幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷分析及治療新進展幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診治進展課件

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷分析及治療新進展江西省兒童醫(yī)院風濕免疫科幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷分析及治療新進展江西省兒童醫(yī)院風濕免疫科

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是兒童時期一種常見的風濕性疾病。以慢性關(guān)節(jié)炎為主要特征，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，是造成小兒殘疾和失明的首要原因。

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是兒童時期一種常見的風濕性疾JIA=5D

痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drugtoxity）經(jīng)濟損失（dollarlost）

JIA=5D近年來國際風濕病學聯(lián)盟兒科專家組經(jīng)過3次討論，將16歲以下不明原因的關(guān)節(jié)腫脹并持續(xù)6周以上的關(guān)節(jié)炎，定名為JIA，取代了原來美國應(yīng)用的幼年類風濕關(guān)節(jié)炎和歐洲應(yīng)用的幼年慢性關(guān)節(jié)炎。近年來國際風濕病學聯(lián)盟兒科專家組經(jīng)過3次討論，將16歲以下不由于采用“特發(fā)性”這一命名，明確表明這是一類病因尚不清楚的疾病。目前對于JIA病因的認識主要來自遺傳、環(huán)境和感染等方面。JIA起病方式不同，臨床表現(xiàn)多樣，包括多種類型。相比較于成人類風濕性關(guān)節(jié)炎，JIA更為復(fù)雜。有時診斷很困難。JIA的預(yù)后,一些患兒可完全恢復(fù),另一些患兒終身有癥狀及顯著殘疾,因此日益引起人們廣泛關(guān)注。由于采用“特發(fā)性”這一命名，明確表明這是一類病因尚不清楚的疾JIA國際風濕病學會聯(lián)盟兒科常委專家組（ILAR）加拿大愛得蒙頓診斷分類（2001年8月）JIA國際風濕病學會聯(lián)盟兒科常委專家組（ILAR）加拿大愛得全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(systemicJIA)少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(OligoarticularJIA)多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA)(類風濕因子陰性)多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA)(類風濕因子陽性)銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(psoriaticJIA)與附著點炎癥相關(guān)的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(EnthesitisRelatedJIA,ERA)未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(undefinedJIA)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷分析及治療新進展幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診治進展課件全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

(systemicJIA)

又稱Still病每日發(fā)熱至少2周以上,同時伴隨以下一項或更多癥狀:(1)皮疹;(2)全身淋巴結(jié)腫大;(3)肝脾腫大;(4)漿膜炎;(5)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

(systemicJIA)少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(OligoarticularJIA)發(fā)病最初6個月1～4個關(guān)節(jié)受累。有兩個亞型:(1)持續(xù)性關(guān)節(jié)型JIA,整個疾病過程中關(guān)節(jié)受累數(shù)≤4個。

(2)擴展性關(guān)節(jié)型JIA,病程6個月后關(guān)節(jié)受累數(shù)達≥5個。少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(OligoarticularJ多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA)

(類風濕因子陰性)發(fā)病最初的6個月,5個以上關(guān)節(jié)受累,類風濕因子陰性。多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA)

(類風濕因子陽性)發(fā)病最初6個月5個以上關(guān)節(jié)受累,類風濕因子陽性。

多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

(psoriaticJIA)(1)1個或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病,(2)關(guān)節(jié)炎合并以下任何2項:a.指(趾)炎;b.指甲凹陷或指甲脫離;c.家族史中一級親屬有銀屑病。銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

(psoriaticJIA)(與附著點炎癥相關(guān)的

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

(EnthesitisRelatedJIA,ERA)（1）關(guān)節(jié)炎合并附著點炎癥,（2）關(guān)節(jié)炎或附著點炎癥,伴有下列至少2項

a骶髂關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛,而不局限在頸椎;b.HLA-B27陽性;c.8歲以上發(fā)病的男性患兒;d.家族史中一級親屬有HLA-B27相關(guān)的疾病與附著點炎癥相關(guān)的

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

(Enthesiti未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(undefinedJIA)不符合上述任何一項或符合上述2項以上類別的關(guān)節(jié)炎未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(undefinedJIA)不符現(xiàn)就本院2002年1月至2006年12月診治的98例JIA患兒臨床資料結(jié)合文獻談一談JIA的診斷分析和治療進展.現(xiàn)就本院2002年1月至2006年12月診治的98例JIA患診斷及臨床分型的思考診斷及臨床分型的思考

病例來源98例均為本院住院患兒，男64例，女34例，年齡最小1.5歲，最大15歲，病程1.5個月至8年。所有患兒均經(jīng)詳細詢問病史、治療情況及家族史，進行全面體檢，并做血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清類風濕因子（RF）、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、補體C3和C4、HLA—B27等實驗室檢測；近3年疑為全身型JIA者，檢測血清鐵蛋白，同時進行關(guān)節(jié)X線或關(guān)節(jié)MRI檢查。病例來源98例中ESR明顯升高92例（93.88%），RF陽性4例（4.08%），CRP陽性95例（96.94%），HLA-B27陽性10例（10.20%），ANA、dsDNA均為陰性。98例中ESR明顯升高92例（93.88%），RF陽性4例（診斷及臨床分型JIA診斷及臨床分型標準按國際風濕病學聯(lián)盟兒科專家組新的分類標準討論稿進行診斷及臨床分型，總結(jié)患兒的臨床表現(xiàn)及輔助檢查指標。除感染、腫瘤和其他風濕性疾病，本組患兒全身型JIA70例（71.4%），年齡1.5—15歲，男50例，女24例；少關(guān)節(jié)型JIA12例（12.2%），年齡2.5—14歲，男7例，女5例；多關(guān)節(jié)型JIA（類風濕因子陰性）10例（10.2%），年齡2—15歲；多關(guān)節(jié)型JIA（類風濕因子陽性）2例（2%）。附著點炎癥相關(guān)性關(guān)節(jié)炎4例(4%).診斷及臨床分型

關(guān)于全身型JIA的診斷問題

無論按美國風濕病協(xié)會JRA或新的JIA分類標準,關(guān)于全身型JIA的診斷問題的必備條件還存在很多困惑,有時診斷較容易,有時診斷很困難.關(guān)于全身型JIA的診斷問題

