運(yùn)動(dòng)障礙性疾病課件

第一節(jié)概述第一節(jié)概述1

肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少綜合征特征:靜止性震顫\運(yùn)動(dòng)遲緩\肌強(qiáng)直肌張力降低-運(yùn)動(dòng)過多綜合征特征:異常不自主運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)障礙疾病(movementdisorder)即錐體外系統(tǒng)病(extraparamidialdisease)

隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙,肌力&感覺正常病變部位為基底節(jié)(basalganglia)概念兩類臨床綜合征肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少綜合征運(yùn)動(dòng)障礙疾病(movement2基底節(jié)3個(gè)主要神經(jīng)環(huán)路

皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路:大腦皮質(zhì)尾狀核\殼核內(nèi)側(cè)蒼白球丘腦大腦皮質(zhì)

黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路:黑質(zhì)與尾狀核&殼核間往返聯(lián)系纖維

紋狀體-蒼白球環(huán)路:尾狀核\殼核外側(cè)蒼白球丘腦底核內(nèi)側(cè)蒼白球基底節(jié)神經(jīng)聯(lián)系環(huán)路圖11-1基底節(jié)的基本神經(jīng)元環(huán)路基底節(jié)3個(gè)主要神經(jīng)環(huán)路皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路:黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路3診斷路徑要點(diǎn)提示嬰兒期或童年早期起病的運(yùn)動(dòng)障礙提示產(chǎn)傷

\核黃疸\腦缺氧或遺傳性疾病成人早期出現(xiàn)震顫可能為良性特發(fā)性震顫中老年期震顫可能為帕金森病診斷路徑要點(diǎn)提示嬰兒期或童年早期起病的運(yùn)動(dòng)障礙提示產(chǎn)傷4第二節(jié)帕金森病Parkinsondisease,PD第二節(jié)帕金森病5

帕金森病(Parkinson

disease,PD)--震顫麻痹(paralysisagitans)

中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床特征:靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩肌強(qiáng)直姿勢(shì)步態(tài)異常概念病理特征:黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性缺失路易體(Lewybody)形成帕金森病(Parkinsondisease,PD)臨床6MonographbyJamesParkinson(1817)Parkinson(1817)首先描述ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY(ParalysisAgitans)MonographbyJamesParkinsonPa7

865歲以上人群患病率1000/10萬(wàn)

兩性患病率無顯著差異，男性略多于女性

國(guó)內(nèi)資料:65歲以上患病率1700/10萬(wàn),

其中40%~70%未診斷流行病學(xué)

隨年齡患病率增高65歲以上人群患病率1000/10萬(wàn)兩性患病率無顯著差9特發(fā)性PD病因未明(IdiopathicParkinson

Disease)病因&發(fā)病機(jī)制1.遺傳PD多為散發(fā),約10%

有家族史不完全外顯的常染色體顯性&隱性遺傳PARK1~10等10個(gè)單基因與PD有關(guān)

已確認(rèn)3個(gè)基因產(chǎn)物與家族性PD有關(guān)α-突觸核蛋白(α-synuclein),

為PARK1基因突變,4q21-23Parkin,為PARK2基因突變,6q25.2-27

泛素蛋白C末端羥化酶-L1,

為PARK5基因突變,4p14特發(fā)性PD病因未明(IdiopathicParkinson10流行病學(xué):長(zhǎng)期接觸殺蟲劑\除草劑\某些工業(yè)化學(xué)品與PD發(fā)病有關(guān)2.環(huán)境因素抑制黑質(zhì)線粒體呼吸鏈NADH-CoQ還原酶(復(fù)合物Ⅰ)活性PD模型:用嗜神經(jīng)毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶

(MPTP)可造成猴PD模型病因&發(fā)病機(jī)制ATP↓自由基↑DA神經(jīng)元變性環(huán)境神經(jīng)毒素流行病學(xué):長(zhǎng)期接觸殺蟲劑\除草劑\某些工業(yè)化學(xué)品2.11病因&發(fā)病機(jī)制

3.年齡老化30歲后隨著年齡增長(zhǎng)黑質(zhì)DA能神經(jīng)元減少酪氨酸羥化酶(TH)活性下降多巴脫羧酶(DDC)活性下降紋狀體DA遞質(zhì)水平減少

生理性DA神經(jīng)元退變,是PD的促發(fā)因素病因&發(fā)病機(jī)制3.年齡老化30歲后隨著年齡增長(zhǎng)生理性12病因&發(fā)病機(jī)制

黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡

PD發(fā)病可能與多種因素有關(guān),多種發(fā)病機(jī)制參與遺傳因素環(huán)境因素臨床癥狀

生理老化自由基線粒體功能衰竭鈣超載興奮氨基酸

細(xì)胞凋亡病因&發(fā)病機(jī)制黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡PD發(fā)病可能與多種因素13

其他受累腦區(qū)中縫核迷走神經(jīng)背核病理

病變部位黑質(zhì)藍(lán)斑典型病理特點(diǎn)

黑質(zhì)\藍(lán)斑核含黑色素DA神經(jīng)元進(jìn)行性大量喪失(50%~70%)

殘留的黑質(zhì)DA能神經(jīng)元胞漿內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體Lewy體其他受累腦區(qū)病理病變部位典型病理特點(diǎn)黑質(zhì)\藍(lán)斑核含黑色14(L-Dopa+多巴脫羧酶抑制劑)每2周增加50mg/d(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)副作用:牙齦出血&鼻衄等自主運(yùn)動(dòng)為PARK5基因突變,4p14性斜頸,部分可緩解癥狀泛素蛋白C末端羥化酶-L1,(GillesdelaTouretteSyndrome)靜止性或姿勢(shì)性震顫\肌強(qiáng)直\運(yùn)動(dòng)遲緩\屈曲姿2年前出現(xiàn)左側(cè)肢體震顫&動(dòng)作慢手指精細(xì)動(dòng)作困難&僵住66歲男性,PD病史5年半①肝病史/肝病征＋錐體外系體征進(jìn)行性腦積水患兒快節(jié)律性頭擺動(dòng)病理

含色素的黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元變性\缺失正常腦PD腦(L-Dopa+多巴脫羧酶抑制劑)病理含色素的黑質(zhì)致密部D15改良Bielschowsky銀染顯示含α-突觸核蛋白\泛素沉積病理Parkinson病黑質(zhì)致密部DA神經(jīng)元內(nèi)的Lewy體HE染色改良Bielschowsky銀染病理Parkinson病黑質(zhì)16生化病理黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)DA與ACh遞質(zhì)系統(tǒng)相互拮抗,維持平衡協(xié)調(diào)不同肌群動(dòng)作,調(diào)節(jié)肌張力DA

ACh

調(diào)節(jié)正常的基底節(jié)環(huán)路功能生化病理黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)DA與ACh遞質(zhì)系統(tǒng)協(xié)調(diào)不同肌17PD:黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺含量顯著減少(＞80%)病理生理基礎(chǔ)DA↓ACh功能相對(duì)亢進(jìn)肌張力↑,運(yùn)動(dòng)↓神經(jīng)生化改變與癥狀成正比

PD:黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺含量顯著減少(＞80%)病理生18黑質(zhì)-紋狀體通路的DA遞質(zhì)代謝左旋酪氨酸酪氨酸羥化酶TH多巴脫羧酶DDCCOMT、MAO-B生化病理L-DOPADA高香草酸（HVA）DDC↓TH↓DA↓PD的生化改變黑質(zhì)-紋狀體通路左旋酪氨酸酪氨酸羥化酶TH多巴脫羧酶DDCC19DA抑制-ACh興奮平衡失調(diào)凈效應(yīng):紋狀體抑制性遞質(zhì)GABA釋放↑生化病理PD患者:

