低鈉血癥的診斷思課件

低鈉血癥的診斷思ppt課件11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長(zhǎng)成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。低鈉血癥的診斷思ppt課件低鈉血癥的診斷思ppt課件11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長(zhǎng)成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。低鈉血癥的診斷思路廣元市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科定義血鈉低于135mmol/L又稱為低滲狀態(tài)或低鈉性低滲綜合征是臨床常見的電解質(zhì)紊亂綜合征內(nèi)科常見疾病病因不同，處理不同影響病人預(yù)后：早發(fā)現(xiàn)和合理處理，預(yù)后好在新課改的影響下，一直倡導(dǎo)學(xué)生人，讓學(xué)生可以實(shí)現(xiàn)快樂學(xué)習(xí)。因此，在實(shí)際教學(xué)中，教師就可以采用有效的教學(xué)方法，吸引學(xué)生的目光，讓學(xué)生可以參與到學(xué)習(xí)中去，以此來實(shí)現(xiàn)全面的發(fā)展。在這一趨勢(shì)的影響下，在小學(xué)高年級(jí)階段中采取英語故事教學(xué)就顯得極為重要了。通過故事教學(xué)，可以讓英語課堂更加具有生動(dòng)性，同時(shí)也可以吸引學(xué)生的注意力，滿足學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)，促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)與發(fā)展。一、在小學(xué)高年級(jí)階段中采取故事教學(xué)的措施1.滿足了新課改的需求。在新課改中明確指出，在基礎(chǔ)教育過程中，英語教學(xué)的主要任務(wù)就是要激發(fā)出學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)生樹立起學(xué)好英語的信心，從而養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高自主學(xué)習(xí)能力與合作精神，促使學(xué)生可以掌握英語基礎(chǔ)知識(shí)，形成綜合語言的運(yùn)用能力等。且對(duì)于故事來說，是人類在發(fā)展過程中的智慧結(jié)晶，故事中存在著的美不僅可以通過語言來表述，也可以體現(xiàn)在故事中所包含的意義。因此，在小學(xué)高年級(jí)教學(xué)中通過采用故事教學(xué)法還可以加深學(xué)生對(duì)故事的理解，掌握好文化上的差異。2.滿足學(xué)生的身心發(fā)展特點(diǎn)。對(duì)于這一階段的小學(xué)生來說，正處于知識(shí)結(jié)構(gòu)不斷完善的階段，從心里上來說，也處于逐漸成熟的階段，他們往往希望通過某一種形式來對(duì)自己的學(xué)習(xí)成果進(jìn)行檢驗(yàn)，這樣也就使得情境教學(xué)不能在滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求了。加之在長(zhǎng)期的發(fā)展過程中，閱讀材料稍顯枯燥，因此，故事教學(xué)法的運(yùn)用不僅可以保證閱讀內(nèi)容的豐富與有趣，還可以加深文章的深意，從而滿足這一階段學(xué)生的身心發(fā)展特點(diǎn)。3.滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。在這一階段中學(xué)生的學(xué)習(xí)需求開始發(fā)生了相應(yīng)的變化，從模仿轉(zhuǎn)變到了創(chuàng)造性的學(xué)習(xí)，且從單一的詞句上轉(zhuǎn)變到了段、篇與章節(jié)上的額學(xué)習(xí)。故事教學(xué)法則剛好可以滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，且在故事中蘊(yùn)含著豐富的學(xué)習(xí)資料，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬓?，在采用故事教學(xué)中對(duì)學(xué)生進(jìn)行讀寫上的訓(xùn)練可以鍛煉學(xué)生運(yùn)用語言的能力。對(duì)學(xué)生進(jìn)行聽力上的訓(xùn)練則可以有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)意識(shí)。二、在小學(xué)高年級(jí)階段英語中采取故事教學(xué)的措施1.從學(xué)生的年齡等方面來選擇。對(duì)于故事教學(xué)來說，最為重要的就是要注重提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，因此，選擇好故事就顯得極為重要了。教師在選擇故事的過程中還要明確，所選擇的故事是都滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與年齡特點(diǎn)等，這樣才能讓學(xué)生更好的掌握學(xué)習(xí)的內(nèi)容，從而提高學(xué)習(xí)的效果。所以也就要求教師在開展故事教學(xué)的過程中要從學(xué)生的學(xué)習(xí)情況上出發(fā)，做好選擇的工作，避免降低教學(xué)的效果。其次，教師要從學(xué)習(xí)要求上來進(jìn)行選擇。在故事教學(xué)中，注重將復(fù)雜的語言實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單化，通過選擇一些學(xué)生熟悉的材料來進(jìn)行教學(xué)，不僅可以加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，同時(shí)也可以提高學(xué)生對(duì)語言的實(shí)際運(yùn)用能力。因此，教師在開展教學(xué)的過程中，就要選擇好知識(shí)點(diǎn)，保證內(nèi)容的適宜，同時(shí)還要注重啟發(fā)學(xué)生，讓學(xué)生可以快速融入到學(xué)習(xí)中去，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。2.實(shí)施好故事教學(xué)。首先，教師可以通過背景知識(shí)來輔助教學(xué)。通過讓學(xué)生掌握好背景知識(shí)，可以讓學(xué)生加深對(duì)故事的掌握，減少學(xué)習(xí)中存在的問題。讓學(xué)生對(duì)故事進(jìn)行了解，可以讓學(xué)生更好的明確故事中的真實(shí)含義。其次，從聽力上來進(jìn)行教學(xué)。對(duì)于英語教學(xué)來說，聽力一直是最為重要的環(huán)節(jié)之一。因此，教師在開展故事教學(xué)的過程中，就可以利用多媒體等來為學(xué)生呈現(xiàn)出故事，這樣也就可以強(qiáng)化好學(xué)生的聽力能力。再次，通過問題來引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。在學(xué)生感知完故事以后，教師就可以讓學(xué)生從自身實(shí)際出發(fā)來選擇喜歡的方式進(jìn)行也讀，這一過程往往也是學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容實(shí)現(xiàn)深化學(xué)習(xí)的過程。在閱讀的過程中教師就可以讓學(xué)生找出自己不能理解的問題，并讓學(xué)生通過探討與合作來找出問題的答案，從而幫助學(xué)生理解好故事。3.組織學(xué)生進(jìn)行故事表演。故事表演的過程是學(xué)生實(shí)現(xiàn)知識(shí)內(nèi)化并產(chǎn)生出新知識(shí)的過程，因此，在實(shí)際教學(xué)中，教師要掌握好學(xué)生的實(shí)際情況，采取相應(yīng)的教學(xué)方法，吸引學(xué)生的目光，讓學(xué)生可以自主選擇，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。首先，教師可以讓學(xué)生對(duì)故事進(jìn)行朗讀。對(duì)于一些學(xué)習(xí)中存在困難的學(xué)生來說，通過對(duì)文章進(jìn)行朗讀，可以加深學(xué)生對(duì)故事的感知。其次，教師可以讓學(xué)生對(duì)故事的內(nèi)容進(jìn)行背誦與表演。對(duì)于英語教學(xué)來說，讓學(xué)生積累一定量的語言材料就顯得極為重要的。教師也要對(duì)學(xué)生提出相應(yīng)的要求，以此來幫助學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。最后，對(duì)故事進(jìn)行改編。對(duì)于這一環(huán)節(jié)來說，是對(duì)學(xué)習(xí)能力相對(duì)較強(qiáng)的學(xué)生來說的，在日常的學(xué)習(xí)過程中，一些學(xué)生已經(jīng)不能滿足單一的背誦了，他們往往希望從自己的想法等方面出發(fā)來改編故事。教師就要注重鼓勵(lì)學(xué)生，讓學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)作，同時(shí)也可以將其轉(zhuǎn)換成為一個(gè)全新的故事，以此來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。綜上所述可以看出，在小學(xué)高年級(jí)英語教學(xué)中，教師要運(yùn)用好故事教學(xué)法，通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行有針對(duì)性的引導(dǎo)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。因此，對(duì)于教師來說，也要注重更新自身的教學(xué)方法，吸引學(xué)生的目光，采取科學(xué)的教學(xué)手段來影響學(xué)生，保證學(xué)生可以學(xué)習(xí)好英語知識(shí)。在中學(xué)語文閱讀教學(xué)中,一種以課堂教學(xué)為主平臺(tái),以課文閱讀為基礎(chǔ),以全方位、多角度、多層次審視、思考課文內(nèi)涵為內(nèi)容的發(fā)散思維訓(xùn)練,逐漸成為了培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造思維和創(chuàng)新精神的重要途徑。那么,如何在教學(xué)實(shí)踐中高質(zhì)量地開展這種發(fā)散思維訓(xùn)練呢?通過實(shí)踐摸索,我對(duì)此有了一點(diǎn)粗淺的認(rèn)識(shí),總結(jié)了如下一套訓(xùn)練方法:從訓(xùn)練的整體流程來看,大致可以分為課前準(zhǔn)備、課堂落實(shí)、課后延展三個(gè)階段。1課前準(zhǔn)備階段1.1精研課文,擇點(diǎn)發(fā)散。真正行之有效的發(fā)散思維訓(xùn)練不是教師在課堂教學(xué)中“靈光乍現(xiàn)”的即興之作,而應(yīng)該是經(jīng)過周密策劃、精心籌備的既定教學(xué)內(nèi)容。那么,教師究竟需要做好哪些課前準(zhǔn)備工作呢?我認(rèn)為,關(guān)鍵是要精研課文,選擇“可發(fā)散點(diǎn)”。從理論上講,一篇課文的各個(gè)環(huán)節(jié)和內(nèi)容中都客觀存在著“可發(fā)散點(diǎn)”。但是,不同“點(diǎn)”的可挖掘深度畢竟不同,能夠引起思維發(fā)散的廣度不同,對(duì)于訓(xùn)練的意義和價(jià)值自然也就不同。在設(shè)計(jì)《陋室銘》一文的發(fā)散思維訓(xùn)練時(shí),我也有過兩個(gè)思路:思路A是將深入審視“往來無白丁”這句話擬定為“可發(fā)散點(diǎn)”,啟發(fā)學(xué)生思考是不是沒有文化的人就不能與其交往;思路B將思考“安貧”與“樂道”的內(nèi)在聯(lián)系擬定為“可發(fā)散點(diǎn)”,啟發(fā)學(xué)生思考二者是否根本對(duì)立,絕對(duì)相互制約。學(xué)生探索問題的主動(dòng)性一旦得到充分調(diào)動(dòng),其主體思維的發(fā)散程度不僅可以與教師同步同等,甚至往往還能有所突破和超越。在《皇帝的新裝》訓(xùn)練前的選點(diǎn)階段,我只選出了“皇帝后來會(huì)怎樣?”、“兩個(gè)大臣后來會(huì)怎樣?”、“兩個(gè)騙子后來會(huì)怎樣?”這三個(gè)比較明顯的“點(diǎn)”。然而,學(xué)生們除此之外,還設(shè)計(jì)出了“說真話的孩子后來會(huì)怎樣?”、“百姓后來會(huì)怎樣?”甚至“鄰國知道了這件事情會(huì)怎樣?”等等更豐富、更新穎的“點(diǎn)”,思路之廣闊、想象力之豐富令我自嘆不如。1.2嚴(yán)密措辭,精致擬題。選擇好“可發(fā)散點(diǎn)”之后,就此擬訂一個(gè)具體的論題也是十分重要的環(huán)節(jié)。在為《陋室銘》、《皇帝的新裝》這兩個(gè)訓(xùn)練擬題的最初,學(xué)生經(jīng)過討論,擬出了《不“安貧”就一定不能“樂道”嗎?》、《騙子(皇帝、大臣、說真話的孩子、百姓)的悲劇》這樣兩個(gè)論題。顯然,這兩個(gè)論題在措辭上都含有一定的主觀傾向,需要有所修改?？墒?