無論按美國風濕病協(xié)會

全身型JIA的診斷問題我們基本遵循以下4條:（1）癥狀：不明原因每日發(fā)熱超過6周，近2年按新的JIA分類標準發(fā)熱超過2周，呈弛張高熱或稽留高熱，用解熱止痛藥熱退，出汗多，但熱退鞏固時間不長，每天須用解熱止痛藥3—4次?；純喊l(fā)熱時呈熱病容，但無明顯中毒癥狀，熱退后進食、玩耍正常。全身型JIA的診斷問題我們基本遵循以下4條:（2）體征：發(fā)熱同時伴有以下5項中1項或多項：一過性非固定性皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎。（2）體征：發(fā)熱同時伴有以下5項中1項或多項：一過性非固定性（3）實驗室檢查：發(fā)病初期白細胞總數(shù)升高、核左移，體溫在38.5℃以上時至少1次血培養(yǎng)未生長細菌，ESR明顯增快。（3）實驗室檢查：發(fā)病初期白細胞總數(shù)升高、核左移，體溫在38（4）抗感染治療無效：腎上腺皮質(zhì)激素試驗治療退熱明顯，如1次地塞米松2—5mg肌注，熱退至正常并常維持24h左右。（4）抗感染治療無效：腎上腺皮質(zhì)激素試驗治療退熱明顯，如1次張奉春等1998年發(fā)現(xiàn)活動期斯蒂爾病患者血清鐵蛋白明顯高于活動期SLE、活動期RA和感染患者。Schwarz等提出血清鐵蛋白高于10倍以上可作為成人斯蒂爾病診斷的標志。張奉春等1998年發(fā)現(xiàn)活動期斯蒂爾病患者血清鐵蛋白明顯高于活我們遇到4例難以診斷的全身型JIA，來院病程4—6周，除發(fā)熱、皮疹外，1例有胸腔積液，3例有胸腔積液和心包少量積液。經(jīng)血清鐵蛋白檢測，4例均＞1000ng/mL（正常值22-322ng/mL）。診斷為全身型JIA并治療3—6個月，均獲得緩解。上述4例血清鐵蛋白均高于正常25倍以上。關(guān)于血清鐵蛋白在全身型JIA診斷的作用有待于進一步探討。我們遇到4例難以診斷的全身型JIA，來院病程4—6周，除發(fā)對與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（ERA）的認識按國際風濕病學聯(lián)盟，兒科專家組新的分類標準，JIA分為7類，其中第六類是ERA。我們總結(jié)的98例JIA中,ERA4例(占4%).各家報告ERA占JIA的比例相差懸殊，可能對本類的認識有待進一步探討。對與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（ERA）的認識按國際風濕病學影像檢查對JIA診斷的作用根據(jù)受累關(guān)節(jié)的部位選擇不同方式的檢查。我們的體會是：外周關(guān)節(jié)選擇X線正側(cè)位；骶髂關(guān)節(jié)CT掃描能較早發(fā)現(xiàn)異常改變；懷疑髖關(guān)節(jié)病變應(yīng)進行MRI檢查。如腰骶部疼痛，彎腰困難（Schober實驗陽性），“4”實驗陽性，應(yīng)及早做骶髂關(guān)節(jié)CT掃描，發(fā)現(xiàn)異常則提示強直性脊柱炎。影像檢查對JIA診斷的作用根據(jù)受累關(guān)節(jié)的部位選擇不同方式治療新進展Murray等回顧過去的10年里，JIA的治療取得了巨大進展，這種進展很大程度上得益于相關(guān)成人風濕疾病治療的進展，也得益于對疾病在成長中兒童的獨特影響的深入理解，特別是可用藥物的更有效的利用和新開發(fā)藥物的應(yīng)用，對許多患者有不容置疑的療效。

