosis(ATN)中分子毒性物質(zhì)由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARI（急性腎實(shí)質(zhì)損傷）。（3）水中毒（waterintoxication）（三）腎小球超濾系數(shù)降低（Kf）各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。早期無腎實(shí)質(zhì)受損；3030—404.由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI(功能性)。（2）腎小管原尿返流2、急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis,ATN)（3）水中毒（waterintoxication）

原因：腎排水↓；ADH分泌↑；分

解代謝↑內(nèi)生水↑。影響：細(xì)胞水腫、稀釋性低鈉血癥。早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）（3）水中毒（water41（4）高鉀血癥*（hyperkalemia）原因：排鉀↓組織分解→引起鉀釋放↑酸中毒→H+-K+交換↑

低血鈉→原尿中鈉↓→遠(yuǎn)曲小管K+-Na+

交換↓

“死亡三角”：酸中毒、低血鈉、高血鉀，互為因果，形成惡性循環(huán)。（4）高鉀血癥*（hyperkalemia）42

2.多尿期（diureticphase）

特點(diǎn)：尿量增加，400ml/天3–5L/天；

水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失

鈉，低血壓、休克、低鉀。

持續(xù)約2周左右。

意義：尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù)的信號。

2.多尿期（diureticphase）43

機(jī)制：

①新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚未恢復(fù)。②滲透性利尿③間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除3.恢復(fù)期（recoveryphase）

特點(diǎn)：持續(xù)約6月–1年；

與多尿期間無明顯界限；

少尿期越長，腎功能恢復(fù)需時(shí)越長。ARI,可逆的病理過程機(jī)制：44（二）非少尿型ARI1.概念

非少尿型ARI是指患者發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂，但其尿量在發(fā)病初期并不減少，而是正?；蚵杂性黾樱?00-1000ml/d）。2.原因：同前（二）非少尿型ARI453.特點(diǎn)GFR下降不嚴(yán)重，腎小管部分功能尚存，有濃縮障礙（尿多比重低）。病程較短，并發(fā)癥少，預(yù)后較好。無明顯多尿期。

若治療不及時(shí)或不當(dāng)，可向少尿型轉(zhuǎn)變。則病情更惡化，預(yù)后更差。3.特點(diǎn)46四、防治原則（一）預(yù)防

1.控制原發(fā)病或致病因素

2.合理用藥

3.利尿降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR

四、防治原則（一）預(yù)防1.控制原發(fā)病或致病因素2.合理47（二）治療1.糾正水、電解質(zhì)紊亂①持“量出為入”的原則。②預(yù)防和處理高鉀血癥。2.糾正酸中毒3.控制氮質(zhì)血癥4.防治感染5.合理提供營養(yǎng)6.血液凈化療法（二）治療1.糾正水、電解質(zhì)紊亂①持“量出為入”的原則。248第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件49第二節(jié)慢性腎功能不全(ChronicRenalInsufficiency,CRI)第二節(jié)50

各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRI。概述各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，51一、病因①腎小球疾?、谀I小管間質(zhì)疾?、勰I血管疾?、苣蚵仿怨Ｗ枰?、病因①腎小球疾?、谀I小管間質(zhì)疾?、勰I血管疾?、苣蚵?2病因死亡數(shù)%慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎8714.8高血壓動脈硬化183.1腎結(jié)核294.9多囊腎162.7膠原病467.8糖尿病30.5遺傳性腎炎30.5其他71.1總計(jì)587100病因死亡數(shù)%慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎853二、發(fā)病過程及機(jī)制（一）發(fā)病過程

分期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血漿肌酐(μmol/L)主要臨床表現(xiàn)

代償期＞50＜178無，但腎臟儲備功能減低失代償期失代償期腎功能不全期20～50186～442輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期10～20451～707酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期＜10＞707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙二、發(fā)病過程及機(jī)制（一）發(fā)病過程分期內(nèi)生肌酐54第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件55（二）發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位進(jìn)行性減少

腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大腎單位進(jìn)行性減少腎功能代償期早期健存腎單位血流動力學(xué)變化晚期腎小球硬化腎功能失代償（二）發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位進(jìn)行性減少腎臟疾病持續(xù)健存腎562.腎小管–間質(zhì)損害