DA↓DA神經(jīng)元抑制紋狀體GABA遞質(zhì)釋放ACh神經(jīng)元興奮紋狀體GABA遞質(zhì)釋放PD運(yùn)動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)豆?fàn)詈?殼核GABADAACh(＋)(—)(—)黑質(zhì)DA抑制-ACh興奮平衡失調(diào)凈效應(yīng):紋狀體抑制性遞質(zhì)GAB20生化病理ArvidCarlsson發(fā)現(xiàn)DA信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能及在控制運(yùn)動(dòng)中的作用獲得2000年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)生化病理ArvidCarlsson21DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脫羧酶TH-酪氨酸羥化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉寧SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動(dòng)劑DA的合成\代謝途徑&PD治療藥物的作用機(jī)制生化病理DADADADOPAC.OHMAOpost-synapti22

多在60歲后發(fā)病,偶有20余歲發(fā)病

起病隱襲,緩慢進(jìn)展臨床表現(xiàn)PD的一般特點(diǎn)

首發(fā)癥狀:

靜止性震顫60%~70%

步態(tài)異常12%

肌強(qiáng)直10%

運(yùn)動(dòng)遲緩10%

癥狀不對(duì)稱多在60歲后發(fā)病,偶有20余歲發(fā)病起病隱襲,緩慢進(jìn)展231.靜止性震顫3.運(yùn)動(dòng)遲緩2.肌強(qiáng)直4.姿勢(shì)步態(tài)異常PD主要的臨床癥狀臨床表現(xiàn)1.靜止性震顫3.運(yùn)動(dòng)遲緩2.肌強(qiáng)直4.姿勢(shì)步態(tài)異常2430歲后隨著年齡增長(zhǎng)促進(jìn)DA釋放&減少DA再攝取,改善運(yùn)動(dòng)減少\強(qiáng)直目前無法治愈,起病后10~20年死亡MadoparHBS神經(jīng)元顯著減少\脫失,減少?gòu)?fù)方L-Dopa單藥物治療:多巴胺受體拮抗劑肝損害表現(xiàn)應(yīng)與急性\慢性肝炎&肝硬化鑒別不自主雙瞼閉合,數(shù)秒~數(shù)分,少數(shù)單眼起病漸波\行為\人格異常,幻覺罕見,可發(fā)生癲癇發(fā)作每2周增加50mg/d口-下頜肌張力障礙(oromandibulardystonia)(5)帕金森疊加綜合征\投擲&踢腿等,可有自殘行為咽拭子培養(yǎng)--A型溶血型鏈球菌

拇指與食指“搓丸樣”動(dòng)作

(pill-rolling),4~6Hz靜止性震顫臨床表現(xiàn)1.靜止性震顫(statictremor)

多為首發(fā)癥狀，自一側(cè)上肢開始,不對(duì)稱

靜止性震顫特點(diǎn):安靜時(shí)出現(xiàn),隨意運(yùn)動(dòng)減輕緊張時(shí)加劇,入睡后消失30歲后隨著年齡增長(zhǎng)拇指與食指“搓丸樣”動(dòng)作靜止性震顫臨25臨床表現(xiàn)70歲以上發(fā)病者,可不出現(xiàn)震顫部分患者可合并姿勢(shì)性震顫1.靜止性震顫(statictremor)姿勢(shì)性震顫臨床表現(xiàn)70歲以上發(fā)病部分患者可合1.靜止性震顫(s26診斷路徑要點(diǎn)提示臨床須高度注意震顫與活動(dòng)的關(guān)系震顫為靜止性或動(dòng)作性通?？商崾静∫蚺两鹕殪o止性震顫

診斷路徑要點(diǎn)提示臨床須高度注意震顫與活動(dòng)的關(guān)系27

鉛管樣強(qiáng)直

(lead-piperigidity)

屈肌&伸肌均受累,

被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終增高,似彎曲軟鉛管臨床表現(xiàn)2.肌強(qiáng)直(rigidity)

特點(diǎn):被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)阻力增加鉛管樣強(qiáng)直鉛管樣強(qiáng)直臨床表現(xiàn)2.肌強(qiáng)直(rigidity)特點(diǎn):28齒輪樣強(qiáng)直

(cogwheelrigidity)

肌強(qiáng)直＋靜止性震顫,均勻阻力有斷續(xù)停頓,似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪臨床表現(xiàn)2.肌強(qiáng)直(rigidity)齒輪樣強(qiáng)直齒輪樣強(qiáng)直臨床表現(xiàn)2.肌強(qiáng)直(rigidity)齒輪樣強(qiáng)直29

與錐體束受損導(dǎo)致的肌張力增高或痙攣

(spasticity,折刀樣強(qiáng)直)鑒別折刀樣強(qiáng)直被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí),開始阻力明顯,隨后迅速減弱,如開水果刀樣常伴腱反射亢進(jìn)&病理征臨床表現(xiàn)2.肌強(qiáng)直(rigidity)折刀樣強(qiáng)直與錐體束受損導(dǎo)致的肌張力增高或痙攣折刀樣強(qiáng)直臨床表現(xiàn)2.30

面具臉(maskedface)表情肌活動(dòng)少,雙眼凝視,瞬目減少臨床表現(xiàn)3.運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)

行走&轉(zhuǎn)身緩慢

運(yùn)動(dòng)遲緩特點(diǎn):隨意運(yùn)動(dòng)減少&緩慢面具臉(maskedface)表情肌活動(dòng)少,雙眼凝視,31手指精細(xì)動(dòng)作困難&僵住臨床表現(xiàn)3.運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)小寫癥(micrographia)手指精細(xì)動(dòng)作困難&僵住臨床表現(xiàn)3.運(yùn)動(dòng)遲緩(bradyki32步態(tài):

早期:下肢拖曳(freezing),上肢擺動(dòng)消失后期:小步態(tài),啟動(dòng)困難,慌張步態(tài)

(festination)姿勢(shì):站-屈曲體姿臨床表現(xiàn)4.姿勢(shì)&步態(tài)異常步態(tài):姿勢(shì):站-屈曲體姿臨床表現(xiàn)4.姿勢(shì)&步態(tài)異常33

轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬,用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)

自坐位\臥位起立困難行走時(shí)小步前沖(慌張步態(tài)festinationgait)臨床表現(xiàn)4.姿勢(shì)步態(tài)異常慌張步態(tài)轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬,用自坐位\臥位起立困難臨床表現(xiàn)4.姿34為PARK5基因突變,4p14協(xié)同復(fù)方L-Dopa的\作用,減少M(fèi)adopar用量10mg,3次/d眼球活動(dòng)障礙\病理征增加服藥次數(shù)，以獲得持續(xù)療效特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙劇烈的不隨意扭轉(zhuǎn)動(dòng)作&姿勢(shì)異常黑質(zhì)與尾狀核&殼核間往返聯(lián)系纖維胸鎖乳突肌等頸部肌群陣發(fā)性不自主收縮后期:小步態(tài),啟動(dòng)困難,慌張步態(tài)特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(3)DA替代藥物劑初&劑末期運(yùn)動(dòng)障礙促進(jìn)DA釋放&減少DA再攝取,改善運(yùn)動(dòng)減少\強(qiáng)直目標(biāo):移植細(xì)胞繼續(xù)合成釋放DAMyerson征:反復(fù)叩擊眉弓上緣→持續(xù)眨眼反應(yīng)(正常人不持續(xù))臨床表現(xiàn)5.其他癥狀

