醫(yī)學(xué)人才的臨床思維培養(yǎng)課件

史宗道2009-04-17口腔醫(yī)學(xué)人才的臨床思維培養(yǎng).史宗道2009-04-17口1一、衛(wèi)生與健康事業(yè)現(xiàn)狀隨著社會(huì)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，死因順位、疾病譜發(fā)生了改變，但是仍然存在著嚴(yán)重的缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象，衛(wèi)生資源與衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于社會(huì)需求仍然有大量未解決的疾病課題.一、衛(wèi)生與健康事業(yè)現(xiàn)狀.2

調(diào)查報(bào)告表明，我國(guó)城鄉(xiāng)居民患病人數(shù)高達(dá)40億—50億人次／每年，有近一半人未能就診。2003年農(nóng)村有70％的應(yīng)該住院治療的患者由于經(jīng)濟(jì)困難而未住院治療。在城市低收入人群中41％應(yīng)住院而未能住院。不能主動(dòng)獲取保健知識(shí)的人口比例全國(guó)為52.8％，城市為32.5％，農(nóng)村為60.5％。對(duì)艾滋病傳播途徑不知道和認(rèn)知錯(cuò)誤的比例在全國(guó)為25.8％，農(nóng)村33.9％。.調(diào)查報(bào)告表明，我國(guó)城鄉(xiāng)居民患病人數(shù)高達(dá)40億—50億人次／3二、怎樣面對(duì)挑戰(zhàn)?樹(shù)立全局的觀點(diǎn)和群體的觀點(diǎn)愛(ài)借和充分利用衛(wèi)生資源與時(shí)俱進(jìn)，用最新的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐科學(xué)研究腳踏實(shí)地，講究設(shè)計(jì)，注重質(zhì)控，追求真實(shí)性、準(zhǔn)確性和可靠性.二、怎樣面對(duì)挑戰(zhàn)?.4

臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemiology

臨床科研設(shè)計(jì)

Design,MeasurementandEvaluationforResolvingImportantClinicalProblem

.

臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemi5

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine

*******

循證口腔醫(yī)學(xué)

Evidence-basedStomatology.

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine

6知識(shí)的半衰期

“MystudentsaredismayedwhenIsaytothem,‘Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteachersknowswhichhalf.’”

Dr.SydneyBurwell,DeanofHarvardMedicalSchool.InG.Pickering,BMJ1956;2:113-116.

.知識(shí)的半衰期“Mystudentsaredismay7現(xiàn)有的知識(shí)和

臨床技能將逐漸過(guò)時(shí)科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)正以前所未有的速度發(fā)展，如果不注意獲取臨床醫(yī)學(xué)研究的新證據(jù)，我們的知識(shí)將迅速落伍，我們的臨床技能將迅速減退，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。.現(xiàn)有的知識(shí)和

臨床技能將逐漸過(guò)時(shí).8信息海洋但全世界每年約有200多萬(wàn)篇有關(guān)生物醫(yī)學(xué)的文章發(fā)表在4萬(wàn)種醫(yī)學(xué)雜志上，一個(gè)繁忙的臨床醫(yī)師有可能隨時(shí)在信息的海洋中找尋自己所需要的最可靠的臨床研究證據(jù)嗎？.信息海洋.9三、臨床實(shí)踐需要循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是指在疾病的診治過(guò)程中，將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最好臨床科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合考慮，為病員作出最佳診治決策。個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)是指臨床醫(yī)師通過(guò)臨床實(shí)踐獲得的精湛學(xué)識(shí)和敏銳的判斷能力；現(xiàn)有的最好證據(jù)是指從臨床相關(guān)的研究、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、特別是以病人為中心的臨床研究中產(chǎn)生的科學(xué)結(jié)論。.三、臨床實(shí)踐需要循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是指在疾病的診治過(guò)程中，將個(gè)10提出可問(wèn)答的臨床問(wèn)題

臨床發(fā)現(xiàn)如何全面正確地搜集病史和進(jìn)行體格檢查？如何合理地解釋臨床發(fā)現(xiàn)？病因如何通過(guò)各項(xiàng)檢查找到明確的病因？疾病的病因及危險(xiǎn)因素具體患者的疾病病因及危險(xiǎn)因素治療過(guò)程與不良事件的因果關(guān)系●鑒別診斷根據(jù)病因存在的可能性、嚴(yán)重性和可處理性進(jìn)行排序？如冠心病心肌梗死患者，伴有高血壓、血脂升高及糖尿病，在搶救病人時(shí)，如何處理這些因素才能迅速取得療效？.提出可問(wèn)答的臨床問(wèn)題臨床發(fā)現(xiàn)如何全面正確地搜集病史和進(jìn)11

.診斷試驗(yàn)如何根據(jù)診斷試驗(yàn)的精確性、準(zhǔn)確性、病人的可接受性、費(fèi)用和安全性等方面進(jìn)行選擇，如何解釋診斷試驗(yàn)結(jié)果？預(yù)后如何估計(jì)疾病的病程和并發(fā)癥？治療如何為患者選擇利大于弊、成本低效果好的最佳治療方案？..診斷試驗(yàn)如何根據(jù)診斷試驗(yàn)的精確性、準(zhǔn)確性、病人的可接12