腎小管肥大萎縮間質(zhì)炎癥纖維化腎小管管腔堵塞2.腎小管–間質(zhì)損害腎小管肥大萎縮間質(zhì)炎癥纖維化腎小管管腔573.矯枉失衡(trade-off)

矯枉失衡是指機(jī)體在對腎小球?yàn)V過率降低的適應(yīng)過程中，因代償不全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。3.矯枉失衡(trade-off)矯枉失衡是58功能不全期GFR排磷血磷↑血鈣繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH

抑制磷的重吸收尿磷排出↑血磷維持正常功能不全期59第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件60衰竭期GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)衰竭期61

三、功能代謝變化（一）氮質(zhì)血癥（azotemia）

血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。三、功能代謝變化62第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件63常用指標(biāo)：①血漿尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）BUN的濃度與GFR的變化相關(guān)，但并非反映腎功能的敏感指標(biāo)。GFR↓≤60%,BUN略升高，但仍在正常范圍；GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.

與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系常用指標(biāo)：64第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件65②血漿肌酐（plasmacreatinine）

與蛋白質(zhì)的攝入量無關(guān)，但早期也是一個(gè)不敏感的指標(biāo)。

在臨床上常計(jì)算肌酐清除率（creatinineclearancerate）來反映腎小球?yàn)V過率。能反映腎臟功能，尤其是仍具功能的腎單位的數(shù)目。

肌酐清除率=（尿肌酐×每分鐘尿量）/血漿肌酐濃度②血漿肌酐（plasmacreatinine）66

CRI時(shí)，BUN與Pcr(肌酐)的比較GFRBUNPcr120ml/min8—10mg%1.0mg%6015—201.53030—404.01560—808.0521024.0CRI時(shí)，BUN與Pcr(肌67（二）泌尿功能障礙1.尿量的變化

（1）夜尿（nocturia）

（2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天

機(jī)制：代償性血量↑→GFR↑；

溶質(zhì)性利尿；

髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞→濃縮功能↓（慢性

腎盂腎炎)

（3)少尿尿量低于400ml/天。

殘存腎單位太少（二）泌尿功能障礙682.尿滲透壓的變化

（2）等滲尿：固定在1.008～1.012（1）低滲尿：只能達(dá)到1.020(正常尿相對密度為1.001～1.035)2.尿滲透壓的變化（2）等滲尿：固定在1.008～693.尿成分的改變

（1）蛋白尿（proteinuria）

（2）血尿和膿尿

血尿：

鏡下血尿新鮮尿沉渣光鏡下3個(gè)RBC/HP或＞10萬/小時(shí)尿

肉眼血尿外觀呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有血凝塊。3.尿成分的改變70第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件71（三）代謝性酸中毒（metabolicacidosis）

原因:

早期

1.HPO42-,SO42-等尚不發(fā)生滁留2.腎小管泌NH3、H+障礙，NaHCO3重吸收減

少，同時(shí)伴有NaCl滯留，引起高氯性代酸。

晚期

固定酸排出減少引起正常血氯型或混合型代酸。（三）代謝性酸中毒（metabolicacidosis）72（四)電解質(zhì)紊亂1.Na+

腎保鈉功能↓→Na+排出↑↑→“失鹽性腎”

腎保鈉功能↓+低鹽（禁鹽）→低鈉

某些伴高血壓的CRI病人+高鹽（補(bǔ)鈉）→高

鈉→充血性心衰

故對此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入

（四)電解質(zhì)紊亂73原因①滲透性利尿殘存腎單位溶質(zhì)性利尿（尿

素）；殘存腎單位尿流快,妨礙重吸收②甲基胍的蓄積抑制腎小管對鈉的重吸收原因74晚期:少尿

嚴(yán)重酸中毒

并發(fā)感染

鉀鹽應(yīng)用過多

鉀的攝入過多

鉀的攝入過少

腹瀉高鉀血癥低鉀血癥2.K+

早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）晚期:少尿高鉀血癥低鉀血癥2.K+753.鈣、磷代謝障礙