如果只是極力向?qū)W生反復(fù)闡釋抽象的理論,恐怕一時(shí)之間很難使學(xué)生醒悟。于是,我從兩個(gè)論題的主觀傾向思路的對(duì)立面出發(fā),有意識(shí)地挑選了幾個(gè)持此對(duì)立觀點(diǎn)的學(xué)生共同論證論題。在啟發(fā)和引導(dǎo)下,這幾個(gè)學(xué)生很快意識(shí)到論題的措辭存在著于己不利的因素,強(qiáng)烈要求修正。經(jīng)過新一輪的思考和討論,兩個(gè)論題分別修改成了《“樂道”是否必須“安貧”?》、《騙子(皇帝、大臣、說真話的孩子、百姓)在游行大典之后……》,客觀性明顯增強(qiáng)了。由此可見,擬定論題時(shí)教師要鼓勵(lì)學(xué)生深思熟慮、精益求精,引導(dǎo)學(xué)生嚴(yán)密措辭、精致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)財(cái)M題。2課堂落實(shí)階段2.1激發(fā)興趣,啟發(fā)思路。新《課程標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào),開展語文綜合性學(xué)習(xí)要充分激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)意識(shí)和進(jìn)取精神。在《陋室銘》的訓(xùn)練前,我只說了兩句話,第一句是“哪些同學(xué)希望將來像劉禹錫一樣德才兼?zhèn)?請(qǐng)舉手!”第二句是“哪些同學(xué)希望將來像劉禹錫一樣住茅屋、過窮日子,請(qǐng)舉手!”第二次舉手之后,笑聲頓起,辯論即自行展開了。除了精心設(shè)計(jì)語言之外,教師的語調(diào)、神態(tài)、形體語言對(duì)激發(fā)學(xué)生的興趣也同樣很有幫助。《皇帝的新裝》訓(xùn)練前,我模仿說書藝人的語調(diào)和動(dòng)作,撫尺一拍,說道:“話說這位受騙的皇帝光著身子,在百姓的哄笑聲中硬著頭皮舉行完了游行大典。第二天,這條爆炸性的新聞立刻傳遍了整個(gè)歐洲,幾個(gè)敵對(duì)的國家甚至還專門印制了他的裸體游行明信片――一個(gè)至尊無上的皇帝居然受到如此的奇恥大辱,接下來他會(huì)有什么行動(dòng)呢?那兩個(gè)狡猾的騙子、撒謊的大臣、說了真話的孩子和百姓們又會(huì)有怎樣的命運(yùn)呢?”對(duì)于這番言行,學(xué)生甚感新奇,高漲的熱情為隨后展開豐富的想象提供了理想的心理動(dòng)力和情緒準(zhǔn)備。因此,教師在啟動(dòng)訓(xùn)練之前應(yīng)努力做到“語出驚人,聲情并茂”。學(xué)生迅速進(jìn)入思考狀態(tài)的初始,盡管興趣濃厚、熱情高漲,但此時(shí)的思維活動(dòng)往往比較無序,思路相對(duì)雜亂,甚至還可能遭遇短暫的思維凝滯,導(dǎo)致辯論遲遲難入佳境。此時(shí)就需要教師適時(shí)適度地“拋磚引玉”。在《陋室銘》訓(xùn)練啟動(dòng)伊始,冷場(chǎng)曾一度出現(xiàn)。當(dāng)時(shí),我是這樣啟發(fā)學(xué)生的:“金錢與道德是否絕對(duì)對(duì)立的呢?劉禹錫的時(shí)代也許是這樣的,當(dāng)今時(shí)代也仍然如此嗎?”此言一出,立刻有學(xué)生答道:“金錢與道德在劉禹錫的時(shí)代可能是絕對(duì)對(duì)立的,但當(dāng)今時(shí)代的情況就不同了,因?yàn)槲覀円呀?jīng)進(jìn)入了一個(gè)知識(shí)經(jīng)濟(jì)的時(shí)代,知識(shí)可以創(chuàng)造財(cái)富,像微軟的總裁比爾?蓋茨就可以憑借自己的智慧來獲得財(cái)富,而不必做違背道德的事?！痹捯魟偮?那邊就立刻有人針鋒相對(duì)地反駁:“世界上能有幾個(gè)比爾?蓋茨?”在這一時(shí)段,學(xué)生的思維活動(dòng)逐漸趨于平緩,情緒漸漸平靜,開始進(jìn)行更深刻的理性思考。此時(shí)的心理狀態(tài)已由先前的迫切希望壓倒對(duì)方的求勝欲望,慢慢地冷卻為一種渴望看清事物本質(zhì)的求知欲望。這時(shí),教師應(yīng)該不失時(shí)機(jī)地對(duì)此前的辯論進(jìn)行梳理、歸納。2.2二次發(fā)散,二次辯論。既然稱之為“暫時(shí)停擺”,就意味著訓(xùn)練并未結(jié)束。在《皇帝的新裝》訓(xùn)練的停擺期后,那位想象出“說真話的孩子率眾起義,推翻皇帝統(tǒng)治”的學(xué)生,進(jìn)一步精細(xì)地構(gòu)思了情節(jié),將起義爆發(fā)的時(shí)間推移到了二十年后,以孩子的成長(zhǎng)經(jīng)歷、奮斗歷程和皇帝的愈發(fā)殘暴充實(shí)這一時(shí)間跨度,將長(zhǎng)大成人后的孩子塑造成了一個(gè)在仇恨、磨難和艱苦斗爭(zhēng)中逐漸成長(zhǎng)起來的,堅(jiān)毅、果敢、睿智的起義軍領(lǐng)袖。經(jīng)過這樣的修改,整個(gè)故事煥然一新,想象自由奔放,構(gòu)思合情入理,情節(jié)引人入勝,幾乎成了一部童話版的《哈姆萊特》。教師應(yīng)該繼續(xù)為他們提供自由展示的舞臺(tái),鼓勵(lì)他們?cè)倨鹫搼?zhàn),重申觀點(diǎn),掀起訓(xùn)練的第二次高潮。3課后延展階段在“實(shí)戰(zhàn)”訓(xùn)練和方法指導(dǎo)之后,還應(yīng)該設(shè)計(jì)一個(gè)引導(dǎo)學(xué)生自我總結(jié)訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)得失的環(huán)節(jié)。這個(gè)環(huán)節(jié)可以安排在課后,由學(xué)生自主完成。那么,怎樣引導(dǎo)學(xué)生自我總結(jié)呢?是不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單地布置每人寫一篇無具體命題、無明確要求的心得體會(huì)就可以草草了事了呢?顯然不應(yīng)該是這樣。新《課程標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào),語文課程和語文教學(xué)要關(guān)注學(xué)生的個(gè)體差異和不同的學(xué)習(xí)需求。因此,引導(dǎo)總結(jié)要在不同情況的學(xué)生身上體現(xiàn)出不同的針對(duì)性和目的性。可見,發(fā)散思維訓(xùn)練是中學(xué)語文教學(xué),尤其是閱讀教學(xué)中常用的訓(xùn)練項(xiàng)目。低鈉血癥的診斷思ppt課件11、獲得的成功越大，就越令人高興1低鈉血癥的診斷思課件2低鈉血癥的診斷思課件3低鈉血癥的診斷思課件4低鈉血癥的診斷思課件5ADH作用機(jī)制—腎臟抗利尿激素作用在遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞膜上的V2受體（AVPR2），使信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白（Gs蛋白）與腺苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的cAMP增加，從而激活蛋白激酶A。蛋白激酶Ac活化水通道蛋白2，使其附著在頂膜上，形成水通道，增加水的再吸收。因?yàn)樗脑傥赵黾?，使體內(nèi)血液含量上升，從而導(dǎo)致血壓上升，并促使血液滲透壓降低。ADH作用機(jī)制—腎臟抗利尿激素作用在遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞膜上6ADH作用機(jī)制—心血管血管加壓素作用在周邊血管表皮細(xì)胞上V1a受體（AVPR1a），活化Gs蛋白，引起一連串第二信使作用（磷脂肌醇與鈣離子），導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，使平滑肌產(chǎn)生收縮，因而增加血壓。ADH作用機(jī)制—心血管血管加壓素作用在周邊血管表皮細(xì)胞上V17分類：根據(jù)嚴(yán)重程度輕度：血鈉低于130mmol/L中度：血鈉低于1320mmol/L重度：血鈉低于110mmol/L分類：根據(jù)嚴(yán)重程度輕度：血鈉低于130mmol/L8分類：根據(jù)病因失鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥假性低鈉血癥腦性鹽耗損綜合征特發(fā)性低鈉血癥分類：根據(jù)病因失鈉性低鈉血癥9失鈉性低鈉血癥特點(diǎn)：低滲性脫水機(jī)體總鈉量減少》總水量減少常見于進(jìn)食不足或攝鈉不足胃腸道消化液?jiǎn)适В焊篂a、嘔吐、造瘺、胃腸減壓皮膚水鹽丟失：大量出汗、燒傷體腔轉(zhuǎn)移丟失：腸梗阻、腹膜炎、燒傷皮膚下層積蓄腎性失鈉慢性腎病、失鹽性腎病、腎上腺皮質(zhì)功能減退糖尿病酮癥酸中毒、利尿劑腹水引流：反復(fù)腹穿、放腹水過多過快失鈉性低鈉血癥特點(diǎn)：10稀釋性低鈉血癥（水過多）特點(diǎn)：體內(nèi)水分潴留，總水量過多總鈉量不變或輕度升高尿鈉常>20mmol/L往往伴低血鉀、低蛋白血癥、血細(xì)胞比容降低常見于：精神性多飲精氨酸血管加壓素(AVP)代謝性分泌增多：充血性心力衰竭、肝功能衰竭、慢性腎衰、腎病綜合征AVP分泌異常綜合征應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)、粘液性水腫高血糖或使用甘露醇：脫水》細(xì)胞外液滲透壓↑》細(xì)胞內(nèi)液外移》血鈉被稀釋醫(yī)源性：AVP使用不當(dāng)稀釋性低鈉血癥（水過多）特點(diǎn)：11假性低鈉血癥特點(diǎn)：血漿中一些固體物質(zhì)增加，單位體積中水的含量減少，鈉溶于水而濃度降低固體物質(zhì)被清除后血鈉恢復(fù)正常發(fā)病緩慢，血鈉降低程度輕血滲透壓正常常見于：高脂蛋白血癥、高球蛋白血癥滲透活性物質(zhì)增多：葡萄糖、甘露醇、甘油假性低鈉血癥特點(diǎn)：12腦性鹽耗損綜合征腦功能失常使腎臟不能保留鈉鹽，尿中大量丟失，細(xì)胞外液隨之丟失，致低鈉血癥和血容量不足特點(diǎn)：血鈉、氯、鉀均降低，而尿中含量增高常見于下丘腦或腦干損傷腦部手術(shù)后腦性鹽耗損綜合征腦功能失常使腎臟不能保留鈉鹽，尿中大量丟失，13特發(fā)性低鈉血癥（消耗性）特點(diǎn)：血鈉降低不明顯，很少低于125mmol/L無細(xì)胞外液丟失證據(jù)尿濃縮稀釋功能正常鈉負(fù)荷試驗(yàn)及限鈉后尿量無明顯異常限制水?dāng)z入，不能糾正低鈉血癥常見于：肺結(jié)核、癌癥、晚期肝硬化、營養(yǎng)不良、老年體弱者機(jī)理不明細(xì)胞內(nèi)蛋白分解消耗，細(xì)胞內(nèi)滲透壓↓，水由細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外下丘腦的滲透壓感受器細(xì)胞重新調(diào)整，降低了滲透壓水平特發(fā)性低鈉血癥（消耗性）特點(diǎn)：14肝硬化伴低鈉血癥原因：抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）、醫(yī)源性鈉丟失、低蛋白血癥、大量腹水對(duì)鈉的堆積低鈉程度與病人預(yù)后有關(guān)低鈉血癥癥狀會(huì)被原發(fā)病掩蓋（低滲性腦病與肝性腦病鑒別）治療：限水、利尿、補(bǔ)鈉、人工腎腹水超濾濃縮回輸、原發(fā)病治療肝硬化伴低鈉血癥原因：15心功能不全伴低鈉血癥稀釋性低鈉血癥原發(fā)病治療單用速尿或3%NaCl效果不好，建議何用不同濃度NaCl或KCl20-50ml保留灌腸，每日2-4次心功能不全伴低鈉血癥稀釋性低鈉血癥16肺心病伴低鈉血癥肺心病的嚴(yán)重程度并發(fā)癥，治療不及時(shí)后果嚴(yán)重注意與肺性腦病鑒別重度低鈉血癥：表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷（低滲性腦病）肺性腦?。好黠@呼吸困難、發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、PaCO2↑防治要點(diǎn)“入院常規(guī)查血鈉、補(bǔ)充電解質(zhì)、合并心功能不全者限水補(bǔ)鈉、合理使用利尿劑、改善心肺功能肺心病伴低鈉血癥肺心病的嚴(yán)重程度并發(fā)癥，治療不及時(shí)后果嚴(yán)重17鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥常見并發(fā)癥，發(fā)生率2%-50%嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡可在術(shù)后24h或5-9天后出現(xiàn)血鈉下降快，病情復(fù)雜，容易惡化發(fā)生與腫瘤大小、部位、病理類型有關(guān)，與年齡、是否用利尿劑無關(guān)病因多種鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥常見并發(fā)癥，發(fā)生率2%-50%18鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥禁食，過度利尿劑使用過多外源性ADH，且大量喝水，補(bǔ)充非含鈉液過多尿崩癥抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）腦性鹽耗損綜合征（CSWS）鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥禁食，過度利尿劑19鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥尿崩癥鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥尿崩癥20尿崩癥尿崩癥21