預(yù)防如何通過(guò)識(shí)別和消除危險(xiǎn)因素以減少疾病的發(fā)生？如何通過(guò)篩查以早期診斷疾??？知識(shí)的自我更新如何更新知識(shí)、提高臨床技能、進(jìn)行更有效的臨床實(shí)踐？.預(yù)防如何通過(guò)識(shí)別和消除危險(xiǎn)因素以減少疾病的發(fā)生？如何通13選擇急需解決的問(wèn)題在臨床實(shí)踐中，每天都會(huì)要面臨許多問(wèn)題，一下解決所有問(wèn)題是不可能的在病人的診治過(guò)程中，哪一個(gè)問(wèn)題最重要？在現(xiàn)在有限的時(shí)間內(nèi)，最有可能回答哪一個(gè)問(wèn)題？最感興趣的問(wèn)題是什么？哪一個(gè)問(wèn)題在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到？.選擇急需解決的問(wèn)題在臨床實(shí)踐中，每天都會(huì)要面臨許多問(wèn).14

查尋最好的證據(jù)教科書(shū)、專著、專業(yè)雜志電子出版物CochranelibraryMEDLINE(1966-)EMBASESciesearch(ScienceCitationIndex)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CBMdisc(1981-).

查尋最好的證據(jù)教科書(shū)、專著、專業(yè)雜志.15查尋的策略

要系統(tǒng)、全面地查尋與某一臨床問(wèn)題相關(guān)的最新信息，檢索前確定檢索的渠道和資料庫(kù)，具體檢索方法、檢索年限和語(yǔ)種等。采用多種渠道查尋，避免遺漏重要信息；圖書(shū)管理員共同檢索提高檢索的敏感性和特異性；正確應(yīng)用檢索詞先用多個(gè)檢索詞或意義相近的檢索詞進(jìn)行檢索，然后逐漸縮窄范圍。檢索詞應(yīng)包括：研究的疾病、采用的干預(yù)措施以及研究的設(shè)計(jì)方案等，檢索詞應(yīng)明確、具體。.查尋的策略

要系統(tǒng)、全面地查尋與某一臨床問(wèn)題相關(guān)的最新信息，16

評(píng)價(jià)臨床證據(jù)臨床證據(jù)的評(píng)價(jià)應(yīng)包括兩方面的內(nèi)容：◆證據(jù)的真實(shí)性(validity)

◆臨床重要性(importance)●應(yīng)對(duì)病因、診斷、治療、預(yù)后等方面證據(jù)評(píng)價(jià).

評(píng)價(jià)臨床證據(jù).17指導(dǎo)實(shí)踐，后效檢驗(yàn)指導(dǎo)實(shí)踐，后效檢驗(yàn)實(shí)踐循證口腔醫(yī)學(xué)將使各專業(yè)口腔臨床醫(yī)務(wù)人員在承擔(dān)繁忙的醫(yī)療任務(wù)時(shí)保持與時(shí)代同步，始終站在時(shí)代最前沿，吐故納新，批判地吸收與繼承人類知識(shí)寶庫(kù)善于循證者，一定能盡快成為本專業(yè)內(nèi)學(xué)識(shí)豐富，醫(yī)術(shù)清湛，善于解決臨床疑難問(wèn)題的口腔臨床醫(yī)學(xué)專家。.指導(dǎo)實(shí)踐，后效檢驗(yàn).18

四、臨床科研選題原則

“有所為，有所不為”。臨床科研需要花費(fèi)大量人力、時(shí)間、物力、財(cái)力，結(jié)果和努力成正比。科研設(shè)計(jì)選題是綜合主客觀因素，反復(fù)比較,篩選并確定最佳方案的過(guò)程。.

四、臨床科研選題原則

.19

第一，從本專業(yè)的實(shí)際出發(fā)，從國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)最迫切需要解決的問(wèn)題入手，選擇重要的科研課題；第二，必須有所創(chuàng)新。第三，科研設(shè)計(jì)必須具有科學(xué)性和先進(jìn)性，科研設(shè)計(jì)必須建立在充分復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、獲取充分證據(jù)的基礎(chǔ)上，具有充分的理論或?qū)嵺`依據(jù)，符合科研方法學(xué)規(guī)律。第四，科研設(shè)計(jì)必須遵循可行性原則。..20從醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換考慮科研線索

醫(yī)學(xué)模式由既往《生物—醫(yī)學(xué)模式》轉(zhuǎn)變?yōu)椤渡鐣?huì)—心理—生物—醫(yī)學(xué)模式》。臨床醫(yī)學(xué)要密切結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、人類學(xué)、人口學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等。要綜合考慮到社會(huì)及自然環(huán)境因素、病人自身的心理因素以及遺傳因素對(duì)疾病的影響，才能正確的認(rèn)識(shí)與理解疾病的致病與發(fā)展因素，提出合理的治療方案，提高醫(yī)療水平。.從醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換考慮科研線索.21從疾病防治的效應(yīng)環(huán)考慮科研線索125436.從疾病防治的效應(yīng)環(huán)考慮科研線索125436.22從疾病防治的效應(yīng)環(huán)

考慮科研線索(1)第一，確定疾病的負(fù)擔(dān)：可以進(jìn)行患病率與發(fā)病率的研究、生命質(zhì)量的研究以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，衡量其對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)造成的危害；第二，病因?qū)W研究：以便確定可疑的致病因素與疾病的因果關(guān)系；.從疾病防治的效應(yīng)環(huán)

23從疾病防治的效應(yīng)環(huán)

