高壓氧在內(nèi)科的應(yīng)用課件

高壓氧在內(nèi)科疾病中的應(yīng)用一、腦血管疾病

系多種腦內(nèi)血管病變(CVD)引起的腦內(nèi)病患的總稱，是嚴(yán)重危害人類健康三大疾病之一，有很高的致殘率、病死率。死亡率為30～60%，幸存者為50～70%，其中20～30%常遺有嚴(yán)重持久的功能障礙。(一)腦血管病分類1.缺血性：如短暫腦缺血形成，高血壓腦病、腦動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形等。2.出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外、硬膜下血腫。

3.促進(jìn)病灶區(qū)域內(nèi)毛細(xì)血管新生，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。4.增加椎-基動(dòng)脈血流量，有利于昏迷病人清醒。有利于腦干功能恢復(fù)。200kPa氧下椎-基動(dòng)脈血流量增加18%左右。

5.降低血液粘稠度，促進(jìn)血栓吸收。高壓氧下抗血凝系統(tǒng)被激活，凝血酶元指數(shù)，血小板凝聚力降低，紅細(xì)胞數(shù)量減少，全血粘度下降，血漿形成血栓活動(dòng)減弱，有利抑制血栓形成及血栓的溶解。

6.提高整體功能，增強(qiáng)細(xì)胞吞噬能力，梗塞灶內(nèi)壞死物須由吞噬細(xì)胞吞噬，消化排泄，梗塞灶中心氧分壓可降至零，若環(huán)境氧分壓<4kPa(30mmHg)，吞噬細(xì)胞的吞噬能力，消化能力降低。高壓氧具有控制肺水腫，抗休克，恢復(fù)多器官功能作用。(三)高壓氧治療方法1．治療時(shí)間選擇國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)一致認(rèn)為早期治療是取得最佳療效的關(guān)鍵，Neubauer(1980)提出腦梗塞在發(fā)病后4小時(shí)內(nèi)高壓氧治療效果最佳。

1．治療時(shí)間選擇國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道：腦梗塞后細(xì)胞的缺血，缺氧損害在6小時(shí)內(nèi)屬可逆階段，因此認(rèn)為6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行高壓氧治療是最佳時(shí)機(jī)，7天后接受高壓氧治療則療效顯著下降。

3．治療頻率選擇有人主張，首個(gè)24小時(shí)，HBOT2～4次，第2個(gè)24小時(shí)2次，第3日開始每日1次。

5．治療范圍

(1)腦血栓形成及腦栓塞：目前HBO治療CVD中，腦栓塞發(fā)病例約10%。在栓塞中心血氧含量很快下降幾趨于零，任何現(xiàn)有其他方法尚不能使氧達(dá)到該部位。但只要腦組織尚有生機(jī)，HBO就有可能挽救，防止組織軟化壞死。

臨床經(jīng)驗(yàn)表明，無(wú)論急性期或慢性期均可有效，能在不同程度上改善各種功能，尤以語(yǔ)言功能的恢復(fù)較快。Neubauer等(1980)將122例經(jīng)HBO治療的腦血栓患者與常規(guī)治療比較，其中79例(65％)的住院時(shí)間由287天縮短為177天。高春錦(1997)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)3244例腦血栓形成的HBO療效,治愈14.2%,顯效22.1%,有效50.1%,無(wú)效13.6%,總有效率86.4%。

腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血：人們普遍對(duì)缺血性CVD的HBO治療持積極態(tài)度，而對(duì)出血性CVD則比較謹(jǐn)慎，國(guó)內(nèi)迄今只治療了200多例。如在急性期治療效果更好，能防止腦疝的發(fā)生，意識(shí)、語(yǔ)言及肢體活動(dòng)亦可逐漸恢復(fù)，尚未見有經(jīng)治療惡化的病例。

HBO對(duì)病灶小的腦出血療效較佳，一般治療1個(gè)療程（10d，每天1次）后即可見效，2～3個(gè)療程后效果更為顯著,HBO對(duì)病灶大的腦出血而又伴大面積腦梗塞的病例療效較差。蛛網(wǎng)膜下腔出血常有腦血管瘤或血管畸形存在，故選擇病例應(yīng)特別慎重。HBO治療壓力不宜過(guò)高（應(yīng)≤0.1MPa），加減壓速度應(yīng)緩慢。醫(yī)生還應(yīng)注意自我保護(hù)

腦動(dòng)脈硬化及伴短暫性缺血發(fā)作：經(jīng)HBO治療后頭暈、頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、失眠、記憶減退、反應(yīng)遲鈍及倦怠等癥狀可明顯緩解，Akimov等(1985)追蹤3～5年后認(rèn)為,每半年進(jìn)行1～2個(gè)療程的有計(jì)劃的反復(fù)HBO治療可減少缺血性發(fā)作次數(shù),并能預(yù)防卒中。

其它：急性CO中毒后的遲發(fā)性腦病，與血管內(nèi)膜進(jìn)行性損害及廣泛性腦梗塞有關(guān)，顧仁俊等(1993)報(bào)告對(duì)照組及HBO組各33例，對(duì)照組的痊愈率和顯效率僅為48％，而HBO組可達(dá)82％，其療效遠(yuǎn)高于臨床常規(guī)治療。