尿崩癥指精氨酸加壓素(argininevasopressin,AVP,又稱antidiuretichormone，ADH）嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對(duì)AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征

定義尿崩癥指精氨酸加壓素(argininevaso22滲透壓感受器口渴視上核室旁核滲透壓ADH分泌示意圖滲透壓感受器口渴視上核室旁核滲透壓ADH分泌示意圖23

ADH的分泌與作用：合成部位：下丘腦視上核(AVP)、室旁核(OXT)屬下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，神經(jīng)元軸突末梢止于垂體后葉。下丘腦(視上核)垂體神經(jīng)束，傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)ADH的作用與機(jī)制：AVP屬蛋白質(zhì)激素，通過cAMP系統(tǒng)起作用

ADH分泌示意圖下丘腦視上核、室旁核垂體前葉垂體后葉AVP

視上垂體前葉腦神經(jīng)元

AVPADH的分泌與作用：ADH分泌示意圖下丘腦垂241)滲透壓調(diào)節(jié)：下丘腦視上核細(xì)胞及附近有滲透壓感受器血漿滲透壓正常：280～310mOsm/(kg·H2O)，血滲壓在280～284mOsm/kg·H2O時(shí)，AVP分泌2)血容量及血壓調(diào)節(jié)：左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈處有壓力感受器ADH釋放的控制調(diào)節(jié)1)滲透壓調(diào)節(jié)：ADH釋放的控制調(diào)節(jié)25

3)神經(jīng)調(diào)節(jié)：組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放從臥位變?yōu)榱⑽?，AVP水平上升2倍

4)口渴

5)糖皮質(zhì)激素：提高AVP釋放的滲透閾值3)神經(jīng)調(diào)節(jié)：26血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關(guān)系血漿滲透壓口渴滲透壓閾值尿滲透壓血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關(guān)系血漿滲透27一、繼發(fā)性尿崩癥任何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩癥；病變?cè)谙虑鹉X正中隆起以下者為暫時(shí)性尿崩癥下丘腦-神經(jīng)垂體腫瘤約50%(顱咽管瘤、松果體瘤)轉(zhuǎn)移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：腦炎、腦膜炎、肉芽腫性疾病、淋巴細(xì)胞性垂體炎創(chuàng)傷性尿崩癥約10%

病因與發(fā)病機(jī)制一、繼發(fā)性尿崩癥病因與發(fā)病機(jī)制28

二、特發(fā)性尿崩癥約占30%；找不到任何原因。下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細(xì)胞明顯減少。該病患者血中存在有下丘腦室旁核神經(jīng)核團(tuán)抗體三、遺傳性尿崩癥家族史，常染色體顯性遺傳，由AVP-NPII基因突變引起，NPII(神經(jīng)垂體素)蛋白質(zhì)二級(jí)結(jié)構(gòu)破壞

二、特發(fā)性尿崩癥29

四、按照發(fā)病機(jī)制分類:1中樞性尿崩癥由于下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)細(xì)胞破壞導(dǎo)致AVP嚴(yán)重缺乏或部分缺乏

2腎性尿崩癥家族性、間質(zhì)性腎炎、電解質(zhì)紊亂等引起腎臟對(duì)AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙

3妊娠期尿崩癥具中樞性和腎性尿崩癥特點(diǎn)常見妊娠后三個(gè)月發(fā)生，分娩后自然緩解。循環(huán)AVP酶增高,與AVP降解增加有關(guān)

四、按照發(fā)病機(jī)制分類:30血滲壓:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)24h尿滲壓：40～400mOsm/kg·H2O禁飲后達(dá)600～1000mOsm/kg·H2O(平均800)24h尿量1000～2000ml晝尿：夜尿=3～4:112h夜尿≤750mlSG:1.020以上或SG最高－最低≥0.009血漿AVP:2.3～7.4pmol/L禁水后明顯上升

正常人血、尿滲透壓及尿量的變化

血滲壓:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)311.可見于任何年齡，青少年多，男>女(2:1)多尿、煩渴、多飲，急起，起病日期明確尿量>4L/d(可達(dá)18L/d)，偶有40L/d者飲水和排水大致相等，體力下降智力接近正常2.伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀)腫瘤壓迫癥狀外傷后癥狀垂體前葉功能減退癥狀中