考慮科研線索(2)第三，預(yù)防：根據(jù)病因?qū)W研究的結(jié)果提出預(yù)防方案并對(duì)其實(shí)施的效果進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)；第四，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)：防治措施的成本與效果的關(guān)系，選擇成本最小而效果或效益最大的方案；第五，防治效果：對(duì)現(xiàn)有的防治措施定期進(jìn)行回顧和總結(jié)，對(duì)國(guó)內(nèi)外的有關(guān)最新進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)的綜述，選擇最先進(jìn)然而又具有可行性的防治方案；.從疾病防治的效應(yīng)環(huán)

24從疾病防治的效應(yīng)環(huán)

考慮科研線索(3)第六，診斷、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的敏感性、特異性、正確性評(píng)價(jià)；回到第一，對(duì)新環(huán)境新條件下的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行再評(píng)價(jià)。.從疾病防治的效應(yīng)環(huán)

25五、科學(xué)研究的三個(gè)基本原則隨機(jī)randomization對(duì)照controlling盲法blindness.五、科學(xué)研究的三個(gè)基本原則.26Randomization隨機(jī)抽樣：總體中的每一個(gè)個(gè)體有同等機(jī)會(huì)被抽取作為研究對(duì)象，從而該樣本能更好的代表總體隨機(jī)分配：接受試驗(yàn)的個(gè)體有同等的機(jī)會(huì)被分配到干預(yù)組和對(duì)照組，從而達(dá)到較好的組間可比性只要在科學(xué)和知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行，隨機(jī)符合倫理學(xué)原則.Randomization隨機(jī)抽樣：27隨機(jī)的方法學(xué)簡(jiǎn)單隨機(jī)法simplerandomization：拋幣、擲骰子、抽簽法,隨機(jī)數(shù)字表法區(qū)組隨機(jī)法:blockrandomization

主要目的是保證兩組樣本大小一致分層隨機(jī)法：主要目的是保證兩組樣本的均衡性.隨機(jī)的方法學(xué)簡(jiǎn)單隨機(jī)法simpler28Controlling對(duì)照的主要目的是減少或消除非干預(yù)因素對(duì)治療結(jié)果的影響,便于評(píng)價(jià)干預(yù)措施的真實(shí)作用常用的對(duì)照方式：安慰劑對(duì)照placebocontrol

空白對(duì)照no-treatmentcontrol

劑量—反應(yīng)對(duì)照dose-responsecontrol陽(yáng)性藥物對(duì)照activecontrol外部對(duì)照externalcontrol(歷史對(duì)照historicalcontrol).Controlling對(duì)29Blindness盲法的目的是避免被研究對(duì)象及觀察者主觀因素的影響，保證隨機(jī)方案的堅(jiān)持和施行，準(zhǔn)確測(cè)量干預(yù)措施的效果常用的盲法單盲法:singleblind雙盲法doubleblind三盲法tripleblind◆為了保證盲法實(shí)行，需要采取嚴(yán)格的措施,在出現(xiàn)緊急情況時(shí)，個(gè)別病例可以揭盲，但應(yīng)計(jì)為脫落病例;揭盲病例超過(guò)20%意味雙盲試驗(yàn)失敗.Blindness盲法的目30實(shí)行盲法的技術(shù)問(wèn)題按隨機(jī)分配方案對(duì)不同干預(yù)措施分配編碼，編碼計(jì)劃應(yīng)有補(bǔ)充量,同時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)急信封，以便必要時(shí)揭盲,盲底妥善保存對(duì)安慰劑也要進(jìn)行藥檢用雙模擬(doubledummy)的技巧實(shí)現(xiàn)盲法用膠囊技巧使不同藥物外觀相同基礎(chǔ)治療技巧(basemedicinetechnique).實(shí)行盲法的技術(shù)問(wèn)題按隨機(jī)分配方案對(duì)不同干預(yù)措施分配31六、科研質(zhì)量控制.六、科研質(zhì)量控制.32科研在不同水平均可發(fā)生變異無(wú)論設(shè)計(jì)如何嚴(yán)謹(jǐn)，科學(xué)試驗(yàn)總會(huì)有誤差存在。在不同水平均可發(fā)生變異（variability）如個(gè)體變異（individualvariability）測(cè)量變異（measurementvariability）環(huán)境變異（enviromentalvariabilitv）.科研在不同水平均可發(fā)生變異.33隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差

A和B靶彈孔都圍繞中心分布，分散程度不同,A靶變異少，準(zhǔn)確性（accuracy），精確性（precisinn）較好B靶分散程度大，是由于隨機(jī)誤差造成的，從而影響結(jié)果的精確性C和D靶的分散程度相似，但D靶上的彈孔簇遠(yuǎn)離中心，是由系統(tǒng)誤差造成,但仍可具有精確性.隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差A(yù)和B靶彈孔都圍繞中心分布，分散程度不同34

由系統(tǒng)誤差所致的錯(cuò)誤稱為偏倚bias，偏倚的作用主要是降低真實(shí)性,使研究結(jié)果偏離真實(shí)值，其大小和方向取決于偏倚的特點(diǎn)和嚴(yán)重程度。..35科研質(zhì)控的目的任何科研都應(yīng)力求將系統(tǒng)性誤差Systematicerror即偏倚Bias控制到最低最小.要善于在科研設(shè)計(jì)、實(shí)施及總結(jié)過(guò)程中分析偏倚，控制偏倚，處理偏倚。采取嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施。.科研質(zhì)控的目的.36