高血磷低血鈣

3.鈣、磷代謝障礙76

（五）其它病理生理變化１.腎性高血壓（renalhypertension）

發(fā)生率高

renin-dependenthypertension

sodium-dependenthypertension（五）其它病理生理變化77GFR↓腎灌注量↓腎實(shí)質(zhì)破壞Na,HO2排出↓

舒血管物質(zhì)↓（PGE2等）腎素分泌↑Na,HO2潴留↑ATⅡ↑ADS↑血容量↑CO↑外周阻力↑高血壓腎臟疾病GFR↓腎灌注量↓腎實(shí)質(zhì)破壞Na,HO2排出↓舒血管物質(zhì)78

2.腎性貧血（renalanemia）

機(jī)制①促紅細(xì)胞生成素減少②血液中毒性物質(zhì)（如，甲基胍抑制

紅細(xì)胞生成；溶血；出血）③紅細(xì)胞破壞加速④鐵的再利用障礙⑤出血2.腎性貧血（renalanemia）79

3.出血傾向（hemorrhagictendency）

機(jī)制①骨髓內(nèi)血小板生成受抑②毒性物質(zhì)（胍琥珀酸）抑制PF3

的釋放→抑制凝血③血小板質(zhì)的改變（粘附性下降，

與血肌酐相關(guān)）3.出血傾向（hemorrhagictendenc80

4.腎性骨營養(yǎng)不良（renalosteodystrophy）定義

是指CRI時(shí)，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂??；成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。4.腎性骨營養(yǎng)不良（renalosteodystroph81第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件82第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件83第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件84第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件85（1）血磷↑主要由尿排出，正常時(shí)Ca×P為常數(shù)功能不全期GFR排磷血磷↑血鈣繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH

抑制磷的重吸收尿磷排出↑血磷維持正常衰竭期GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)（1）血磷↑86③內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓（1）夜尿（nocturia）（五）其它病理生理變化影響：腎小管主動重吸收功能（三）腎性ARI鈉→充血性心衰腎功能不全(renalinsufficiency)肺部感染，是尿毒癥病人死亡的主要原因之一。由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARI（急性腎實(shí)質(zhì)損傷）。④前列腺素↓（prostaglandins,PGs）PGE2（2)

Ca2+↓原因高血磷；血磷從腸道排出增加，與食物中鈣結(jié)合，妨礙鈣的吸收；

VitD代謝障礙；

高血磷刺激甲狀旁腺C細(xì)胞釋放降鈣素，

抑制腸道吸收，引起血鈣降低；

體內(nèi)毒素聚集損害腸粘膜影響腸道吸收功能。影響手足搐搦*避免快速糾正酸中毒，以免引起搐搦。

③內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡（2)

Ca2+↓87GFR↓1,25-(OH)2D3↓Acidosis毒性物質(zhì)↑腸鈣吸收↓骨鹽沉著障礙骨鹽溶解血P↑血Ca↓降鈣素↑PTH↑↑腎性骨病骨Ca↓CRI排P↓GFR↓1,25-(OH)2D3↓Acidosis毒性物質(zhì)↑88

ARI與CRI的小結(jié)比較相同點(diǎn)不同點(diǎn)ARICRI病程短、急促長、緩慢尿量少多多少血鉀高低低高臨床表現(xiàn)泌尿功能紊亂為主內(nèi)分泌功能紊亂為主預(yù)后較好差A(yù)RI與CRI的小89第三節(jié)尿毒癥(uremia)一、定義

急性、慢性RI發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡發(fā)生紊亂，以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)；從而引起一系列的自體中毒癥狀，稱uremia。

第三節(jié)尿毒癥90二、功能代謝變化

1.神經(jīng)系統(tǒng)⑴尿毒癥腦病表現(xiàn)為體倦無力、易激惹、注意力不集中、記憶力減退等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥和昏迷。⑵周圍神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為下肢疼痛、灼痛和痛覺過敏，運(yùn)動后消失的運(yùn)動神經(jīng)病變，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。

