甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理-002

甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用楊寶琦山東省皮膚病性病防治研究所甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用楊寶琦山東省皮膚病性病防治研究所內容提要歷史回顧關于葉酸和亞葉酸作用機理交替療法適應癥和禁忌癥聯(lián)合治療治療前評估MTX過量時的處理MTX應用期間的實·MTX治療銀屑病的驗室檢查不良反應MTX應用劑量藥物相互作用歷史回顧甲氨喋呤QT》是第一個系統(tǒng)用于銀屑病治療的藥物,至今仍在臨床應用。MX也是標準的銀屑病系統(tǒng)治療藥物。1951年Gubner用氨喋呤(白血寧)治療關節(jié)病型銀屑病時發(fā)現(xiàn)銀屑病皮損快速消退,隨后許多學者用氨喋呤治療銀屑病并積累了一定經(jīng)驗,但是由于毒副作用較大,很快被其衍生物MTX代替。1960sMTX廣泛用于治療銀屑病。1972年FDA批準MTX用于治療銀屑病并發(fā)表了MTX治療銀屑病指南1988年修訂了MTX治療銀屑病指南。1998年Roenigk等總結了較新的文獻及MTx治療類風性關節(jié)炎的經(jīng)驗,發(fā)表了《MX治療銀屑病:一致性認識》,起到了指南作用。一、有效提問激發(fā)興趣拓展生活經(jīng)驗有效問題能在開始就喚醒幼兒生活經(jīng)驗、便于教師梳理經(jīng)驗、關鍵處能激發(fā)思維提升經(jīng)驗，最后能完整幫助幼兒總結經(jīng)驗。因此在設計教學活動時，教師必須做到“眼中有兒童，心中有目標。”備課亦要備孩子，了解每個環(huán)節(jié)設計是否符合孩子的生活經(jīng)驗，孩子一般會有怎樣的回答，出格的回答有哪些……例如：在大班語言活動《夢》中，教師開始就會問：“你們都做夢嗎·做過哪些夢都是怎樣的·”可以喚醒經(jīng)驗，幾乎每個幼兒有話可說，接著教師再問：“看來夢是各種各樣的，你們覺得哪種夢是最讓人難忘的·”教師提升經(jīng)驗，幫助幼兒在前期回答的基礎上，進行篩選和整合，有利于幼兒思維和語言的發(fā)展。結束評價時，教師會把總結的權利交還給幼兒，用問題的方式來表達：“今天我們說了自己的夢也看了小姑娘的夢，你覺得自己的夢和小姑娘的夢有什么不一樣，有什么一樣·”幼兒回答是一種提升更是一種總結，對于能力強的幼兒來說可以先講，能力弱的孩子在同伴的回答后一樣會受到啟發(fā)回答，活躍課堂氣氛。在區(qū)角活動“讓玩具動起來”中，要求孩子們通過已給的電池讓玩具動起來?！霸鯓硬拍苁雇婢邉悠饋怼薄ぁ澳闶窃趺窗央姵胤胚M去的·怎么放的”·有的孩子說直接把電池放進去，有經(jīng)驗的孩子說2節(jié)電池要顛倒著放玩具才能動，孩子們各抒己見，老師并沒有急于把玩具上的暗示說給他們聽，而是提問：“你怎么來放電池讓車子動起來，你來試試看。”以此來激活幼兒的思維。幼兒帶著老師拋給他們的問題去想去尋找答案。他們通過2節(jié)電池一樣放到2節(jié)電池顛倒放，通過了各種方法，終于玩具車開起來了，這時候我們也應該及時的告訴他們：“每種電動玩具上都標有電池的擺放方向，我們可以通過我們眼睛的仔細觀察來迅速的讓玩具動起來”。原來，很多事情要親手試了才知道……。二、有效提問促進幼兒思維個體發(fā)展教師采用一些巧妙的引導話題，讓每個孩子都參與到集體回答中。例如，指定非自愿者來回答問題；對難度較大的問題采取自由處理的形式；留心沉默寡言的幼兒的語言或非語言暗示，如困惑的表情，似舉非舉的手勢等；鼓勵幼兒與幼兒間相互啟發(fā)；排圓形或半圓形的座次，創(chuàng)造有利于幼兒參與的環(huán)境。在課堂教育教學中，由于全體幼兒的積極參與，使課堂紀律和氣氛活躍起來，教師自身也有滿足感和成就感。