樞

性

尿

崩

癥臨床表現(xiàn)1.可見于任何年齡，青少年多，男>女(2:1)中

樞

性

尿32

正常人禁水一定時(shí)間后,因血滲壓升高,AVP分泌增多,尿量減少,尿液濃縮,維持血滲壓無明顯變化,尿滲>800mOsm/kg·H2O;尿崩癥的表現(xiàn)相反1.禁水試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查1.禁水試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查33禁水方法禁水時(shí)間8～12h不等，視每日尿量多少而定試驗(yàn)前測(cè)體重,BP,尿比重或尿滲壓禁水后每2h排尿一次,測(cè)尿比重或尿滲壓禁水后每1h測(cè)體重,BP有條件時(shí),試驗(yàn)前及結(jié)束時(shí)可測(cè)血滲壓禁水方法禁水時(shí)間8～12h不等，視每日尿量多少而定341)體重減少>3%～5%2)BP下降>20mmHg以上3)體位性低血壓4)連續(xù)2次尿滲壓上升<30mOsm/kg·H2O5)連續(xù)2次尿量和尿比重變化不大結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示1)體重減少>3%～5%結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示35正常人禁水后:

尿量明顯減少,尿液濃縮,尿比重>1.020

血滲壓無明顯變化尿滲壓>800mOsm/kg·H2O結(jié)果判斷正常人禁水后:結(jié)果判斷36尿崩癥患者禁水后尿量不減少,尿比重<1.010血滲壓升高尿滲壓變化不大;尿滲壓<血滲壓尿崩癥患者禁水后37部分性尿崩癥:SG:可以>1.015，但是<1.020

尿滲壓<800mOsm/kg·H2O

尿滲壓>血滲壓部分性尿崩癥:38圖示:禁水試驗(yàn)和禁水試驗(yàn)鑒別不同原因的尿崩癥DI=diabetesinsipidus(尿崩癥)

部分性正常人

精神性多飲完全性中樞性

腎性尿崩癥加壓素試驗(yàn)圖示:禁水試驗(yàn)和禁水試驗(yàn)鑒別不同原因的尿崩癥部分性正常人39方法:在禁水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示”后,測(cè)定血滲壓;皮下注射水劑加壓素5U,1h和2h后分別測(cè)尿滲壓和血滲壓以作為對(duì)照結(jié)果：正常人尿滲壓變化不大精神性多飲者與正常相似尿崩癥尿滲壓上升>9%以上2.禁水-加壓素試驗(yàn)方法:在禁水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示”后,測(cè)40低鈉血癥的診斷思課件411)尿量>4～10L/d2)SG:1.005～1.0033)尿滲透壓<血滲透壓

(尿滲壓:<50～200mOsm/kg·H2O)4)補(bǔ)水不充分時(shí)血鈉升高(血鈉>150mmol/L)5)血漿AVP下降6)禁水試驗(yàn)?zāi)驖B壓、尿比重不能增加7)ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀尿崩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1)尿量>4～10L/d尿崩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)421.精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗(yàn)后上述檢查正常2.腎性尿崩癥:家族性X連鎖遺傳性疾??；出生后出現(xiàn)癥狀，男孩多見，伴有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；AVP正常，禁水加壓后尿量不減少，尿比重不升高3.慢性腎臟疾?。河心I小管疾病表現(xiàn)，高鈣血癥、低鉀血癥等，多尿程度輕尿崩癥鑒別診斷1.精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗(yàn)后上述檢查正常43

病因:腦部創(chuàng)傷、手術(shù)損傷垂體和下丘腦

1.暫時(shí)性尿崩癥：術(shù)后第一天發(fā)生，數(shù)天內(nèi)恢復(fù)

2.持續(xù)性尿崩癥：持續(xù)數(shù)周者可形成永久性尿崩癥

3.三相性尿崩癥(垂體損傷)：①急性期：尿量增加，尿滲壓下降，持續(xù)4~5天。原因?yàn)樯窠?jīng)原性休克(AVP不釋放)②中間期：尿量減少，尿滲壓上升，約5~7天。此時(shí)

AVP溢出損傷神經(jīng)元③持續(xù)期(永久性尿崩癥)：神經(jīng)元損傷創(chuàng)傷性尿崩癥的臨床特點(diǎn)病因:腦部創(chuàng)傷、手術(shù)損傷垂體和下丘腦創(chuàng)傷性尿崩癥的臨床44鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥尿崩癥報(bào)道：1571例鞍區(qū)手術(shù)，487急性低滲性多尿，37例尿崩癥低鈉血癥原因（機(jī)制）：三相反應(yīng)術(shù)后早期ADH釋放↓，尿鈉排出↑及補(bǔ)充不足→低血鈉內(nèi)分泌組織破壞、ADH↑、稀釋性低鈉血癥垂體柄以上損壞→遷延性尿崩癥鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥尿崩癥45鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥尿崩癥治療：補(bǔ)充垂體后葉素注意過量鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥尿崩癥46鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）

正常ADH分泌受下丘腦滲透壓感受器調(diào)節(jié)發(fā)病機(jī)制原發(fā)病引起下腦ADH過度分泌：腫瘤、炎癥、感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，腦干對(duì)ADH分泌細(xì)胞抑制作用減弱，ADH分泌增加滲透壓感受器閾值下降常見原因：顱內(nèi)損傷、炎癥、出血、腫瘤、藥物鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SI47抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）是指由于多種原因引起的內(nèi)源性抗利尿激素（ADH），即精氨酸加壓素AVP）分泌異常增多，血漿抗利尿激素濃度相對(duì)于體液滲透壓而言呈不適當(dāng)?shù)母咚?，從而?dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征?？估蚣に胤置谑д{(diào)綜合征（SIADH）抗利尿激素分泌失調(diào)綜合48抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征

病因和發(fā)病機(jī)制1、異源ADH分泌：下列病變組織實(shí)質(zhì)細(xì)胞可以分泌ADH及其運(yùn)載蛋白——神經(jīng)垂體素I：（1）惡性腫瘤：最多見者為肺燕麥細(xì)胞痛，約80%SIADH患者是由此所引起。約半數(shù)以上燕麥細(xì)胞癌患者的血漿AVP增高，水排地有障礙，但不一定都有低鈉血癥，是否出現(xiàn)SIADH取決于水負(fù)荷的程度。其他腫瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、胸腺癌、十二指腸癌、膀胱癌、前列腺癌。（2）肺部感染性疾?。悍窝?、肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲菌病有時(shí)也可引起SIADH，可能由于肺組織合成與釋放AVP。另外，感染的肺組織可異位合成并釋放AVP樣肽類物質(zhì)，具有AVP同樣生物特性?？估蚣に胤置谑д{(diào)綜合征

病因和發(fā)病機(jī)制1、異源ADH分泌：49抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征

病因和發(fā)病機(jī)制2、藥物或疾病導(dǎo)致ADH釋放過多：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X外傷、硬膜下血腫形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦膿腫、腦萎縮、腦部急性感染、結(jié)核性或其它腦膜炎，可影響下丘腦-神經(jīng)垂體功能，促使AVP釋放而不受滲透壓等正常調(diào)節(jié)機(jī)制的控制，從而引起SIADH.（2）促進(jìn)ADH釋放或增強(qiáng)其作用的藥物：氯磺丙脲、氯貝丁酯、三環(huán)類抗抑郁劑（如酰胺咪嗪）、全身麻醉藥、巴比妥類等藥物可刺激ADH釋放，氯磺丙脲尚可增加ADH的活性。噻嗪類利尿劑因其排鈉利尿且造成GFR下降，且同時(shí)觸發(fā)ADH分泌，遠(yuǎn)曲小管對(duì)水分再吸收增加，自由水清除率明顯下降。抗癌藥物如長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺也可刺激ADH釋放。3、其他：因左心房壓力的驟減刺激容量感受器，可反射性地使ADH分泌增加，見于二尖瓣狹窄分離術(shù)后，亦可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退、粘液水腫以及垂體前葉功能減退等內(nèi)分泌疾?。ㄓ捎诘脱萘炕蚰I臟排自由水受損）；少數(shù)病人其SIADH不能與上述病因聯(lián)系起來，可能腎小管對(duì)ADH的敏感性有所變化抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征

病因和發(fā)病機(jī)制2、藥物或疾病導(dǎo)致A50抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征

病理生理由于AVP釋放過多，且不受正常調(diào)節(jié)機(jī)制所控制，腎遠(yuǎn)曲小管與集合管對(duì)水的重吸收增加，尿液不能稀釋，游離水不能排出體外，如攝入水量過多，水分在體內(nèi)潴留，細(xì)胞外液容量擴(kuò)張，血液稀釋，血清鈉濃度與滲透壓下降。同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液也處于低滲狀態(tài)，細(xì)胞腫脹，當(dāng)影響腦細(xì)胞功能時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本綜合征一般不出現(xiàn)水腫，因?yàn)楫?dāng)細(xì)胞外液容量擴(kuò)張到一定程度，可抑制近曲小管對(duì)鈉的重吸收，使尿鈉排出增加，水分不致在體內(nèi)潴留過多。加之容量擴(kuò)張導(dǎo)致心鈉肽釋放增加，使尿鈉排出進(jìn)一步增加，因此，鈉代謝處于負(fù)平衡狀態(tài)，加重低鈉血癥與低滲血癥。同時(shí)，容量擴(kuò)張，腎小球?yàn)V過率增加，以及醛固酮分泌受到抑制，也增加尿鈉的排出。由于AVP的持續(xù)分泌，雖然細(xì)胞外液已處于低滲狀態(tài)，但尿滲透壓仍高于血漿滲透壓。血漿AVP增高對(duì)SIADH的診斷有重要意義，在正常情況下，當(dāng)細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài)，AVP的釋放被抑制，血漿AVP常明顯降低或不能測(cè)得；但在SIADH患者，血漿AVP常不適當(dāng)?shù)卦龈??？估蚣に胤置谑д{(diào)綜合征