瞼陣攣:閉合的眼瞼輕顫動(dòng)

瞼痙攣:眼瞼不自主閉合為PARK5基因突變,4p14Myerson征:反復(fù)叩35

脂顏(oilyface):皮脂腺\汗腺分泌亢進(jìn)臨床表現(xiàn)5.其他癥狀

自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:多汗\頑固性便秘&直立性低血壓

輕度認(rèn)知功能減退:抑郁&視幻覺脂顏(oilyface):皮脂腺\汗腺分泌亢進(jìn)臨床表現(xiàn)36②基因檢測(cè):用DNA印跡技術(shù)(southernblot)\PCR\DNA序列分析檢查家族性PD基因突變①生化檢測(cè):高效液相色譜(HPLC)檢測(cè)CSFHVA↓輔助檢查③PET&SPECT檢測(cè):早期可顯示腦內(nèi)DAT功能顯著↓,DA遞質(zhì)合成↓,可早期診斷&病情監(jiān)測(cè)④血&CSF檢查無異常,CT\MRI檢查無特征性所見

②基因檢測(cè):用DNA印跡技術(shù)(southernblot)37PD腦紋狀體DAT功能逐漸顯著降低基線22月34月46月125I-β-CIT示蹤DA轉(zhuǎn)運(yùn)體PET成像輔助檢查PD腦紋狀體DAT功能逐漸顯著降低基線22月34月46月12381.PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷&鑒別診斷②四主征至少具備2項(xiàng)(前2項(xiàng)必備其一),癥狀不對(duì)稱靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩齒輪\鉛管樣肌強(qiáng)直步態(tài)異常①中老年發(fā)病,緩慢進(jìn)行性病程③左旋多巴治療有效④患者無眼外肌麻痹\小腦體征\體位性低血壓\錐體系損害&肌萎縮1.PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷&鑒別診斷②四主征至少具備2項(xiàng)(前39(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(1)特發(fā)性震顫(2)抑郁癥(3)(繼發(fā)性)帕金森綜合征

彌散性路易體病(DLBD)

肝豆?fàn)詈俗冃?WD)

亨廷頓舞蹈病(HD)

多系統(tǒng)萎縮(MSA)

進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)

皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD)(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征(5)帕金森疊加綜合征診40

發(fā)病年齡早,姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫,常影響頭部引起點(diǎn)頭或搖晃,無肌強(qiáng)直&運(yùn)動(dòng)遲緩飲酒&服心得安震顫顯著減輕約1/3的患者有家族史(1)特發(fā)性震顫2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷發(fā)病年齡早,姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫,常影響頭部(1)41(2)抑郁癥

可伴表情貧乏\言語(yǔ)單調(diào)\自主運(yùn)動(dòng)減少,與PD相似,二者常在同一患者并存無肌強(qiáng)直&震顫抗抑郁藥試驗(yàn)治療有效2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷(2)抑郁癥可伴表情貧乏\言語(yǔ)單調(diào)\自主運(yùn)動(dòng)減少,與42(3)(繼發(fā)性)帕金森綜合征病因明確,例如:

腦外傷腦卒中病毒性腦炎藥物\重金屬&CO中毒2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷(3)(繼發(fā)性)帕金森綜合征病因明確,例如:2.鑒別診43(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征60~80歲多見臨床特征:癡呆\幻覺\帕金森綜合征運(yùn)動(dòng)障礙,

癡呆出現(xiàn)早,進(jìn)展迅速,可有肌陣攣對(duì)左旋多巴反應(yīng)不佳,對(duì)副作用極敏感診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1)彌散性路易體病(diffuseLewybodydisease,DLBD)(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征60~80歲多見診斷&鑒44(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征可引起帕金森綜合征青少年發(fā)病,一側(cè)或兩側(cè)上肢粗大震顫,隨意運(yùn)動(dòng)加重,靜止減輕,有肌強(qiáng)直\動(dòng)作緩慢或不自主運(yùn)動(dòng)肝損害&角膜K-F環(huán)血清銅\銅藍(lán)蛋白\銅氧化酶活性↓,尿銅↑CT/MRI可見雙側(cè)豆?fàn)詈水惓Ｔ\斷&鑒別診斷2.鑒別診斷2)肝豆?fàn)詈俗冃?Wilsondisease,WD)(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征可引起帕金森綜合征診斷&鑒45(3)DA替代藥物TD又稱遲發(fā)性多動(dòng)癥通常30~40歲發(fā)病,逐漸加重(5)單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑--L-Dopa增效劑巴氯芬(baclofen)\卡馬西平hydroquinone前組有明確病因,能檢出引起斜頸的異常體征心臟受累或風(fēng)濕熱表現(xiàn)：約占30%調(diào)節(jié)正常的基底節(jié)環(huán)路功能藥物治療:多巴胺受體拮抗劑運(yùn)動(dòng)遲緩&肌強(qiáng)直,震顫不明顯125I-β-CIT示蹤DA轉(zhuǎn)運(yùn)體PET成像運(yùn)動(dòng)障礙疾病的兩種臨床類型&臨床特征皮膚色素沉著:面部&雙小腿伸側(cè)促進(jìn)DA釋放&減少DA再攝取,改善運(yùn)動(dòng)減少\強(qiáng)直(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征

舞蹈-手足徐動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)如運(yùn)動(dòng)障礙以肌強(qiáng)直\運(yùn)動(dòng)減少為主,易誤診PD

家族史(常染色體顯性遺傳)

伴癡呆\精神癥狀可鑒別遺傳學(xué)檢查(HD基因4p16.3)可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷3)亨廷頓舞蹈病(Huntingtondisease,HD)(3)DA替代藥物(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征舞蹈46臨床癥狀體征:

錐體外系錐體系小腦自主神經(jīng)1)多系統(tǒng)萎縮(Multiplesystematrophy,MSA)

主要累及基底節(jié)\腦橋\橄欖\小腦\自主神經(jīng)系統(tǒng)左旋多巴治療不敏感根據(jù)臨床&病理分為:

紋狀體黑質(zhì)變性(SND)Shy-Drager綜合征(SDS)

橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷臨床癥狀體征:1)多系統(tǒng)萎縮(Multiplesyste471)MSA:①紋狀體黑質(zhì)變性(SND)

病理改變:累及尾狀核\殼核\蒼白球

臨床特征運(yùn)動(dòng)遲緩&肌強(qiáng)直,震顫不明顯可有錐體系\小腦&自主神經(jīng)癥狀(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1)MSA:①紋狀體黑質(zhì)變性(SND)病理改變:累481)MSA:②Shy-Drager綜合征(SDS)

臨床特征:自主神經(jīng)癥狀最突出直立性低血壓性功能障礙排尿障礙(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1)MSA:②Shy-Drager綜合征(SDS)臨491)MSA:③橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)

臨床特征:小腦\錐體系癥狀突出

MRI顯示:小腦&腦干萎縮(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1)MSA:③橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)臨床特征:502)進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)

臨床特征:

核上性眼肌麻痹(垂直凝視不能)