治療新進展Murray等回顧過去的10年里，JIA的治療取緩解嚴重多關(guān)節(jié)炎的治療方法是應(yīng)用氨甲喋呤（MTX）。其他的緩解病情的抗風濕藥物（DMARDs）像柳氮磺胺吡啶和環(huán)孢素A，當它們與MTX配伍應(yīng)用時，對難治性疾病有特效。緩解嚴重多關(guān)節(jié)炎的治療方法是應(yīng)用氨甲喋呤（MTX）。其他的緩對正規(guī)DMARDs治療方法不能耐受或反應(yīng)差的患者采用生物制劑，如腫瘤壞死因子抑制劑（依那西普），其很可能會成為一種替代治療藥物。激素應(yīng)用的技巧也有重要變化，如靜脈沖擊療法優(yōu)于長時間大量口服皮質(zhì)激素，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素在少關(guān)節(jié)型的JIA兒童中普遍應(yīng)用。對正規(guī)DMARDs治療方法不能耐受或反應(yīng)差的患者采用生物制劑JIA治療的最新進展2000年以前我們治療JIA主要是應(yīng)用非甾體類抗炎藥物（第一線抗風濕藥）及腎上腺皮質(zhì)激素，大部分病例病情反復(fù)，激素的劑量較大。1999年亞太地區(qū)風濕病聯(lián)盟大會（北京）以后，第二線抗風濕藥如MTX、柳氮磺胺吡啶（SASP）等逐漸應(yīng)用于JIA。近3年來，我們根據(jù)JIA患兒的病程、病情和臨床類型將一線和二線抗風濕藥結(jié)合起來治療JIA，取得很好療效。JIA治療的最新進展2000年以前我們治療JIA主要是應(yīng)用非非甾體類抗炎藥物非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）是治療JIA的第一線藥物。NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素的合成，從而起到抗炎、止痛、退熱、消腫的作用，該類藥物起效較快，耐受性好，副作用較少，已用于治療JIA幾十年。美國FDI推薦:布洛芬、扶他林、尼美舒利,但該類藥物只能緩解癥狀，不能緩解病情。非甾體類抗炎藥物非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）是治療傳統(tǒng)的NSAIDs目前只有少數(shù)的NSAIDs用于治療JIA，如雙氯酚酸、布洛芬、萘普生及阿司匹林等。此類藥物不能疊加使用，以免加重毒副反應(yīng)。至于何為治療JIA的最佳NSAIDs，目前尚無一致意見，許多臨床醫(yī)生對NSAIDs的選擇是根據(jù)藥物的個體反應(yīng)、患兒的偏愛或藥物的口味等。傳統(tǒng)的NSAIDs目前只有少數(shù)的NSAIDs用于治療JIA我們常用雙氯酚酸（扶他林），每日劑量是0.5—2mg/kg,分2-3次口服，偶爾應(yīng)用布洛芬，每日30-40mg/kg，分2-3次口服。根據(jù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛緩解情況，NSAIDs的療程通常是4-8周。我們常用雙氯酚酸（扶他林），每日劑量是0.5—2mg/kg,COX-2抑制劑與傳統(tǒng)的NSAIDs相比，選擇性COX-2抑制劑具有抗炎作用大而副反應(yīng)小的優(yōu)點。我們常用尼美舒利分散片，每日劑量是5mg/kg，分2—3次口服。COX-2抑制劑與傳統(tǒng)的NSAIDs相比，選擇性COX-緩解病情的抗風濕藥物緩解病情的抗風濕藥物（DMARDs）是治療JIA的二線藥物，近年認為及早使用本組藥物能防止或延緩關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕病變，但它們起效慢，須數(shù)周至數(shù)月方能見效，也稱慢作用藥物。這類藥物有MTX、SASP、來氟米特、環(huán)孢素A（CSA）、硫唑嘌呤（AZA）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑依那西普（etanercept）及TNF-α單克隆抗體英夫利昔（infliximab）等。我們常用的是MTX和SASP。美國FDI推薦病情緩解藥物:柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、甲氨喋啶、來氟米特、環(huán)孢霉素等.緩解病情的抗風濕藥物緩解病情的抗風濕藥物（DMARDs）是MTXMTX是最早應(yīng)用于治療JIA并取得成功的抗葉酸制劑。除治療白血病、實體瘤以外，具有很強的免疫抑制和抗炎作用。MTX是目前治療JIA得到最廣泛應(yīng)用的DMARDs。接受MTX治療的患兒，通常在治療3-4周有60%-80%可得到一些臨床上的改善。Giannini等在多關(guān)節(jié)型JIA患兒中做了一個安慰劑對照的雙盲的隨機試驗之后,MTX就成為治療JIA首選的DMARDs.MTXMTX是最早應(yīng)用于治療JIA并取得成功的抗葉酸制MTX劑量：通常是5-10mg/m2（體表面積）或0.2-0.4mg/kg，每周口服1次。但在兒科實踐中的用量與在成人中應(yīng)用相比不同，并相對大一些，可達到30mg/m2（體表面積）或1mg/kg的劑量。這也可能因為JIA患兒（或兒童）對MTX副反應(yīng)有更強的耐受性。MTX劑量：通常是5-10mg/m2（體表面積）或0.2-0MTX副反應(yīng)：Giannini等提出兒童與患同樣疾病的成人相比，對絕大多數(shù)MTX的副反應(yīng)較輕。通常大多數(shù)的有害反應(yīng)都是劑量依賴性的。胃腸道的副反應(yīng)是最常見的，包括：惡心、嘔吐、腹瀉、消化不良、消化道潰瘍及罕見的穿孔。MTX副反應(yīng)：Giannini等提出兒童與患同樣疾病的成人相其肝毒性在兒童并不嚴重，因為在大多數(shù)兒童患者一般不會同時存在其他的肝毒性危險因素，14例JIA用MTX治療平均達6.3年，肝穿刺結(jié)果顯示無人發(fā)生肝纖維化。其肝毒性在兒童并不嚴重，因為在大多數(shù)兒童患者一般不會同時存在盡管MTX得到廣泛應(yīng)用，但還是缺乏有關(guān)長期應(yīng)用MTX后發(fā)生免疫抑制、致畸危險性的數(shù)據(jù)，目前的建議是接受MTX治療者不要接受肝炎病毒疫苗的接種，病情已得到完全控制者應(yīng)停藥。盡管MTX得到廣泛應(yīng)用，但還是缺乏有關(guān)長期應(yīng)用MTX后發(fā)生免SASP從20世紀80年代起已被證實是治療早期輕至中度RA的第二線有效藥物。一個雙盲隨機對照的多中心研究顯示，SASP對少關(guān)節(jié)型或多關(guān)節(jié)型起病的JIA是有效和安全的。SASP從20世紀80年代起已被證實是治療早期輕至中度SASP每日劑量50mg/kg，最大量不超過2g/d，分3次口服。開始時為避免過敏反應(yīng)宜從小劑量（每日10mg/kg）開始，在1-2周內(nèi)加到足量。對病程長病情重的患兒常常MTX與SASP二者合用。SASP每日劑量50mg/kg，最大量不超過2g/d，分3次來氟米特來氟米特為人工合成的異惡唑免疫抑制劑，通過抑制嘧啶的全程生物合成，直接抑制T、B淋巴細胞及非免疫細胞的增殖。已有研究顯示，它對成人RA的療效顯著優(yōu)于安慰劑，并且與SASP和MTX同樣有效，這3種藥物對延緩或組織關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕的作用也是相似的。來氟米特雖然來氟米特在RA的應(yīng)用非常有效和安全，但在JIA中只有少數(shù)病例報告。來氟米特有很強的半衰期,并可能引起不孕。國外研究認為,當應(yīng)用于兒童和青少年,必須考慮這些特征。另外,由于該藥存在潛在的致畸性,因此在兒童患者特別是青春期女性的應(yīng)用還應(yīng)慎重。臨床多用于治療難治性JIA全身型,如MTX無效患兒。雖然來氟米特在RA的應(yīng)用非常有效和安全，但在JIA中只有少數(shù)環(huán)磷酰胺（CTX）在國外研究中，作為細胞毒性或免疫抑制劑的CTX被認為對患有特別重的全身型JIA患兒是一種有用的治療方法。每月1次在500-1000mg/m2，至少6個月，通常同時繼續(xù)其他藥物治療。在聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑過程中,在全身型JIA的早期,可能有一個”機會窗口”,此時治療更易于產(chǎn)生療效.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷分析及治療新進展幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診治進展課件環(huán)孢素A(CSA)幾個小型的開放式無對照的研究提示CSA對JIA患者有作用。CSA與MTX合用可以提供有用的相加作用，并可以使每個制劑的用量減少，從而減少副反應(yīng)的發(fā)生率而提高耐受能力。在風濕疾病常用的劑量是每天2-5mg/kg，這個劑量下，比治療腎病時副反應(yīng)更少見。環(huán)孢素A(CSA)幾個小型的開放式無對照的研究提示C腫瘤壞死因子-α抑制劑療法依那西普（etanercept）是FDA批準應(yīng)用的新藥，它由2個可溶性的P75腫瘤壞死因子（TNF）-α受體融合于免疫球蛋白G的Fc部分組成，是TNF和淋巴毒素α的有效抑制劑，而在JIA患者的滑膜組織發(fā)現(xiàn)TNF是一個關(guān)鍵的致炎細胞因子，在發(fā)出致炎信號的過程中起著重要作用。淋巴毒素α也是與TNF受體結(jié)合的相關(guān)細胞因子，并且特異地存在于JIA患者，因此從理論上來說，依那西普應(yīng)該對JIA有效。腫瘤壞死因子-α抑制劑療法依那西普（etanercept目前關(guān)于它的療效研究較多，已獲得的數(shù)據(jù)提示依那西普是控制JIA的有效的藥物。推薦劑量0.4mg/kg，每周2次。國內(nèi)已有少數(shù)報道,應(yīng)用國內(nèi)制劑益賽普治療重癥JIA全身型,取得較好療效。目前關(guān)于它的療效研究較多，已獲得的數(shù)據(jù)提示依那西普是控制JI英夫利昔（infliximab）英夫利昔單抗，是一種嵌合分子，由基因調(diào)控將鼠的TNF-α抗體的不同區(qū)域和人的免疫球蛋白GI組合而成的，是另一種臨床應(yīng)用的TNF抑制劑，它是定期靜脈應(yīng)用的。很多成人風濕關(guān)節(jié)炎中的臨床證據(jù)顯示它可能與依那西普同樣有效。在兒科實踐中關(guān)于它的應(yīng)用，只有很少的病例報道或小型開放的臨床試驗，但現(xiàn)在有推廣的趨勢。國內(nèi)還未見兒科應(yīng)用的報道。以往的抗風濕藥物如金制劑、青霉胺已不再應(yīng)用,因為它們的功效被證明是次要的.英夫利昔（infliximab）英夫利昔單抗，是一種嵌合分子糖皮質(zhì)激素在第二線抗風濕藥物普遍應(yīng)用以前，糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是治療RA的主要藥物。在過去的10年里，避免長期應(yīng)用口服激素已成為JIA治療中的主題，這歸因于許多因素，包括一旦開始應(yīng)用就難以停用及遠期副反應(yīng)（像骨質(zhì)疏松和生長障礙）。但激素仍在一些重癥中應(yīng)用，可能因為其復(fù)雜而快速的效應(yīng)。不用激素則骨質(zhì)疏松、生長不良和嚴重的關(guān)節(jié)損害也會發(fā)生。為了平衡，在許多患者中慎重應(yīng)用激素是合適的。糖皮質(zhì)激素在第二線抗風濕藥物普遍應(yīng)用以前，糖皮質(zhì)激素（簡全身型患者或有重要臟器受累、嚴重多關(guān)節(jié)腫痛、活動嚴重受限或虹膜睫狀體炎局部應(yīng)用激素無效時，有短期全身性應(yīng)用激素的指征。應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法變得越來越普遍，特別是近10年。對全身型JIA或伴發(fā)全身癥狀（如體溫高、ESR快和嚴重的關(guān)節(jié)疼痛）的嚴重的多關(guān)節(jié)病，這種方法可能特別有效，由于減少激素每日用量，可能會減輕生長障礙、骨質(zhì)疏松和類庫欣綜合征。全身型患者或有重要臟器受累、嚴重多關(guān)節(jié)腫痛、活動嚴重受限或虹在許多兒科風濕病中心，很多JIA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用激素已變成一種非常有效、普遍應(yīng)用的治療技術(shù)。對年齡在12-14歲以下的兒童，通常在鎮(zhèn)靜或普通麻醉下行關(guān)節(jié)注射，特別是需要反復(fù)注射或多處注射時。關(guān)節(jié)注射引起的嚴重并發(fā)癥是罕見。在許多兒科風濕病中心，很多JIA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用激素已變成一激素不能改變RA的病程和轉(zhuǎn)歸，因此一般病例不作單獨應(yīng)用和首選，近些年來，以激素及第一線抗風濕藥物、第二線藥物聯(lián)合治療，待第二線藥物發(fā)揮作用后激素及第一線抗風濕藥物減量或停藥。我們應(yīng)用激素治療JIA通常采用3種療法。激素不能改變RA的病程和轉(zhuǎn)歸，因此一般病例不作單獨應(yīng)用和首選口服潑尼松用于治療JIA全身型、多關(guān)節(jié)腫痛、活動受限、間斷發(fā)熱、血沉明顯增快的活動期JIA患兒，劑量按每天1.0-1.5mg/kg，晨起1次或分3次口服。根據(jù)關(guān)節(jié)腫痛及血沉下降情況逐漸減量至停藥，通常用2-4周，最長不超過3個月?？诜娔崴捎糜谥委烰IA全身型、多關(guān)節(jié)腫痛、活動受限、間斷甲基潑尼松龍沖擊全身型JIA患兒表現(xiàn)為重要臟器受累（如漿膜炎）、嚴重多關(guān)節(jié)腫痛、活動嚴重受限甚至關(guān)節(jié)強直、ESR明顯增快、病程長（超過3個月）。劑量10-15mg/kg，加入5%-10%葡萄糖溶液中每天1次，連用3d為1療程，第4天開始口服潑尼松，方法同上,或30mg/kg,單劑;或中等劑量,5mg/kg/d,用3天,2.5mg/kg/d,用5天,此后強的松1mg/kg/d,口服維持。甲基潑尼松龍沖擊全身型JIA患兒表現(xiàn)為重要臟器受累（如漿關(guān)節(jié)腔注射激素主要用于治療JIA少關(guān)節(jié)型，腫脹明顯的大關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)），能解除疼痛，防止再滲液，并有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)腔注射激素主要用于治療JIA少關(guān)節(jié)型，腫脹明顯的大關(guān)中草藥的應(yīng)用目前，已有多種用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的中草藥。研究較多的藥物為雷公藤多苷、正清風痛寧和帕夫林等。帕夫林是從中藥白芍中提取的苷類物質(zhì)。觀察表明，帕夫林可改善類風濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵及握力，可使ESR及CRP下降。兒童劑量:口服帕夫林0.03-0.0630mg/kg/日,連用6個月.抗關(guān)節(jié)炎作用起效較MTX早,療效與MTX相當,可以減少激素的用量,縮短激素的療程,不良反應(yīng)少,是一種較有效及較安全的治療JIA的藥物.中草藥的應(yīng)用目前，已有多種用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的中草藥。