病理生理由于AVP釋放過多，且不51抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征鑒別1、腎失鈉所致低鈉血癥：特別是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、失鹽性腎病、醛固酮減少癥、利尿藥治療等均可導(dǎo)致腎小管重吸收鈉減少，尿鈉排泄增多而致低鈉血癥。常有原發(fā)疾病及失水表現(xiàn)，血尿素氮常升高。而SIADH患者血容量常正?；蛟龈撸蛩氐＝档?。對(duì)可疑病例，可作診斷性治療，將每日水?dāng)z入量限制為0.6~0.8L，如在2~3天內(nèi)體重下降2~3kg，低鈉血癥與低滲血癥被糾正，尿鈉排出明顯降低，對(duì)SIADH有診斷意義。如體重減輕而低鈉血癥未被糾正，尿鈉排出仍多，則符合由于腎失鈉所致低鈉血癥。2、胃腸消化液?jiǎn)适绺篂a、嘔吐、及胃腸、膽道、膜腺造瘦或胃腸減壓等都可失去大量消化液而致低鈉血癥，常有原發(fā)疾病史，且尿鈉常低于30mmol/L.3、甲狀腺功能減退癥有時(shí)也可出現(xiàn)低鈉血癥，可能由于AVP釋放過多或由于腎不能排出稀釋尿所致。但甲狀腺功能減退癥嚴(yán)重者伴有粘液性水腫等表現(xiàn)，結(jié)合甲狀腺功能檢查不難珍斷。4、頑固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或腎病綜合征等可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，但這些患者各有相應(yīng)原發(fā)病的特征，且常伴明顯水腫、腹水，尿鈉常降低。5、精神性煩渴由于飲水過多，也可引起低鈉血癥與血漿滲透壓降低，但尿滲透壓明顯降低，易與SIADH鑒別?？估蚣に胤置谑д{(diào)綜合征鑒別1、腎失鈉所致低鈉血癥：特別是腎52鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）：診斷依據(jù)血鈉<125mmol/L尿鈉>30mmol/L，尿量減少或正常血漿滲透壓<270mOsm/L尿液滲透壓>血漿滲透壓中心靜脈壓>12cmH2O紅細(xì)胞壓積<0.20鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SI53鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）：治療原則治療原發(fā)病糾正低鈉血癥和水潴留嚴(yán)格控制水?dāng)z入量，<1000ml/d速尿與高滲鹽水應(yīng)用抑制ADH分泌藥物：鋰、秋水仙堿、苯妥英鈉、精氨酸垂體后葉素拮抗劑鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SI54鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥腦性鹽耗損綜合征（CSWS）腦功能失常使腎臟不能保留鈉鹽，尿中大量丟失，細(xì)胞外液隨之丟失，致低鈉血癥和血容量不足機(jī)制：不明下丘腦病變》交感張力↓→腎血流↑→GFR增加和腎素分泌減少→腎小管對(duì)鈉重吸收減少→利鈉、利尿和血容量下降利鈉因子釋放增加（心鈉素、腦鈉肽、C型利鈉肽、血管利尿鈉肽等）：尿排鈉增多與血容量減少部分患者符合CSWS診斷標(biāo)準(zhǔn)但無腦部疾病（腎性鹽耗綜合征？）鞍區(qū)手術(shù)后發(fā)生率高（81%），應(yīng)先考慮鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥腦性鹽耗損綜合征（CSWS）55鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥腦性鹽耗損綜合征（CSWS）：診斷依據(jù)血鈉<125mmol/L尿鈉>30mmol/L，尿量增加且尿比重正常血漿滲透壓<270mOsm/L尿液滲透壓>血漿滲透壓中心靜脈壓<5cmH2O紅細(xì)胞壓積<0.50血bun和蛋白水平增高限水治療使病情加重，補(bǔ)充鈉和血容量有效注意與抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）鑒別：體質(zhì)量和中心靜脈壓鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥腦性鹽耗損綜合征（CSWS）：56CSWS與SIADH的鑒別CSWS與SIADH的鑒別57鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥腦性鹽耗損綜合征（CSWS）：治療原則充分補(bǔ)水補(bǔ)鈉（生理鹽水或高滲鹽水）血容量不足時(shí)先補(bǔ)充血容量糖皮質(zhì)激素：直接作用于腎小管促進(jìn)鈉重吸收鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥腦性鹽耗損綜合征（CSWS）：58鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥59診斷思路診斷思路60治療及注意事項(xiàng)治療及注意事項(xiàng)61治療及注意事項(xiàng)治療及注意事項(xiàng)62治療及注意事項(xiàng)治療及注意事項(xiàng)63治療及注意事項(xiàng)治療及注意事項(xiàng)64垂體后葉素致低鈉血癥的報(bào)道垂體后葉素致低鈉血癥的報(bào)道65垂體后葉素致低鈉血癥的討論垂體后葉素致低鈉血癥的討論66謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡模驮贈(zèng)]有什么損失?！突?/p>