提問時要面向全體幼兒，不能只問“能干”的幼兒，忽略中等幼兒、冷落發(fā)展相對較慢的幼兒，以免造成“少數(shù)人表演，多數(shù)人陪坐”的現(xiàn)象，這對大多數(shù)孩子是極不公平的。課堂中安排回答問題難易度上教師要做到心中有數(shù)，有計劃地循序漸進。如：語言故事《小熊的客人》后，可以簡單提問：“這個故事叫什么名稱·故事里有誰·你認識故事里的誰·”等等相對簡單的問題讓平時不肯舉手或性格內向的幼兒回答。稍難一點的提問：“你喜歡故事里的誰·為什么喜歡·你是怎樣知道的·”對一些發(fā)散性、邏輯性較強的問題可以請能干的幼兒回答，以免出現(xiàn)冷場，如“如果你是×××，你會怎么辦·假如沒有……，會變得怎么樣·”這樣層次分明比較清楚的提問能考慮到幼兒之間的個體差異，使每個孩子在不同程度上有所發(fā)展，不管是能力弱和強的幼兒都能獲得自信。三、有效提問萌發(fā)幼兒自主創(chuàng)新思維教師的有效提問有開放性、發(fā)散性提問。有效提問能激發(fā)幼兒在自主的思維活動中萌發(fā)創(chuàng)新思維。在幼兒園的一日生活中，大部分孩子習慣于聽老師講，然后積極回答教師的問題。教師要變提問為疑問，讓幼兒積極去想象，不斷產生新的問題，使幼兒在相互討論中得出多種答案，以滿足幼兒的求知欲。如：大班科學活動《黃豆大變身》，教師在引導幼兒認識并出示了豆制品、豆?jié){、蔬菜等操作材料后提問：“你們覺得黃豆會變成這些東西嗎·”孩子的回答都是很無趣單一的，只有“會”或“不會”兩種。有的孩子有不同的想法，但沒有機會表達自己的思路；有的孩子盲目跟“風”，沒有自己進一步的思考與探究。根據(jù)孩子們的課堂反映和在這個過程中出現(xiàn)的問題，老師及時調整了自己的提問：“我們先來猜一猜，想一想，黃豆是怎樣變成這些東西的·”這就使孩子們打開了思路，他們互相交流自己的方法：有的說看見媽媽把黃豆泡一泡，放在攪拌機里攪拌就變成豆?jié){了，有的說鄉(xiāng)下奶奶把黃豆種下去就變成毛豆了……。聽見同伴說了這些“新鮮事”孩子們顯然產生了興趣，他們表示也要試著種一種黃豆，他們對黃豆是如何變成豆制品也非常地感興趣，又生成了一節(jié)“參觀豆制品工廠”的社會實踐活動，在大家的暢所欲言中激發(fā)了進一步實驗探究的興趣，也使教師的課堂隨機能力得到了調整和鍛煉?？梢?，開放性、發(fā)散性的提問，不僅能鼓勵孩子的發(fā)散性思維、提高孩子的思辨能力，更能將探究活動引向深入。在《幼兒園教育指導綱要》中指出：“教師的態(tài)度和管理方式應有助于形成安全溫馨的心理環(huán)境”。這就要求在日常活動的開展中，教師應以積極的方式與幼兒進行目光、身體和語言的接觸與交流，更多地用啟發(fā)引導鼓勵的方式與幼兒交往。尊重幼兒的主體性和參與權，給予幼兒親切感、信賴感和溫暖感，以建立一種開放平等、和諧溫暖的師幼關系。詩詞是我國數(shù)千年歷史的文化積淀，是中華民族優(yōu)秀的文化遺產。學習詩詞，不僅是學生了解歷史的一種重要途徑，而且這種文化的熏陶對培養(yǎng)和提高他們的文化素養(yǎng)也具有十分重要的意義。然而，大多數(shù)課堂教學都是以教師為主導，在“程序化”的講解分析后要求學生背誦記憶，這種灌輸對學生的理解能力與鑒賞能力全然無益，很難使學生從整體上把握詩詞的深刻意蘊和藝術氣息，學生難以體會古詩詞的美感，甚至還會產生厭學情緒。因此，詩詞的教學模式需要革新，教師需要更積極地引導學生去領悟詩詞之美，感受詩詞之妙。一、釋放學生的情感詩詞的創(chuàng)作往往“感于哀樂，緣事而發(fā)”，詩詞作品常常是作者親身經(jīng)歷以及思想感情的突出與鮮活表現(xiàn)。然而不管是過去還是現(xiàn)在，人類對情感的表達都是共通的，語言、音調、動作等都能表現(xiàn)出當事人的情感。因此，古詩詞的教學需要找一個合適的情感切入點，讓學生在情感共鳴中對詩詞有一個初步的領悟。