二、功能代謝變化912、急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis,ATN)矯枉失衡是指機(jī)體在對腎小球?yàn)V過率降低的適應(yīng)過程中，因代償不全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化。（pathogenesisandclassification）從而激活RAS使ATⅡ↑→入球動脈收縮→GFR↓在一定條件下，腎臟濾出的蛋白質(zhì)以及細(xì)胞或碎片在腎小管（遠(yuǎn)曲）、集合管中凝固后，可形成圓柱形蛋白聚體而隨尿液排出，稱為管型?！g質(zhì)水腫，壓力↑→壓迫腎小管、血管→阻塞加重、腎小管缺血加重→GFR↓,腎損害加重。⑵周圍神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為下肢疼痛、灼痛和痛覺過敏，運(yùn)動后消失的運(yùn)動神經(jīng)病變，晚期可有膝反射和跟腱反射消失?；謴?fù)期（recoveryphase）水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失腎功能衰竭(renalfailure)與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系高血磷刺激甲狀旁腺C細(xì)胞釋放降鈣素，2.心血管系統(tǒng)⑴高血壓⑵充血性心力衰竭原因①高血壓②冠狀動脈粥樣硬化③高血流狀態(tài)④尿毒癥性心肌?、悄蚨景Y性心包炎多出現(xiàn)于尿毒癥的晚期，發(fā)生率高達(dá)18%~51%3.呼吸系統(tǒng)肺部感染，是尿毒癥病人死亡的主要原因之一。呼吸加深加快，潮式呼吸或Kussmaul呼吸，呼氣有氨味。肺水腫、纖維蛋白性胸膜炎和肺鈣化等病變。2、急性腎小管壞死(acutetubularnecros924.消化系統(tǒng)

最早出現(xiàn)、最突出的癥狀，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、口腔炎和口腔潰瘍、消化道出血等。5.皮膚變化表現(xiàn)為面色蒼白或黃褐色、尿素霜、皮膚瘙癢等。6.免疫系統(tǒng)以細(xì)胞免疫異常為主7.代謝紊亂糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝障礙。4.消化系統(tǒng)93第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件94

三、發(fā)病機(jī)制

尿毒癥毒素(uremiatoxin)

甲狀旁腺素（PTH)

胍類化合物（guanidinecompound）

尿素（urea）

胺類（amines）

中分子毒性物質(zhì)

其它三、發(fā)病機(jī)制95第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件96第十八章腎功能不全病理生理課件第十八章腎功能不全病理生理課件97優(yōu)選第十八章腎功能不全病理生理課件優(yōu)選第十八章腎功能不全病理生理課件98病程較短，并發(fā)癥少，預(yù)后較好。血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）含量大于28.（3）水中毒（waterintoxication）renin-dependenthypertension②預(yù)防和處理高鉀血癥。紅細(xì)胞生成；無，但腎臟儲備功能減低失代償期acuteintrarenalinsufficiency（五）其它病理生理變化（3)少尿尿量低于400ml/天。有效濾過壓=毛細(xì)血管血壓－（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)影響：細(xì)胞水腫、稀釋性低鈉血癥。尿蛋白（—）病程短、急促長、緩慢

腎功能不全(renalinsufficiency)各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。腎功能衰竭(renalfailure)病程較短，并發(fā)癥少，預(yù)后較好。腎功能不全(renal99

分類

急性腎功能不全

慢性腎功能不全尿毒癥尿毒癥100第一節(jié)急性腎功能不全（acuterenalinsufficiency,ARI）crushsyndromelowernephronnephrosisshockkidneyacutetubularnecrosis(ATN)acuterenalfailure(ARF)acuterenalinsufficiency(ARI)第一節(jié)急性腎功能不全101Definition：

急性腎功能不全是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。Definition：102一、病因與分類（pathogenesisandclassification）acuteprerenalinsufficiencyacuteintrarenalinsufficiencyacutepostrenalinsufficiency一、病因與分類acuteprerenalinsuffic103（一）腎前性ARI（循環(huán)衰竭）

由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI(功能性)。

病因：shock;bleeding;crushinjury;seriousburn;trauma;acuteheartfailure;seriousinfection;hepatorenalsyndrome.特點(diǎn)：