常伴額顳癡呆/假性球麻痹構(gòu)音障礙&錐體束征對(duì)左旋多巴反應(yīng)差(5)帕金森疊加綜合征CT/MRI特征:腦干上部萎縮診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷2)進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)臨床特征:(5)帕金森疊51

臨床特征:

肌強(qiáng)直\運(yùn)動(dòng)遲緩\姿勢(shì)不穩(wěn)\肌張力障礙&肌陣攣皮質(zhì)復(fù)合感覺缺失\一側(cè)肢體忽略\失用\失語(yǔ)&癡呆眼球活動(dòng)障礙\病理征左旋多巴治療無效3)皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD)(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷臨床特征:3)皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD)(5)帕金52

神經(jīng)保護(hù)治療,減緩\阻斷神經(jīng)變性過程

避免\推遲\減輕藥物并發(fā)癥&不良反應(yīng)

緩解癥狀,減輕生活殘疾治療治療目的神經(jīng)保護(hù)治療,減緩\阻斷神經(jīng)變性過程避免\推遲\減輕藥532.手術(shù)治療3.康復(fù)治療1.藥物治療促進(jìn)DA釋放(金剛烷胺)L-Dopa替代(L-Dopa)DA受體激動(dòng)(溴隱亭)抗ACh(安坦)擬DA對(duì)癥治療,恢復(fù)DA-ACh平衡L-Dopa增效劑(恩托可朋)治療2.手術(shù)治療3.康復(fù)治療1.藥物治療促進(jìn)DA釋放(金54DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脫羧酶TH-酪氨酸羥化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉寧SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動(dòng)劑多巴胺合成&代謝途徑1.藥物治療治療DADADADOPAC.OHMAOpost-synapti55PD藥物治療作用位點(diǎn)1.藥物治療治療PD藥物治療作用位點(diǎn)1.藥物治療治療56副作用:

口干\視物模糊\便秘\排尿困難嚴(yán)重可有幻覺\妄想,可加重認(rèn)知障礙青光眼\前列腺肥大禁用

對(duì)震顫\強(qiáng)直均有效,對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效差安坦(artane)1~2mg,3次/d,p.o(1)抗膽堿能藥治療1.藥物治療副作用:對(duì)震顫\強(qiáng)直均有效,對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效差安坦(art57100mg,2次/d,p.o不宜>300mg/d

副作用:

不安\意識(shí)模糊\下肢網(wǎng)狀青斑\(yùn)踝部水腫\心律失常慎用:腎功能不全\癲癇\嚴(yán)重胃潰瘍\肝病禁用:哺乳期婦女治療1.藥物治療(2)金剛烷胺(amantadine)

促進(jìn)DA釋放&減少DA再攝取,改善運(yùn)動(dòng)減少\強(qiáng)直

&震顫等,單獨(dú)或與安坦合用,適于早期輕癥患者100mg,2次/d,p.o副作用:治療1.藥物治58目前控制癥狀最有效藥物/PD治療的金標(biāo)準(zhǔn)

替代機(jī)制:外源性多巴胺前體(L-Dopa)→透過血腦屏障(BBB)→DA能神經(jīng)元攝取&脫羧→DA(3)DA替代藥物(L-Dopa,復(fù)方L-Dopa)

對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩&肌強(qiáng)直療效好可改善PD病人所有臨床癥狀

早期小劑量、晚期可合用DA受體激動(dòng)劑治療1.藥物治療目前控制癥狀最有效藥物/PD治療的金標(biāo)準(zhǔn)替代機(jī)制:外源性592)復(fù)方L-Dopa(L-Dopa+多巴脫羧酶抑制劑)1)L-Dopa控釋劑(作用時(shí)間長(zhǎng))

Madopar

HBS息寧(SinemetCR)標(biāo)準(zhǔn)型美多芭(Madopar)--L-Dopa+芐絲肼帕金寧(Sinemet)--L-Dopa+卡比多巴水溶劑(起效快)彌散型美多芭(Madopardispersible)(3)DA替代藥物

治療1.藥物治療2)復(fù)方L-Dopa1)L-Dopa控釋劑(作用時(shí)間長(zhǎng)60

小劑量開始:125mg(1/2片)開始,2~3次/d

緩慢加量注意:禁止合用VB6L-Dopa,250mg治療1.藥物治療(3)DA替代藥物

1)L-Dopa小劑量開始:125mg(1/2片)開始,2~3次/d61

小劑量開始:開始用62.5mg(1/4片),bid-tid

緩慢加量:視癥狀控制增至125mg,bid-tid

最大劑量:250mg,tid-qid

劑量個(gè)體化:根據(jù)年齡\癥狀類型&嚴(yán)重度確定注意副作用標(biāo)準(zhǔn)劑Madopar250(L-Dopa+芐絲肼)2)復(fù)方L-Dopa

首選藥治療1.藥物治療(3)DA替代藥物

小劑量開始:開始用62.5mg(1/4片),bid-t62日期7AM11AM3PM7PM第1W1/21/21/2第2W1/21/21/21/2第3W11/21/21/2第4~5W111/21/2第6~7W1111/2首選藥物:標(biāo)準(zhǔn)劑型美多芭(Madopar)250,用法空腹用藥(餐前1h&餐后2h)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物

日期7AM11AM3PM7PM第1W1/21/2163

適用于癥狀波動(dòng)\早期輕癥患者不能替代美多芭作為首選藥物控釋劑

缺點(diǎn):生物利用度較低,起效緩慢

優(yōu)點(diǎn):血藥濃度穩(wěn)定,作用時(shí)間長(zhǎng),利于控制癥狀波動(dòng)MadoparHBS(L-Dopa+芐絲肼)息寧(SinemetCR)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物

2)復(fù)方L-Dopa

適用于癥狀波動(dòng)\早期輕癥患者控釋劑缺點(diǎn):生物利用度較低64帕金森病藥物治療要點(diǎn)提示帕金森病的DA替代治療應(yīng)制定計(jì)劃盡量減少發(fā)生&處理與L-Dopa治療相關(guān)的后期合并癥的風(fēng)險(xiǎn)

帕金森病藥物治療要點(diǎn)提示帕金森病的DA替代治療應(yīng)制定計(jì)劃65水溶劑適用于適應(yīng)證:

吞咽障礙需迅速改善癥狀者清晨運(yùn)動(dòng)不能“開”期延遲,下午“關(guān)閉”狀態(tài)劑末肌張力障礙患者10min起效,

作用維持時(shí)間同標(biāo)準(zhǔn)型美多芭快治療1.藥物治療(3)DA替代藥物

2)復(fù)方L-Dopa

水溶劑適用于適應(yīng)證:10min起效,美多芭快治療1.藥66

禁用:狹角型青光眼、精神病慎用:活動(dòng)性消化道潰瘍

急性副作用:

惡心\嘔吐\體位性低血壓,偶有心律失常

遲發(fā)合并癥:

運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)\異動(dòng)癥\精神癥狀(3)DA替代藥物--副作用治療1.藥物治療禁用:狹角型青光眼、精神病急性副作用:遲發(fā)合并癥:67

治療增加每日服藥次數(shù)增加每次服藥劑量用緩釋劑或加輔助藥①劑末效應(yīng)(wearing-off)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)1)癥狀波動(dòng)(motorfluctuation)

表現(xiàn)每次用藥有效時(shí)間↓出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能下降用藥后又改善治療①劑末效應(yīng)(wearing-off)治療1.藥物治療68②“開-關(guān)”(on-off)現(xiàn)象