識(shí)別偏倚bias偏倚可以產(chǎn)生于研究過(guò)程的任何環(huán)節(jié)，從設(shè)計(jì)、實(shí)施、資料分析和結(jié)論推導(dǎo)，都可能出現(xiàn)偏倚。偏倚可以產(chǎn)生于任何種類研究方式,描述性和分析性流行病學(xué)研究,病因研究，臨床療效觀察，以及診斷試驗(yàn)都普遍存在偏倚的作用。.識(shí)別偏倚bias偏倚可以產(chǎn)生于37偏倚的分類在臨床流行病學(xué)書(shū)籍和文獻(xiàn)中，已總結(jié)出二十余種偏倚按其性質(zhì)和產(chǎn)生的階段歸納為三大類選擇偏倚（selectionbias）

信息偏倚（informationbias）混雜偏倚（confoundingbias）。.偏倚的分類在臨床流行病學(xué)書(shū)籍和文獻(xiàn)中，已總結(jié).38

1.選擇偏倚

Selectionbias

隨意選擇或按照某種主觀意愿選擇試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組研究對(duì)象的非研究因素分布不均衡，兩組不可比。.1.選擇偏倚

Selectionbia39錯(cuò)誤分類偏倚

misclassificationbias

由于疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，或者診斷方法不完善，錯(cuò)誤地將病例判斷為非病例歸類于對(duì)照組，將非病例判斷為病例歸類于病例組，產(chǎn)生錯(cuò)誤分類偏倚，影響結(jié)果的真實(shí)性。.錯(cuò)誤分類偏倚

misclassificationbias40

失訪偏倚

withdrawbias

在觀察期中，研究對(duì)象中可能有人遷居，有人因藥物副作用而停止治療，有人死亡，結(jié)果當(dāng)觀察終止時(shí)能夠分析結(jié)果的人數(shù)遠(yuǎn)少于開(kāi)始觀察時(shí)的人數(shù)，兩組失訪率和失訪原因可能各不相同。.失訪偏倚

withdrawbias.41選擇性偏倚的控制和評(píng)估1．隨機(jī)分配--盡量使兩個(gè)比較組除研究因素以外其它各種條件保持均衡2.盡量選用國(guó)內(nèi)外一致公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，在研究實(shí)施階段不能輕易改動(dòng)3.加強(qiáng)依從性，提高應(yīng)答率,減少失訪，如有可能，應(yīng)在無(wú)應(yīng)答者或失訪者中進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查以獲得應(yīng)答，并與應(yīng)答者的結(jié)果相比較.選擇性偏倚的控制和評(píng)估1．隨機(jī)分配--盡量使兩個(gè)比較組除研究42

4.對(duì)罕見(jiàn)病例的病例對(duì)照研究可設(shè)立兩個(gè)或多個(gè)對(duì)照組，其中之一應(yīng)來(lái)自一般人群，其它可以來(lái)自醫(yī)院，代表醫(yī)院內(nèi)外不同類型的病人。5.對(duì)試驗(yàn)組和不同對(duì)照組的主要基線狀況進(jìn)行比較，以判斷是否有選擇偏倚在在。.4.對(duì)罕見(jiàn)病例的病例對(duì)照研究可設(shè)立兩個(gè)或多個(gè)對(duì)照組43

2.信息偏倚在資料收集階段，由于觀察和測(cè)量方法缺陷，使各比較組所獲得的信息產(chǎn)生系統(tǒng)誤差，又稱為觀察偏倚（observationbias）或測(cè)量偏倚（measurementbias）。產(chǎn)生信息偏倚的原因主要是診斷或結(jié)果判斷的標(biāo)準(zhǔn)不明確、既往資料不準(zhǔn)確或遺漏、對(duì)各比較組采用了不一致的觀察或測(cè)量方法，以致獲得錯(cuò)誤信息影響了結(jié)果的真實(shí)性。.2.信息偏倚.44信息偏倚的防止方法