尿少，比重高，滲透壓高尿鈉濃度低尿/血肌酐比值高﹥40尿蛋白（—）

尿沉渣（—）

甘露醇利尿，效果顯著。

（一）腎前性ARI（循環(huán)衰竭）104

（二）腎后性ARI（尿路阻塞）

指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石；前列腺病變。特點(diǎn)：膀胱以上梗阻：雙側(cè)早期無腎實(shí)質(zhì)受損；解除梗阻，腎功能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。（二）腎后性ARI（尿路阻塞）105

（三）腎性ARI

由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARI（急性腎實(shí)質(zhì)損傷）。病因：1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病2、急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis,ATN)

ATN是腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種類型，約占腎性急性腎功能不全的80％左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死。（三）腎性ARI病因：2、急性腎小管壞死(acute106ATN的病因

（1）腎臟缺血和再灌注損傷（2）腎中毒外源性毒物內(nèi)源性毒物ATN的病因（1）腎臟缺血和再灌注損傷（2）腎中毒外源107

特點(diǎn)：

尿比重低，滲透壓低

尿鈉濃度高

尿/血肌酐比值低

尿蛋白（+）

尿沉渣管型，細(xì)胞碎片

甘露醇利尿，效果不明顯。第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件108第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件109

指標(biāo)腎前性（功能性）腎性（器質(zhì)性）尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>500<350尿鈉含量mmol/L<20>40尿/血肌酐比值>40:1<10:1尿蛋白(-)或微量(++)尿沉渣鏡檢

基本正常

管型、細(xì)胞碎片甘露醇利尿

效果明顯

效果不明顯腎衰指數(shù)<1>1濾過鈉排泄指數(shù)<1>1腎前性與腎性急性腎小管壞死的比較指標(biāo)腎前性（功能性）腎性（器質(zhì)性）尿比重>1.021106mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。尿沉渣管型，細(xì)胞碎片少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h影響：腎小管主動重吸收功能GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)④前列腺素↓（prostaglandins,PGs）PGE2GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)④鐵的再利用障礙acutetubularnecrosis(ATN)尿量少多多少見于異型輸血、擠壓綜合征、磺胺結(jié)晶等三、急性腎功能不全的功能代謝變化矯枉失衡(trade-off)（三）代謝性酸中毒（metabolicacidosis）（3）水中毒（waterintoxication）

二、發(fā)病機(jī)制

關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓

有效濾過壓=毛細(xì)血管血壓－（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。111（一）腎血流動力學(xué)異常

1.腎血流量急劇減少

（1）腎灌注壓降低

腎血流（renalbloodflow,RBF）自身調(diào)節(jié):10.7Kp（80mmHg）為界限（一）腎血流動力學(xué)異常1.腎血流量急劇減少（1）腎灌注112（2）腎血管收縮

原因：①兒茶酚胺（catecholamine,CA）②腎素─血管緊張素系統(tǒng)（renin-

angiotensinsystem,RAS）激活

腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細(xì)胞分泌腎素；

缺血、中毒→腎小管受損→原尿中Na+的重吸收障礙→致密斑Na+濃度↑→分泌腎素；從而激活RAS使ATⅡ↑→入球動脈收縮→GFR↓（2）腎血管收縮113肺水腫、纖維蛋白性胸膜炎和肺鈣化等病變。（三）腎性ARI發(fā)生率高皮質(zhì)、髓質(zhì)腎單位示意圖（pathogenesisandclassification）鏡下血尿新鮮尿沉渣光鏡下3個(gè)RBC/HP或＞10萬/小時(shí)尿各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRI。尿沉渣管型，細(xì)胞碎片VitD代謝障礙；病程短、急促長、緩慢BUN的濃度與GFR的變化相關(guān)，但并非反映腎功能的敏感指標(biāo)。①腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹肺水腫、纖維蛋白性胸膜炎和肺鈣化等病變。114

③內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡④前列腺素↓（prostaglandins,PGs）PGE2⑤腎激肽釋放酶─激肽系統(tǒng)作用（renalkallikrein-kininssystem）