47、書到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過不知難。——陸游

48、書籍把我們引入最美好的社會(huì)，使我們認(rèn)識(shí)各個(gè)時(shí)代的偉大智者?！访罓査?/p>

49、熟讀唐詩三百首，不會(huì)作詩也會(huì)吟?！獙O洙

50、誰和我一樣用功，誰就會(huì)和我一樣成功?！刂x謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失。——卡耐基67低鈉血癥的診斷思ppt課件11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但常看常新。14、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長(zhǎng)成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。低鈉血癥的診斷思ppt課件低鈉血癥的診斷思ppt課件11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但?？闯Ｐ隆?4、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長(zhǎng)成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。低鈉血癥的診斷思路廣元市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科定義血鈉低于135mmol/L又稱為低滲狀態(tài)或低鈉性低滲綜合征是臨床常見的電解質(zhì)紊亂綜合征內(nèi)科常見疾病病因不同，處理不同影響病人預(yù)后：早發(fā)現(xiàn)和合理處理，預(yù)后好在新課改的影響下，一直倡導(dǎo)學(xué)生人，讓學(xué)生可以實(shí)現(xiàn)快樂學(xué)習(xí)。因此，在實(shí)際教學(xué)中，教師就可以采用有效的教學(xué)方法，吸引學(xué)生的目光，讓學(xué)生可以參與到學(xué)習(xí)中去，以此來實(shí)現(xiàn)全面的發(fā)展。在這一趨勢(shì)的影響下，在小學(xué)高年級(jí)階段中采取英語故事教學(xué)就顯得極為重要了。通過故事教學(xué)，可以讓英語課堂更加具有生動(dòng)性，同時(shí)也可以吸引學(xué)生的注意力，滿足學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)，促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)與發(fā)展。一、在小學(xué)高年級(jí)階段中采取故事教學(xué)的措施1.滿足了新課改的需求。在新課改中明確指出，在基礎(chǔ)教育過程中，英語教學(xué)的主要任務(wù)就是要激發(fā)出學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)生樹立起學(xué)好英語的信心，從而養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高自主學(xué)習(xí)能力與合作精神，促使學(xué)生可以掌握英語基礎(chǔ)知識(shí)，形成綜合語言的運(yùn)用能力等。且對(duì)于故事來說，是人類在發(fā)展過程中的智慧結(jié)晶，故事中存在著的美不僅可以通過語言來表述，也可以體現(xiàn)在故事中所包含的意義。因此，在小學(xué)高年級(jí)教學(xué)中通過采用故事教學(xué)法還可以加深學(xué)生對(duì)故事的理解，掌握好文化上的差異。2.滿足學(xué)生的身心發(fā)展特點(diǎn)。對(duì)于這一階段的小學(xué)生來說，正處于知識(shí)結(jié)構(gòu)不斷完善的階段，從心里上來說，也處于逐漸成熟的階段，他們往往希望通過某一種形式來對(duì)自己的學(xué)習(xí)成果進(jìn)行檢驗(yàn)，這樣也就使得情境教學(xué)不能在滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求了。加之在長(zhǎng)期的發(fā)展過程中，閱讀材料稍顯枯燥，因此，故事教學(xué)法的運(yùn)用不僅可以保證閱讀內(nèi)容的豐富與有趣，還可以加深文章的深意，從而滿足這一階段學(xué)生的身心發(fā)展特點(diǎn)。3.滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。在這一階段中學(xué)生的學(xué)習(xí)需求開始發(fā)生了相應(yīng)的變化，從模仿轉(zhuǎn)變到了創(chuàng)造性的學(xué)習(xí)，且從單一的詞句上轉(zhuǎn)變到了段、篇與章節(jié)上的額學(xué)習(xí)。故事教學(xué)法則剛好可以滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，且在故事中蘊(yùn)含著豐富的學(xué)習(xí)資料，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬓?，在采用故事教學(xué)中對(duì)學(xué)生進(jìn)行讀寫上的訓(xùn)練可以鍛煉學(xué)生運(yùn)用語言的能力。對(duì)學(xué)生進(jìn)行聽力上的訓(xùn)練則可以有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)意識(shí)。二、在小學(xué)高年級(jí)階段英語中采取故事教學(xué)的措施1.從學(xué)生的年齡等方面來選擇。對(duì)于故事教學(xué)來說，最為重要的就是要注重提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，因此，選擇好故事就顯得極為重要了。教師在選擇故事的過程中還要明確，所選擇的故事是都滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與年齡特點(diǎn)等，這樣才能讓學(xué)生更好的掌握學(xué)習(xí)的內(nèi)容，從而提高學(xué)習(xí)的效果。所以也就要求教師在開展故事教學(xué)的過程中要從學(xué)生的學(xué)習(xí)情況上出發(fā)，做好選擇的工作，避免降低教學(xué)的效果。其次，教師要從學(xué)習(xí)要求上來進(jìn)行選擇。在故事教學(xué)中，注重將復(fù)雜的語言實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單化，通過選擇一些學(xué)生熟悉的材料來進(jìn)行教學(xué)，不僅可以加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，同時(shí)也可以提高學(xué)生對(duì)語言的實(shí)際運(yùn)用能力。因此，教師在開展教學(xué)的過程中，就要選擇好知識(shí)點(diǎn)，保證內(nèi)容的適宜，同時(shí)還要注重啟發(fā)學(xué)生，讓學(xué)生可以快速融入到學(xué)習(xí)中去，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。2.實(shí)施好故事教學(xué)。首先，教師可以通過背景知識(shí)來輔助教學(xué)。通過讓學(xué)生掌握好背景知識(shí)，可以讓學(xué)生加深對(duì)故事的掌握，減少學(xué)習(xí)中存在的問題。讓學(xué)生對(duì)故事進(jìn)行了解，可以讓學(xué)生更好的明確故事中的真實(shí)含義。其次，從聽力上來進(jìn)行教學(xué)。對(duì)于英語教學(xué)來說，聽力一直是最為重要的環(huán)節(jié)之一。因此，教師在開展故事教學(xué)的過程中，就可以利用多媒體等來為學(xué)生呈現(xiàn)出故事，這樣也就可以強(qiáng)化好學(xué)生的聽力能力。再次，通過問題來引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。在學(xué)生感知完故事以后，教師就可以讓學(xué)生從自身實(shí)際出發(fā)來選擇喜歡的方式進(jìn)行也讀，這一過程往往也是學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容實(shí)現(xiàn)深化學(xué)習(xí)的過程。在閱讀的過程中教師就可以讓學(xué)生找出自己不能理解的問題，并讓學(xué)生通過探討與合作來找出問題的答案，從而幫助學(xué)生理解好故事。3.組織學(xué)生進(jìn)行故事表演。故事表演的過程是學(xué)生實(shí)現(xiàn)知識(shí)內(nèi)化并產(chǎn)生出新知識(shí)的過程，因此，在實(shí)際教學(xué)中，教師要掌握好學(xué)生的實(shí)際情況，采取相應(yīng)的教學(xué)方法，吸引學(xué)生的目光，讓學(xué)生可以自主選擇，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。首先，教師可以讓學(xué)生對(duì)故事進(jìn)行朗讀。對(duì)于一些學(xué)習(xí)中存在困難的學(xué)生來說，通過對(duì)文章進(jìn)行朗讀，可以加深學(xué)生對(duì)故事的感知。其次，教師可以讓學(xué)生對(duì)故事的內(nèi)容進(jìn)行背誦與表演。對(duì)于英語教學(xué)來說，讓學(xué)生積累一定量的語言材料就顯得極為重要的。教師也要對(duì)學(xué)生提出相應(yīng)的要求，以此來幫助學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。最后，對(duì)故事進(jìn)行改編。對(duì)于這一環(huán)節(jié)來說，是對(duì)學(xué)習(xí)能力相對(duì)較強(qiáng)的學(xué)生來說的，在日常的學(xué)習(xí)過程中，一些學(xué)生已經(jīng)不能滿足單一的背誦了，他們往往希望從自己的想法等方面出發(fā)來改編故事。教師就要注重鼓勵(lì)學(xué)生，讓學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)作，同時(shí)也可以將其轉(zhuǎn)換成為一個(gè)全新的故事，以此來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。綜上所述可以看出，在小學(xué)高年級(jí)英語教學(xué)中，教師要運(yùn)用好故事教學(xué)法，通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行有針對(duì)性的引導(dǎo)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。因此，對(duì)于教師來說，也要注重更新自身的教學(xué)方法，吸引學(xué)生的目光，采取科學(xué)的教學(xué)手段來影響學(xué)生，保證學(xué)生可以學(xué)習(xí)好英語知識(shí)。在中學(xué)語文閱讀教學(xué)中,一種以課堂教學(xué)為主平臺(tái),以課文閱讀為基礎(chǔ),以全方位、多角度、多層次審視、思考課文內(nèi)涵為內(nèi)容的發(fā)散思維訓(xùn)練,逐漸成為了培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造思維和創(chuàng)新精神的重要途徑。那么,如何在教學(xué)實(shí)踐中高質(zhì)量地開展這種發(fā)散思維訓(xùn)練呢?通過實(shí)踐摸索,我對(duì)此有了一點(diǎn)粗淺的認(rèn)識(shí),總結(jié)了如下一套訓(xùn)練方法:從訓(xùn)練的整體流程來看,大致可以分為課前準(zhǔn)備、課堂落實(shí)、課后延展三個(gè)階段。1課前準(zhǔn)備階段1.1精研課文,擇點(diǎn)發(fā)散。真正行之有效的發(fā)散思維訓(xùn)練不是教師在課堂教學(xué)中“靈光乍現(xiàn)”的即興之作,而應(yīng)該是經(jīng)過周密策劃、精心籌備的既定教學(xué)內(nèi)容。那么,教師究竟需要做好哪些課前準(zhǔn)備工作呢?我認(rèn)為,關(guān)鍵是要精研課文,選擇“可發(fā)散點(diǎn)”。從理論上講,一篇課文的各個(gè)環(huán)節(jié)和內(nèi)容中都客觀存在著“可發(fā)散點(diǎn)”。但是,不同“點(diǎn)”的可挖掘深度畢竟不同,能夠引起思維發(fā)散的廣度不同,對(duì)于訓(xùn)練的意義和價(jià)值自然也就不同。在設(shè)計(jì)《陋室銘》一文的發(fā)散思維訓(xùn)練時(shí),我也有過兩個(gè)思路:思路A是將深入審視“往來無白丁”這句話擬定為“可發(fā)散點(diǎn)”,啟發(fā)學(xué)生思考是不是沒有文化的人就不能與其交往;思路B將思考“安貧”與“樂道”的內(nèi)在聯(lián)系擬定為“可發(fā)散點(diǎn)”,啟發(fā)學(xué)生思考二者是否根本對(duì)立,絕對(duì)相互制約。學(xué)生探索問題的主動(dòng)性一旦得到充分調(diào)動(dòng),其主體思維的發(fā)散程度不僅可以與教師同步同等,甚至往往還能有所突破和超越。在《皇帝的新裝》訓(xùn)練前的選點(diǎn)階段,我只選出了“皇帝后來會(huì)怎樣?”、“兩個(gè)大臣后來會(huì)怎樣?”、“兩個(gè)騙子后來會(huì)怎樣?”這三個(gè)比較明顯的“點(diǎn)”。然而,學(xué)生們除此之外,還設(shè)計(jì)出了“說真話的孩子后來會(huì)怎樣?”、“百姓后來會(huì)怎樣?”甚至“鄰國知道了這件事情會(huì)怎樣?”等等更豐富、更新穎的“點(diǎn)”,思路之廣闊、想象力之豐富令我自嘆不如。1.2嚴(yán)密措辭,精致擬題。選擇好“可發(fā)散點(diǎn)”之后,就此擬訂一個(gè)具體的論題也是十分重要的環(huán)節(jié)。