淺談連續(xù)性腎臟替代治療4課件

內(nèi)容定義常用的治療模式治療原理CRRT適應(yīng)癥CRRT并發(fā)癥治療模式選擇CRRT抗凝技術(shù)CRRT監(jiān)測內(nèi)容內(nèi)容定義1定義連續(xù)性腎臟替代治療CRRT（ContinuousRenalReplacementTherapy)是指連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。 它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。因其血流動力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，可清除炎性介質(zhì)和強大的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的功能，在危重病患者的搶救中起著極其重要的作用。

定義連續(xù)性腎臟替代治療CRRT（ContinuousRen2CRRT常用的治療模式連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF高容量血液濾過HVHF緩慢連續(xù)性超濾SCUF血液灌注HPCRRT常用的治療模式連續(xù)性靜靜脈血液濾過3血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要的驅(qū)動力是半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動：從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動，濃度差消失時溶質(zhì)移動消失。對小分子溶質(zhì)（尿素氮、肌酐、尿酸等）清除效果好血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散4血液凈化溶質(zhì)清除原理對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，主要驅(qū)動力是跨膜壓（TMP半透膜兩側(cè)的壓力差）在TMP作用下，溶質(zhì)隨溶劑（水）從壓力高一側(cè)向壓力低一側(cè)移動體內(nèi)的大分子（白蛋白或更大分子的蛋白）、中分子（多肽）小分子（尿素氮、肌酐、尿酸）均能通過對流進行溶質(zhì)清除血液凈化溶質(zhì)清除原理對流5血液凈化溶質(zhì)清除原理吸附為溶質(zhì)吸附到濾器膜的表面，是除彌散、對流外的第三種清除方式只對某些溶質(zhì)才起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大，與溶質(zhì)的化學(xué)親和力及膜的吸附面積有關(guān)吸附過程主要在透析膜的小孔中進行血液凈化溶質(zhì)清除原理吸附6血液凈化溶質(zhì)清除原理超濾作用原理：跨膜壓（TMP）半透膜兩側(cè)的壓力差水的移動:從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動血液凈化溶質(zhì)清除原理超濾7CRRT幾種常用方式的比較

方式原理補充液體清除物質(zhì)CVVH對流為主置換液(分小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)為驅(qū)動力釋法)CVVHD彌散為主透析液小分子物質(zhì)(水溶性)濃度梯度(同置換為驅(qū)動力液成分）CVVHDF對流+彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)清除能力

置換液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附無特殊脂溶性物質(zhì)SCUF超濾無水CRRT幾種常用方式的比較方式8CRRT的適應(yīng)癥

主要包括兩大類：一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功能損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等CRRT的適應(yīng)癥主要包括兩大類：一是重癥患者并發(fā)腎功能損91.急性腎功能損傷2000年初期，Ronco等和Bellomo等提出ARF時CRRT的指征包括：非梗阻性少尿（尿量﹤200ml/12h），無尿（尿量﹤50ml/12h），重度代謝性酸中毒（PH﹤7.1），氮質(zhì)血癥（BON﹥30mmol/L），藥物應(yīng)用過量且可被透析清除、高鉀血癥（血K﹥6.5mmol/L），或血鉀迅速升高，懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病，嚴重的鈉離子紊亂（血Na﹥160mmol/L或﹤115mmol/L），臨床上對利尿劑無反應(yīng)的水腫（尤其是肺水腫），無法控制的高熱（直腸溫度﹥39.5℃），病理性凝血障礙需要大量血制品，符合上述標準中任何一項，即可開始CRRT，而符合以上兩項時必須開始CRRT，但是上述建議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，多數(shù)文獻認為早期行CRRT治療可能是有益的，但“早期”的標準并不一致，目前認為，有可能依據(jù)RIFLE分級標準，從中為早期CRRT提供可用的方案，但是，就肌酐和尿量2個指標而言，孰優(yōu)孰略，如何界定，仍無結(jié)論，然而，所有研究結(jié)果都證明早接受CRRT的療效優(yōu)于晚接受者。1.急性腎功能損傷2000年初期，Ronco等和Bellom102.非腎臟適應(yīng)證自從1993年Bellomo研究報道，CRRT可以清除多種炎癥介質(zhì)以來，CRRT一直被用于清除體液細胞因子，如炎癥介質(zhì)，來調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，即所謂的CRRT的“非腎臟適應(yīng)證”。2.非腎臟適應(yīng)證自從1993年Bellomo研究報道，CR11全身感染CRRT在血流動力學(xué)穩(wěn)定方面具有顯著優(yōu)勢，可避免IHD（間斷血液透析）所導(dǎo)致的血管內(nèi)容量和血壓的波動，尤其適用于嚴重感染和感染性休克患者；血液濾過通過對流的方式能夠清除中小分子物質(zhì)，包括炎癥介質(zhì)，因此已用于全身感染的治療，但尚需進一步RCT研究證實。