1．采用盲法收集資料2．盡量采用客觀指標(biāo)3．保證研究人員的科學(xué)態(tài)度,

研究開(kāi)始之前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，

嚴(yán)格按照事先制定的標(biāo)準(zhǔn)收集資料，

記錄要準(zhǔn)確.信息偏倚的防止方法

1．采用盲法收集資料.453.混雜偏倚在確定病因或治療的因果關(guān)系時(shí)，可能有一個(gè)或多個(gè)既與因有制約關(guān)系，又與果密切相關(guān)的外部因素（extraneousfactor）起作用，從而掩蓋或夸大了所研究的因果聯(lián)系。這種誤差稱為混雜偏倚，那些外部因素稱為混雜因素（confoundingfactor）。.3.混雜偏倚在確定病因或治療的因果關(guān)系時(shí)，可能有一個(gè)或多個(gè)46混雜偏倚的控制1．限制（restriction）在研究設(shè)計(jì)階段對(duì)研究對(duì)象的選擇條件加以限制，將已知存在混雜因素的對(duì)象不納入研究，規(guī)定各比較組在人口學(xué)特征上近似或在疾病特征上相同。2．配比（matching）將可疑混雜因素作為配對(duì)因素，使各比較組同等分配具有同等混雜因素的對(duì)象，以此來(lái)消除混雜作用。3．隨機(jī)化（randomization）使各種因素，包括未知混雜因素均衡地分布在各組中，使混雜作用消除。.混雜偏倚的控制1．限制（restriction）在研究設(shè)計(jì)階47混雜偏倚的處理1．分層（stratification）在研究資料分析階段，將已知的或可疑的混雜因素按其不同水平分層，然后再分別加以分析。2．多因素分析（multivariateanalysis）應(yīng)用多因素分析的方法，如Logistic回歸等方法明確混雜因素的影響.混雜偏倚的處理1．分層（stratification）在研究48機(jī)遇誤差的評(píng)估和處理由于機(jī)會(huì)或變異引起的差異稱為機(jī)遇誤差通常以兩種方法檢查機(jī)遇在臨床研究中的作用，假設(shè)檢驗(yàn)和參數(shù)估計(jì)。樣本量的影響機(jī)遇和偏倚都是影響結(jié)果可靠性和真實(shí)性的重要因素，但產(chǎn)生的原因不同，處理方式不同，應(yīng)該加以區(qū)別。.機(jī)遇誤差的評(píng)估和處理由于機(jī)會(huì)或變異引起的差異稱為機(jī)遇誤差.49七、高質(zhì)量科研成果①科學(xué)性體現(xiàn)在良好的科研設(shè)計(jì)、翔實(shí)準(zhǔn)確的原始觀察資料或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和邏輯推理，客觀的結(jié)論。研究符合客觀實(shí)際，經(jīng)得起重復(fù)，即具有真實(shí)性(validity)和可靠性(reliability)。②先進(jìn)性提出了新概念、新原理或新理論；應(yīng)用了新方法、新技術(shù)；發(fā)現(xiàn)了新事實(shí)、新現(xiàn)象、提供了新證據(jù)；原有的方法或老藥新用.七、高質(zhì)量科研成果.50科研論文的寫(xiě)作具有學(xué)術(shù)價(jià)值：研究重大或重要問(wèn)題；研究方法有創(chuàng)新性；對(duì)結(jié)果的分析正確；

實(shí)事求是評(píng)價(jià)：

●精湛的寫(xiě)作技藝：概念準(zhǔn)確

論據(jù)充分

層次分明

文體流暢.科研論文的寫(xiě)作具有學(xué)術(shù)價(jià)值：.51八、發(fā)揚(yáng)醫(yī)學(xué)的人文精神醫(yī)學(xué)人文精神的最高境界是求真、博愛(ài)、行善、臻美、至圣。博愛(ài)行善：即人道精神，要將熱愛(ài)人的生命，理解和關(guān)心人、尊重人、以人為本的道德觀和價(jià)值觀貫穿始終臻美至圣：醫(yī)學(xué)是藝術(shù)，要以醫(yī)者美的心靈、語(yǔ)言和行為引導(dǎo)病人，使之在獲得健康的身體的同時(shí)，以美的心態(tài)看待世界，以美的心靈適應(yīng)社會(huì)。.八、發(fā)揚(yáng)醫(yī)學(xué)的人文精神醫(yī)學(xué)人文精神的最高境界是求真、博愛(ài)、行52

“勢(shì)”高才能“蓬勃”.“勢(shì)”高才能“蓬勃”.53史宗道2009-04-17口腔醫(yī)學(xué)人才的臨床思維培養(yǎng).史宗道2009-04-17口54一、衛(wèi)生與健康事業(yè)現(xiàn)狀隨著社會(huì)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，死因順位、疾病譜發(fā)生了改變，但是仍然存在著嚴(yán)重的缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象，衛(wèi)生資源與衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于社會(huì)需求仍然有大量未解決的疾病課題.一、衛(wèi)生與健康事業(yè)現(xiàn)狀.55

調(diào)查報(bào)告表明，我國(guó)城鄉(xiāng)居民患病人數(shù)高達(dá)40億—50億人次／每年，有近一半人未能就診。2003年農(nóng)村有70％的應(yīng)該住院治療的患者由于經(jīng)濟(jì)困難而未住院治療。在城市低收入人群中41％應(yīng)住院而未能住院。不能主動(dòng)獲取保健知識(shí)的人口比例全國(guó)為52.8％，城市為32.5％，農(nóng)村為60.5％。對(duì)艾滋病傳播途徑不知道和認(rèn)知錯(cuò)誤的比例在全國(guó)為25.8％，農(nóng)村33.9％。.調(diào)查報(bào)告表明，我國(guó)城鄉(xiāng)居民患病人數(shù)高達(dá)40億—50億人次／56二、怎樣面對(duì)挑戰(zhàn)?樹(shù)立全局的觀點(diǎn)和群體的觀點(diǎn)愛(ài)借和充分利用衛(wèi)生資源與時(shí)俱進(jìn)，用最新的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐科學(xué)研究腳踏實(shí)地，講究設(shè)計(jì)，注重質(zhì)控，追求真實(shí)性、準(zhǔn)確性和可靠性.二、怎樣面對(duì)挑戰(zhàn)?.57

臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemiology

臨床科研設(shè)計(jì)

Design,MeasurementandEvaluationforResolvingImportantClinicalProblem

.

臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemi58

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine

*******

循證口腔醫(yī)學(xué)

Evidence-basedStomatology.

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine

59知識(shí)的半衰期

“MystudentsaredismayedwhenIsaytothem,‘Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteachersknowswhichhalf.’”

Dr.SydneyBurwell,DeanofHarvardMedicalSchool.InG.Pickering,BMJ1956;2:113-116.