聯(lián)合治療由于單用第一線抗風濕藥物不能獲得滿意的療效，因此第一、二線藥物的聯(lián)合應(yīng)用得到推崇。目前的聯(lián)合用藥策略并不統(tǒng)一，有的開始治療時就聯(lián)合用藥，有的在第一線藥物療效欠佳時再加用第二線藥物和小劑量激素。第二線藥物因作用機制不同可以疊加使用，以提高療效。聯(lián)合治療由于單用第一線抗風濕藥物不能獲得滿意的療效，因近來的研究主要是有關(guān)MTX與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用。研究顯示，MTX加用小劑量SASP比單用MTX的療效要好，而這2種再加用羥氯喹的三聯(lián)療法要比單用MTX、MTX加SASP或MTX加羥氯喹的療效更佳。DMARDs效果:1+1+1＞1+1＞1.近來的研究主要是有關(guān)MTX與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用。研究顯示，M近幾年來，我們治療JIA通常采用聯(lián)合治療方案，即“降階方案”。因為來院的患兒多為病情重、病程長，根據(jù)病情及患兒的依存性采用NSAID+MTX、NSAID+SASP、NSAID+MTX+SASP、NSAID+MTX+SASP+激素。以求盡快控制病情，以后再逐漸減少藥品品種和劑量，撤藥次序首撤激素和NSAID，而緩慢作用藥物（MTX和SASP等）應(yīng)長期維持治療。近幾年來，我們治療JIA通常采用聯(lián)合治療方案，即“降階方案”預(yù)后繼發(fā)感染;嚴重關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)畸形,嚴重影響生活;虹膜睫狀體炎,甚至失明;發(fā)展為強直性關(guān)節(jié)炎;并發(fā)巨噬細胞活化綜合征.預(yù)后繼發(fā)感染;幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎各型預(yù)后不同,差異較大.以全身型預(yù)后最差,其次為多關(guān)節(jié)炎RF陽性型.ERA型以年長男孩為主,與HLA-B27密切相關(guān),有55%最終診斷為強直性脊柱炎,顯示出與其他各型不同的轉(zhuǎn)歸特點.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎各型預(yù)后不同,差異較大.以全身型預(yù)后最差,其巨噬細胞活化綜合征---幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型的一個致死性并發(fā)癥巨噬細胞活化綜合征---幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型的一個致死性并

巨噬細胞活化綜合征（macrophageactivationsyndrome, MAS）是風濕性疾病嚴重而致命的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)大，全血細胞急劇減少、凝血障礙，嚴重肝損害及神經(jīng)系統(tǒng)受累等多臟器病變，死亡率高。MAS尤其多見于幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型（systemic-onsetjuvenileidiopathicarthritis,soJIA）。巨噬細胞活化綜合征（macrophageactivasoJIA相關(guān)MAS的臨床特點如下：男女發(fā)病率相同，任何年齡均可發(fā)病。常有多器官受累表現(xiàn)甚至多器官衰竭。重癥MAS預(yù)后差。病死率達8%~22%。MAS早期臨床表現(xiàn)常似原發(fā)疾病活動，或似重癥敗血癥表現(xiàn)。soJIA相關(guān)MAS的臨床特點如下：發(fā)熱:往往持續(xù)不退，明顯乏力；肝脾大明顯（肋下≥3cm），并呈進行性增大；皮疹:無特征性，常為一過性，高熱時顯著；淋巴結(jié):部分患兒有淋巴結(jié)大甚至有巨大淋巴結(jié)表現(xiàn)。血液系統(tǒng):約60%患者有血液系統(tǒng)受累，主要為凝血障礙導(dǎo)致出血傾向；中樞神經(jīng)系統(tǒng):是MAS常見臨床癥狀，臨床表現(xiàn)為激惹、抽搐甚至昏迷、顱內(nèi)壓增高等。發(fā)熱:往往持續(xù)不退，明顯乏力；呼吸系統(tǒng):約50%患者有呼吸系統(tǒng)損害，部分患者可進展為呼吸窘迫綜合征及呼吸衰竭。腎臟病變:40%~50%患者有腎臟病變，包括血尿、蛋白尿、少尿和無尿、腎衰竭。心臟改變:近40%患者有心臟改變，包括心包炎、心肌炎、心律失常、擴張型心肌病及心力衰竭等。肝功能損害:可以表現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛及腹痛、食欲減退等。呼吸系統(tǒng):約50%患者有呼吸系統(tǒng)損害，部分患者可進展為呼吸Ravelli等采用流行病學方法研究表明，MAS最具鑒別診斷意義的臨床表現(xiàn)指標是出血傾向和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。Ravelli等采用流行病學方法研究表明，MAS最具鑒別診斷實驗室檢查特點

血清鐵蛋白≥10000μg/LTG≥2.5nmol/LAST、ALT均≥40U/Lγ-GT≥40U/L血小板≤15×109/L

實驗室檢查特點

血清鐵蛋白≥10000μg/L白細胞≤4×109/LESR≤50mm/hLDH≥900U/L膽紅素≥20.5μmol/L血鈉≤130mmol/L。白細胞≤4×109/L骨髓細胞學檢查：早期表現(xiàn)為反應(yīng)性組織細胞增生，無惡性細胞浸潤。極期有多少不等的吞噬性組織細胞，可吞噬紅細胞、血小板、有核細胞。骨髓細胞學檢查：

治療一般治療針對觸發(fā)MAS的不同誘因，進行抗感染和抗病毒治療,停用可疑藥物.根據(jù)患者器官損害情況做相應(yīng)呼吸循環(huán)支持等處理.