研究發(fā)現(xiàn)高容量血液濾過（HVHF）可以顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率，認為HVHF是全身感染、感染性休克和多器官功能不全的輔助治療手段。全身感染CRRT在血流動力學(xué)穩(wěn)定方面具有顯著優(yōu)勢，可避免12全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎和創(chuàng)傷是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的常見病因，血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)，血液濾過用于SIRS的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主要在于血濾開始的時機以及患者的選擇不同，并非所有SIRS患者均可接受血濾治療，目標證據(jù)支持早期開始CRRT，建議在重癥急性胰腺炎發(fā)病后72小時內(nèi)開始。ARDS：炎癥反應(yīng)和滲透增高性肺水腫是ARDS的2個基本病理生理特征，而CRRT在溶質(zhì)清除和容量管理方面的突出優(yōu)勢，決定了其在ARDS治療中可能起到一定作用。全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎和創(chuàng)傷是全身炎癥反應(yīng)綜合征13心臟疾病對于利尿劑抵抗的充血性心力衰竭患者，CRRT可以恢復(fù)干體重、增加尿量、降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性，延長無癥狀和無水腫的時間，包括心臟手術(shù)的患者?？赡軝C制在于CRRT可以減少心肌水腫，降低左（右）室舒張期的壓力，改善心臟做功狀態(tài)和清除心肌抑制因子。心臟疾病對于利尿劑抵抗的充血性心力衰竭患者，CRRT可以恢14重度血鈉異常重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)行血液濾過，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常，高鈉和低鈉血癥均可接受CRRT治療，但時機難定，CRRT治療嚴重血鈉異常必須將血鈉變化速率控制在允許的變化范圍內(nèi)，否則將引起嚴重的并發(fā)癥。重度血鈉異常重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)行血液濾過，15橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性心肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運動等所致，橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個器官損傷，尤其是腎臟，故對此類患者，即使無ARF發(fā)生，也需要盡早接受CRRT的治療，血液濾過可加快肌紅蛋白清除，堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療的效果優(yōu)于單純的堿化尿液。橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性心肌炎、他汀類藥16中毒CRRT在中毒治療中有一定的作用，可采用的模式有CVVH（如毒鼠強）、低流量血液透析（如丙戊酸鈉中毒），血液透析序貫連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD（如金屬鋰中毒）、高效血液透析（如萬古霉素過量）等。中毒CRRT在中毒治療中有一定的作用，可采用的模式有CVV17其他疾病其他實質(zhì)器官移植的患者出現(xiàn)并發(fā)癥時，需要快速脫水來緩解復(fù)張性肺水腫者，以及與膿毒癥相關(guān)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，對于這些患者的容量管理，營養(yǎng)支持以及尿毒癥的控制，應(yīng)用CRRT是關(guān)鍵的。其他疾病其他實質(zhì)器官移植的患者出現(xiàn)并發(fā)癥時，需要快速脫水來18CRRT的并發(fā)癥CVVH和CVVHD導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥濾器相關(guān)并發(fā)癥CRRT的并發(fā)癥CVVH和CVVHD導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥19導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥動靜脈瘺、微動脈瘤、血栓形成和血腫是血管通路置管主要局部并發(fā)癥，其他顯著的并發(fā)癥包括：血胸、氣胸、心包填塞、心律失常、空氣栓塞和腹膜后出血等。導(dǎo)管相關(guān)性感染是另一主要并發(fā)癥，嚴格無菌操作，規(guī)范局部換藥和導(dǎo)管護理，使用抗感染圖層的導(dǎo)管，并應(yīng)用抗生素封管等手段是降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥動靜脈瘺、微動脈瘤、血栓形成和血腫是血管通路置20濾器相關(guān)并發(fā)癥①空氣栓塞：其特征是胸痛、呼吸困難、紫紺、咳嗽、低氧血癥或心跳呼吸停止。②低溫：在CRRT時，由于體外循環(huán)熱交換5%-50%的患者會發(fā)生深部體溫降低。低溫可能會掩蓋發(fā)熱，感染的識別以及適時抗生素的應(yīng)用。但在某些臨床情況下，如高溫，心臟停跳后，體外循環(huán)的降溫效果可能是有益的。③血液系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥：局部枸櫞酸抗凝（RCA）具有幾個潛在的并發(fā)癥，包括低鈣血癥，代謝性堿中毒，高鈉血癥和枸櫞酸中毒。有些患者應(yīng)用了全身或小劑量肝素后，會發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）大約﹤2%的重癥患者會發(fā)生HIT，HIT最嚴重的并發(fā)癥是血栓形成和肢體缺血。