表現(xiàn):

運(yùn)動(dòng)不能(關(guān))與運(yùn)動(dòng)改善(開)交替出現(xiàn)開期常伴異動(dòng)癥關(guān)期可僵住(freezing)

與服藥時(shí)間\血藥濃度無關(guān)

治療可試用

DA受體激動(dòng)劑控釋型息寧1)癥狀波動(dòng)(motorfluctuation)

治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)②“開-關(guān)”(on-off)現(xiàn)象表現(xiàn):治療可試用169治療1.藥物治療運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)的機(jī)制&治療時(shí)間

疾病晚期療效不持續(xù)

時(shí)間

疾病早期，療效持續(xù)

時(shí)間

增加服藥次數(shù)，以獲得持續(xù)療效紋狀體多巴胺濃度紋狀體多巴胺濃度治療1.藥物治療運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)的機(jī)制&治療時(shí)間疾病晚期療效70

表現(xiàn):

舞蹈-手足徐動(dòng)單調(diào)刻板不自主動(dòng)作肌張力障礙分類:①劑峰運(yùn)動(dòng)障礙②雙向運(yùn)動(dòng)障礙③肌張力障礙2)異動(dòng)癥(dyskinesia)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)表現(xiàn):分類:2)異動(dòng)癥(dyskinesia)治療1.71

表現(xiàn):

血藥濃度高峰期

(用藥1~2h)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)增多與用藥過量&DA受體超敏有關(guān)①劑峰運(yùn)動(dòng)障礙(peak-dosedyskinesia)

治療:

減少?gòu)?fù)方L-Dopa單次劑量晚期患者需合用DA

受體激動(dòng)劑2)異動(dòng)癥(dyskinesia)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)表現(xiàn):①劑峰運(yùn)動(dòng)障礙(peak-dosedyskines72

表現(xiàn):

劑初&劑末期運(yùn)動(dòng)障礙

(onset&end-of-dosedyskinesia)

機(jī)制不清,治療困難②雙相運(yùn)動(dòng)障礙(biphasicdyskinesia)

治療:

用彌散型美多芭增加服藥次數(shù)加用DA受體激動(dòng)劑2)異動(dòng)癥(dyskinesia)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)表現(xiàn):②雙相運(yùn)動(dòng)障礙(biphasicdyskinesi73

表現(xiàn):

足\小腿痛性痙攣多發(fā)于清晨服藥前清晨肌張力障礙

(early-morningdystonia)③肌張力障礙(dystonia)2)異動(dòng)癥(dyskinesia)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)治療:

睡前用控釋片或長(zhǎng)效

DA受體激動(dòng)劑起床前服彌散型美多芭或標(biāo)準(zhǔn)劑根據(jù)劑峰\劑末運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生時(shí)間增減復(fù)方

L-Dopa用量表現(xiàn):③肌張力障礙(dystonia)2)異動(dòng)癥(dy74開關(guān)L-Dopa關(guān)期肌張力不全劑初異動(dòng)癥劑未異動(dòng)癥峰期異動(dòng)癥Off-perioddystoniaOnset-of-dosedyskinesiaEnd-of-dosedyskinesiaPeak-dosedyskinesia異動(dòng)癥的分類治療1.藥物治療開關(guān)L-Dopa關(guān)期肌張力不全劑初異動(dòng)癥劑未異動(dòng)癥峰期異動(dòng)癥75

表現(xiàn)多樣:

生動(dòng)的夢(mèng)境抑郁\焦慮\欣快\輕躁狂錯(cuò)覺\幻覺\精神錯(cuò)亂意識(shí)模糊

治療:調(diào)整藥物&劑量,無效可用奧氮平(olanzepine)

喹迪平(quetiapine)

利哌酮(risperidone)3)精神癥狀治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)表現(xiàn)多樣:治療:3)精神癥狀治療1.藥物治療(3)76疾病早期

疾病晚期

大量多巴胺神經(jīng)元進(jìn)行性變性死亡L-Dopa遲發(fā)合并癥發(fā)生機(jī)制治療1.藥物治療疾病早期疾病晚期大量多巴胺神經(jīng)元進(jìn)行性變性死亡L-Dop77藥效并發(fā)癥病程

5-10年劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動(dòng)癥僵住現(xiàn)象DA儲(chǔ)存2.01.37認(rèn)知障礙1.47L-Dopa遲發(fā)合并癥治療1.藥物治療藥效并發(fā)癥病程5-10年劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動(dòng)癥僵住現(xiàn)象DA78并發(fā)癥生活質(zhì)量EarlyorlateuseL-Dopa?權(quán)衡利弊,早期小劑量使用L-Dopa

遲用L-Dopa不利:

藥物療效↓活動(dòng)能力生活質(zhì)量↓工作能力↓死亡率可能↑治療1.藥物治療并發(fā)癥生活質(zhì)量EarlyorlateuseL-Dop79

激活D1\D2受體,藥效強(qiáng),作用長(zhǎng)開始0.025mg/d,每隔5d增加0.025mg

有效劑量0.375~1.5mg/d,最大劑量不>2.0mg/d培高利特(Pergolide,協(xié)良行)治療1.藥物治療(4)DA受體激動(dòng)劑激活D1\D2受體,藥效強(qiáng),作用長(zhǎng)培高利特(Perg80

激活D2受體,副作用與L-Dopa類似開始0.625mg/d,每隔3~5d增加0.625mg

有效劑量7.5~15mg/d,最大劑量不超過20mg/d溴隱亭(bromocriptine)治療1.藥物治療(4)DA受體激動(dòng)劑激活D2受體,副作用與L-Dopa類似溴隱亭(bromo81

激活D2,D3受體劑量50~150mg/d吡貝地爾(Trastal,泰舒達(dá))治療1.藥物治療(4)DA受體激動(dòng)劑激活D2,D3受體吡貝地爾(Trastal,泰舒達(dá))82

年輕PD患者早期可單用,中晚期患者與復(fù)方L-Dopa合用治療1.藥物治療(4)DA受體激動(dòng)劑藥物劑量作用受體溴隱停7.5~15mg/dD2(+),D1(－)協(xié)良行0.375~1.5mg/dD2(+),D1(+)泰舒達(dá)50~150mg/dD2(+),D3(+)年輕PD患者早期可單用,中晚期患者與復(fù)方L-Dopa合用83

早期病人可單用中期病人可與復(fù)方L-Dopa合用不易引起異動(dòng)癥&癥狀波動(dòng)

協(xié)同復(fù)方L-Dopa的\作用,減少M(fèi)adopar用量延緩開關(guān)現(xiàn)象出現(xiàn)用作神經(jīng)保護(hù)劑(DATATOP方案與維生素E合用)

抑制神經(jīng)元內(nèi)DA分解,增加腦內(nèi)DA含量治療1.藥物治療(5)單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑--L-Dopa增效劑早期病人可單用協(xié)同復(fù)方L-Dopa的\作用,減少M(fèi)ad84

副作用:

口干\胃納減退

\體位性低血壓等慎用:胃潰瘍患者

用法:2.5~5mg,2次/d(早\午)

可引起失眠,避免傍晚服用治療1.藥物治療(5)單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑思吉寧(selegiline)成分:丙炔苯丙胺(deprenyl)副作用:用法:治療1.藥物治療(5)單胺氧化酶B(M85增加腦內(nèi)DA含量機(jī)制抑制L-Dopa在外周代謝加速通過血腦屏障阻止膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)DA降解