③內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡115某些伴高血壓的CRI病人+高鹽（補(bǔ)鈉）→高表現(xiàn)為面色蒼白或黃褐色、尿素霜、皮膚瘙癢等。在一定條件下，腎臟濾出的蛋白質(zhì)以及細(xì)胞或碎片在腎小管（遠(yuǎn)曲）、集合管中凝固后，可形成圓柱形蛋白聚體而隨尿液排出，稱為管型。舒血管物質(zhì)↓（PGE2等）恢復(fù)期（recoveryphase）持續(xù)約2周左右。VitD代謝障礙；急性腎功能不全是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。健存腎單位血流動力學(xué)變化三、急性腎功能不全的功能代謝變化水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)（3）腎血管阻塞①腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹②血管內(nèi)微血栓形成ATP不足，鈉泵失活再灌注氧自由基損傷某些伴高血壓的CRI病人+高鹽（補(bǔ)鈉）→高（3）腎血管阻塞1162.腎內(nèi)血流重分布（1）腎皮質(zhì)缺血（2）腎髓質(zhì)充血2.腎內(nèi)血流重分布（1）腎皮質(zhì)缺血（2）腎髓質(zhì)充血117皮質(zhì)、髓質(zhì)腎單位示意圖皮質(zhì)、髓質(zhì)腎單位示意圖118（二）腎小管損傷

1.形態(tài)學(xué)變化②遠(yuǎn)端小管腔內(nèi)有大量管型形成①腎小管上皮細(xì)胞呈斑片狀脫落，上皮細(xì)胞頂端膜上的刷狀緣缺失或變??；（二）腎小管損傷1.形態(tài)學(xué)變化②遠(yuǎn)端小管腔內(nèi)有大量管型119什么是管型？在一定條件下，腎臟濾出的蛋白質(zhì)以及細(xì)胞或碎片在腎小管（遠(yuǎn)曲）、集合管中凝固后，可形成圓柱形蛋白聚體而隨尿液排出，稱為管型。尿中出現(xiàn)多量管型表示腎實(shí)質(zhì)有病理性變化。透明管型紅細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型顆粒管型白細(xì)胞管型細(xì)菌管型真菌管型脂肪管型蠟狀管型什么是管型？在一定條件下，腎臟濾出的蛋白質(zhì)以及細(xì)胞或碎片在腎120

小管缺血損傷

腎毒性損傷

特點(diǎn)壞死、脫落基底膜被破壞大片狀壞死基底膜完整

部位腎小管各段均可受累，并非所有腎單位都有近曲小管為主，可累及所有腎單位

病因

持續(xù)性腎缺血

腎中毒為主

壞死、脫落大片狀壞死腎小管各段均可受累，并非所有腎單位都121主要機(jī)制是缺血及再灌注損傷時(shí)，外髓部持續(xù)的低灌注及缺氧，使近端小管直部上皮細(xì)胞ATP耗竭所致。細(xì)胞骨架的改變是可逆性細(xì)胞損傷。主要機(jī)制是缺血及再灌注損傷時(shí)，外髓部持續(xù)的低灌注及缺氧，使近122小管細(xì)胞受損機(jī)制①ATP產(chǎn)生減少

原因：缺血缺氧及代謝底物缺乏;線粒體功能障礙.影響：腎小管主動重吸收功能

Na+-K+ATP酶活性，細(xì)胞水腫

Ca2+-ATP酶活性,細(xì)胞內(nèi)Ca2+

線粒體氧化磷酸化功能小管細(xì)胞受損機(jī)制123②Na+-K+ATP酶活性降低原因：ADP增加的直接抑制作用ATP的生成減少

腎毒物（氨基甙類抗生素）的直接影響影響：加重細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留所致細(xì)胞水腫，妨礙細(xì)胞的代謝與功能

②Na+-K+ATP酶活性降低124腺病變。②滲透性利尿早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）腎小管各段均可受累，并非所有腎單位都有（4）高鉀血癥*（hyperkalemia）3030—404.甲狀旁腺素（PTH)③紅細(xì)胞破壞加速（五）其它病理生理變化（1）蛋白尿（proteinuria）影響：腎小管主動重吸收功能血鉀高低低高③自由基(freeradical)的產(chǎn)生增多與清除減少④GSH減少GSH的作用：清除自由基;維持膜的正常功能;減少時(shí)，磷脂酶激活引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞。⑤磷脂酶活性增加