腦血管性癡呆是由于頸內(nèi)動(dòng)脈血流受阻、椎基底動(dòng)脈硬化及大面積腦梗塞，病灶波及智能功能區(qū)，臨床尚無(wú)有效的治療方法。Larson(1986)報(bào)告HBO作為綜合治療措施之一是有效的。HBO治療后血液流變學(xué)指標(biāo)可有一定改善，促進(jìn)微循環(huán)，可能會(huì)提高智商。

7．注意事項(xiàng)⑴高壓氧療效有賴於呼吸，循環(huán)功能，確保呼吸循環(huán)功能良好。⑵高壓氧療效有賴於腦血管對(duì)氧效應(yīng)的反應(yīng)，必須在水腫高峰前行高壓氧治療，治療時(shí)機(jī)很重要。⑶為對(duì)抗腦血管的氧效應(yīng)，避免高壓氧低灌注狀態(tài)，對(duì)缺血性腦血管病常規(guī)於進(jìn)艙前用擴(kuò)血管藥。⑷防止減壓時(shí)顱內(nèi)反跳,常規(guī)應(yīng)用脫水劑。⑸對(duì)出血性腦血管病，高壓氧治療原則是出血穩(wěn)定后6小時(shí)進(jìn)艙。⑼從病理角度看，發(fā)病后3-4周是腦壞死組織液化期，高壓氧治療宜高度小心，最安全辦法是避開高壓氧治療。⑽文獻(xiàn)認(rèn)為，對(duì)顱內(nèi)血管病變引起的癲癇不是高壓氧治療禁忌證，但需控制癲癇的發(fā)作。二、腦炎（一）分類：1.病毒腦2.乙腦（流行性）3.散發(fā)性,是個(gè)過(guò)渡稱呼，一種已分離出病毒，屬病毒腦，另一類是多種疾病引起的脫鞘改變?yōu)橹鞯哪X病，損害在白質(zhì)。

（二）高壓氧治療

因腦炎有自愈趨勢(shì)，任何治療均無(wú)改變腦炎的病理過(guò)程，治療目的是急性期保持生命，預(yù)防減少后遺癥發(fā)生，恢復(fù)期是治療已發(fā)生的后遺癥。原理同腦血管疾病三、冠心病一）分型1．隱性冠心?。簾o(wú)癥狀，但有心肌缺血的EKG表現(xiàn)2．心絞痛3．心肌梗塞4．心肌硬化5．猝死

二）指征1．冠心各型確診者2．可疑冠心3．大于40歲，有嚴(yán)重心律失常，或伴有糖尿病或動(dòng)脈硬化者

三）絕對(duì)禁忌證1．血壓偏高，>180/110mmHg，未能藥物控制者2．心律<40~50/min，未能藥物控制者

3．伴有嚴(yán)重心血管疾病，如Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、心房粘液瘤、室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)、重度瓣膜疾患、瓣膜置換術(shù)后、梅毒性心臟病、主動(dòng)脈瘤、心臟腫瘤等。

四）相對(duì)禁忌證1．嚴(yán)重心律紊亂而無(wú)相應(yīng)處理措施者2．Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯3．血壓>160/100mmHg，心律<60/min

五）高壓氧治療機(jī)理1．迅速改善心肌缺氧，緩解疼痛2．降低心肌耗氧量3．改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)a）降低血液粘稠度，增強(qiáng)血液中纖維蛋白水解酶活性，激活血液纖溶過(guò)程b）降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度c）減少TXA2、PGI2合成

4．促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)毛細(xì)血管的再生。5．減少和糾正心肌正常區(qū)和缺氧區(qū)的血氧合差或電位差，有利于防止心律紊亂。Smith（1958）結(jié)扎動(dòng)物冠脈左回旋支引起的心室顫動(dòng)室顫的發(fā)生率從60%下降到10%。

六）高壓氧治療方法壓力：≤0.1MPa吸氧時(shí)間：60～80min療程：2～4個(gè)療程次數(shù)：每天一次

七）注意事項(xiàng)1．HBOT前常規(guī)應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物2．冠心病屬于慢性病，宜反復(fù)多次治療3．HBOT宜進(jìn)行心臟功能艙外監(jiān)護(hù)4．病情波動(dòng)、情緒緊張、恐懼病人宜暫停高壓氧治療（有報(bào)導(dǎo)可誘發(fā)心肌梗塞

八）療效國(guó)內(nèi)11篇報(bào)導(dǎo)559例HBO加藥物，顯效320（57.2%），有效200例（35.8%），總有效率93%常規(guī)藥物治療171例，顯效44（25.7%），有效85例（49.7%），總有效率74.4%四、心肌梗塞一）高壓氧治療壓力：<2～2.5ATA吸氧時(shí)間：60～80min次數(shù)：每日1次療程：1～2個(gè)