增強(qiáng)Madopar療效減少癥狀波動(dòng)單獨(dú)使用無效治療1.藥物治療(6)兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑思柯丹(Comtan)200mg,5次/d恩托可朋(entacapone)答是美(Tasmar)100~200mg,3次/d托可朋(tolcapone)增加腦內(nèi)DA含量機(jī)制增強(qiáng)Madopar療效治療1.藥物治86

蒼白球\丘腦底核毀損切除術(shù)

腦深部電刺激(DBS)

細(xì)胞移植術(shù)

總體評(píng)價(jià):

不適合早期患者,術(shù)后仍須堅(jiān)持服藥毀損術(shù)有效,但不提倡

DBS是中晚期PD患者藥物治療無效時(shí)的較好選擇細(xì)胞移植術(shù)尚處在實(shí)驗(yàn)室階段治療2.外科治療蒼白球\丘腦底核毀損切除術(shù)腦深部電刺激(DBS)細(xì)胞移87①蒼白球\丘腦底核毀損切除術(shù)

丘腦毀損切除手術(shù):對(duì)震顫有效蒼白球毀損切除手術(shù):對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩有效

適應(yīng)證:

單側(cè),以震顫強(qiáng)直為主藥物治療失敗或出現(xiàn)不能耐受的副作用禁忌證:腦卒中史治療2.外科治療①蒼白球\丘腦底核毀損切除術(shù)丘腦毀損切除手術(shù):對(duì)震顫有效88②腦深部電刺激(DBS)

適應(yīng)證:

藥物治療失效不能耐受&出現(xiàn)異動(dòng)癥患者對(duì)年齡較輕,一側(cè)的震顫、強(qiáng)直療效好術(shù)后仍需藥物治療

治療2.外科治療

刺激靶點(diǎn):丘腦底核,蒼白球

原理:糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出,改善癥狀②腦深部電刺激(DBS)適應(yīng)證:治療2.外科治療刺激89ActivaTM運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)治療2.外科治療②腦深部電刺激(DBS)ActivaTM運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)治療2.外科治療②腦深部電刺90③細(xì)胞移植術(shù)

供體:自體或胎兒腎上腺髓質(zhì)&黑質(zhì)靶點(diǎn):殼核&尾狀核目標(biāo):移植細(xì)胞繼續(xù)合成釋放DA

目前仍處于試驗(yàn)階段治療2.外科治療③細(xì)胞移植術(shù)供體:自體或胎兒腎上腺髓質(zhì)&黑質(zhì)目前仍處于91

加強(qiáng)護(hù)理,減少并發(fā)癥:晚期臥床者適用

功能訓(xùn)練:語(yǔ)言\進(jìn)食\行走等訓(xùn)練&指導(dǎo)

改進(jìn)日常用具房間\衛(wèi)生間的扶手,防滑橡膠桌墊,餐具把手提高生活自理能力治療3.康復(fù)治療加強(qiáng)護(hù)理,減少并發(fā)癥:晚期臥床者適用功能訓(xùn)練:語(yǔ)言92體現(xiàn)人文關(guān)懷改善生活質(zhì)量體現(xiàn)人文關(guān)懷改善生活質(zhì)量93

變性疾病,無根治方法早期患者:合理的DA治療,可維持?jǐn)?shù)年工作&

生活自理能力晚期患者:全身僵直,臥床不起

常見的死因：肺炎、骨折等并發(fā)癥預(yù)后變性疾病,無根治方法常見的死因：肺炎、骨折等并發(fā)癥預(yù)后94例1.35歲男性左手靜止性震顫,伴動(dòng)作緩慢1年叔叔年輕時(shí)有類似病史先用激動(dòng)劑再用美多芭(應(yīng)非常敏感)PD患者用藥舉例例1.35歲男性先用激動(dòng)劑PD患者用藥舉例95例2.55歲,男性,作家

2年前出現(xiàn)左側(cè)肢體震顫&動(dòng)作慢近1年右上肢亦出現(xiàn)明顯震顫可用美多芭&安坦PD患者用藥舉例例2.55歲,男性,作家可用美多芭&安坦PD患者用96可加用美多芭例3.67歲,女性PD病史3年半一直用受體激動(dòng)劑治療,有一定的療效近半年出現(xiàn)走路不穩(wěn)PD患者用藥舉例可加用美多芭例3.67歲,女性PD病史3年半PD患者用97例4.66歲男性,PD病史5年半一直用美多芭治療,250mg,3次/d,療效較好近半年藥效時(shí)間由每次控制4.5h減到3~3.5h可用美多芭緩釋劑PD患者用藥舉例例4.66歲男性,PD病史5年半可用美多芭緩釋劑PD患者98例5.69歲男性,患PD9年半曾用過受體激動(dòng)劑&美多芭等治療有效現(xiàn)服息寧250mg,4次/d近2月服藥后2~3h出現(xiàn)異動(dòng)癥應(yīng)將緩釋劑改為普通制劑PD患者用藥舉例例5.69歲男性,患PD9年半應(yīng)將緩釋劑改為普通制劑P99第三節(jié)小舞蹈病SydenhamChorea第三節(jié)小舞蹈病100

臨床特征:

不自主舞蹈樣動(dòng)作＋肌張力降低肌力減弱、自主運(yùn)動(dòng)障礙以及情緒改變主要發(fā)生于兒童&青少年概念

小舞蹈病--Sydenham舞蹈病

Sydenham(1684)首先描述是風(fēng)濕熱的神經(jīng)系統(tǒng)常見表現(xiàn)臨床特征:概念小舞蹈病--Sydenham舞蹈病101

與A型溶血性鏈球菌感染有關(guān)約30%有風(fēng)濕熱&多發(fā)關(guān)節(jié)炎病史部分患者咽拭子培養(yǎng)A型溶血性鏈球菌(＋)病因&發(fā)病機(jī)制

與內(nèi)分泌有關(guān)本病好發(fā)于圍青春期,女性較多孕期\口服避孕藥可復(fù)發(fā)與A型溶血性鏈球菌感染有關(guān)病因&發(fā)病機(jī)制與內(nèi)分泌有關(guān)102

腦內(nèi)受累部位黑質(zhì)\紋狀體\丘腦底核\小腦齒狀核&大腦皮質(zhì)可逆性炎性改變神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性散在動(dòng)脈炎、腦組織栓塞性小梗死病理

腦外:風(fēng)濕性心臟病,尸解病例90%腦內(nèi)受累部位病理腦外:風(fēng)濕性心臟病,尸解病例90%103臨床表現(xiàn)1.多見于學(xué)齡兒童,女性較多

亞急性隱匿起病

典型舞蹈樣動(dòng)作(可為一側(cè)性)

面部:擠眉\弄眼\噘嘴\吐舌&扮鬼臉等上肢各關(guān)節(jié)交替伸屈\內(nèi)收,下肢步態(tài)顛簸軀干:扭轉(zhuǎn)緊張時(shí)加重,安靜時(shí)減輕,睡眠時(shí)消失

其他行為異常情緒不穩(wěn)\焦慮\注意力不集中&學(xué)業(yè)退步臨床表現(xiàn)1.多見于學(xué)齡兒童,女性較多亞急性隱匿起病典104臨床表現(xiàn)4.可自愈,復(fù)發(fā)者不少見3.心臟受累或風(fēng)濕熱表現(xiàn)：約占30%2.體征四肢肌張力降低,肌力減弱,腱反射減低盈虧征(wax-waningsign):握力時(shí)緊時(shí)松

