病例分析答案

新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：001病例摘要:患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低:具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。查體：T36°C,P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大.化驗(yàn)：Hb60g/L,RBC3.0x1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5x109/L,分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%,pit260x109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿蛋白(-),鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50yg/dl。時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)診斷：1?缺鐵性貧血月經(jīng)過多所致2?月經(jīng)過多原因待查診斷依據(jù)：1?月經(jīng)過多2?化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血33血清鐵低二、鑒別診斷1?慢性病貧血2?海洋性貧血3?鐵幼粒細(xì)胞貧血三、進(jìn)一步檢查1?骨髓檢查+鐵染色2?血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力3?婦科檢查：包括B超、必要時診刮四、治療原則1?去除病因：治療婦科病”、、2?補(bǔ)充鐵劑備注編號：002新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題病例摘要:男性,15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38°C,無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。查體：T37.5C,P80次/分,R20次/分，Bp120/75mmHg,皮膚略黃，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm,質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-),下肢不腫?；?yàn)：血Hb126g/L,WBC5.2x109/L,N65%,L30%,M5%,pit200dOg/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+),尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)㈠診斷黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大(二)診斷依據(jù)1?發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸2?查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性二、鑒別診斷1?鑒別黃疸型肝炎的類型2?溶血性黃疸3?肝外阻塞性黃疸三、進(jìn)一步檢查1?肝功能(包括血膽紅素)2?肝炎病毒學(xué)指標(biāo)3?腹部B超四、治療原則1?一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等2?抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等3?護(hù)肝藥物4?中醫(yī)藥備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：003病例摘要:男性,35歲，因腹痛、膿血便2個月來診患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38弋，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便左下腹不適，自覺日斬乏力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。檢體：T37.2°C,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-),腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-),腸鳴音稍活躍，下肢不腫。化驗(yàn)：血Hb129g/L,WBC11.4x109/L,N78%,L22%,pit210<109/L,大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC3-5個/高倍，尿常規(guī)(-)時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)診斷腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大診斷依據(jù)1?開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)2?口服慶大霉素好轉(zhuǎn)3?因治療不徹底，病程超過2個月未愈4?化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球二、鑒別診斷1?阿米巴痢疾2?潰瘍性結(jié)腸炎3?直腸結(jié)腸癌三、進(jìn)一步檢查1?大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)2?肛門指診3?纖維腸鏡檢查四、治療原則1?病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸2??對癥治療^注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：004病例摘要:男性,15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診患者3天前突然高熱達(dá)39弋，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。查體：T39.1°C,P110次/分，R22次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體（-）,頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率L10次/分,律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征（+）,Kernig征（+）,Babinski征（-）化驗(yàn)：血Hb124g/L,WBC14.4409/L,N84%,L16%,pit210x109/L,尿常規(guī)（-），大便常規(guī)（-）時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)）（一）診斷流行性腦脊髓膜炎（普通型）可能性大（二）診斷依據(jù)1?冬春季節(jié)發(fā)病（1月10日），當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生（學(xué)校有類似病人）2?急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征3?化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷1?其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎2?結(jié)核性腦膜炎3?病毒性腦膜炎三、進(jìn)一步檢查1?腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)和涂片）2?血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片3?胸片除外肺炎和結(jié)核四、治療原則1?病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭抱菌素2?對癥治療：（1）甘露醇降顱壓（2）物理降溫或用退熱藥新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：005病例摘要:女性,59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療丄個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4°C,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，—般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血Hb110g/L,WBC4.5x109/L,N53%,L47%,pit21O<109/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白（-）,尿糖（++）時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)）（一）診斷1?肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）2?糖尿病2型（二）診斷依據(jù)1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快2?查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3?有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）二、鑒別診斷1?支氣管擴(kuò)張2肺膿腫3肺癌三、進(jìn)一步檢查X線胸片2?痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測4?檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定四、治療原則1?正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2?積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：006病例摘要:男性,30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5弋，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。查體：T37.4°C,P84次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺-）,右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分,律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大（二）診斷依據(jù)1?低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快2?右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失二、鑒別診斷1?腫瘤性胸腔積液2?心力衰竭致胸腔積液3?低蛋白血癥致胸腔積液4?其他疾?。ㄈ鏢LE）致胸腔積液三、進(jìn)一步檢查1胸片2?胸部B超胸水定位3?胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查PPD或血清結(jié)核抗體測定5?肝腎功能檢查，包括血漿蛋白四、治療原則