這就要求教師在教學時首先做到一個良好的示范，有感情地誦讀詩詞，并適當?shù)靥砑右恍┍砬楹褪謩輨幼?，用一些鮮明的視覺和聽覺刺激和激發(fā)學生的求知欲。當學生的腦海中將這些信息進行綜合之后，就能對這首詩詞產生一定的情感體驗，這為進一步地深入學習做好了鋪墊。如在教學曹操的《觀滄海》時，教師在誦讀“東臨碣石，以觀滄?！币痪鋾r，聲音需抑揚頓挫、大氣磅礴，好像自己正面對無限廣闊的茫茫滄海一樣，這種附有感染力的體驗可以把學生帶入詩的情境中去，能使學生帶著一種直觀的感受去進一步學習，同時會更有興趣也更輕松愉悅，放松了心情，而又深深地沉醉于詩詞的意境之中。二、激發(fā)學生想象力詩詞是語言的藝術，寥寥數(shù)語，詠盡人生，所以優(yōu)秀的詩詞作品大多是含蓄雋永的，言猶盡而意無窮。詩人都擅長通過簡單的文字制造豐富的意向，字里行間寄托濃濃情思，詩里詩外盡顯情義。詩詞的意象意境，是學生學習、欣賞、領悟的關鍵。那么在教學中，教師就必須促使學生展開合理的想象，以填補詩詞中的空白，感悟詩詞意象帶來的整體畫面，體會作品蘊含的詩情畫意。例如，馬致遠的《天凈沙?秋思》，總共不過二十八個字，卻描繪出一幅凄涼動人的秋郊夕照圖，并清晰地傳達出了旅人凄苦的心境。教師在具體的教學過程中，可以以講故事的方式來描述這幅圖景，讓學生在頭腦中想象出那幾組悲涼的畫面，想象詩人以旅人的身份在這情境之中是如何“斷腸”的。還可以請學生根據(jù)頭腦中的想象畫到紙上，這不僅能加深學生的印象，也更能體會詩中的無限意境；或者讓學生根據(jù)自己的想象和理解用語言進行描述，從各個角度各抒己見，同時還能培養(yǎng)他們的文字表達能力。當然，教師也可以借用多媒體，利用音樂、圖片等形式激發(fā)學生的想象力，使其沉浸在詩情畫意之中。三、讓學習與生活鏈接詩詞是凝練的藝術，它來源于生活。教師在教學過程中如果能聯(lián)系生活實際進行講解說明，可以幫助學生更好地理解詩詞內容，進行知識的遷移。比如毛澤東的《沁園春?雪》，上闋寫景，詞中的長城、黃河、冰山與高原都是生活中著名的景觀，引導學生將這些場景與詩作聯(lián)系起來，會開闊學生的視野，仿佛詞中所述盡在眼前，學生們內心激昂澎湃，不禁為祖國的壯麗河山所折服。下闋抒情言志，涉及許多歷史任務，如秦始皇、漢武帝、唐太宗、成吉思汗等歷代名帝，教師可以適當以講故事的方式介紹一下他們的事跡，這不僅拓展了學生的課外知識，引發(fā)他們的好奇心，還能使學生進一步了解詩人的偉大抱負和胸懷。同時，教師可以進一步引導學生思考，比如：你最欣賞哪一個歷史人物？為什么？你想成為他那樣的人嗎？這樣，詩詞教學就不僅僅是傳授，還是知識的遷移，是一種有感染力、有魅力的教育，對學生健全人格的培養(yǎng)發(fā)揮著重要的作用?？傊?，詩詞在語文教學中的重要性是不言而喻的，它對培養(yǎng)學生的審美情趣、陶冶學生情操有著重要作用。教師應在實踐中不斷積累經(jīng)驗，尋求更多好的方式、方法，讓學生對詩詞的學習更有興趣，更加主動，從而使詩詞的教學效果更上一層樓。甲氨喋呤在銀屑病甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用甲氨喋呤在銀屑病1內容提要歷史回顧關于葉酸和亞葉酸作用機理交替療法適應癥和禁忌癥聯(lián)合治療治療前評估MTX過量時的處理MTX應用期間的實·MTX治療銀屑病的驗室檢查不良反應MTX應用劑量藥物相互作用內容提要2歷史回顧甲氨喋呤QT》是第一個系統(tǒng)用于銀屑病治療的藥物,至今仍在臨床應用。MX也是標準的銀屑病系統(tǒng)治療藥物。1951年Gubner用氨喋呤(白血寧)治療關節(jié)病型銀屑病時發(fā)現(xiàn)銀屑病皮損快速消退,隨后許多學者用氨喋呤治療銀屑病并積累了一定經(jīng)驗,但是由于毒副作用較大,很快被其衍生物MTX代替。1960sMTX廣泛用于治療銀屑病。1972年FDA批準MTX用于治療銀屑病并發(fā)表了MTX治療銀屑病指南1988年修訂了MTX治療銀屑病指南。