治療一般治療針對觸發(fā)MAS的不同誘因，進行抗藥物治療（1）環(huán)孢素：應(yīng)作為MAS的首選用藥。極期MAS可靜脈給藥，2-8mg/(kg.d)，分次靜滴。大多患者在用藥24-48小時后癥狀緩解，后改為4-6mg/(kg.d)分次口服。藥物治療（1）環(huán)孢素：應(yīng)作為MAS的首選用藥。極期MAS（2）糖皮質(zhì)激素：輕癥患兒予潑尼松1-2mg/(kg.d)；重癥患兒采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，15-30mg/(kg.d)，連續(xù)使用3-5天后改為口服激素維持。（2）糖皮質(zhì)激素：輕癥患兒予潑尼松1-2mg/(kg.d)（3）大劑量丙種球蛋白（IVIG）靜脈滴注；一般1g/(kg.d)，連用2天。在MAS出現(xiàn)高鐵蛋白血癥時具有顯著效果.已知在血清鐵蛋白處于高峰值的2天內(nèi)使用效果尤佳,一般采用1g/(kg.d),連用2d.（3）大劑量丙種球蛋白（IVIG）靜脈滴注；一般1g/(k（4）生物制劑：應(yīng)用TNF-α單克隆抗體inflizimab和IL-R單克隆抗體tocilizumab(Actemra,MRA)及重組可溶性TNF受體融合蛋白etanercept均具有較好的療效。（4）生物制劑：應(yīng)用TNF-α單克隆抗體inflizimab（5）其他：環(huán)磷酰胺及其他免疫抑制劑、化療藥物（如VP和VP16）、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）及血漿置換治療MAS的報道。（6）自體干細胞移植（5）其他：環(huán)磷酰胺及其他免疫抑制劑、化療藥物（如VP和VP1993年Stephan等開始引入MAS這一術(shù)語；其他風濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、成人類風濕性關(guān)節(jié)炎，也相繼有并發(fā)MAS的報道；因此臨床逐步形成共識，MAS是風濕性疾病一種嚴重而致命的并發(fā)癥。1993年Stephan等開始引入MAS這一術(shù)語；其他風濕性本組70例soJIA患兒中并發(fā)MAS2例(2.8%),均為男性.MAS前soJIA病程時間平均1年.本組70例soJIA患兒中并發(fā)MAS2例(2.8%),均為男個案病例:患兒,男,7歲6個月,診斷幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型(soJIA)1年,因發(fā)熱8天,右面部血腫伴神智不清2天入院.1年前因反復(fù)發(fā)熱伴四肢關(guān)節(jié)疼痛在外院診斷為soJIA,給予阿司匹林及強的松等藥口服.此后,患兒病情時有反復(fù).入院前8天患兒出現(xiàn)高熱,2天前出現(xiàn)右面部.右眼.右耳廓大面積淤斑及出血點,伴神智不清.個案病例:患兒,男,7歲6個月,診斷幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型(體檢:T39.8℃,神智不清,雙側(cè)瞳孔等大,對光反射遲鈍,全身皮膚黃疸,頸部淋巴結(jié)輕度腫大,心肺無異常,肝右肋下2cm,劍突下3cm,雙膝關(guān)節(jié)畸形,四肢肌張力增高,病理征陽性.體檢:T39.8℃,神智不清,雙側(cè)瞳孔等大,對光反射遲鈍輔助檢查:血常規(guī):Hb35g/L,WBC5.15×109/L,PLT7×109/LESR25mm/hPT21.35SKPTT49.65S肝功能:總膽紅素53.3μmol/L,直接膽紅素44.3μmol/L,GPT789.0IU/L,GOT1077.0IU/L,γ-GT127.0IU/LLDH3448.0IU/LTG1.96mmol/L

血鈉126.74mmol/L

血清鐵蛋白＞16500ng/mL

頭顱CT:雙側(cè)額顳部頭皮血腫輔助檢查:入院給予甲基潑尼松龍,靜脈丙種球蛋白,保肝及對癥治療,第二天患兒出現(xiàn)全身散在淤斑,雙側(cè)瞳孔不等大,對光反射消失.最終呼吸困難,死亡出院.入院給予甲基潑尼松龍,靜脈丙種球蛋白,保肝及對癥治療,第二天MAS是soJIA的一個致死性并發(fā)癥,男孩多見,可以造成全身各臟器的功能衰竭.提高認識,早期診斷并積極治療是減少死亡率的關(guān)鍵.治療給予甲強龍沖擊及環(huán)孢素A治療往往能得到較好的療效,非常難治療者可試用VP16MAS是soJIA的一個致死性并發(fā)癥,男孩多見,可以造成全身幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷分析及治療新進展江西省兒童醫(yī)院風濕免疫科幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷分析及治療新進展江西省兒童醫(yī)院風濕免疫科

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是兒童時期一種常見的風濕性疾病。以慢性關(guān)節(jié)炎為主要特征，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，是造成小兒殘疾和失明的首要原因。

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是兒童時期一種常見的風濕性疾JIA=5D

痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drugtoxity）經(jīng)濟損失（dollarlost）

JIA=5D近年來國際風濕病學聯(lián)盟兒科專家組經(jīng)過3次討論，將16歲以下不明原因的關(guān)節(jié)腫脹并持續(xù)6周以上的關(guān)節(jié)炎，定名為JIA，取代了原來美國應(yīng)用的幼年類風濕關(guān)節(jié)炎和歐洲應(yīng)用的幼年慢性關(guān)節(jié)炎。近年來國際風濕病學聯(lián)盟兒科專家組經(jīng)過3次討論，將16歲以下不由于采用“特發(fā)性”這一命名，明確表明這是一類病因尚不清楚的疾病。目前對于JIA病因的認識主要來自遺傳、環(huán)境和感染等方面。JIA起病方式不同，臨床表現(xiàn)多樣，包括多種類型。相比較于成人類風濕性關(guān)節(jié)炎，JIA更為復(fù)雜。有時診斷很困難。JIA的預(yù)后,一些患兒可完全恢復(fù),另一些患兒終身有癥狀及顯著殘疾,因此日益引起人們廣泛關(guān)注。由于采用“特發(fā)性”這一命名，明確表明這是一類病因尚不清楚的疾JIA國際風濕病學會聯(lián)盟兒科常委專家組（ILAR）加拿大愛得蒙頓診斷分類（2001年8月）JIA國際風濕病學會聯(lián)盟兒科常委專家組（ILAR）加拿大愛得全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(systemicJIA)少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(OligoarticularJIA)多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA)(類風濕因子陰性)多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA)(類風濕因子陽性)銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(psoriaticJIA)與附著點炎癥相關(guān)的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(EnthesitisRelatedJIA,ERA)未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(undefinedJIA)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷分析及治療新進展幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診治進展課件全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

(systemicJIA)

又稱Still病每日發(fā)熱至少2周以上,同時伴隨以下一項或更多癥狀:(1)皮疹;(2)全身淋巴結(jié)腫大;(3)肝脾腫大;(4)漿膜炎;(5)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

(systemicJIA)少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(OligoarticularJIA)發(fā)病最初6個月1～4個關(guān)節(jié)受累。有兩個亞型:(1)持續(xù)性關(guān)節(jié)型JIA,整個疾病過程中關(guān)節(jié)受累數(shù)≤4個。

(2)擴展性關(guān)節(jié)型JIA,病程6個月后關(guān)節(jié)受累數(shù)達≥5個。少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(OligoarticularJ多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA)

(類風濕因子陰性)發(fā)病最初的6個月,5個以上關(guān)節(jié)受累,類風濕因子陰性。多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA)

(類風濕因子陽性)發(fā)病最初6個月5個以上關(guān)節(jié)受累,類風濕因子陽性。

多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

(psoriaticJIA)(1)1個或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病,(2)關(guān)節(jié)炎合并以下任何2項:a.指(趾)炎;b.指甲凹陷或指甲脫離;c.家族史中一級親屬有銀屑病。銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

(psoriaticJIA)(與附著點炎癥相關(guān)的

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

(EnthesitisRelatedJIA,ERA)（1）關(guān)節(jié)炎合并附著點炎癥,（2）關(guān)節(jié)炎或附著點炎癥,伴有下列至少2項

a骶髂關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛,而不局限在頸椎;b.HLA-B27陽性;c.8歲以上發(fā)病的男性患兒;d.家族史中一級親屬有HLA-B27相關(guān)的疾病與附著點炎癥相關(guān)的

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

(Enthesiti未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(undefinedJIA)不符合上述任何一項或符合上述2項以上類別的關(guān)節(jié)炎未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(undefinedJIA)不符現(xiàn)就本院2002年1月至2006年12月診治的98例JIA患兒臨床資料結(jié)合文獻談一談JIA的診斷分析和治療進展.現(xiàn)就本院2002年1月至2006年12月診治的98例JIA患診斷及臨床分型的思考診斷及臨床分型的思考