原因：Ca2+

增加；GSH減少腺病變。125⑥β-整合素等跨膜蛋白急性改變，從基底膜側(cè)再分布到頂端膜受損但未脫落的上皮細(xì)胞頂端膜表達(dá)的β-整合素與存在于脫落細(xì)胞基質(zhì)蛋白片段上的β-整合素受體結(jié)合，加之脫落細(xì)胞在腎小管腔中聚集，是導(dǎo)致管型形成及腎小管阻塞的重要機(jī)制⑥β-整合素等跨膜蛋白急性改變，從基底膜側(cè)再分布到頂端126第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件127（1）腎小管阻塞

見于異型輸血、擠壓綜合征、磺胺結(jié)晶等所致ATN

持續(xù)性腎缺血ATN

2.功能受損

（1）腎小管阻塞2.功能受損128（2）腎小管原尿返流ATN且基底膜斷裂→原尿回漏→尿量↓→間質(zhì)水腫，壓力↑→壓迫腎小管、血管→阻塞加重、腎小管缺血加重→GFR↓,腎損害加重。（2）腎小管原尿返流129（三）腎小球超濾系數(shù)降低（Kf）

GFR=Kf

PKf=Lp×AKf代表Cap膜通透能力，與腎小球毛細(xì)血管壁對水的通透性（Lp）和腎小球毛細(xì)血管總面積(A)有關(guān)；ATII和ADH系膜細(xì)胞收縮

A

Kf

GFR（三）腎小球超濾系數(shù)降低（Kf）130第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件131第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件132三、急性腎功能不全的功能代謝變化少尿型和非少尿型三、急性腎功能不全的功能代謝變化少尿型和非少尿型133(一)

少尿型發(fā)病經(jīng)過與代謝紊亂少尿期(oliguricphase)

持續(xù)時(shí)間為7-14天；

少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h

無尿：每日尿量在100ml以下。

尿鈉增高，尿滲透壓和相對密度降低(一)

少尿型發(fā)病經(jīng)過與代謝紊亂134第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件135（1）氮質(zhì)血癥（azotemia）

指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量增加。以尿素（urea）為主，BUN增加提示腎功能已嚴(yán)重受損。（2）代謝性酸中毒（metabolicacidosis）（1）氮質(zhì)血癥（azotemia）136早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）acutetubularnecrosis(ATN)中分子毒性物質(zhì)由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARI（急性腎實(shí)質(zhì)損傷）。（3）水中毒（waterintoxication）（三）腎小球超濾系數(shù)降低（Kf）各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。早期無腎實(shí)質(zhì)受損；3030—404.由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI(功能性)。（2）腎小管原尿返流2、急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis,ATN)（3）水中毒（waterintoxication）

原因：腎排水↓；ADH分泌↑；分

解代謝↑內(nèi)生水↑。影響：細(xì)胞水腫、稀釋性低鈉血癥。早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）（3）水中毒（water137（4）高鉀血癥*（hyperkalemia）原因：排鉀↓組織分解→引起鉀釋放↑酸中毒→H+-K+交換↑

低血鈉→原尿中鈉↓→遠(yuǎn)曲小管K+-Na+

交換↓

“死亡三角”：酸中毒、低血鈉、高血鉀，互為因果，形成惡性循環(huán)。（4）高鉀血癥*（hyperkalemia）138

2.多尿期（diureticphase）

特點(diǎn)：尿量增加，400ml/天3–5L/天；

水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失

鈉，低血壓、休克、低鉀。

持續(xù)約2周左右。

意義：尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù)的信號。

2.多尿期（diureticphase）139

機(jī)制：

①新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚未恢復(fù)。②滲透性利尿③間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除3.恢復(fù)期（recoveryphase）

特點(diǎn)：持續(xù)約6月–1年；

與多尿期間無明顯界限；

少尿期越長，腎功能恢復(fù)需時(shí)越長。ARI,可逆的病理過程機(jī)制：140（二）非少尿型ARI1.概念

非少尿型ARI是指患者發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂，但其尿量在發(fā)病初期并不減少，而是正?；蚵杂性黾樱?00-1000ml/d）。2.原因：同前（二）非少尿型ARI1413.特點(diǎn)GFR下降不嚴(yán)重，腎小管部分功能尚存，有濃縮障礙（尿多比重低）。病程較短，并發(fā)癥少，預(yù)后較好。無明顯多尿期。