濾器相關(guān)并發(fā)癥①空氣栓塞：其特征是胸痛、呼吸困難、紫紺、咳嗽21濾器相關(guān)并發(fā)癥④低血壓：啟動CRRT時可能會導(dǎo)致暫時的血流動力學(xué)波動，但是逐漸提高血流速會減少低血壓的發(fā)生，血流動力學(xué)監(jiān)測有助于維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。⑤電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：低鉀、低鈣、低磷、低鎂血癥是CRRT相關(guān)電解質(zhì)紊亂常見問題，尤其是低磷和低鈣，需要仔細監(jiān)測和補充。⑥營養(yǎng)和藥物丟失：CRRT中，不但有害物質(zhì)被清除，機體原有的電解質(zhì)，蛋白質(zhì)或氨基酸以及藥物等可被清除體外，這從某種程度上也影響了患者的整體治療，因此在治療CRRT前、治療過程中、治療后均應(yīng)密切監(jiān)測和處理相應(yīng)問題。濾器相關(guān)并發(fā)癥④低血壓：啟動CRRT時可能會導(dǎo)致暫時的血流動22CRRT的治療模式（1）在AKI或慢性腎功能衰竭患者中，若僅需改善氮質(zhì)血癥，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，由于清除的均為中小分子物質(zhì)，選擇血液透析效率更高，療效更確切。（2）在重癥感染、急性胰腺炎或橫紋肌溶解患者中，為清除炎癥因子、肌紅蛋白等中大分子質(zhì)量溶質(zhì)，應(yīng)選擇血液濾過模式，同時配合合適的治療劑量。CRRT的治療模式（1）在AKI或慢性腎功能衰竭患者中，若僅23CRRT的治療模式（3）在腎功能衰竭合并水負荷過重或頑固性心力衰竭需調(diào)節(jié)容量的患者，CRRT選擇超濾模式可以達到清除體內(nèi)過多水分的治療目標。（4）處理中毒的患者時，根據(jù)毒物的性質(zhì)不同，可以選擇血液灌流，血漿置換等模式進行治療。（5）在重癥患者的處理中，由于病情較復(fù)雜，也常常需要進行多種模式腎臟替代治療的聯(lián)合，如血液濾過聯(lián)合血液透析、血液灌流聯(lián)合血液透析等CRRT的治療模式（3）在腎功能衰竭合并水負荷過重或頑固性心24CRRT抗凝技術(shù)的應(yīng)用（1）管路和（或）濾器的凝血機制（2）抗凝治療在（CRRT）過程中的作用（3）CRRT患者如何進行抗凝治療？（4）存在抗凝及抗血小板禁忌時預(yù)防管路和（或）濾器堵塞的方法CRRT抗凝技術(shù)的應(yīng)用（1）管路和（或）濾器的凝血機制25管路和（或）濾器的凝血機制CRRT過程中血流流經(jīng)管路和（或）濾器，刺激血細胞分泌組織因子，并吸附、激活Ⅻ凝血因子（又稱接觸因子），引發(fā)凝血反應(yīng)，CRRT治療過程中空氣可能進入管路，當血液與空氣接觸時也容易發(fā)生凝血反應(yīng)，濾器由纖維素或聚砜類高分子構(gòu)成，表面積大并呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，容易吸附纖維蛋白，并進一步粘附紅細胞，血小板，其中粘附的血小板可以結(jié)合血液中的鈣離子，激活Ⅱ因子和Ⅹ因子，從而放大凝血反應(yīng)?；颊咛幱谘鲃恿W(xué)不穩(wěn)定及有效血容量不足的狀態(tài)時，微循環(huán)障礙，血流速度慢，容易發(fā)生引血不暢，當血流速度﹤180mmol/L時，管路和（或）濾器凝血的可能性就會明顯增加。管路和（或）濾器的凝血機制CRRT過程中血流流經(jīng)管路和（或）26抗凝治療在CRRT過程中的作用抗凝治療可以延緩或減少管路和（或）濾器的凝血，延長其壽命，提高CRRT治療效率，有研究顯示：與無抗凝血透相比，肝素抗凝的患者血透清除肌酐、尿素氮的效率明顯增高，管路壽命明顯延長?？鼓委熆梢詼p少管路和（或）濾器中血細胞的粘附，從而減少血液成分的丟失，維持血流動力學(xué)和凝血功能的穩(wěn)定，有研究顯示，應(yīng)用肝素局部或全身抗凝可減少CRRT過程中血小板的丟失。綜述：CRRT時抗凝治療的主要目的包括：高效率清除毒素的同時盡量延長管路和（或）濾器的壽命，盡可能減少血液及其成分的丟失，同時不影響患者的凝血功能?？鼓委熢贑RRT過程中的作用抗凝治療可以延緩或減少管路和27CRRT患者如何進行抗凝治療？理想抗凝劑的作用應(yīng)能防治濾器和（或）管路凝血，同時不引起機體出血。Vandewetering發(fā)現(xiàn)，部分凝血活酶時間（APTT）每延長10s，管路和（或）濾器堵塞的可能性就下降25%，但出血的風險也相應(yīng)增加50%，因此在實用任何一種抗凝藥物治療時必須動態(tài)監(jiān)測患者的凝血功能、血小板數(shù)量、血鈣濃度，并且定期復(fù)查血細胞數(shù)量，電解質(zhì)酸堿水平，血肌酐及血流動力學(xué)情況。CRRT患者如何進行抗凝治療？理想抗凝劑的作用應(yīng)能防治濾器28抗凝無出血風險重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝高出血風險的患者，如存在活動性出血、血小板<60×109/L、INR>2.0、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受CRRT治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法抗凝無出血風險重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝29抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略抗凝普通肝素30抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略全身抗凝負荷劑量2000～5000IU，維持劑量500-2000IU/h負荷劑量25～30IU/kg，維持劑量5～10IU/（kg·h）每4～6h監(jiān)測APTT，調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍抗凝普通肝素全身抗凝31抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略全身抗凝推薦意見無活動性出血且基線凝血指標基本正常患者的RRT，可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量?？鼓胀ǜ嗡厝砜鼓?2抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略局部抗凝以普通肝素1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s抗凝普通肝素局部抗凝33抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費用較高