病例來源98例均為本院住院患兒，男64例，女34例，年齡最小1.5歲，最大15歲，病程1.5個月至8年。所有患兒均經(jīng)詳細詢問病史、治療情況及家族史，進行全面體檢，并做血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清類風濕因子（RF）、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、補體C3和C4、HLA—B27等實驗室檢測；近3年疑為全身型JIA者，檢測血清鐵蛋白，同時進行關(guān)節(jié)X線或關(guān)節(jié)MRI檢查。病例來源98例中ESR明顯升高92例（93.88%），RF陽性4例（4.08%），CRP陽性95例（96.94%），HLA-B27陽性10例（10.20%），ANA、dsDNA均為陰性。98例中ESR明顯升高92例（93.88%），RF陽性4例（診斷及臨床分型JIA診斷及臨床分型標準按國際風濕病學聯(lián)盟兒科專家組新的分類標準討論稿進行診斷及臨床分型，總結(jié)患兒的臨床表現(xiàn)及輔助檢查指標。除感染、腫瘤和其他風濕性疾病，本組患兒全身型JIA70例（71.4%），年齡1.5—15歲，男50例，女24例；少關(guān)節(jié)型JIA12例（12.2%），年齡2.5—14歲，男7例，女5例；多關(guān)節(jié)型JIA（類風濕因子陰性）10例（10.2%），年齡2—15歲；多關(guān)節(jié)型JIA（類風濕因子陽性）2例（2%）。附著點炎癥相關(guān)性關(guān)節(jié)炎4例(4%).診斷及臨床分型

關(guān)于全身型JIA的診斷問題

無論按美國風濕病協(xié)會JRA或新的JIA分類標準,關(guān)于全身型JIA的診斷問題的必備條件還存在很多困惑,有時診斷較容易,有時診斷很困難.關(guān)于全身型JIA的診斷問題

無論按美國風濕病協(xié)會

全身型JIA的診斷問題我們基本遵循以下4條:（1）癥狀：不明原因每日發(fā)熱超過6周，近2年按新的JIA分類標準發(fā)熱超過2周，呈弛張高熱或稽留高熱，用解熱止痛藥熱退，出汗多，但熱退鞏固時間不長，每天須用解熱止痛藥3—4次?；純喊l(fā)熱時呈熱病容，但無明顯中毒癥狀，熱退后進食、玩耍正常。全身型JIA的診斷問題我們基本遵循以下4條:（2）體征：發(fā)熱同時伴有以下5項中1項或多項：一過性非固定性皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎。（2）體征：發(fā)熱同時伴有以下5項中1項或多項：一過性非固定性（3）實驗室檢查：發(fā)病初期白細胞總數(shù)升高、核左移，體溫在38.5℃以上時至少1次血培養(yǎng)未生長細菌，ESR明顯增快。（3）實驗室檢查：發(fā)病初期白細胞總數(shù)升高、核左移，體溫在38（4）抗感染治療無效：腎上腺皮質(zhì)激素試驗治療退熱明顯，如1次地塞米松2—5mg肌注，熱退至正常并常維持24h左右。（4）抗感染治療無效：腎上腺皮質(zhì)激素試驗治療退熱明顯，如1次張奉春等1998年發(fā)現(xiàn)活動期斯蒂爾病患者血清鐵蛋白明顯高于活動期SLE、活動期RA和感染患者。Schwarz等提出血清鐵蛋白高于10倍以上可作為成人斯蒂爾病診斷的標志。張奉春等1998年發(fā)現(xiàn)活動期斯蒂爾病患者血清鐵蛋白明顯高于活我們遇到4例難以診斷的全身型JIA，來院病程4—6周，除發(fā)熱、皮疹外，1例有胸腔積液，3例有胸腔積液和心包少量積液。經(jīng)血清鐵蛋白檢測，4例均＞1000ng/mL（正常值22-322ng/mL）。診斷為全身型JIA并治療3—6個月，均獲得緩解。上述4例血清鐵蛋白均高于正常25倍以上。關(guān)于血清鐵蛋白在全身型JIA診斷的作用有待于進一步探討。我們遇到4例難以診斷的全身型JIA，來院病程4—6周，除發(fā)對與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（ERA）的認識按國際風濕病學聯(lián)盟，兒科專家組新的分類標準，JIA分為7類，其中第六類是ERA。我們總結(jié)的98例JIA中,ERA4例(占4%).各家報告ERA占JIA的比例相差懸殊，可能對本類的認識有待進一步探討。對與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（ERA）的認識按國際風濕病學影像檢查對JIA診斷的作用根據(jù)受累關(guān)節(jié)的部位選擇不同方式的檢查。我們的體會是：外周關(guān)節(jié)選擇X線正側(cè)位；骶髂關(guān)節(jié)CT掃描能較早發(fā)現(xiàn)異常改變；懷疑髖關(guān)節(jié)病變應(yīng)進行MRI檢查。如腰骶部疼痛，彎腰困難（Schober實驗陽性），“4”實驗陽性，應(yīng)及早做骶髂關(guān)節(jié)CT掃描，發(fā)現(xiàn)異常則提示強直性脊柱炎。影像檢查對JIA診斷的作用根據(jù)受累關(guān)節(jié)的部位選擇不同方式治療新進展Murray等回顧過去的10年里，JIA的治療取得了巨大進展，這種進展很大程度上得益于相關(guān)成人風濕疾病治療的進展，也得益于對疾病在成長中兒童的獨特影響的深入理解，特別是可用藥物的更有效的利用和新開發(fā)藥物的應(yīng)用，對許多患者有不容置疑的療效。