擠奶婦手法(milkmaidgrip)臨床表現(xiàn)4.可自愈,復(fù)發(fā)者不少見3.心臟受累或風(fēng)濕熱表105輔助檢查2.神經(jīng)影像學(xué):CT--尾狀核區(qū)低密度灶&水腫MRI--尾狀核\殼核\蒼白球增大,T2WI高信號(hào)PET--紋狀體高代謝改變常規(guī):血WBC↑,血沉加快，抗“O”↑,CRP↑咽拭子培養(yǎng)--A型溶血型鏈球菌3.EEG:非特異性改變(輕度彌漫性慢活動(dòng))輔助檢查2.神經(jīng)影像學(xué):常規(guī):3.EEG:非特異性改變106

學(xué)齡期兒童,亞急性發(fā)病1.診斷診斷&鑒別診斷

有風(fēng)濕病史,典型舞蹈樣癥狀

結(jié)合實(shí)驗(yàn)室&影像學(xué)檢查學(xué)齡期兒童,亞急性發(fā)病1.診斷診斷&鑒別診斷有風(fēng)濕病107①習(xí)慣性痙攣兒童多見,刻板式重復(fù)的習(xí)慣性動(dòng)作局限于同一肌群&肌肉無肌力\肌張力&共濟(jì)運(yùn)動(dòng)異常診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷①習(xí)慣性痙攣兒童多見,刻板式重復(fù)的習(xí)慣性動(dòng)作診斷&鑒別診斷108

多在2歲前發(fā)病舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可作為腦癱的一種表現(xiàn)形式常伴智能障礙\震顫&痙攣性癱瘓等②先天性舞蹈病診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷多在2歲前發(fā)?、谙忍煨晕璧覆≡\斷&鑒別診斷2.鑒別診斷109③抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征2~21歲發(fā)病,男孩多見多發(fā)性抽動(dòng)或語(yǔ)言痙攣診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷③抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征2~21歲發(fā)病,男孩多見診斷&鑒別診斷2110青霉素,10~14d水楊酸鈉\強(qiáng)的松治療,至癥狀消失后逐漸減量停藥治療臥床休息病因治療一般處理對(duì)癥治療

控制舞蹈運(yùn)動(dòng)地西泮5mg\硝西泮7.5mg\丁苯那嗪

(tetrabenazine)25mg

泰必利50~100mg\氯丙嗪12.5~25mg\氟哌啶醇0.5~1mg青霉素,10~14d治療臥床休息病因治療一般處理對(duì)癥治療111

本病為自限性不經(jīng)治療3~6個(gè)月也可自愈治療可縮短病程預(yù)后

約1/4的患者可以復(fù)發(fā)

預(yù)后主要取決于心臟合并癥的轉(zhuǎn)歸

本病為自限性預(yù)后約1/4的患者可以復(fù)發(fā)預(yù)后主要取112第四節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃訦epatolenticularDegeneration,HLD第四節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?13概念

銅代謝障礙→腦基底節(jié)變性&肝功能損害

也稱Wilson病(WD),Wilson(1912)首先描述患病率0.5~3/10萬(wàn),我國(guó)較多見

臨床特征:

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):錐體外系癥狀、精神癥狀角膜:K-F色素環(huán)肝硬化\腎功能損害概念銅代謝障礙也稱Wilson病(WD),Wilso114病因&發(fā)病機(jī)制Cu＋＋白蛋白銅藍(lán)蛋白,結(jié)合緊密氧化酶活性,呈藍(lán)色Cu＋＋α-2球蛋白肝細(xì)胞中P型銅,結(jié)合疏松容易沉積在組織中銅作為輔基參與多種生物酶合成WD蛋白缺陷Cu＋＋肝臟腎臟角膜腦Cu＋＋WD基因13q14-21突變臨床癥狀

P

型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP

酶病因&發(fā)病機(jī)制Cu＋＋白蛋白銅藍(lán)蛋白,結(jié)合緊密Cu＋＋α-115遺傳:常染色體隱性人群雜合子頻率1/100~1/200,家族史達(dá)25%~50%P型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶

(WD蛋白)3個(gè)功能區(qū)金屬離子結(jié)合區(qū)

ATP酶功能區(qū)跨膜區(qū)WD基因位于

13q14-21

多種突變型基因突變位點(diǎn)位于ATP酶功能區(qū)基因突變功能蛋白異常腦\肝\腎&角膜銅沉積自由基損傷結(jié)構(gòu)功能改變P型銅↑病因&發(fā)病機(jī)制遺傳:常染色體隱性P型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶WD基因位于116神經(jīng)元顯著減少\脫失,軸突變性,星形膠質(zhì)細(xì)胞增生殼核病變明顯,蒼白球&尾狀核次之,皮質(zhì)亦可受侵病理病變累及肝\腦\腎&角膜等細(xì)胞脂肪變性\含銅顆粒增加\線粒體破壞肝細(xì)胞灶性壞死\纖維增生→結(jié)節(jié)性肝硬變緣后彈力層、內(nèi)皮細(xì)胞漿內(nèi)棕黃色細(xì)小銅顆粒沉積肝腦角膜神經(jīng)元顯著減少\脫失,病理病變累及肝\腦\腎&角膜等細(xì)胞脂肪117

緩慢發(fā)展,可階段性緩解\加重,亦可進(jìn)展迅速臨床表現(xiàn)

常見于兒童期&青少年期

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀&體征

眼部K-F環(huán)

其他:腎功能損害,骨&皮膚改變

肝臟硬化等肝臟損害癥狀

緩慢發(fā)展,可階段性緩解\加重,亦可進(jìn)展迅速臨床表現(xiàn)常見1181.神經(jīng)&精神癥狀臨床表現(xiàn)

尾狀核\殼核受損征:

靜止性或姿勢(shì)性震顫\肌強(qiáng)直\運(yùn)動(dòng)遲緩\屈曲姿勢(shì)\慌張步態(tài)\構(gòu)音障礙\舞蹈-手足徐動(dòng)

小腦受損征：共濟(jì)失調(diào)&語(yǔ)言障礙

大腦皮層受損征:

精神異常:癡呆,反應(yīng)遲鈍,記憶力減退,情感

\行為\人格異常,幻覺罕見,可發(fā)生癲癇發(fā)作1.神經(jīng)&精神癥狀臨床表現(xiàn)尾狀核\殼核受損征:小腦受損119眼部K-F環(huán)本病特征性體征角膜色素(Kayser-Fleischerring,KF)環(huán)臨床表現(xiàn)2.眼部&肝臟異常

肝硬化→突發(fā)性肝功能衰竭

可伴脾腫大→溶血性貧血&血小板減少癥

可伴食道靜脈曲張→嘔血眼部K-F環(huán)本病特征性體征臨床表現(xiàn)2.眼部&肝臟異常肝硬120臨床表現(xiàn)

腎功損害→腎性糖尿\蛋白尿\腎小管性酸中毒3.其他

皮膚色素沉著:面部&雙小腿伸側(cè)

鈣\磷代謝障礙→骨質(zhì)疏松\骨&軟骨變性臨床表現(xiàn)腎功損害→腎性糖尿\蛋白尿\腎小管性酸中毒3.其121

血清CP<0.2g/L(正常值0.26~0.36)CP氧化酶活力<0.2光密度(正常值0.2~0.532)