檢測指標推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，目標維持在0.25～0.35IU/mL抗凝普通肝素與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全34抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略前列腺素也可抗凝，但不適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者?？鼓胀ǜ嗡厍傲邢偎匾部煽鼓贿m用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患35抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略一般采用4%枸櫞酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子為充分拮抗其抗凝活性，應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.25～0.40mmol/L抗凝普通肝素一般采用4%枸櫞酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動36抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略推薦意見高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度?？鼓胀ǜ嗡赝扑]意見37抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略磺達肝素、達那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝?？鼓胀ǜ嗡鼗沁_肝素、達那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等38抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略高出血風險的患者進行無抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以減少凝血可能采用無抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風險抗凝普通肝素高出血風險的患者進行無抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生39抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略推薦意見高出血風險患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略?？鼓胀ǜ嗡赝扑]意見40存在抗凝及抗血小板禁忌時預(yù)防管路和（或）濾器堵塞的方法實施CRRT抗凝的禁忌證包括嚴重肝功能障礙以及合并明顯出血性疾病，肝素抗凝的禁忌證還包括患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史或者患者既往曾診斷過肝素相關(guān)血小板減少癥HIT。因此，在某種情況下，需要采用無抗凝CRRT治療方案。無抗凝條件下預(yù)防管路和（或）濾器堵塞的方法包括前稀釋、肝素鹽水預(yù)沖浸泡濾器和（或）管路或選擇肝素涂抹的濾器和（或）管路。開始引血前使用肝素預(yù)沖浸泡30min以上，浸泡后需用無肝素鹽水沖凈管路和（或）濾器中的游離肝素。在治療中定期用等滲鹽水沖回路，一般30min至1h沖一次，每次50-100ml。無抗凝劑方法能否進行取決于患者本身的凝血狀態(tài)，高凝患者很難進行無抗凝劑CRRT治療。存在抗凝及抗血小板禁忌時預(yù)防管路和（或）濾器堵塞的方法實施C41監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)體液量凝血功能電解質(zhì)和血糖監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)42監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)

體液量凝血功能電解質(zhì)和血糖重癥患者CRRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時發(fā)生率更高。CRRT過程中，平均動脈壓(MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負水平衡，但是在負水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測血流動力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。一般需要持續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時尿量等臨床指標，嚴重SIRS/Sepsis，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者CRRT全過程需血流動力學(xué)監(jiān)測，以便及時給予相應(yīng)處理。監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)重癥患者CRRT過程中易發(fā)43監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)體液量凝血功能電解質(zhì)和血糖CRRT過程中監(jiān)測體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率。嚴重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高，而過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏。Vincent等在24個歐洲國家的198個ICU進行的回顧性觀察顯示：ICU病死率除與sepsis的發(fā)生率相關(guān)外，還同年齡和正水平衡密切相關(guān)。美國一項兒科ICU單中心回顧性研究中觀察到，CRRT治療前液體過負荷越重，死亡率越高，這意味著液體過負荷對預(yù)后有重要影響?；谝陨匣A(chǔ)，該中心應(yīng)用利尿劑、小劑量多巴胺及RRT策略控制并發(fā)ARF的干細胞移植兒童的液體量，觀察發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過負荷可降低病死率。因此，RRT過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免體液潴留。正水平衡病人死亡率高監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)CRRT過程中監(jiān)測體液量的44監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)體液量凝血功能電解質(zhì)和血糖CRRT應(yīng)用抗凝劑時易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點、傷口和穿刺點滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗檢查，以便及時調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。不抗凝患者，隨著CRRT的進行，凝血功能逐漸恢復(fù)而導(dǎo)致管路內(nèi)發(fā)生凝血，通過監(jiān)測凝血功能可幫助醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑。監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)CRRT應(yīng)用抗凝劑時易發(fā)生45監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)體液量凝血功能電解質(zhì)和血糖CRRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測。重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時更易發(fā)生高血糖。而一項回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進行血濾治療時可出現(xiàn)低血糖，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當?shù)难潜O(jiān)測和控制方案。監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)CRRT過程中可能出現(xiàn)電解46使用時，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！使用時，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得47使用時，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！使用時，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得48使用時，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！使用時，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得49謝謝！謝謝！50內(nèi)容定義常用的治療模式治療原理CRRT適應(yīng)癥CRRT并發(fā)癥治療模式選擇CRRT抗凝技術(shù)CRRT監(jiān)測內(nèi)容內(nèi)容定義51定義連續(xù)性腎臟替代治療CRRT（ContinuousRenalReplacementTherapy)是指連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。 它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。因其血流動力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，可清除炎性介質(zhì)和強大的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的功能，在危重病患者的搶救中起著極其重要的作用。

定義連續(xù)性腎臟替代治療CRRT（ContinuousRen52CRRT常用的治療模式連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF高容量血液濾過HVHF緩慢連續(xù)性超濾SCUF血液灌注HPCRRT常用的治療模式連續(xù)性靜靜脈血液濾過53血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要的驅(qū)動力是半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動：從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動，濃度差消失時溶質(zhì)移動消失。對小分子溶質(zhì)（尿素氮、肌酐、尿酸等）清除效果好血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散54血液凈化溶質(zhì)清除原理對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，主要驅(qū)動力是跨膜壓（TMP半透膜兩側(cè)的壓力差）在TMP作用下，溶質(zhì)隨溶劑（水）從壓力高一側(cè)向壓力低一側(cè)移動體內(nèi)的大分子（白蛋白或更大分子的蛋白）、中分子（多肽）小分子（尿素氮、肌酐、尿酸）均能通過對流進行溶質(zhì)清除血液凈化溶質(zhì)清除原理對流55血液凈化溶質(zhì)清除原理吸附為溶質(zhì)吸附到濾器膜的表面，是除彌散、對流外的第三種清除方式只對某些溶質(zhì)才起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大，與溶質(zhì)的化學(xué)親和力及膜的吸附面積有關(guān)吸附過程主要在透析膜的小孔中進行血液凈化溶質(zhì)清除原理吸附56血液凈化溶質(zhì)清除原理超濾作用原理：跨膜壓（TMP）半透膜兩側(cè)的壓力差水的移動:從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動血液凈化溶質(zhì)清除原理超濾57CRRT幾種常用方式的比較