1998年Roenigk等總結了較新的文獻及MTx治療類風性關節(jié)炎的經(jīng)驗,發(fā)表了《MX治療銀屑病:一致性認識》,起到了指南作用。歷史回顧3作用機理MTX是葉酸拮抗劑,抗腫瘤藥,通過抑制葉酸還原酶而抑制DNA合成,主要作用于細胞周期的DNA合成期,通過阻止DNA的產生而抑制細胞核的有絲分裂。MTX治療銀屑病效果明顯,既可作為短期內應用以控制膿皰型、紅皮病型和關節(jié)病型銀屑病,又可作為長期維持治療作用機理4適應癥和禁忌癥MTX治療銀屑病必須個體化,治療前必須評估每位患者的疾病嚴重度、不舒適的地方、功能受限、一般的醫(yī)學和心理的狀態(tài)。MTX適于外用藥及其他系統(tǒng)治療如PUA或維A酸效果不佳的銀屑病患者。一般來說,銀屑病對這些病人身體和精神上造成了嚴重影響?？傊?MTX治療銀屑病當利大于弊時,可以考慮應用。適應癥和禁忌癥5(一)適應癥中至重度銀屑病,包括:1、紅皮病型銀屑病;2、關節(jié)病型銀屑病3、急性膿胞型銀屑病,Vozzumbusch型;4、皮損面積大于體表面積的20%;5、局限型膿胞型銀屑病6、,一定部位的銀屑病皮損影響正常身體功能和作;7、光療、PUVA和維A酸治療效果不佳者(一)適應癥6(二)禁忌癥1、任何腎功能異常者,需用其他方法治療或明顯減少量2、肝功能明顯異常者;3、妊娠期或哺乳期婦女(絕對禁忌癥)套金別5、急性或最近發(fā)生的肝炎;6、肝硬化;7、嚴重貧血、白細胞或血小板減少癥8、酗酒者9、患急性感染性疾病者(如結核、腎盂腎炎);10、病人不信賴(不配合)(二)禁忌癥7四、治療前評估(一)采集病史、物理檢查及實驗室檢查:1、全血細胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)2、腎功能檢査:血肝酐、BUN、尿分析、肌酸肝酐清除率,特別是老年患者更需注意;3、肝功能化學實驗檢查:AST、ALT、堿性磷酸酶、膽紅素、白蛋白、甲乙丙肝炎標志物;4、有AIDS危險者需要檢查HIV抗體四、治療前評估8(二)治療前肝活檢,分析與推薦:1、病史及物理檢查可發(fā)現(xiàn)病人早先有的肝臟疾病,肝功能化驗僅發(fā)現(xiàn)一部分有肝臟疾病的病人。肝活檢是最可靠的肝功能檢查項目,需要有經(jīng)驗的醫(yī)生進行,可發(fā)現(xiàn)銀屑病患者中很少的部分肝纖維化、肝硬化患者。關于MTX治療銀屑病早期是否需要肝活檢存在爭議,我們認為肝活檢是否需要進行決定于這些病人是否先前存在肝臟疾病的危險因素。(二)治療前肝活檢,分析與推薦:9下列因素在肝活檢時需要考慮:(1)有酗酒史或現(xiàn)在過度飲酒(MTX毒性與MTX治療前生活中酒精攝入總量有關,目前尚不知多少酒精量預示著有危險且因人而異)(2)持續(xù)肝化學實驗檢查異常;(3)有慢性乙肝、慢性丙肝病史;(4)家族中有遺傳性肝病史;(5)糖尿病(尤其是繼發(fā)性糖尿病);(6)肥胖(尤其是繼發(fā)肥胖);(7)有明顯暴露于肝毒性藥物或化學藥物的病下列因素在肝活檢時需要考慮:10甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00211甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00212甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00213甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00214甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00215甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