在為《陋室銘》、《皇帝的新裝》這兩個(gè)訓(xùn)練擬題的最初,學(xué)生經(jīng)過討論,擬出了《不“安貧”就一定不能“樂道”嗎?》、《騙子(皇帝、大臣、說真話的孩子、百姓)的悲劇》這樣兩個(gè)論題。顯然,這兩個(gè)論題在措辭上都含有一定的主觀傾向,需要有所修改?？墒?如果只是極力向?qū)W生反復(fù)闡釋抽象的理論,恐怕一時(shí)之間很難使學(xué)生醒悟。于是,我從兩個(gè)論題的主觀傾向思路的對(duì)立面出發(fā),有意識(shí)地挑選了幾個(gè)持此對(duì)立觀點(diǎn)的學(xué)生共同論證論題。在啟發(fā)和引導(dǎo)下,這幾個(gè)學(xué)生很快意識(shí)到論題的措辭存在著于己不利的因素,強(qiáng)烈要求修正。經(jīng)過新一輪的思考和討論,兩個(gè)論題分別修改成了《“樂道”是否必須“安貧”?》、《騙子(皇帝、大臣、說真話的孩子、百姓)在游行大典之后……》,客觀性明顯增強(qiáng)了。由此可見,擬定論題時(shí)教師要鼓勵(lì)學(xué)生深思熟慮、精益求精,引導(dǎo)學(xué)生嚴(yán)密措辭、精致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)財(cái)M題。2課堂落實(shí)階段2.1激發(fā)興趣,啟發(fā)思路。新《課程標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào),開展語文綜合性學(xué)習(xí)要充分激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)意識(shí)和進(jìn)取精神。在《陋室銘》的訓(xùn)練前,我只說了兩句話,第一句是“哪些同學(xué)希望將來像劉禹錫一樣德才兼?zhèn)?請(qǐng)舉手!”第二句是“哪些同學(xué)希望將來像劉禹錫一樣住茅屋、過窮日子,請(qǐng)舉手!”第二次舉手之后,笑聲頓起,辯論即自行展開了。除了精心設(shè)計(jì)語言之外,教師的語調(diào)、神態(tài)、形體語言對(duì)激發(fā)學(xué)生的興趣也同樣很有幫助?！痘实鄣男卵b》訓(xùn)練前,我模仿說書藝人的語調(diào)和動(dòng)作,撫尺一拍,說道:“話說這位受騙的皇帝光著身子,在百姓的哄笑聲中硬著頭皮舉行完了游行大典。第二天,這條爆炸性的新聞立刻傳遍了整個(gè)歐洲,幾個(gè)敵對(duì)的國家甚至還專門印制了他的裸體游行明信片――一個(gè)至尊無上的皇帝居然受到如此的奇恥大辱,接下來他會(huì)有什么行動(dòng)呢?那兩個(gè)狡猾的騙子、撒謊的大臣、說了真話的孩子和百姓們又會(huì)有怎樣的命運(yùn)呢?”對(duì)于這番言行,學(xué)生甚感新奇,高漲的熱情為隨后展開豐富的想象提供了理想的心理動(dòng)力和情緒準(zhǔn)備。因此,教師在啟動(dòng)訓(xùn)練之前應(yīng)努力做到“語出驚人,聲情并茂”。學(xué)生迅速進(jìn)入思考狀態(tài)的初始,盡管興趣濃厚、熱情高漲,但此時(shí)的思維活動(dòng)往往比較無序,思路相對(duì)雜亂,甚至還可能遭遇短暫的思維凝滯,導(dǎo)致辯論遲遲難入佳境。此時(shí)就需要教師適時(shí)適度地“拋磚引玉”。在《陋室銘》訓(xùn)練啟動(dòng)伊始,冷場(chǎng)曾一度出現(xiàn)。當(dāng)時(shí),我是這樣啟發(fā)學(xué)生的:“金錢與道德是否絕對(duì)對(duì)立的呢?劉禹錫的時(shí)代也許是這樣的,當(dāng)今時(shí)代也仍然如此嗎?”此言一出,立刻有學(xué)生答道:“金錢與道德在劉禹錫的時(shí)代可能是絕對(duì)對(duì)立的,但當(dāng)今時(shí)代的情況就不同了,因?yàn)槲覀円呀?jīng)進(jìn)入了一個(gè)知識(shí)經(jīng)濟(jì)的時(shí)代,知識(shí)可以創(chuàng)造財(cái)富,像微軟的總裁比爾?蓋茨就可以憑借自己的智慧來獲得財(cái)富,而不必做違背道德的事?！痹捯魟偮?那邊就立刻有人針鋒相對(duì)地反駁:“世界上能有幾個(gè)比爾?蓋茨?”在這一時(shí)段,學(xué)生的思維活動(dòng)逐漸趨于平緩,情緒漸漸平靜,開始進(jìn)行更深刻的理性思考。此時(shí)的心理狀態(tài)已由先前的迫切希望壓倒對(duì)方的求勝欲望,慢慢地冷卻為一種渴望看清事物本質(zhì)的求知欲望。這時(shí),教師應(yīng)該不失時(shí)機(jī)地對(duì)此前的辯論進(jìn)行梳理、歸納。2.2二次發(fā)散,二次辯論。既然稱之為“暫時(shí)停擺”,就意味著訓(xùn)練并未結(jié)束。在《皇帝的新裝》訓(xùn)練的停擺期后,那位想象出“說真話的孩子率眾起義,推翻皇帝統(tǒng)治”的學(xué)生,進(jìn)一步精細(xì)地構(gòu)思了情節(jié),將起義爆發(fā)的時(shí)間推移到了二十年后,以孩子的成長(zhǎng)經(jīng)歷、奮斗歷程和皇帝的愈發(fā)殘暴充實(shí)這一時(shí)間跨度,將長(zhǎng)大成人后的孩子塑造成了一個(gè)在仇恨、磨難和艱苦斗爭(zhēng)中逐漸成長(zhǎng)起來的,堅(jiān)毅、果敢、睿智的起義軍領(lǐng)袖。經(jīng)過這樣的修改,整個(gè)故事煥然一新,想象自由奔放,構(gòu)思合情入理,情節(jié)引人入勝,幾乎成了一部童話版的《哈姆萊特》。教師應(yīng)該繼續(xù)為他們提供自由展示的舞臺(tái),鼓勵(lì)他們?cè)倨鹫搼?zhàn),重申觀點(diǎn),掀起訓(xùn)練的第二次高潮。3課后延展階段在“實(shí)戰(zhàn)”訓(xùn)練和方法指導(dǎo)之后,還應(yīng)該設(shè)計(jì)一個(gè)引導(dǎo)學(xué)生自我總結(jié)訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)得失的環(huán)節(jié)。這個(gè)環(huán)節(jié)可以安排在課后,由學(xué)生自主完成。那么,怎樣引導(dǎo)學(xué)生自我總結(jié)呢?是不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單地布置每人寫一篇無具體命題、無明確要求的心得體會(huì)就可以草草了事了呢?顯然不應(yīng)該是這樣。新《課程標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào),語文課程和語文教學(xué)要關(guān)注學(xué)生的個(gè)體差異和不同的學(xué)習(xí)需求。因此,引導(dǎo)總結(jié)要在不同情況的學(xué)生身上體現(xiàn)出不同的針對(duì)性和目的性?？梢?發(fā)散思維訓(xùn)練是中學(xué)語文教學(xué),尤其是閱讀教學(xué)中常用的訓(xùn)練項(xiàng)目。低鈉血癥的診斷思ppt課件11、獲得的成功越大，就越令人高興68低鈉血癥的診斷思課件69低鈉血癥的診斷思課件70低鈉血癥的診斷思課件71低鈉血癥的診斷思課件72ADH作用機(jī)制—腎臟抗利尿激素作用在遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞膜上的V2受體（AVPR2），使信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白（Gs蛋白）與腺苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的cAMP增加，從而激活蛋白激酶A。蛋白激酶Ac活化水通道蛋白2，使其附著在頂膜上，形成水通道，增加水的再吸收。因?yàn)樗脑傥赵黾?，使體內(nèi)血液含量上升，從而導(dǎo)致血壓上升，并促使血液滲透壓降低。ADH作用機(jī)制—腎臟抗利尿激素作用在遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞膜上73ADH作用機(jī)制—心血管血管加壓素作用在周邊血管表皮細(xì)胞上V1a受體（AVPR1a），活化Gs蛋白，引起一連串第二信使作用（磷脂肌醇與鈣離子），導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，使平滑肌產(chǎn)生收縮，因而增加血壓。ADH作用機(jī)制—心血管血管加壓素作用在周邊血管表皮細(xì)胞上V174分類：根據(jù)嚴(yán)重程度輕度：血鈉低于130mmol/L中度：血鈉低于1320mmol/L重度：血鈉低于110mmol/L分類：根據(jù)嚴(yán)重程度輕度：血鈉低于130mmol/L75分類：根據(jù)病因失鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥假性低鈉血癥腦性鹽耗損綜合征特發(fā)性低鈉血癥分類：根據(jù)病因失鈉性低鈉血癥76失鈉性低鈉血癥特點(diǎn)：低滲性脫水機(jī)體總鈉量減少》總水量減少常見于進(jìn)食不足或攝鈉不足胃腸道消化液?jiǎn)适В焊篂a、嘔吐、造瘺、胃腸減壓皮膚水鹽丟失：大量出汗、燒傷體腔轉(zhuǎn)移丟失：腸梗阻、腹膜炎、燒傷皮膚下層積蓄腎性失鈉慢性腎病、失鹽性腎病、腎上腺皮質(zhì)功能減退糖尿病酮癥酸中毒、利尿劑腹水引流：反復(fù)腹穿、放腹水過多過快失鈉性低鈉血癥特點(diǎn)：77稀釋性低鈉血癥（水過多）特點(diǎn)：體內(nèi)水分潴留，總水量過多總鈉量不變或輕度升高尿鈉常>20mmol/L往往伴低血鉀、低蛋白血癥、血細(xì)胞比容降低常見于：精神性多飲精氨酸血管加壓素(AVP)代謝性分泌增多：充血性心力衰竭、肝功能衰竭、慢性腎衰、腎病綜合征AVP分泌異常綜合征應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)、粘液性水腫高血糖或使用甘露醇：脫水》細(xì)胞外液滲透壓↑》細(xì)胞內(nèi)液外移》血鈉被稀釋醫(yī)源性：AVP使用不當(dāng)稀釋性低鈉血癥（水過多）特點(diǎn)：78假性低鈉血癥特點(diǎn)：血漿中一些固體物質(zhì)增加，單位體積中水的含量減少，鈉溶于水而濃度降低固體物質(zhì)被清除后血鈉恢復(fù)正常發(fā)病緩慢，血鈉降低程度輕血滲透壓正常常見于：高脂蛋白血癥、高球蛋白血癥滲透活性物質(zhì)增多：葡萄糖、甘露醇、甘油假性低鈉血癥特點(diǎn)：79腦性鹽耗損綜合征腦功能失常使腎臟不能保留鈉鹽，尿中大量丟失，細(xì)胞外液隨之丟失，致低鈉血癥和血容量不足特點(diǎn)：血鈉、氯、鉀均降低，而尿中含量增高常見于下丘腦或腦干損傷腦部手術(shù)后腦性鹽耗損綜合征腦功能失常使腎臟不能保留鈉鹽，尿中大量丟失，80特發(fā)性低鈉血癥（消耗性）特點(diǎn)：血鈉降低不明顯，很少低于125mmol/L無細(xì)胞外液丟失證據(jù)尿濃縮稀釋功能正常鈉負(fù)荷試驗(yàn)及限鈉后尿量無明顯異常限制水?dāng)z入，不能糾正低鈉血癥常見于：肺結(jié)核、癌癥、晚期肝硬化、營養(yǎng)不良、老年體弱者機(jī)理不明細(xì)胞內(nèi)蛋白分解消耗，細(xì)胞內(nèi)滲透壓↓，水由細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外下丘腦的滲透壓感受器細(xì)胞重新調(diào)整，降低了滲透壓水平特發(fā)性低鈉血癥（消耗性）特點(diǎn)：81肝硬化伴低鈉血癥原因：抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）、醫(yī)源性鈉丟失、低蛋白血癥、大量腹水對(duì)鈉的堆積低鈉程度與病人預(yù)后有關(guān)低鈉血癥癥狀會(huì)被原發(fā)病掩蓋（低滲性腦病與肝性腦病鑒別）治療：限水、利尿、補(bǔ)鈉、人工腎腹水超濾濃縮回輸、原發(fā)病治療肝硬化伴低鈉血癥原因：82心功能不全伴低鈉血癥稀釋性低鈉血癥原發(fā)病治療單用速尿或3%NaCl效果不好，建議何用不同濃度NaCl或KCl20-50ml保留灌腸，每日2-4次心功能不全伴低鈉血癥稀釋性低鈉血癥83肺心病伴低鈉血癥肺心病的嚴(yán)重程度并發(fā)癥，治療不及時(shí)后果嚴(yán)重注意與肺性腦病鑒別重度低鈉血癥：表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷（低滲性腦病）肺性腦?。好黠@呼吸困難、發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、PaCO2↑防治要點(diǎn)“入院常規(guī)查血鈉、補(bǔ)充電解質(zhì)、合并心功能不全者限水補(bǔ)鈉、合理使用利尿劑、改善心肺功能肺心病伴低鈉血癥肺心病的嚴(yán)重程度并發(fā)癥，治療不及時(shí)后果嚴(yán)重84鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥常見并發(fā)癥，發(fā)生率2%-50%嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡可在術(shù)后24h或5-9天后出現(xiàn)血鈉下降快，病情復(fù)雜，容易惡化發(fā)生與腫瘤大小、部位、病理類型有關(guān)，與年齡、是否用利尿劑無關(guān)病因多種鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥常見并發(fā)癥，發(fā)生率2%-50%85鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥禁食，過度利尿劑使用過多外源性ADH，且大量喝水，補(bǔ)充非含鈉液過多尿崩癥抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）腦性鹽耗損綜合征（CSWS）鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥禁食，過度利尿劑86鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥尿崩癥鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥尿崩癥87尿崩癥尿崩癥88

