2021年壓力性損傷風險預防護理技術規(guī)范

壓力性損傷風險預防護理技術規(guī)范一、目的提高臨床護理人員對壓力性損傷預防的認識和處理技能，規(guī)范護理操作，對存在壓力性損傷風險的患者得到及時有效的預防措施，從而減少壓力性損傷的發(fā)生，確保患者安全。二、適用范圍適用于武威市人民醫(yī)院及管轄的養(yǎng)老機構、幫扶醫(yī)療機構中壓力性損傷的風險預防。三、引用文件DB62/T4270壓力性損傷風險預防規(guī)范四、壓力性損傷風險預防護理技術規(guī)范（一）皮膚護理【普通患者】應保持床面平整、干燥、清潔。應保持皮膚清潔干燥。應及時清除尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物?！靖呶；颊摺拷唤影鄷r，應檢查受壓部位皮膚和皮膚褶皺處情況。高危部位皮膚在條件許可時宜根據(jù)敷料特性、貼敷與去除的難易程度、形態(tài)和尺寸，選用泡沫、水膠體等保護性敷料,每次更換敷料時應評估患者皮膚有無壓力性損傷形成的跡象,若保護性敷料破損松動或錯位，應立即更換。對于以下特殊高?；颊?，可根據(jù)自身情況釆取護理措施。（1）感知功能障礙者，不得直接將熱裝置（如熱水袋、電熱毯等）置于皮膚表面，不得使用超過50°C的熱水。（2）皮膚菲薄、干燥者，不得使用堿性肥皂和含酒精類消毒劑對皮膚進行擦拭。（3）壓力點疼痛者，不得用力按摩高危部位皮膚（如骨隆突處）。（4）床上使用便盆者，應協(xié)助抬高臀部，同時宜在臀部與便器之間墊軟紙或海綿。（5）大、小便失禁者，應指導進行膀胱或肛門括約肌訓練，并在肛周使用皮膚保護劑。（6）皮膚出現(xiàn)紅斑或色素沉著者，不得對高危部位皮膚使用傳統(tǒng)烤燈。（7）使用石膏、繃帶、夾板、牽引器固定者，襯墊應平整、柔軟，并隨時觀察局部皮膚狀況及肢端血運情況，適時調(diào)節(jié)松緊度。（二）體位變換【不能自主活動的臥床患者】體位變換頻率應視患者病情、皮膚耐受程度、活動能力和支撐用具的材質(zhì)決定，應每2h4h翻身1次，必要時每lh翻身1次。應確?；颊咦愀慌c床面接觸。宜建立翻身記錄卡，記錄患者每次翻身的時間、體位和皮膚情況等內(nèi)容。應指導患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)運動練習。協(xié)助患者翻身】動作應輕柔，避免拖、拉、扯、拽、推，必要時可使用中單、浴巾等協(xié)助。應查看受壓部位的皮膚情況。翻身后宜使用R型翻身枕等體位擺放裝置置于患者身體與床面空隙之間。臥床患者取半坐臥位時，床頭抬高應V30°。（三）支撐用具高危患者應盡早使用減壓用具預防壓力性損傷。全身減壓宜使用氣墊床、水床等。局部減壓宜使用減壓敷料，或減壓墊、凝膠墊、簡易水袋和羊皮墊等。不得使用環(huán)形橡膠支撐用具。不能自主活動的臥床患者側臥時兩腿之間應放軟枕等體位擺放裝置。高?；颊呤中g時，使用體位擺放裝置后，應選擇相應的減壓裝置。四）營養(yǎng)支持高?；颊邞M行營養(yǎng)篩查，宜使用NRS-2002營養(yǎng)風險篩查表具體內(nèi)容參見附錄A。篩查結果提示有營養(yǎng)不良風險（上3分）時，在沒有禁忌癥的情況下，宜結合臨床情況進行營養(yǎng)支持，指導患者攝入富含熱量、