00216甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00217甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00218甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00219甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00220甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00221甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00222甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00223甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00224甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00225甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00226甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00227甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00228甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00229甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00230甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00231甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00232甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00233甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00234甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用課件整理_00235甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用楊寶琦山東省皮膚病性病防治研究所甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用楊寶琦山東省皮膚病性病防治研究所內容提要歷史回顧關于葉酸和亞葉酸作用機理交替療法適應癥和禁忌癥聯(lián)合治療治療前評估MTX過量時的處理MTX應用期間的實·MTX治療銀屑病的驗室檢查不良反應MTX應用劑量藥物相互作用歷史回顧甲氨喋呤QT》是第一個系統(tǒng)用于銀屑病治療的藥物,至今仍在臨床應用。MX也是標準的銀屑病系統(tǒng)治療藥物。1951年Gubner用氨喋呤(白血寧)治療關節(jié)病型銀屑病時發(fā)現(xiàn)銀屑病皮損快速消退,隨后許多學者用氨喋呤治療銀屑病并積累了一定經(jīng)驗,但是由于毒副作用較大,很快被其衍生物MTX代替。1960sMTX廣泛用于治療銀屑病。1972年FDA批準MTX用于治療銀屑病并發(fā)表了MTX治療銀屑病指南1988年修訂了MTX治療銀屑病指南。1998年Roenigk等總結了較新的文獻及MTx治療類風性關節(jié)炎的經(jīng)驗,發(fā)表了《MX治療銀屑病:一致性認識》,起到了指南作用。