尿崩癥指精氨酸加壓素(argininevasopressin,AVP,又稱antidiuretichormone，ADH）嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對(duì)AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征

定義尿崩癥指精氨酸加壓素(argininevaso89滲透壓感受器口渴視上核室旁核滲透壓ADH分泌示意圖滲透壓感受器口渴視上核室旁核滲透壓ADH分泌示意圖90

ADH的分泌與作用：合成部位：下丘腦視上核(AVP)、室旁核(OXT)屬下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，神經(jīng)元軸突末梢止于垂體后葉。下丘腦(視上核)垂體神經(jīng)束，傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)ADH的作用與機(jī)制：AVP屬蛋白質(zhì)激素，通過cAMP系統(tǒng)起作用

ADH分泌示意圖下丘腦視上核、室旁核垂體前葉垂體后葉AVP

視上垂體前葉腦神經(jīng)元

AVPADH的分泌與作用：ADH分泌示意圖下丘腦垂911)滲透壓調(diào)節(jié)：下丘腦視上核細(xì)胞及附近有滲透壓感受器血漿滲透壓正常：280～310mOsm/(kg·H2O)，血滲壓在280～284mOsm/kg·H2O時(shí)，AVP分泌2)血容量及血壓調(diào)節(jié)：左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈處有壓力感受器ADH釋放的控制調(diào)節(jié)1)滲透壓調(diào)節(jié)：ADH釋放的控制調(diào)節(jié)92

3)神經(jīng)調(diào)節(jié)：組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放從臥位變?yōu)榱⑽?，AVP水平上升2倍

4)口渴

5)糖皮質(zhì)激素：提高AVP釋放的滲透閾值3)神經(jīng)調(diào)節(jié)：93血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關(guān)系血漿滲透壓口渴滲透壓閾值尿滲透壓血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關(guān)系血漿滲透94一、繼發(fā)性尿崩癥任何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩癥；病變?cè)谙虑鹉X正中隆起以下者為暫時(shí)性尿崩癥下丘腦-神經(jīng)垂體腫瘤約50%(顱咽管瘤、松果體瘤)轉(zhuǎn)移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：腦炎、腦膜炎、肉芽腫性疾病、淋巴細(xì)胞性垂體炎創(chuàng)傷性尿崩癥約10%

病因與發(fā)病機(jī)制一、繼發(fā)性尿崩癥病因與發(fā)病機(jī)制95

二、特發(fā)性尿崩癥約占30%；找不到任何原因。下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細(xì)胞明顯減少。該病患者血中存在有下丘腦室旁核神經(jīng)核團(tuán)抗體三、遺傳性尿崩癥家族史，常染色體顯性遺傳，由AVP-NPII基因突變引起，NPII(神經(jīng)垂體素)蛋白質(zhì)二級(jí)結(jié)構(gòu)破壞

二、特發(fā)性尿崩癥96

四、按照發(fā)病機(jī)制分類:1中樞性尿崩癥由于下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)細(xì)胞破壞導(dǎo)致AVP嚴(yán)重缺乏或部分缺乏

2腎性尿崩癥家族性、間質(zhì)性腎炎、電解質(zhì)紊亂等引起腎臟對(duì)AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙

3妊娠期尿崩癥具中樞性和腎性尿崩癥特點(diǎn)常見妊娠后三個(gè)月發(fā)生，分娩后自然緩解。循環(huán)AVP酶增高,與AVP降解增加有關(guān)

四、按照發(fā)病機(jī)制分類:97血滲壓:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)24h尿滲壓：40～400mOsm/kg·H2O禁飲后達(dá)600～1000mOsm/kg·H2O(平均800)24h尿量1000～2000ml晝尿：夜尿=3～4:112h夜尿≤750mlSG:1.020以上或SG最高－最低≥0.009血漿AVP:2.3～7.4pmol/L禁水后明顯上升

正常人血、尿滲透壓及尿量的變化

血滲壓:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)981.可見于任何年齡，青少年多，男>女(2:1)多尿、煩渴、多飲，急起，起病日期明確尿量>4L/d(可達(dá)18L/d)，偶有40L/d者飲水和排水大致相等，體力下降智力接近正常2.伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀)腫瘤壓迫癥狀外傷后癥狀垂體前葉功能減退癥狀中

樞

性

尿

崩

癥臨床表現(xiàn)1.可見于任何年齡，青少年多，男>女(2:1)中

樞

性

尿99

正常人禁水一定時(shí)間后,因血滲壓升高,AVP分泌增多,尿量減少,尿液濃縮,維持血滲壓無明顯變化,尿滲>800mOsm/kg·H2O;尿崩癥的表現(xiàn)相反1.禁水試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查1.禁水試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查100禁水方法禁水時(shí)間8～12h不等，視每日尿量多少而定試驗(yàn)前測(cè)體重,BP,尿比重或尿滲壓禁水后每2h排尿一次,測(cè)尿比重或尿滲壓禁水后每1h測(cè)體重,BP有條件時(shí),試驗(yàn)前及結(jié)束時(shí)可測(cè)血滲壓禁水方法禁水時(shí)間8～12h不等，視每日尿量多少而定1011)體重減少>3%～5%2)BP下降>20mmHg以上3)體位性低血壓4)連續(xù)2次尿滲壓上升<30mOsm/kg·H2O5)連續(xù)2次尿量和尿比重變化不大結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示1)體重減少>3%～5%結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示102正常人禁水后:

尿量明顯減少,尿液濃縮,尿比重>1.020

血滲壓無明顯變化尿滲壓>800mOsm/kg·H2O結(jié)果判斷正常人禁水后:結(jié)果判斷103尿崩癥患者禁水后尿量不減少,尿比重<1.010血滲壓升高尿滲壓變化不大;尿滲壓<血滲壓尿崩癥患者禁水后104部分性尿崩癥:SG:可以>1.015，但是<1.020

尿滲壓<800mOsm/kg·H2O

尿滲壓>血滲壓部分性尿崩癥:105圖示:禁水試驗(yàn)和禁水試驗(yàn)鑒別不同原因的尿崩癥DI=diabetesinsipidus(尿崩癥)

部分性正常人

精神性多飲完全性中樞性

腎性尿崩癥加壓素試驗(yàn)圖示:禁水試驗(yàn)和禁水試驗(yàn)鑒別不同原因的尿崩癥部分性正常人106方法:在禁水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示”后,測(cè)定血滲壓;皮下注射水劑加壓素5U,1h和2h后分別測(cè)尿滲壓和血滲壓以作為對(duì)照結(jié)果：正常人尿滲壓變化不大精神性多飲者與正常相似尿崩癥尿滲壓上升>9%以上2.禁水-加壓素試驗(yàn)方法:在禁水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示”后,測(cè)107低鈉血癥的診斷思課件1081)尿量>4～10L/d2)SG:1.005～1.0033)尿滲透壓<血滲透壓

(尿滲壓:<50～200mOsm/kg·H2O)4)補(bǔ)水不充分時(shí)血鈉升高(血鈉>150mmol/L)5)血漿AVP下降6)禁水試驗(yàn)?zāi)驖B壓、尿比重不能增加7)ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀尿崩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1)尿量>4～10L/d尿崩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1091.精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗(yàn)后上述檢查正常2.腎性尿崩癥:家族性X連鎖遺傳性疾??；出生后出現(xiàn)癥狀，男孩多見，伴有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；AVP正常，禁水加壓后尿量不減少，尿比重不升高3.慢性腎臟疾?。河心I小管疾病表現(xiàn)，高鈣血癥、低鉀血癥等，多尿程度輕尿崩癥鑒別診斷1.精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗(yàn)后上述檢查正常110

病因:腦部創(chuàng)傷、手術(shù)損傷垂體和下丘腦

1.暫時(shí)性尿崩癥：術(shù)后第一天發(fā)生，數(shù)天內(nèi)恢復(fù)

2.持續(xù)性尿崩癥：持續(xù)數(shù)周者可形成永久性尿崩癥

3.三相性尿崩癥(垂體損傷)：①急性期：尿量增加，尿滲壓下降，持續(xù)4~5天。原因?yàn)樯窠?jīng)原性休克(AVP不釋放)②中間期：尿量減少，尿滲壓上升，約5~7天。此時(shí)

AVP溢出損傷神經(jīng)元③持續(xù)期(永久性尿崩癥)：神經(jīng)元損傷創(chuàng)傷性尿崩癥的臨床特點(diǎn)病因:腦部創(chuàng)傷、手術(shù)損傷垂體和下丘腦創(chuàng)傷性尿崩癥的臨床111鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥尿崩癥報(bào)道：1571例鞍區(qū)手術(shù)，487急性低滲性多尿，37例尿崩癥低鈉血癥原因（機(jī)制）：三相反應(yīng)術(shù)后早期ADH釋放↓，尿鈉排出↑及補(bǔ)充不足→低血鈉內(nèi)分泌組織破壞、ADH↑、稀釋性低鈉血癥垂體柄以上損壞→遷延性尿崩癥鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥尿崩癥112鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥尿崩癥治療：補(bǔ)充垂體后葉素注意過量鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥尿崩癥113鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）

正常ADH分泌受下丘腦滲透壓感受器調(diào)節(jié)發(fā)病機(jī)制原發(fā)病引起下腦ADH過度分泌：腫瘤、炎癥、感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，腦干對(duì)ADH分泌細(xì)胞抑制作用減弱，ADH分泌增加滲透壓感受器閾值下降常見原因：顱內(nèi)損傷、炎癥、出血、腫瘤、藥物鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤）術(shù)后低鈉血癥抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SI114抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）是指由于多種原因引起的內(nèi)源性抗利尿激素（ADH），即精氨酸加壓素