1?病因治療：抗結(jié)核藥備注2?胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：007病例摘要:男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40弋，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38弋到40弋之間波動。病后納差，睡眠差,大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。體檢：T38.5°C,P100次/分,R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分,律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及?；?yàn)：Hb130g/L,WBC11.7x109/L,分葉79%，嗜酸1%,淋巴20%,plt210x109/L,尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）診斷依據(jù)1?發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰2?左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音3?化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷1?其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2?急性肺膿腫3.肺癌三、進(jìn)一步檢查X線胸片2?痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)四、治療原則（3分）新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：008病例摘耍:男性,55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8°C,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟厘靜脈無怒張，心界不大，心率00次/分,有期前收縮5-6次/分,心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5n高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)）（一）診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能I級（二）診斷依據(jù)1?典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）2?心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3?查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷1?夾層動脈瘤2?心絞痛3?急性心包炎三、進(jìn)一步檢查1?繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化2?化驗(yàn)心肌酶譜3?凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4?化驗(yàn)血脂、血糖、腎功5?恢復(fù)期作運(yùn)動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療四、治療原則1?絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢2?溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林3?吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4?有條件和必要時行介入治療新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：009病例摘要:男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37°C,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分,律齊，心尖部口/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb134g/L,WBC9.6J09/L,分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%,plt250x109/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-），鏡檢（-）時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1?冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭2?高血壓病皿期（1級，極高危險組）3?糖尿病2型（二）診斷依據(jù)1?老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效2?有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音3.高血壓病皿期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素二、鑒別診斷1.心絞痛2?高血壓心臟病3?夾層動脈瘤三、進(jìn)一步檢查1?心電圖、心肌酶譜2?床旁胸片、超聲心動圖3?血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治鏊?、治療原則1?心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等2?治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）利尿劑、血管擴(kuò)張劑3?溶栓和抗凝治療4?糖尿病治療可加用胰島素-5?高血壓暫不處理，注意觀察備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：010病例摘要:男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天—周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好,二便正常,睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史查體：T36.5°C,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分,律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1?冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心界不大竇性心律心功能I級2?高血壓病皿期（3級，極高危險組）（二）診斷依據(jù)1?冠心病典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)2?高血壓病皿期（3級，極高危險組）血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓＞180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛二、鑒別診斷1?急性心肌梗死2?反流性食管炎3?心肌炎、心包炎4?夾層動脈瘤三、進(jìn)一步檢查1?心絞痛時描記心電圖或作Holter2?病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運(yùn)動心肌顯像3?化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜4?眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影四、治療原則新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：011病例摘要:男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1C,P72次/分,R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞皿/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動濁音（-）,腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；?yàn)：血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7x10c/L,尿蛋白仕）,比重1.016,鏡檢（-）,BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1?高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級2?高血壓病皿期（2級，極高危險組）3肺部感染（二）診斷依據(jù)1?高血壓性性心臟病：高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率〉脈率2?高血壓病皿期（2級，極高危險組）二十余年血壓高（170/100mmHg）;現(xiàn)在Bp160/100mmHg;心功能IV級3?肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音二、鑒別診斷1.冠心病2擴(kuò)張性心肌病3?風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全三、進(jìn)一步檢查1?心電圖、超聲心動圖

2.X線胸片，必要時胸部CT3?腹部B超4.血A/G,血K+,Na+,Cl-四、治療原則1?病因治療2?心衰治療3?對癥治療:合理應(yīng)用降血壓藥:吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥:控制感染等備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：012病例摘要:男性，4個月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39°C,伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14J09/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39C以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以"發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體:T38.4°C,P140次/分，R44次/分,Bp80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm,頭圍41.5cm,神清，精神差，易激惹，前囟0.8x0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分,律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+),巴氏征(-)化驗(yàn)血Hb112g/L,WBC29.6x109/L分葉77%淋巴20%單核3%,plt150x109/L,大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分,血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)5760x106/L,白細(xì)胞數(shù)360x106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L,蛋白1.3g/L,氯化物110mmol/L。時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)診斷診斷依據(jù)化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大)1?起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。2?查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)3?腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高二、鑒別診斷1?病毒性腦膜炎2?結(jié)核性腦膜炎3?新型隱球菌性腦膜炎4.Mollaret腦膜炎三、進(jìn)一步檢查1?腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn)2?血培養(yǎng)、PPD、血牛化3.X線胸片4?腦CT注意硬膜下積膿四、治療原則1?抗感染：合理選用抗生素2?糖皮質(zhì)激素備注3?對癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：013病例摘要:女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時前發(fā)作驚厥一次一天前開始發(fā)熱39°C,微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3J09/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍，紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭抱拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉（量不詳）緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U,5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。查體：T38C,P160次/分，_R2?次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分,律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征（-）,布氏征（-），雙巴氏征（+）?化驗(yàn)：血Hb109g/L,WBC23.4x109/L,中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%,plt110x109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷中毒型細(xì)菌性痢疾（混合型）（二）診斷依據(jù)1?起病急，高熱，起病20小時才出現(xiàn)腹瀉、膿血便2?驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征（+）,肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低（休克型表現(xiàn)）3?大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移二、鑒別診斷1?急性壞死性腸炎2?其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊3.高熱驚厥三、進(jìn)一步檢杳1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+2?大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)四、治療原則1?病原治療：抗生素2?抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥3?降顱壓治療，甘露醇4?糖皮質(zhì)激素應(yīng)用備注5?對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：014病例摘要:男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天患兒3天前開始發(fā)熱39°C,起病半天，即開始吐瀉海日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。查體：T38.3C,P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個，輕度方顱，前囟Idem,明顯凹陷，肋串珠(+),心率138次/分,律齊，心音低鈍，肺(-),腹稍脹，肝肋下1cm,腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?；?yàn)：血Hb110g/L,WBC8.6x109/L,plt250x109/L,大便常規(guī)偶見WBC。時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)診斷1?嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染2?重度等張性脫水3?代謝性酸中毒，中-重度？4?佝僂病活動期診斷依據(jù)1?急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花

湯樣，鏡檢偶見WBC,為輪狀病毒感染的特點(diǎn)2?有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花3?中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅4?佝僂?。悍斤B，1歲的前囪1x1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史二、鑒別診斷1?生理性腹瀉2?細(xì)菌性痢疾3?壞死性腸炎4腸套疊三、進(jìn)一步檢查1?血電解質(zhì)和co2-cp2?大便找病原體(必要時)四、治療原則1?對癥治療2?液體療法:累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充_、、3?佝僂病的治療：給維生素D備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：015病例摘要:男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天?；純?5天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭抱唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭抱哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。查體：T37.2°C,P186次/分,R70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm,頭圍40cm,胸圍39cm,前囪2x2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+),眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分,律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-),雙巴氏征(-)化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC4.23x1012/L,WBC11.0x109/L,分葉65%，淋巴35%,plt135x109/L。尿糞常規(guī)正常時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)診斷支氣管肺炎：心力衰竭診斷依據(jù)1?先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)2?查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+)，三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分)，心音低鈍，肝大雙下肢水腫3?化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高二、鑒別診斷1病毒性肺炎2?葡萄球菌肺炎3?支原體肺炎三、進(jìn)一步檢查1?查病原體(細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體)2?血?dú)夥治?、X線胸片3?肝腎功能、血電解質(zhì)4?心電圖、超聲心動圖四、治療原則1?病原治療：抗生素2?心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑3?對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘亠、、4?糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：016病例摘要:男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日。患兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎"，無腎病史。查體：T36.9°C,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm,無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。化驗(yàn):Hb83g/L,RBC2.8x10]2/L,網(wǎng)織紅1.4%,WBC11.3x109/L,分葉82%淋巴16%,單核2%,plt207x109/L,ESR110mm/h,尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍,比重1.010,24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L,補(bǔ)體C30.48g/L，抗ASO:800IU/L.時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)診斷1?急性腎小球腎炎2?急性腎功能不全診斷依據(jù)1?急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高2?急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高二、鑒別診斷1病毒性腎炎2?膜增殖性腎炎3?急進(jìn)性腎炎4.IgA腎病5?腎前性腎功能不全三、進(jìn)一步檢查1?血?dú)?、血電解質(zhì)B超X線胸片4?必要時腎活檢四、治療原則（3分）1?抗感染2利尿3?降壓-八4?嚴(yán)格液體管理，限制水量新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：017病例摘要:女性，35歲，昏迷1小時患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。查體：T36.5°C,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血Hb125g/L,WBC7.4x109/L,N68%,L30%,M2%,plt156x109k/L時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（二）診斷依據(jù)1?嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清2?查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩月市哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn).3?無其他引起昏迷的疾病史二、鑒別診斷1?全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷2?其他急性中毒：安眠藥等中毒3?腦血管病三、進(jìn)一步檢查1?血膽堿酯酶活力測定2?血?dú)夥治??肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)四、治療原則1?迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉2?特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用3?對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼―、、吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機(jī)等新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號：018病例摘要:男性,65歲，昏迷半小時半小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史查體：T36.8°C,P98次/分,R24次/分,Bp160/9