.知識(shí)的半衰期“Mystudentsaredismay60現(xiàn)有的知識(shí)和

臨床技能將逐漸過(guò)時(shí)科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)正以前所未有的速度發(fā)展，如果不注意獲取臨床醫(yī)學(xué)研究的新證據(jù)，我們的知識(shí)將迅速落伍，我們的臨床技能將迅速減退，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。.現(xiàn)有的知識(shí)和

臨床技能將逐漸過(guò)時(shí).61信息海洋但全世界每年約有200多萬(wàn)篇有關(guān)生物醫(yī)學(xué)的文章發(fā)表在4萬(wàn)種醫(yī)學(xué)雜志上，一個(gè)繁忙的臨床醫(yī)師有可能隨時(shí)在信息的海洋中找尋自己所需要的最可靠的臨床研究證據(jù)嗎？.信息海洋.62三、臨床實(shí)踐需要循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是指在疾病的診治過(guò)程中，將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最好臨床科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合考慮，為病員作出最佳診治決策。個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)是指臨床醫(yī)師通過(guò)臨床實(shí)踐獲得的精湛學(xué)識(shí)和敏銳的判斷能力；現(xiàn)有的最好證據(jù)是指從臨床相關(guān)的研究、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、特別是以病人為中心的臨床研究中產(chǎn)生的科學(xué)結(jié)論。.三、臨床實(shí)踐需要循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是指在疾病的診治過(guò)程中，將個(gè)63提出可問(wèn)答的臨床問(wèn)題

臨床發(fā)現(xiàn)如何全面正確地搜集病史和進(jìn)行體格檢查？如何合理地解釋臨床發(fā)現(xiàn)？病因如何通過(guò)各項(xiàng)檢查找到明確的病因？疾病的病因及危險(xiǎn)因素具體患者的疾病病因及危險(xiǎn)因素治療過(guò)程與不良事件的因果關(guān)系●鑒別診斷根據(jù)病因存在的可能性、嚴(yán)重性和可處理性進(jìn)行排序？如冠心病心肌梗死患者，伴有高血壓、血脂升高及糖尿病，在搶救病人時(shí)，如何處理這些因素才能迅速取得療效？.提出可問(wèn)答的臨床問(wèn)題臨床發(fā)現(xiàn)如何全面正確地搜集病史和進(jìn)64

.診斷試驗(yàn)如何根據(jù)診斷試驗(yàn)的精確性、準(zhǔn)確性、病人的可接受性、費(fèi)用和安全性等方面進(jìn)行選擇，如何解釋診斷試驗(yàn)結(jié)果？預(yù)后如何估計(jì)疾病的病程和并發(fā)癥？治療如何為患者選擇利大于弊、成本低效果好的最佳治療方案？..診斷試驗(yàn)如何根據(jù)診斷試驗(yàn)的精確性、準(zhǔn)確性、病人的可接65

預(yù)防如何通過(guò)識(shí)別和消除危險(xiǎn)因素以減少疾病的發(fā)生？如何通過(guò)篩查以早期診斷疾??？知識(shí)的自我更新如何更新知識(shí)、提高臨床技能、進(jìn)行更有效的臨床實(shí)踐？.預(yù)防如何通過(guò)識(shí)別和消除危險(xiǎn)因素以減少疾病的發(fā)生？如何通66選擇急需解決的問(wèn)題在臨床實(shí)踐中，每天都會(huì)要面臨許多問(wèn)題，一下解決所有問(wèn)題是不可能的在病人的診治過(guò)程中，哪一個(gè)問(wèn)題最重要？在現(xiàn)在有限的時(shí)間內(nèi)，最有可能回答哪一個(gè)問(wèn)題？最感興趣的問(wèn)題是什么？哪一個(gè)問(wèn)題在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到？.選擇急需解決的問(wèn)題在臨床實(shí)踐中，每天都會(huì)要面臨許多問(wèn).67

查尋最好的證據(jù)教科書(shū)、專著、專業(yè)雜志電子出版物CochranelibraryMEDLINE(1966-)EMBASESciesearch(ScienceCitationIndex)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CBMdisc(1981-).

查尋最好的證據(jù)教科書(shū)、專著、專業(yè)雜志.68查尋的策略

要系統(tǒng)、全面地查尋與某一臨床問(wèn)題相關(guān)的最新信息，檢索前確定檢索的渠道和資料庫(kù)，具體檢索方法、檢索年限和語(yǔ)種等。采用多種渠道查尋，避免遺漏重要信息；圖書(shū)管理員共同檢索提高檢索的敏感性和特異性；正確應(yīng)用檢索詞先用多個(gè)檢索詞或意義相近的檢索詞進(jìn)行檢索，然后逐漸縮窄范圍。檢索詞應(yīng)包括：研究的疾病、采用的干預(yù)措施以及研究的設(shè)計(jì)方案等，檢索詞應(yīng)明確、具體。.查尋的策略

要系統(tǒng)、全面地查尋與某一臨床問(wèn)題相關(guān)的最新信息，69

評(píng)價(jià)臨床證據(jù)臨床證據(jù)的評(píng)價(jià)應(yīng)包括兩方面的內(nèi)容：◆證據(jù)的真實(shí)性(validity)

◆臨床重要性(importance)●應(yīng)對(duì)病因、診斷、治療、預(yù)后等方面證據(jù)評(píng)價(jià).

評(píng)價(jià)臨床證據(jù).70指導(dǎo)實(shí)踐，后效檢驗(yàn)指導(dǎo)實(shí)踐，后效檢驗(yàn)實(shí)踐循證口腔醫(yī)學(xué)將使各專業(yè)口腔臨床醫(yī)務(wù)人員在承擔(dān)繁忙的醫(yī)療任務(wù)時(shí)保持與時(shí)代同步，始終站在時(shí)代最前沿，吐故納新，批判地吸收與繼承人類知識(shí)寶庫(kù)善于循證者，一定能盡快成為本專業(yè)內(nèi)學(xué)識(shí)豐富，醫(yī)術(shù)清湛，善于解決臨床疑難問(wèn)題的口腔臨床醫(yī)學(xué)專家。.指導(dǎo)實(shí)踐，后效檢驗(yàn).71

四、臨床科研選題原則

“有所為，有所不為”。臨床科研需要花費(fèi)大量人力、時(shí)間、物力、財(cái)力，結(jié)果和努力成正比。科研設(shè)計(jì)選題是綜合主客觀因素，反復(fù)比較,篩選并確定最佳方案的過(guò)程。.