治療新進展Murray等回顧過去的10年里，JIA的治療取緩解嚴重多關(guān)節(jié)炎的治療方法是應(yīng)用氨甲喋呤（MTX）。其他的緩解病情的抗風濕藥物（DMARDs）像柳氮磺胺吡啶和環(huán)孢素A，當它們與MTX配伍應(yīng)用時，對難治性疾病有特效。緩解嚴重多關(guān)節(jié)炎的治療方法是應(yīng)用氨甲喋呤（MTX）。其他的緩對正規(guī)DMARDs治療方法不能耐受或反應(yīng)差的患者采用生物制劑，如腫瘤壞死因子抑制劑（依那西普），其很可能會成為一種替代治療藥物。激素應(yīng)用的技巧也有重要變化，如靜脈沖擊療法優(yōu)于長時間大量口服皮質(zhì)激素，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素在少關(guān)節(jié)型的JIA兒童中普遍應(yīng)用。對正規(guī)DMARDs治療方法不能耐受或反應(yīng)差的患者采用生物制劑JIA治療的最新進展2000年以前我們治療JIA主要是應(yīng)用非甾體類抗炎藥物（第一線抗風濕藥）及腎上腺皮質(zhì)激素，大部分病例病情反復(fù)，激素的劑量較大。1999年亞太地區(qū)風濕病聯(lián)盟大會（北京）以后，第二線抗風濕藥如MTX、柳氮磺胺吡啶（SASP）等逐漸應(yīng)用于JIA。近3年來，我們根據(jù)JIA患兒的病程、病情和臨床類型將一線和二線抗風濕藥結(jié)合起來治療JIA，取得很好療效。JIA治療的最新進展2000年以前我們治療JIA主要是應(yīng)用非非甾體類抗炎藥物非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）是治療JIA的第一線藥物。NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素的合成，從而起到抗炎、止痛、退熱、消腫的作用，該類藥物起效較快，耐受性好，副作用較少，已用于治療JIA幾十年。美國FDI推薦:布洛芬、扶他林、尼美舒利,但該類藥物只能緩解癥狀，不能緩解病情。非甾體類抗炎藥物非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）是治療傳統(tǒng)的NSAIDs目前只有少數(shù)的NSAIDs用于治療JIA，如雙氯酚酸、布洛芬、萘普生及阿司匹林等。此類藥物不能疊加使用，以免加重毒副反應(yīng)。至于何為治療JIA的最佳NSAIDs，目前尚無一致意見，許多臨床醫(yī)生對NSAIDs的選擇是根據(jù)藥物的個體反應(yīng)、患兒的偏愛或藥物的口味等。傳統(tǒng)的NSAIDs目前只有少數(shù)的NSAIDs用于治療JIA我們常用雙氯酚酸（扶他林），每日劑量是0.5—2mg/kg,分2-3次口服，偶爾應(yīng)用布洛芬，每日30-40mg/kg，分2-3次口服。根據(jù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛緩解情況，NSAIDs的療程通常是4-8周。我們常用雙氯酚酸（扶他林），每日劑量是0.5—2mg/kg,COX-2抑制劑與傳統(tǒng)的NSAIDs相比，選擇性COX-2抑制劑具有抗炎作用大而副反應(yīng)小的優(yōu)點。我們常用尼美舒利分散片，每日劑量是5mg/kg，分2—3次口服。COX-2抑制劑與傳統(tǒng)的NSAIDs相比，選擇性COX-緩解病情的抗風濕藥物緩解病情的抗風濕藥物（DMARDs）是治療JIA的二線藥物，近年認為及早使用本組藥物能防止或延緩關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕病變，但它們起效慢，須數(shù)周至數(shù)月方能見效，也稱慢作用藥物。這類藥物有MTX、SASP、來氟米特、環(huán)孢素A（CSA）、硫唑嘌呤（AZA）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑依那西普（etanercept）及TNF-α單克隆抗體英夫利昔（infliximab）等。我們常用的是MTX和SASP。美國FDI推薦病情緩解藥物:柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、甲氨喋啶、來氟米特、環(huán)孢霉素等.緩解病情的抗風濕藥物緩解病情的抗風濕藥物（DMARDs）是MTXMTX是最早應(yīng)用于治療JIA并取得成功的抗葉酸制劑。除治療白血病、實體瘤以外，具有很強的免疫抑制和抗炎作用。MTX是目前治療JIA得到最廣泛應(yīng)用的DMARDs。接受MTX治療的患兒，通常在治療3-4周有60%-80%可得到一些臨床上的改善。Giannini等在多關(guān)節(jié)型JIA患兒中做了一個安慰劑對照的雙盲的隨機試驗之后,MTX就成為治療JIA首選的DMARDs.MTXMTX是最早應(yīng)用于治療JIA并取得成功的抗葉酸制MTX劑量：通常是5-10mg/m2（體表面積）或0.2-0.4mg/kg，每周口服1次。但在兒科實踐中的用量與在成人中應(yīng)用相比不同，并相對大一些，可達到30mg/m2（體表面積）或1mg/kg的劑量。這也可能因為JIA患兒（或兒童）對MTX副反應(yīng)有更強的耐受性。MTX劑量：通常是5-10mg/m2（體表面積）或0.2-0MTX副反應(yīng)：Giannini等提出兒童與患同樣疾病的成人相比，對絕大多數(shù)MTX的副反應(yīng)較輕。通常大多數(shù)的有害反應(yīng)都是劑量依賴性的。胃腸道的副反應(yīng)是最常見的，包括：惡心、嘔吐、腹瀉、消化不良、消化道潰瘍及罕見的穿孔。MTX副反應(yīng)：Giannini等提出兒童與患同樣疾病的成人相其肝毒性在兒童并不嚴重，因為在大多數(shù)兒童患者一般不會同時存在其他的肝毒性危險因素，14例JIA用MTX治療平均達6.3年，肝穿刺結(jié)果顯示無人發(fā)生肝纖維化。其肝毒性在兒童并不嚴重，因為在大多數(shù)兒童患者一般不會同時存在盡管MTX得到廣泛應(yīng)用，但還是缺乏有關(guān)長期應(yīng)用MTX后發(fā)生免疫抑制、致畸危險性的數(shù)據(jù)，目前的建議是接受MTX治療者不要接受肝炎病毒疫苗的接種，病情已得到完全控制者應(yīng)停藥。盡管MTX得到廣泛應(yīng)用，但還是缺乏有關(guān)長期應(yīng)用MTX后發(fā)生免SASP從20世紀80年代起已被證實是治療早期輕至中度RA的第二線有效藥物。一個雙盲隨機對照的多中心研究顯示，SASP對少關(guān)節(jié)型或多關(guān)節(jié)型起病的JIA是有效和安全的。SASP從20世紀80年代起已被證實是治療早期輕至中度SASP每日劑量50mg/kg，最大量不超過2g/d，分3次口服。開始時為避免過敏反應(yīng)宜從小劑量（每日10mg/kg）開始，在1-2周內(nèi)加到足量。對病程長病情重的患兒常常MTX與SASP二者合用。SASP每日劑量50mg/kg，最大量不超過2g/d，分3次來氟米特來氟米特為人工合成的異惡唑免疫抑制劑，通過抑制嘧啶的全程生物合成，直接抑制T、B淋巴細胞及非免疫細胞的增殖。已有研究顯示，它對成人RA的療效顯著優(yōu)于安慰劑，并且與SASP和MTX同樣有效，這3種藥物對延緩或組織關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕的作用也是相似的。來氟米特雖然來氟米特在RA的應(yīng)用非常有效和安全，但在JIA中只有少數(shù)病例報告。來氟米特有很強的半衰期,并可能引起不孕。國外研究認為,當應(yīng)用于兒童和青少年,必須考慮這些特征。另外,由于該藥存在潛在的致畸性,因此在兒童患者特別是青春期女性的應(yīng)用還應(yīng)慎重。臨床多用于治療難治性JIA全身型,如MTX無效患兒。雖然來氟米特在RA的應(yīng)用非常有效和安全，但在JIA中只有少數(shù)環(huán)磷酰胺（CTX）在國外研究中，作為細胞毒性或免疫抑制劑的CTX被認為對患有特別重的全身型JIA患兒是一種有用的治療方法。每月1次在500-1000mg/m2，至少6個月，通常同時繼續(xù)其他藥物治療。在聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑過程中,在全身型JIA的早期,可能有一個”機會窗口”,此時治療更易于產(chǎn)生療效.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷分析及治療新進展幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診治進展課件環(huán)孢素A(CSA)幾個小型的開放式無對照的研究提示CSA對JIA患者有作用。CSA與MTX合用可以提供有用的相加作用，并可以使每個制劑的用量減少，從而減少副反應(yīng)的發(fā)生率而提高耐受能力。在風濕疾病常用的劑量是每天2-5mg/kg，這個劑量下，比治療腎病時副反應(yīng)更少見。環(huán)孢素A(CSA)幾個小型的開放式無對照的研究提示C腫瘤壞死因子-α抑制劑療法依那西普（etanercept）是FDA批準應(yīng)用的新藥，它由2個可溶性的P75腫瘤壞死因子（TNF）-α受體融合于免疫球蛋白G的Fc部分組成，是TNF和淋巴毒素α的有效抑制劑，而在JIA患者的滑膜組織發(fā)現(xiàn)TNF是一個關(guān)鍵的致炎細胞因子，在發(fā)出致炎信號的過程中起著重要作用。淋巴毒素α也是與TNF受體結(jié)合的相關(guān)細胞因子，并且特異地存在于JIA患者，因此從理論上來說，依那西普應(yīng)該對JIA有效。腫瘤壞死因子-α抑制劑療法依那西普（etanercept目前關(guān)于它的療效研究較多，已獲得的數(shù)據(jù)提示依那西普是控制JIA的有效的藥物。推薦劑量0.4mg/kg，每周2次。國內(nèi)已有少數(shù)報道,應(yīng)用國內(nèi)制劑益賽普治療重癥JIA全身型,取得較好療效。目前關(guān)于它的療效研究較多，已獲得的數(shù)據(jù)提示依那西普是控制JI英夫利昔（infliximab）英夫利昔單抗，是一種嵌合分子，由基因調(diào)控將鼠的TNF-α抗體的不同區(qū)域和人的免疫球蛋白GI組合而成的，是另一種臨床應(yīng)用的TNF抑制劑，它是定期靜脈應(yīng)用的。很多成人風濕關(guān)節(jié)炎中的臨床證據(jù)顯示它可能與依那西普同樣有效。在兒科實踐中關(guān)于它的應(yīng)用，只有很少的病例報道或小型開放的臨床試驗，但現(xiàn)在有推廣的趨勢。國內(nèi)還未見兒科應(yīng)用的報道。以往的抗風濕藥物如金制劑、青霉胺已不再應(yīng)用,因為它們的功效被證明是次要的.英夫利昔（infliximab）英夫利昔單抗，是一種嵌合分子糖皮質(zhì)激素在第二線抗風濕藥物普遍應(yīng)用以前，糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是治療RA的主要藥物。在過去的10年里，避免長期應(yīng)用口服激素已成為JIA治療中的主題，這歸因于許多因素，包括一旦開始應(yīng)用就難以停用及遠期副反應(yīng)（像骨質(zhì)疏松和生長障礙）。但激素仍在一些重癥中應(yīng)用，可能因為其復(fù)雜而快速的效應(yīng)。不用激素則骨質(zhì)疏松、生長不良和嚴重的關(guān)節(jié)損害也會發(fā)生。為了平衡，在許多患者中慎重應(yīng)用激素是合適的。糖皮質(zhì)激素在第二線抗風濕藥物普遍應(yīng)用以前，糖皮質(zhì)激素（簡全身型患者或有重要臟器受累、嚴重多關(guān)節(jié)腫痛、活動嚴重受限或虹膜睫狀體炎局部應(yīng)用激素無效時，有短期全身性應(yīng)用激素的指征。應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法變得越來越普遍，特別是近10年。對全身型JIA或伴發(fā)全身癥狀（如體溫高、ESR快和嚴重的關(guān)節(jié)疼痛）的嚴重的多關(guān)節(jié)病，這種方法可能特別有效，由于減少激素每日用量，可能會減輕生長障礙、骨質(zhì)疏松和類庫欣綜合征。全身型患者或有重要臟器受累、嚴重多關(guān)節(jié)腫痛、活動嚴重受限或虹在許多兒科風濕病中心，很多JIA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用激素已變成一種非常有效、普遍應(yīng)用的治療技術(shù)。對年齡在12-14歲以下的兒童，通常在鎮(zhèn)靜或普通麻醉下行關(guān)節(jié)注射，特別是需要反復(fù)注射或多處注射時。關(guān)節(jié)注射引起的嚴重并發(fā)癥是罕見。在許多兒科風濕病中心，很多JIA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用激素已變成一激素不能改變RA的病程和轉(zhuǎn)歸，因此一般病例不作單獨應(yīng)用和首選，近些年來，以激素及第一線抗風濕藥物、第二線藥物聯(lián)合治療，待第二線藥物發(fā)揮作用后激素及第一線抗風濕藥物減量或停藥。我們應(yīng)用激素治療JIA通常采用3種療法。激素不能改變RA的病程和轉(zhuǎn)歸，因此一般病例不作單獨應(yīng)用和首選口服潑尼松用于治療JIA全身型、多關(guān)節(jié)腫痛、活動受限、間斷發(fā)熱、血沉明顯增快的活動期JIA患兒，劑量按每天1.0-1.5mg/kg，晨起1次或分3次口服。根據(jù)關(guān)節(jié)腫痛及血沉下降情況逐漸減量至停藥，通常用2-4周，最長不超過3個月?？诜娔崴捎糜谥委烰IA全身型、多關(guān)節(jié)腫痛、活動受限、間斷甲基潑尼松龍沖擊全身型JIA患兒表現(xiàn)為重要臟器受累（如漿膜炎）、嚴重多關(guān)節(jié)腫痛、活動嚴重受限甚至關(guān)節(jié)強直、ESR明顯增快、病程長（超過3個月）。劑量10-15mg/kg，加入5%-10%葡萄糖溶液中每天1次，連用3d為1療程，第4天開始口服潑尼松，方法同上,或30mg/kg,單劑;或中等劑量,5mg/kg/d,用3天,2.5mg/kg/d,用5天,此后強的松1mg/kg/d,口服維持。甲基潑尼松龍沖擊全身型JIA患兒表現(xiàn)為重要臟器受累（如漿關(guān)節(jié)腔注射激素主要用于治療JIA少關(guān)節(jié)型，腫脹明顯的大關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)），能解除疼痛，防止再滲液，并有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)腔注射激素主要用于治療JIA少關(guān)節(jié)型，腫脹明顯的大關(guān)中草藥的應(yīng)用目前，已有多種用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的中草藥。研究較多的藥物為雷公藤多苷、正清風痛寧和帕夫林等。帕夫林是從中藥白芍中提取的苷類物質(zhì)。觀察表明，帕夫林可改善類風濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵及握力，可使ESR及CRP下降。兒童劑量:口服帕夫林0.03-0.0630mg/kg/日,連用6個月.抗關(guān)節(jié)炎作用起效較MTX早,療效與MTX相當,可以減少激素的用量,縮短激素的療程,不良反應(yīng)少,是一種較有效及較安全的治療JIA的藥物.中草藥的應(yīng)用目前，已有多種用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的中草藥。