方式原理補充液體清除物質(zhì)CVVH對流為主置換液(分小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)為驅(qū)動力釋法)CVVHD彌散為主透析液小分子物質(zhì)(水溶性)濃度梯度(同置換為驅(qū)動力液成分）CVVHDF對流+彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)清除能力

置換液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附無特殊脂溶性物質(zhì)SCUF超濾無水CRRT幾種常用方式的比較方式58CRRT的適應(yīng)癥

主要包括兩大類：一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功能損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等CRRT的適應(yīng)癥主要包括兩大類：一是重癥患者并發(fā)腎功能損591.急性腎功能損傷2000年初期，Ronco等和Bellomo等提出ARF時CRRT的指征包括：非梗阻性少尿（尿量﹤200ml/12h），無尿（尿量﹤50ml/12h），重度代謝性酸中毒（PH﹤7.1），氮質(zhì)血癥（BON﹥30mmol/L），藥物應(yīng)用過量且可被透析清除、高鉀血癥（血K﹥6.5mmol/L），或血鉀迅速升高，懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病，嚴重的鈉離子紊亂（血Na﹥160mmol/L或﹤115mmol/L），臨床上對利尿劑無反應(yīng)的水腫（尤其是肺水腫），無法控制的高熱（直腸溫度﹥39.5℃），病理性凝血障礙需要大量血制品，符合上述標準中任何一項，即可開始CRRT，而符合以上兩項時必須開始CRRT，但是上述建議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，多數(shù)文獻認為早期行CRRT治療可能是有益的，但“早期”的標準并不一致，目前認為，有可能依據(jù)RIFLE分級標準，從中為早期CRRT提供可用的方案，但是，就肌酐和尿量2個指標而言，孰優(yōu)孰略，如何界定，仍無結(jié)論，然而，所有研究結(jié)果都證明早接受CRRT的療效優(yōu)于晚接受者。1.急性腎功能損傷2000年初期，Ronco等和Bellom602.非腎臟適應(yīng)證自從1993年Bellomo研究報道，CRRT可以清除多種炎癥介質(zhì)以來，CRRT一直被用于清除體液細胞因子，如炎癥介質(zhì)，來調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，即所謂的CRRT的“非腎臟適應(yīng)證”。2.非腎臟適應(yīng)證自從1993年Bellomo研究報道，CR61全身感染CRRT在血流動力學(xué)穩(wěn)定方面具有顯著優(yōu)勢，可避免IHD（間斷血液透析）所導(dǎo)致的血管內(nèi)容量和血壓的波動，尤其適用于嚴重感染和感染性休克患者；血液濾過通過對流的方式能夠清除中小分子物質(zhì)，包括炎癥介質(zhì)，因此已用于全身感染的治療，但尚需進一步RCT研究證實。研究發(fā)現(xiàn)高容量血液濾過（HVHF）可以顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率，認為HVHF是全身感染、感染性休克和多器官功能不全的輔助治療手段。全身感染CRRT在血流動力學(xué)穩(wěn)定方面具有顯著優(yōu)勢，可避免62全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎和創(chuàng)傷是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的常見病因，血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)，血液濾過用于SIRS的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主要在于血濾開始的時機以及患者的選擇不同，并非所有SIRS患者均可接受血濾治療，目標證據(jù)支持早期開始CRRT，建議在重癥急性胰腺炎發(fā)病后72小時內(nèi)開始。ARDS：炎癥反應(yīng)和滲透增高性肺水腫是ARDS的2個基本病理生理特征，而CRRT在溶質(zhì)清除和容量管理方面的突出優(yōu)勢，決定了其在ARDS治療中可能起到一定作用。全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎和創(chuàng)傷是全身炎癥反應(yīng)綜合征63心臟疾病對于利尿劑抵抗的充血性心力衰竭患者，CRRT可以恢復(fù)干體重、增加尿量、降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性，延長無癥狀和無水腫的時間，包括心臟手術(shù)的患者?？赡軝C制在于CRRT可以減少心肌水腫，降低左（右）室舒張期的壓力，改善心臟做功狀態(tài)和清除心肌抑制因子。心臟疾病對于利尿劑抵抗的充血性心力衰竭患者，CRRT可以恢64重度血鈉異常重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)行血液濾過，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常，高鈉和低鈉血癥均可接受CRRT治療，但時機難定，CRRT治療嚴重血鈉異常必須將血鈉變化速率控制在允許的變化范圍內(nèi)，否則將引起嚴重的并發(fā)癥。