若治療不及時(shí)或不當(dāng)，可向少尿型轉(zhuǎn)變。則病情更惡化，預(yù)后更差。3.特點(diǎn)142四、防治原則（一）預(yù)防

1.控制原發(fā)病或致病因素

2.合理用藥

3.利尿降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR

四、防治原則（一）預(yù)防1.控制原發(fā)病或致病因素2.合理143（二）治療1.糾正水、電解質(zhì)紊亂①持“量出為入”的原則。②預(yù)防和處理高鉀血癥。2.糾正酸中毒3.控制氮質(zhì)血癥4.防治感染5.合理提供營養(yǎng)6.血液凈化療法（二）治療1.糾正水、電解質(zhì)紊亂①持“量出為入”的原則。2144第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件145第二節(jié)慢性腎功能不全(ChronicRenalInsufficiency,CRI)第二節(jié)146

各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRI。概述各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，147一、病因①腎小球疾?、谀I小管間質(zhì)疾?、勰I血管疾?、苣蚵仿怨Ｗ枰?、病因①腎小球疾?、谀I小管間質(zhì)疾?、勰I血管疾?、苣蚵?48病因死亡數(shù)%慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎8714.8高血壓動脈硬化183.1腎結(jié)核294.9多囊腎162.7膠原病467.8糖尿病30.5遺傳性腎炎30.5其他71.1總計(jì)587100病因死亡數(shù)%慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎8149二、發(fā)病過程及機(jī)制（一）發(fā)病過程

分期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血漿肌酐(μmol/L)主要臨床表現(xiàn)

代償期＞50＜178無，但腎臟儲備功能減低失代償期失代償期腎功能不全期20～50186～442輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期10～20451～707酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期＜10＞707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙二、發(fā)病過程及機(jī)制（一）發(fā)病過程分期內(nèi)生肌酐150第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件151（二）發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位進(jìn)行性減少

腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大腎單位進(jìn)行性減少腎功能代償期早期健存腎單位血流動力學(xué)變化晚期腎小球硬化腎功能失代償（二）發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位進(jìn)行性減少腎臟疾病持續(xù)健存腎1522.腎小管–間質(zhì)損害

腎小管肥大萎縮間質(zhì)炎癥纖維化腎小管管腔堵塞2.腎小管–間質(zhì)損害腎小管肥大萎縮間質(zhì)炎癥纖維化腎小管管腔1533.矯枉失衡(trade-off)

矯枉失衡是指機(jī)體在對腎小球?yàn)V過率降低的適應(yīng)過程中，因代償不全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。3.矯枉失衡(trade-off)矯枉失衡是154功能不全期GFR排磷血磷↑血鈣繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH

抑制磷的重吸收尿磷排出↑血磷維持正常功能不全期155第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件156衰竭期GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)衰竭期157

三、功能代謝變化（一）氮質(zhì)血癥（azotemia）

血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。三、功能代謝變化158第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件159常用指標(biāo)：①血漿尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）BUN的濃度與GFR的變化相關(guān)，但并非反映腎功能的敏感指標(biāo)。GFR↓≤60%,BUN略升高，但仍在正常范圍；GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.

與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系常用指標(biāo)：160第十八章腎功能不全病理生理優(yōu)質(zhì)課件161②血漿肌酐（plasmacreatinine）

與蛋白質(zhì)的攝入量無關(guān)，但早期也是一個(gè)不敏感的指標(biāo)。

在臨床上常計(jì)算肌酐清除率（creatinineclearancerate）來反映腎小球?yàn)V過率。能反映腎臟功能，尤其是仍具功能的腎單位的數(shù)目。

肌酐清除率=（尿肌酐×每分鐘尿量）/血漿肌酐濃度②血漿肌酐（plasmacreatinine）162

CRI時(shí)，BUN與Pcr(肌酐)的比較GFRBUNPcr120ml/min8—10mg%1.0mg%6015—201.53030—404.01560—808.0521024