聯(lián)合治療由于單用第一線抗風濕藥物不能獲得滿意的療效，因此第一、二線藥物的聯(lián)合應(yīng)用得到推崇。目前的聯(lián)合用藥策略并不統(tǒng)一，有的開始治療時就聯(lián)合用藥，有的在第一線藥物療效欠佳時再加用第二線藥物和小劑量激素。第二線藥物因作用機制不同可以疊加使用，以提高療效。聯(lián)合治療由于單用第一線抗風濕藥物不能獲得滿意的療效，因近來的研究主要是有關(guān)MTX與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用。研究顯示，MTX加用小劑量SASP比單用MTX的療效要好，而這2種再加用羥氯喹的三聯(lián)療法要比單用MTX、MTX加SASP或MTX加羥氯喹的療效更佳。DMARDs效果:1+1+1＞1+1＞1.近來的研究主要是有關(guān)MTX與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用。研究顯示，M近幾年來，我們治療JIA通常采用聯(lián)合治療方案，即“降階方案”。因為來院的患兒多為病情重、病程長，根據(jù)病情及患兒的依存性采用NSAID+MTX、NSAID+SASP、NSAID+MTX+SASP、NSAID+MTX+SASP+激素。以求盡快控制病情，以后再逐漸減少藥品品種和劑量，撤藥次序首撤激素和NSAID，而緩慢作用藥物（MTX和SASP等）應(yīng)長期維持治療。近幾年來，我們治療JIA通常采用聯(lián)合治療方案，即“降階方案”預(yù)后繼發(fā)感染;嚴重關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)畸形,嚴重影響生活;虹膜睫狀體炎,甚至失明;發(fā)展為強直性關(guān)節(jié)炎;并發(fā)巨噬細胞活化綜合征.預(yù)后繼發(fā)感染;幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎各型預(yù)后不同,差異較大.以全身型預(yù)后最差,其次為多關(guān)節(jié)炎RF陽性型.ERA型以年長男孩為主,與HLA-B27密切相關(guān),有55%最終診斷為強直性脊柱炎,顯示出與其他各型不同的轉(zhuǎn)歸特點.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎各型預(yù)后不同,差異較大.以全身型預(yù)后最差,其巨噬細胞活化綜合征---幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型的一個致死性并發(fā)癥巨噬細胞活化綜合征---幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型的一個致死性并

巨噬細胞活化綜合征（macrophageactivationsyndrome, MAS）是風濕性疾病嚴重而致命的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)大，全血細胞急劇減少、凝血障礙，嚴重肝損害及神經(jīng)系統(tǒng)受累等多臟器病變，死亡率高。MAS尤其多見于幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型（systemic-onsetjuvenileidiopathicarthritis,soJIA）。巨噬細胞活化綜合征（macrophageactivasoJIA相關(guān)MAS的臨床特點如下：男女發(fā)病率相同，任何年齡均可發(fā)病。常有多器官受累表現(xiàn)甚至多器官衰竭。重癥