重度血鈉異常重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)行血液濾過，65橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性心肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運動等所致，橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個器官損傷，尤其是腎臟，故對此類患者，即使無ARF發(fā)生，也需要盡早接受CRRT的治療，血液濾過可加快肌紅蛋白清除，堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療的效果優(yōu)于單純的堿化尿液。橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性心肌炎、他汀類藥66中毒CRRT在中毒治療中有一定的作用，可采用的模式有CVVH（如毒鼠強）、低流量血液透析（如丙戊酸鈉中毒），血液透析序貫連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD（如金屬鋰中毒）、高效血液透析（如萬古霉素過量）等。中毒CRRT在中毒治療中有一定的作用，可采用的模式有CVV67其他疾病其他實質(zhì)器官移植的患者出現(xiàn)并發(fā)癥時，需要快速脫水來緩解復(fù)張性肺水腫者，以及與膿毒癥相關(guān)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，對于這些患者的容量管理，營養(yǎng)支持以及尿毒癥的控制，應(yīng)用CRRT是關(guān)鍵的。其他疾病其他實質(zhì)器官移植的患者出現(xiàn)并發(fā)癥時，需要快速脫水來68CRRT的并發(fā)癥CVVH和CVVHD導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥濾器相關(guān)并發(fā)癥CRRT的并發(fā)癥CVVH和CVVHD導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥69導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥動靜脈瘺、微動脈瘤、血栓形成和血腫是血管通路置管主要局部并發(fā)癥，其他顯著的并發(fā)癥包括：血胸、氣胸、心包填塞、心律失常、空氣栓塞和腹膜后出血等。導(dǎo)管相關(guān)性感染是另一主要并發(fā)癥，嚴格無菌操作，規(guī)范局部換藥和導(dǎo)管護理，使用抗感染圖層的導(dǎo)管，并應(yīng)用抗生素封管等手段是降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥動靜脈瘺、微動脈瘤、血栓形成和血腫是血管通路置70濾器相關(guān)并發(fā)癥①空氣栓塞：其特征是胸痛、呼吸困難、紫紺、咳嗽、低氧血癥或心跳呼吸停止。②低溫：在CRRT時，由于體外循環(huán)熱交換5%-50%的患者會發(fā)生深部體溫降低。低溫可能會掩蓋發(fā)熱，感染的識別以及適時抗生素的應(yīng)用。但在某些臨床情況下，如高溫，心臟停跳后，體外循環(huán)的降溫效果可能是有益的。③血液系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥：局部枸櫞酸抗凝（RCA）具有幾個潛在的并發(fā)癥，包括低鈣血癥，代謝性堿中毒，高鈉血癥和枸櫞酸中毒。有些患者應(yīng)用了全身或小劑量肝素后，會發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）大約﹤2%的重癥患者會發(fā)生HIT，HIT最嚴重的并發(fā)癥是血栓形成和肢體缺血。濾器相關(guān)并發(fā)癥①空氣栓塞：其特征是胸痛、呼吸困難、紫紺、咳嗽71濾器相關(guān)并發(fā)癥④低血壓：啟動CRRT時可能會導(dǎo)致暫時的血流動力學(xué)波動，但是逐漸提高血流速會減少低血壓的發(fā)生，血流動力學(xué)監(jiān)測有助于維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。⑤電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：低鉀、低鈣、低磷、低鎂血癥是CRRT相關(guān)電解質(zhì)紊亂常見問題，尤其是低磷和低鈣，需要仔細監(jiān)測和補充。⑥營養(yǎng)和藥物丟失：CRRT中，不但有害物質(zhì)被清除，機體原有的電解質(zhì)，蛋白質(zhì)或氨基酸以及藥物等可被清除體外，這從某種程度上也影響了患者的整體治療，因此在治療CRRT前、治療過程中、治療后均應(yīng)密切監(jiān)測和處理相應(yīng)問題。濾器相關(guān)并發(fā)癥④低血壓：啟動CRRT時可能會導(dǎo)致暫時的血流動72CRRT的治療模式（1）在AKI或慢性腎功能衰竭患者中，若僅需改善氮質(zhì)血癥，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，由于清除的均為中小分子物質(zhì)，選擇血液透析效率更高，療效更確切。（2）在重癥感染、急性胰腺炎或橫紋肌溶解患者中，為清除炎癥因子、肌紅蛋白等中大分子質(zhì)量溶質(zhì)，應(yīng)選擇血液濾過模式，同時配合合適的治療劑量。CRRT的治療模式（1）在AKI或慢性腎功能衰竭患者中，若僅73CRRT的治療模式（3）在腎功能衰竭合并水負荷過重或頑固性心力衰竭需調(diào)節(jié)容量的患者，CRRT選擇超濾模式可以達到清除體內(nèi)過多水分的治療目標。（4）處理中毒的患者時，根據(jù)毒物的性質(zhì)不同，可以選擇血液灌流，血漿置換等模式進行治療。（5）在重癥患者的處理中，由于病情較復(fù)雜，也常常需要進行多種模式腎臟替代治療的聯(lián)合，如血液濾過聯(lián)合血液透析、血液灌流聯(lián)合血液透析等CRRT的治療模式（3）在腎功能衰竭合并水負荷過重或頑固性心74CRRT抗凝技術(shù)的應(yīng)用（1）管路和（或）濾器的凝血機制（2）抗凝治療在（CRRT）過程中的作用（3）CRRT患者如何進行抗凝治療？（4）存在抗凝及抗血小板禁忌時預(yù)防管路和（或）濾器堵塞的方法CRRT抗凝技術(shù)的應(yīng)用（1）管路和（或）濾器的凝血機制75管路和（或）濾器的凝血機制CRRT過程中血流流經(jīng)管路和（或）濾器，刺激血細胞分泌組織因子，并吸附、激活Ⅻ凝血因子（又稱接觸因子），引發(fā)凝血反應(yīng)，CRRT治療過程中空氣可能進入管路，當血液與空氣接觸時也容易發(fā)生凝血反應(yīng)，濾器由纖維素或聚砜類高分子構(gòu)成，表面積大并呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，容易吸附纖維蛋白，并進一步粘附紅細胞，血小板，其中粘附的血小板可以結(jié)合血液中的鈣離子，激活Ⅱ因子和Ⅹ因子，從而放大凝血反應(yīng)?