四、臨床科研選題原則

.72

第一，從本專業(yè)的實(shí)際出發(fā)，從國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)最迫切需要解決的問(wèn)題入手，選擇重要的科研課題；第二，必須有所創(chuàng)新。第三，科研設(shè)計(jì)必須具有科學(xué)性和先進(jìn)性，科研設(shè)計(jì)必須建立在充分復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、獲取充分證據(jù)的基礎(chǔ)上，具有充分的理論或?qū)嵺`依據(jù)，符合科研方法學(xué)規(guī)律。第四，科研設(shè)計(jì)必須遵循可行性原則。..73從醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換考慮科研線索

醫(yī)學(xué)模式由既往《生物—醫(yī)學(xué)模式》轉(zhuǎn)變?yōu)椤渡鐣?huì)—心理—生物—醫(yī)學(xué)模式》。臨床醫(yī)學(xué)要密切結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、人類學(xué)、人口學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等。要綜合考慮到社會(huì)及自然環(huán)境因素、病人自身的心理因素以及遺傳因素對(duì)疾病的影響，才能正確的認(rèn)識(shí)與理解疾病的致病與發(fā)展因素，提出合理的治療方案，提高醫(yī)療水平。.從醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換考慮科研線索.74從疾病防治的效應(yīng)環(huán)考慮科研線索125436.從疾病防治的效應(yīng)環(huán)考慮科研線索125436.75從疾病防治的效應(yīng)環(huán)

考慮科研線索(1)第一，確定疾病的負(fù)擔(dān)：可以進(jìn)行患病率與發(fā)病率的研究、生命質(zhì)量的研究以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，衡量其對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)造成的危害；第二，病因?qū)W研究：以便確定可疑的致病因素與疾病的因果關(guān)系；.從疾病防治的效應(yīng)環(huán)

76從疾病防治的效應(yīng)環(huán)

考慮科研線索(2)第三，預(yù)防：根據(jù)病因?qū)W研究的結(jié)果提出預(yù)防方案并對(duì)其實(shí)施的效果進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)；第四，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)：防治措施的成本與效果的關(guān)系，選擇成本最小而效果或效益最大的方案；第五，防治效果：對(duì)現(xiàn)有的防治措施定期進(jìn)行回顧和總結(jié)，對(duì)國(guó)內(nèi)外的有關(guān)最新進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)的綜述，選擇最先進(jìn)然而又具有可行性的防治方案；.從疾病防治的效應(yīng)環(huán)

77從疾病防治的效應(yīng)環(huán)

考慮科研線索(3)第六，診斷、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的敏感性、特異性、正確性評(píng)價(jià)；回到第一，對(duì)新環(huán)境新條件下的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行再評(píng)價(jià)。.從疾病防治的效應(yīng)環(huán)

78五、科學(xué)研究的三個(gè)基本原則隨機(jī)randomization對(duì)照controlling盲法blindness.五、科學(xué)研究的三個(gè)基本原則.79Randomization隨機(jī)抽樣：總體中的每一個(gè)個(gè)體有同等機(jī)會(huì)被抽取作為研究對(duì)象，從而該樣本能更好的代表總體隨機(jī)分配：接受試驗(yàn)的個(gè)體有同等的機(jī)會(huì)被分配到干預(yù)組和對(duì)照組，從而達(dá)到較好的組間可比性只要在科學(xué)和知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行，隨機(jī)符合倫理學(xué)原則.Randomization隨機(jī)抽樣：80隨機(jī)的方法學(xué)簡(jiǎn)單隨機(jī)法simplerandomization：拋幣、擲骰子、抽簽法,隨機(jī)數(shù)字表法區(qū)組隨機(jī)法:blockrandomization

主要目的是保證兩組樣本大小一致分層隨機(jī)法：主要目的是保證兩組樣本的均衡性.隨機(jī)的方法學(xué)簡(jiǎn)單隨機(jī)法simpler81Controlling對(duì)照的主要目的是減少或消除非干預(yù)因素對(duì)治療結(jié)果的影響,便于評(píng)價(jià)干預(yù)措施的真實(shí)作用常用的對(duì)照方式：安慰劑對(duì)照placebocontrol