一、有效提問激發(fā)興趣拓展生活經(jīng)驗有效問題能在開始就喚醒幼兒生活經(jīng)驗、便于教師梳理經(jīng)驗、關鍵處能激發(fā)思維提升經(jīng)驗，最后能完整幫助幼兒總結經(jīng)驗。因此在設計教學活動時，教師必須做到“眼中有兒童，心中有目標。”備課亦要備孩子，了解每個環(huán)節(jié)設計是否符合孩子的生活經(jīng)驗，孩子一般會有怎樣的回答，出格的回答有哪些……例如：在大班語言活動《夢》中，教師開始就會問：“你們都做夢嗎·做過哪些夢都是怎樣的·”可以喚醒經(jīng)驗，幾乎每個幼兒有話可說，接著教師再問：“看來夢是各種各樣的，你們覺得哪種夢是最讓人難忘的·”教師提升經(jīng)驗，幫助幼兒在前期回答的基礎上，進行篩選和整合，有利于幼兒思維和語言的發(fā)展。結束評價時，教師會把總結的權利交還給幼兒，用問題的方式來表達：“今天我們說了自己的夢也看了小姑娘的夢，你覺得自己的夢和小姑娘的夢有什么不一樣，有什么一樣·”幼兒回答是一種提升更是一種總結，對于能力強的幼兒來說可以先講，能力弱的孩子在同伴的回答后一樣會受到啟發(fā)回答，活躍課堂氣氛。在區(qū)角活動“讓玩具動起來”中，要求孩子們通過已給的電池讓玩具動起來。“怎樣才能使玩具動起來”·“你是怎么把電池放進去的·怎么放的”·有的孩子說直接把電池放進去，有經(jīng)驗的孩子說2節(jié)電池要顛倒著放玩具才能動，孩子們各抒己見，老師并沒有急于把玩具上的暗示說給他們聽，而是提問：“你怎么來放電池讓車子動起來，你來試試看。”以此來激活幼兒的思維。幼兒帶著老師拋給他們的問題去想去尋找答案。他們通過2節(jié)電池一樣放到2節(jié)電池顛倒放，通過了各種方法，終于玩具車開起來了，這時候我們也應該及時的告訴他們：“每種電動玩具上都標有電池的擺放方向，我們可以通過我們眼睛的仔細觀察來迅速的讓玩具動起來”。原來，很多事情要親手試了才知道……。二、有效提問促進幼兒思維個體發(fā)展教師采用一些巧妙的引導話題，讓每個孩子都參與到集體回答中。例如，指定非自愿者來回答問題；對難度較大的問題采取自由處理的形式；留心沉默寡言的幼兒的語言或非語言暗示，如困惑的表情，似舉非舉的手勢等；鼓勵幼兒與幼兒間相互啟發(fā)；排圓形或半圓形的座次，創(chuàng)造有利于幼兒參與的環(huán)境。在課堂教育教學中，由于全體幼兒的積極參與，使課堂紀律和氣氛活躍起來，教師自身也有滿足感和成就感。提問時要面向全體幼兒，不能只問“能干”的幼兒，忽略中等幼兒、冷落發(fā)展相對較慢的幼兒，以免造成“少數(shù)人表演，多數(shù)人陪坐”的現(xiàn)象，這對大多數(shù)孩子是極不公平的。課堂中安排回答問題難易度上教師要做到心中有數(shù)，有計劃地循序漸進。如：語言故事《小熊的客人》后，可以簡單提問：“這個故事叫什么名稱·故事里有誰·你認識故事里的誰·”等等相對簡單的問題讓平時不肯舉手或性格內向的幼兒回答。稍難一點的提問：“你喜歡故事里的誰·為什么喜歡·你是怎樣知道的·”對一些發(fā)散性、邏輯性較強的問題可以請能干的幼兒回答，以免出現(xiàn)冷場，如“如果你是×××，你會怎么辦·假如沒有……，會變得怎么樣·”這樣層次分明比較清楚的提問能考慮到幼兒之間的個體差異，使每個孩子在不同程度上有所發(fā)展，不管是能力弱和強的幼兒都能獲得自信。三、有效提問萌發(fā)幼兒自主創(chuàng)新思維教師的有效提問有開放性、發(fā)散性提問。有效提問能激發(fā)幼兒在自主的思維活動中萌發(fā)創(chuàng)新思維。在幼兒園的一日生活中，大部分孩子習慣于聽老師講，然后積極回答教師的問題。教師要變提問為疑問，讓幼兒積極去想象，不斷產生新的問題，使幼兒在相互討論中得出多種答案，以滿足幼兒的求知欲。