；颊咛幱谘鲃恿W(xué)不穩(wěn)定及有效血容量不足的狀態(tài)時，微循環(huán)障礙，血流速度慢，容易發(fā)生引血不暢，當血流速度﹤180mmol/L時，管路和（或）濾器凝血的可能性就會明顯增加。管路和（或）濾器的凝血機制CRRT過程中血流流經(jīng)管路和（或）76抗凝治療在CRRT過程中的作用抗凝治療可以延緩或減少管路和（或）濾器的凝血，延長其壽命，提高CRRT治療效率，有研究顯示：與無抗凝血透相比，肝素抗凝的患者血透清除肌酐、尿素氮的效率明顯增高，管路壽命明顯延長。抗凝治療可以減少管路和（或）濾器中血細胞的粘附，從而減少血液成分的丟失，維持血流動力學(xué)和凝血功能的穩(wěn)定，有研究顯示，應(yīng)用肝素局部或全身抗凝可減少CRRT過程中血小板的丟失。綜述：CRRT時抗凝治療的主要目的包括：高效率清除毒素的同時盡量延長管路和（或）濾器的壽命，盡可能減少血液及其成分的丟失，同時不影響患者的凝血功能?？鼓委熢贑RRT過程中的作用抗凝治療可以延緩或減少管路和77CRRT患者如何進行抗凝治療？理想抗凝劑的作用應(yīng)能防治濾器和（或）管路凝血，同時不引起機體出血。Vandewetering發(fā)現(xiàn)，部分凝血活酶時間（APTT）每延長10s，管路和（或）濾器堵塞的可能性就下降25%，但出血的風險也相應(yīng)增加50%，因此在實用任何一種抗凝藥物治療時必須動態(tài)監(jiān)測患者的凝血功能、血小板數(shù)量、血鈣濃度，并且定期復(fù)查血細胞數(shù)量，電解質(zhì)酸堿水平，血肌酐及血流動力學(xué)情況。CRRT患者如何進行抗凝治療？理想抗凝劑的作用應(yīng)能防治濾器78抗凝無出血風險重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝高出血風險的患者，如存在活動性出血、血小板<60×109/L、INR>2.0、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受CRRT治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法抗凝無出血風險重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝79抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略抗凝普通肝素80抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略全身抗凝負荷劑量2000～5000IU，維持劑量500-2000IU/h負荷劑量25～30IU/kg，維持劑量5～10IU/（kg·h）每4～6h監(jiān)測APTT，調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍抗凝普通肝素全身抗凝81抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略全身抗凝推薦意見無活動性出血且基線凝血指標基本正?；颊叩腞RT，可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量?？鼓胀ǜ嗡厝砜鼓?2抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略局部抗凝以普通肝素1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s抗凝普通肝素局部抗凝83抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費用較高

檢測指標推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，目標維持在0.25～0.35IU/mL抗凝普通肝素與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全84抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略前列腺素也可抗凝，但不適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者?？鼓胀ǜ嗡厍傲邢偎匾部煽鼓?，但不適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患85抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略一般采用4%枸櫞酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子為充分拮抗其抗凝活性，應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.25～0.40mmol/L抗凝普通肝素一般采用4%枸櫞酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動86抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略推薦意見高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度?？鼓胀ǜ嗡赝扑]意見87抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略磺達肝素、達那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝?？鼓胀ǜ嗡鼗沁_肝素、達那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等88抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略高出血風險的患者進行無抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以減少凝血可能采用無抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風險抗凝普通肝素高出血風險