空白對(duì)照no-treatmentcontrol

劑量—反應(yīng)對(duì)照dose-responsecontrol陽(yáng)性藥物對(duì)照activecontrol外部對(duì)照externalcontrol(歷史對(duì)照historicalcontrol).Controlling對(duì)82Blindness盲法的目的是避免被研究對(duì)象及觀察者主觀因素的影響，保證隨機(jī)方案的堅(jiān)持和施行，準(zhǔn)確測(cè)量干預(yù)措施的效果常用的盲法單盲法:singleblind雙盲法doubleblind三盲法tripleblind◆為了保證盲法實(shí)行，需要采取嚴(yán)格的措施,在出現(xiàn)緊急情況時(shí)，個(gè)別病例可以揭盲，但應(yīng)計(jì)為脫落病例;揭盲病例超過(guò)20%意味雙盲試驗(yàn)失敗.Blindness盲法的目83實(shí)行盲法的技術(shù)問(wèn)題按隨機(jī)分配方案對(duì)不同干預(yù)措施分配編碼，編碼計(jì)劃應(yīng)有補(bǔ)充量,同時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)急信封，以便必要時(shí)揭盲,盲底妥善保存對(duì)安慰劑也要進(jìn)行藥檢用雙模擬(doubledummy)的技巧實(shí)現(xiàn)盲法用膠囊技巧使不同藥物外觀相同基礎(chǔ)治療技巧(basemedicinetechnique).實(shí)行盲法的技術(shù)問(wèn)題按隨機(jī)分配方案對(duì)不同干預(yù)措施分配84六、科研質(zhì)量控制.六、科研質(zhì)量控制.85科研在不同水平均可發(fā)生變異無(wú)論設(shè)計(jì)如何嚴(yán)謹(jǐn)，科學(xué)試驗(yàn)總會(huì)有誤差存在。在不同水平均可發(fā)生變異（variability）如個(gè)體變異（individualvariability）測(cè)量變異（measurementvariability）環(huán)境變異（enviromentalvariabilitv）.科研在不同水平均可發(fā)生變異.86隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差

A和B靶彈孔都圍繞中心分布，分散程度不同,A靶變異少，準(zhǔn)確性（accuracy），精確性（precisinn）較好B靶分散程度大，是由于隨機(jī)誤差造成的，從而影響結(jié)果的精確性C和D靶的分散程度相似，但D靶上的彈孔簇遠(yuǎn)離中心，是由系統(tǒng)誤差造成,但仍可具有精確性.隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差A(yù)和B靶彈孔都圍繞中心分布，分散程度不同87

由系統(tǒng)誤差所致的錯(cuò)誤稱為偏倚bias，偏倚的作用主要是降低真實(shí)性,使研究結(jié)果偏離真實(shí)值，其大小和方向取決于偏倚的特點(diǎn)和嚴(yán)重程度。..88科研質(zhì)控的目的任何科研都應(yīng)力求將系統(tǒng)性誤差Systematicerror即偏倚Bias控制到最低最小.要善于在科研設(shè)計(jì)、實(shí)施及總結(jié)過(guò)程中分析偏倚，控制偏倚，處理偏倚。采取嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施。.科研質(zhì)控的目的.89

識(shí)別偏倚bias偏倚可以產(chǎn)生于研究過(guò)程的任何環(huán)節(jié)，從設(shè)計(jì)、實(shí)施、資料分析和結(jié)論推導(dǎo)，都可能出現(xiàn)偏倚。偏倚可以產(chǎn)生于任何種類研究方式,描述性和分析性流行病學(xué)研究,病因研究，臨床療效觀察，以及診斷試驗(yàn)都普遍存在偏倚的作用。.識(shí)別偏倚bias偏倚可以產(chǎn)生于90偏倚的分類在臨床流行病學(xué)書(shū)籍和文獻(xiàn)中，已總結(jié)出二十余種偏倚按其性質(zhì)和產(chǎn)生的階段歸納為三大類選擇偏倚（selectionbias）

信息偏倚（informationbias）混雜偏倚（confoundingbias）。.偏倚的分類在臨床流行病學(xué)書(shū)籍和文獻(xiàn)中，已總結(jié).91

1.選擇偏倚

Selectionbias

隨意選擇或按照某種主觀意愿選擇試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組研究對(duì)象的非研究因素分布不均衡，兩組不可比。.1.選擇偏倚

Selectionbia92錯(cuò)誤分類偏倚

misclassificationbias

由于疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，或者診斷方法不完善，錯(cuò)誤地將病例判斷為非病例歸類于對(duì)照組，將非病例判斷為病例歸類于病例組，產(chǎn)生錯(cuò)誤分類偏倚，影響結(jié)果的真實(shí)性。.錯(cuò)誤分類偏倚

misclassificationbias93

失訪偏倚

withdrawbias

在觀察期中，研究對(duì)象中可能有人遷居，有人因藥物副作用而停止治療，有人死亡，結(jié)果當(dāng)觀察終止時(shí)能夠分析結(jié)果的人數(shù)遠(yuǎn)少于開(kāi)始觀察時(shí)的人數(shù)，兩組失訪率和失訪原因可能各不相同。.失訪偏倚

withdrawbias.94選擇性偏倚的控制和評(píng)估1．隨機(jī)分配--盡量使兩個(gè)比較組除研究因素以外其它各種條件保持均衡2.盡量選用國(guó)內(nèi)外一致公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，在研究實(shí)施階段不能輕易改動(dòng)3.加強(qiáng)依從性，提高應(yīng)答率,減少失訪，如有可能，應(yīng)在無(wú)應(yīng)答者或失訪者中進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查以獲得應(yīng)答，并與應(yīng)答者的結(jié)果相比較.選擇性偏倚的控制和評(píng)估1．隨機(jī)分配--盡量使兩個(gè)比較組除研究95

4.對(duì)罕見(jiàn)病例的病例對(duì)照研究可設(shè)立兩個(gè)或多個(gè)對(duì)照組，其中之一應(yīng)來(lái)自一般人群，其它可以來(lái)自醫(yī)院，代表醫(yī)院內(nèi)外不同類型的病人。5.對(duì)試驗(yàn)組和不同對(duì)照組的主要基線狀況進(jìn)行比較，以判斷是