二）療效

Thurston（1970）急性心肌梗塞221例，在24小時(shí)以內(nèi)的病人首先評(píng)定病人Peel指數(shù)（以年齡、心律等項(xiàng)評(píng)定分?jǐn)?shù)）后，隨機(jī)分成對(duì)照組105例和HBOT組收入病房。

高壓氧組103例病人置單人氧艙內(nèi)，在48小時(shí)內(nèi)間斷進(jìn)行高壓氧治療（在艙內(nèi)加壓吸氧2小時(shí)，常壓吸空氣1小時(shí)，再加壓吸氧2小時(shí)，如此反復(fù)交替進(jìn)行，48小時(shí)內(nèi)共進(jìn)行高壓氧治療36小時(shí)）。觀察到病人出院，結(jié)果是：

⑴死亡率（指住院期間死亡）高壓氧組為17例（16.5%、對(duì)照組24例（22.9%）⑵心電圖改善高壓氧組優(yōu)于對(duì)照組⑶高壓氧治療對(duì)病人的室性早博、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩有較好的控制效果。住院期間發(fā)生室性早博例數(shù)（高壓氧組/對(duì)照組）為26/49。⑷死亡率與Peel指數(shù)的關(guān)系，Peel指數(shù)為1~5死亡率為8%，16~20為40%⑸急性心肌梗塞年齡越大進(jìn)行高壓氧治療收益越多，<55歲病人經(jīng)高壓氧治療者死亡率為7%、對(duì)照組為12%、>65歲病人經(jīng)高壓氧治療者死亡率為12%、對(duì)照組則為56%。從Thurston的報(bào)道可以看出早期進(jìn)行高壓氧治療對(duì)急性心肌梗塞病人有重大療效。AsfieldandGausy分析高壓氧治療重癥急性心肌梗塞有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴緩解疼痛⑵糾正心律失常（各種類型）⑶控制肺水腫⑷改善心原性休克五、眩暈（一）分類1．耳源性：多為內(nèi)耳迷路水腫，炎癥、血管痙攣、出血或動(dòng)脈硬化。2．中樞性：腦內(nèi)椎-基底動(dòng)脈狹窄或頸椎增生產(chǎn)生椎-基底動(dòng)脈供血不足，供往腦干、小腦區(qū)域血流量減少。（二）高壓氧治療機(jī)理

主要是糾正了缺血，缺氧，減輕了迷路水腫。

壓力：0.1~0.15MPa吸氧：60~80min次數(shù)：每日一次療程：2~4個(gè)療效：陳成秀（1984）179例顯效33例（18.4%）；好轉(zhuǎn)138例，總有效率96%（三）綜合治療HBO+藥物ATP20~40mgCo-Ａ100μN(yùn)icholine250~500mg10%門冬氨酸鉀鎂10~50ml；5~10%G.S250~500ml靜脈點(diǎn)滴，每日一次，療程5~10天。六、消化性潰瘍一）高壓氧治療機(jī)理1．胃酸分泌減少，H＋通透性降低，膽汁排出與反流減少，有利于粘膜屏障功能恢復(fù)。2．HBO能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，從而消除“神經(jīng)相”胃酸分泌增多，平滑肌痙攣，與局部缺血損害，有利于潰瘍愈合。3．改善局部缺血、缺氧狀況，消除水腫與炎癥。4．抑制幽門螺旋桿菌的生長(zhǎng)與繁殖，增強(qiáng)藥物抑菌作用。

壓力：0.1~0.15MPa吸氧：60~80min次數(shù)：每日一次療程：4~8個(gè)，至少2~3個(gè)療程

Komarov等（1984），內(nèi)窺鏡證實(shí)潰瘍病132例，治愈127例（96.2%），潰瘍愈合時(shí)間，胃潰瘍21.7±1.2d。球潰胃潰瘍20.2±0.7d。Jefnni（1986）

胃潰瘍球潰(127例）(90例）HBO愈合率89.2%95.8%愈合時(shí)間24.6±1.8d19.3±0.37d（247例）（103例）對(duì)照組愈合率65.%84%愈合時(shí)間48.3±3.6d27±3.6d國(guó)內(nèi)，胃潰53例，球潰377例0.15MPa，每日1次，吸氧60′，2~3個(gè)療程。治愈211例（56%），顯效67例（17.8%），有效89例（23.6%），總有效率97.4%四）注意事項(xiàng)1．有惡化可能2．高復(fù)發(fā)率，HBO組三年復(fù)發(fā)率為13%，藥物為49.4%，好于藥物組，但較高3．治療中有可能并發(fā)上消化道出血因此對(duì)于巨大難治性潰瘍，宜慎重，對(duì)于合并出血或疑有癌變應(yīng)禁做HBO。七、潰瘍性結(jié)腸炎系直腸與結(jié)腸的慢性炎性自身免疫缺陷疾病，無(wú)特殊療法。一）高壓氧治療機(jī)制1．改善代謝，加速細(xì)胞增生與纖維組織形成，促進(jìn)潰瘍愈合。2．改善微循環(huán)，減少滲出，消除腸壁水腫，有利于腸黏膜修復(fù)。3．有免疫抑制作用。4．抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，減輕癥狀。二）高壓氧治療方法壓力：0.1~0.15MPa