如：大班科學活動《黃豆大變身》，教師在引導幼兒認識并出示了豆制品、豆?jié){、蔬菜等操作材料后提問：“你們覺得黃豆會變成這些東西嗎·”孩子的回答都是很無趣單一的，只有“會”或“不會”兩種。有的孩子有不同的想法，但沒有機會表達自己的思路；有的孩子盲目跟“風”，沒有自己進一步的思考與探究。根據(jù)孩子們的課堂反映和在這個過程中出現(xiàn)的問題，老師及時調整了自己的提問：“我們先來猜一猜，想一想，黃豆是怎樣變成這些東西的·”這就使孩子們打開了思路，他們互相交流自己的方法：有的說看見媽媽把黃豆泡一泡，放在攪拌機里攪拌就變成豆?jié){了，有的說鄉(xiāng)下奶奶把黃豆種下去就變成毛豆了……。聽見同伴說了這些“新鮮事”孩子們顯然產生了興趣，他們表示也要試著種一種黃豆，他們對黃豆是如何變成豆制品也非常地感興趣，又生成了一節(jié)“參觀豆制品工廠”的社會實踐活動，在大家的暢所欲言中激發(fā)了進一步實驗探究的興趣，也使教師的課堂隨機能力得到了調整和鍛煉。可見，開放性、發(fā)散性的提問，不僅能鼓勵孩子的發(fā)散性思維、提高孩子的思辨能力，更能將探究活動引向深入。在《幼兒園教育指導綱要》中指出：“教師的態(tài)度和管理方式應有助于形成安全溫馨的心理環(huán)境”。這就要求在日?；顒拥拈_展中，教師應以積極的方式與幼兒進行目光、身體和語言的接觸與交流，更多地用啟發(fā)引導鼓勵的方式與幼兒交往。尊重幼兒的主體性和參與權，給予幼兒親切感、信賴感和溫暖感，以建立一種開放平等、和諧溫暖的師幼關系。詩詞是我國數(shù)千年歷史的文化積淀，是中華民族優(yōu)秀的文化遺產。學習詩詞，不僅是學生了解歷史的一種重要途徑，而且這種文化的熏陶對培養(yǎng)和提高他們的文化素養(yǎng)也具有十分重要的意義。然而，大多數(shù)課堂教學都是以教師為主導，在“程序化”的講解分析后要求學生背誦記憶，這種灌輸對學生的理解能力與鑒賞能力全然無益，很難使學生從整體上把握詩詞的深刻意蘊和藝術氣息，學生難以體會古詩詞的美感，甚至還會產生厭學情緒。因此，詩詞的教學模式需要革新，教師需要更積極地引導學生去領悟詩詞之美，感受詩詞之妙。一、釋放學生的情感詩詞的創(chuàng)作往往“感于哀樂，緣事而發(fā)”，詩詞作品常常是作者親身經(jīng)歷以及思想感情的突出與鮮活表現(xiàn)。然而不管是過去還是現(xiàn)在，人類對情感的表達都是共通的，語言、音調、動作等都能表現(xiàn)出當事人的情感。因此，古詩詞的教學需要找一個合適的情感切入點，讓學生在情感共鳴中對詩詞有一個初步的領悟。這就要求教師在教學時首先做到一個良好的示范，有感情地誦讀詩詞，并適當?shù)靥砑右恍┍砬楹褪謩輨幼鳎靡恍r明的視覺和聽覺刺激和激發(fā)學生的求知欲。當學生的腦海中將這些信息進行綜合之后，就能對這首詩詞產生一定的情感體驗，這為進一步地深入學習做好了鋪墊。如在教學曹操的《觀滄?！窌r，教師在誦讀“東臨碣石，以觀滄海”一句時，聲音需抑揚頓挫、大氣磅礴，好像自己正面對無限廣闊的茫茫滄海一樣，這種附有感染力的體驗可以把學生帶入詩的情境中去，能使學生帶著一種直觀的感受去進一步學習，同時會更有興趣也更輕松愉悅，放松了心情，而又深深地沉醉于詩詞的意境之中。二、激發(fā)學生想象力詩詞是語言的藝術，寥寥數(shù)語，詠盡人生，所以優(yōu)秀的詩詞作品大多是含蓄雋永的，言猶盡而意無窮。詩人都擅長通過簡單的文字制造豐富的意向，字里行間寄托濃濃情思，詩里詩外盡顯情義。詩詞的意象意境，是學生學習、欣賞、領悟的關鍵。那么在教學中，教師就必須促使學生展開合理的想象，以填補詩詞中的空白，感悟詩詞意象帶來的整體畫面，體會作品蘊含的詩情畫意。例如，馬致遠的《天凈沙?秋思》，總共不過二十八個字，卻描繪出一幅凄涼動人的秋郊夕照圖，并清晰地傳達出了旅人凄苦的心境。教師在具體的教學過程中，可以以講故事的方式來描述這幅圖景，讓學生在頭腦中想象出那幾組悲涼的畫面，想象詩人以旅人的身份在這情境之中是如何“斷腸”的。還可以請學生根據(jù)頭腦中的想象畫到紙上，這不僅能加深學生的印象，也更能體會詩中的無限意境；或者讓學生根據(jù)自己的想象和理解用語言進行描述，從各個角度各抒己見，同時還能培養(yǎng)他們的文字表達能力。當然，教師也可以借用多媒體，利用音樂、圖片等形式激發(fā)學生的想象力，使其沉浸在詩情畫意之中。三、讓學習與生活鏈接詩詞是凝練的藝術，它來源于生活。教師在教學過程中如果能聯(lián)系生活實際進行講解說明，可以幫助學生更好地理解詩詞內容，進行知識的遷移。比如毛澤東的《沁園春?雪》，上闋寫景，詞中的長城、黃河、冰山與高原都是生活中著名的景觀，引導學生將這些場景與詩作聯(lián)系起來，會開闊學生的視野，仿佛詞中所述盡在眼前，學生們內心激昂澎湃，不禁為祖國的壯麗河山所折服。下闋抒情言志，涉及許多歷史任務，如秦始皇、漢武帝、唐太宗、成吉思汗等歷代名帝，教師可以適當以講故事的方式介紹一下他們的事跡，這不僅拓展了學生的課外知識，引發(fā)他們的好奇心，還能使學生進一步了解詩人的偉大抱負和胸懷。同時，教師可以進一步引導學生思考，比如：你最欣賞哪一個歷史人物？為什么？你想成為他那樣的人嗎？這樣，詩詞教學就不僅僅是傳授，還是知識的遷移，是一種有感染力、有魅力的教育，對學生健全人格的培養(yǎng)發(fā)揮著重要的作用?？傊?，詩詞在語文教學中的重要性是不言而喻的，它對培養(yǎng)學生的審美情趣、陶冶學生情操有著重要作用。教師應在實踐中不斷積累經(jīng)驗，尋求更多好的方式、方法，讓學生對詩詞的學習更有興趣，更加主動，從而使詩詞的教學效果更上一層樓。甲氨喋呤在銀屑病甲氨喋呤在銀屑病治療中的應用甲氨喋呤在銀屑病36內容提要歷史回顧關于葉酸和亞葉酸作用機理交替療法適應癥和禁忌癥聯(lián)合治療治療前評估MTX過量時的處理MTX應用期間的實·MTX治療銀屑病的驗室檢查不良反應MTX應用劑量藥物相互作用內容提要37歷史回顧甲氨喋呤QT》是第一個系統(tǒng)用于銀屑病治療的藥物,至今仍在臨床應用。MX也是標準的銀屑病系統(tǒng)治療藥物。1951年Gubner用氨喋呤(白血寧)治療關節(jié)病型銀屑病時發(fā)現(xiàn)銀屑病皮損快速消退,隨后許多學者用氨喋呤治療銀屑病并積累了一定經(jīng)驗,但是由于毒副作用較大,很快被其衍生物MTX代替。1960sMTX廣泛用于治療銀屑病。1972年FDA批準MTX用于治療銀屑病并發(fā)表了MTX治療銀屑病指南1988年修訂了MTX治療銀屑病指南。1998年Roenigk等總結了較新的文獻及MTx治療類風性關節(jié)炎的經(jīng)驗,發(fā)表了《MX治療銀屑病:一致性認識》,起到了指南作用。歷史回顧38作用機理MTX是葉酸拮抗劑,抗腫瘤藥,通過抑制葉酸還原酶而抑制DNA合成,主要作用于細胞周期的DNA合成期,通過阻止DNA的產生而抑制細胞核的有絲分裂。MTX治療銀屑病效果明顯,既可作為短期內應用以控制膿皰型、紅皮病型和關節(jié)病型銀屑病,又可作為長期維持治療作用機理39適應癥和禁忌癥MTX治療銀屑病必須個體化,治療前必須評估每位患者的疾病嚴重度、不舒適的地方、功能受限、一般的醫(yī)學和心理的狀態(tài)。MTX適于外用藥及其他系統(tǒng)治療如PUA或維A酸效果不佳的銀屑病患者。一般來說,銀屑病對這些病人身體和精神上造成了嚴重影響?？傊?MTX治療銀屑病當利大于弊時,可以考慮應用。適應癥和禁忌癥40(一)適應癥中至重度銀屑病,包括:1、紅皮病型銀屑病;2、關節(jié)病型銀屑病3、急性膿胞型銀屑病,Vozzumbusch型;4、皮損面積大于體表面積的20%;5、局限型膿胞型銀屑病6、,一定部位的銀屑病皮損影響正常身體功能和作;7、光療、PUVA和維A酸治療效果不佳者(一)適應癥41(二)禁忌癥1、任何腎功能異常者,需用其他方法治療或明顯減少量2、肝功能明顯異常者;3、妊娠期或哺乳期婦女(絕對禁忌癥)套金別5、急性或最近發(fā)生的肝炎;6、肝硬