尿銅排泄>200g/24h(正常<50)輔助檢查1.血清銅&銅藍(lán)蛋白(CP)是重要的診斷依據(jù)

肝功能異常或肝硬化(早期可無肝功能異常)2.肝腎功能

腎小管損傷→氨基酸尿癥血清CP<0.2g/L(正常值0.26~0.36)輔助檢查122CT:雙豆?fàn)詈藚^(qū)低密度輔助檢查3.影像學(xué)檢查MRI:T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)HD患者M(jìn)RI顯示豆?fàn)詈水惓Ｐ盘?hào)(上圖)T1WI低信號(hào),(下圖)T2WI高信號(hào)X線平片:骨質(zhì)疏松\骨關(guān)節(jié)炎

&骨軟化(96%)CT:雙豆?fàn)詈藚^(qū)低密度輔助檢查3.影像學(xué)檢查MRI123

限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析微衛(wèi)星標(biāo)記分析半巢式PCR-酶切分析熒光PCR4.基因診斷

癥狀前診斷可檢出雜合子輔助檢查限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析4.基因診斷癥狀前診斷可檢出124

確診WD--符合①②③或①②④很可能的典型WD--符合①③④很可能的癥狀前WD--符合②③④可能的WD--符合4條中的2條診斷&鑒別診斷1.診斷

根據(jù)四條標(biāo)準(zhǔn)①肝病史/肝病征＋錐體外系體征②血清CP顯著降低和/或肝銅增高③角膜K-F環(huán)④陽(yáng)性家族史確診WD--符合①②③或①②④診斷&鑒別診斷1.診斷根125

神經(jīng)系統(tǒng)異常應(yīng)與以下鑒別:

小舞蹈病青少年起病Huntington病扭轉(zhuǎn)痙攣帕金森病精神病

肝損害表現(xiàn)應(yīng)與急性\慢性肝炎&肝硬化鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

神經(jīng)系統(tǒng)異常應(yīng)與以下鑒別:肝損害表現(xiàn)應(yīng)與急性\慢性肝炎&126

驅(qū)銅藥物治療:

減少銅吸收,增加銅排出治療愈早愈好,癥狀前期患者需及早藥物治療治療

低銅飲食

對(duì)癥治療:緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

手術(shù)治療:嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)&晚期肝硬化患者治療原則驅(qū)銅藥物治療:治療低銅飲食對(duì)癥治療:緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀127

堅(jiān)果類巧克力豌豆&蠶豆玉米香菇蜜糖貝殼&螺類動(dòng)物肝&血治療1.限制富含銅飲食

多高氨基酸\高蛋白飲食可促進(jìn)尿銅排泄堅(jiān)果類治療1.限制富含銅飲食多高氨基酸\高蛋白飲食可促128

副作用:惡心\重癥肌無力\關(guān)節(jié)病\天皰瘡

\骨髓抑制\狼瘡樣綜合征&腎病綜合征治療(1)D-青霉胺(D-penicillamine)銅螯合劑清除P型銅

成人1~1.5g/d,兒童20mg/kg.d,分3次服

首次用藥須青霉素皮試盡早用藥,需終生用藥

觀察:血清銅水平

K-F環(huán)2.驅(qū)銅藥物治療150mg/d,分3次服,減少銅吸收(2)硫酸鋅副作用:惡心\重癥肌無力\關(guān)節(jié)病\天皰瘡治療(1)D-129

三乙基四胺(TrietylTetramine)

療效\藥理類似D-青霉胺,成人1.2g/d,p.o

藥源困難,價(jià)格昂貴,副作用小用于青霉胺毒性反應(yīng)患者

二巰基丁二酸鈉(Na-DMS)

含雙巰基的低毒高效重金屬絡(luò)合

10%Glucose40ml+1g緩慢i.v,1~2次/d,5~7d

間斷用幾個(gè)療程副作用:牙齦出血&鼻衄等治療2.驅(qū)銅藥物治療三乙基四胺(TrietylTetramine)二巰基丁130

四環(huán)硫代鉬(Tetrathiomolybdate)

二巰基丙醇(BAL)

二巰基丙磺酸(DMPS)

依地酸鈣鈉(EDTA-Na-Ca)其他銅螯合劑:治療2.驅(qū)銅藥物治療四環(huán)硫代鉬(Tetrathiomolybdate)二巰基131

護(hù)肝治療:肝泰樂\肌苷\(chéng)維生素C等

肌強(qiáng)直&震顫:安坦\金剛烷胺,癥狀明顯者用美多芭\息寧

精神癥狀:抗精神病藥

智力減退:促智藥治療3.對(duì)癥治療護(hù)肝治療:肝泰樂\肌苷\(chéng)維生素C等肌強(qiáng)直&震顫:安坦132

脾切除術(shù)

肝移植

治療無效的嚴(yán)重肝衰竭病例

嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)→白細(xì)胞&血小板顯著↓者治療4.手術(shù)治療脾切除術(shù)肝移植治療無效的嚴(yán)重肝衰竭病例嚴(yán)重脾功能亢133第五節(jié)肌張力障礙Dystonia第五節(jié)肌張力障礙134

主動(dòng)肌與拮抗肌不協(xié)調(diào)\過度收縮引起的肌張力\動(dòng)作&姿勢(shì)異常概念

分類:

按病因分:

特發(fā)性\繼發(fā)性按肌張力障礙部位分:

全身性\局限性\節(jié)段性&偏身性肌張力障礙(dystonia)主動(dòng)肌與拮抗肌不協(xié)調(diào)\過度收縮引起的肌張概念分類:肌張力135

環(huán)境因素(創(chuàng)傷\過勞)可誘發(fā)基因攜帶者發(fā)病口-下頜肌張力障礙與病前面部\牙損傷史有關(guān)書寫痙攣\打字員痙攣\運(yùn)動(dòng)員肢體痙攣與一側(cè)肢體過勞有關(guān)

常染色體顯性(30%~40%外顯率),缺損基因DYT1定位于9q32-34,編碼ATP結(jié)合蛋白扭轉(zhuǎn)蛋白A(torsinA)常染色體隱性X連鎖隱性遺傳散發(fā)性病例

特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(idiopathictorsiondystonia)病因&發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素(創(chuàng)傷\過勞)可誘發(fā)基因攜帶者發(fā)病常染色體顯性(136

藥物誘發(fā)左旋多巴酚噻嗪類丁酰苯類胃復(fù)安病因&發(fā)病機(jī)制

繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(secondarytorsiondystonia)

紋狀體\丘腦\藍(lán)斑\(yùn)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變所致

肝豆?fàn)詈俗冃院它S疸神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性進(jìn)行性核上性麻痹特發(fā)性基底節(jié)鈣化甲狀旁腺功能低下腦血管病變中毒\腦外傷\腦炎藥物誘發(fā)病因&發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(secon137

繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣:隨原發(fā)病而異痙攣性斜頸\Meige綜合征\書寫痙攣\職業(yè)性痙攣的病變部位&病理特征不盡相同病理

特發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣:無特異性病理改變殼核\丘腦\尾狀核小神經(jīng)元變性基底節(jié)脂質(zhì)&脂色素增多

局限性肌張力障礙:無特異性病理改變繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣:隨原發(fā)病而異病理特發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣:無特138

是全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(torsiondystonia)臨床表現(xiàn)1.扭轉(zhuǎn)痙攣(torsionspasm)

特征:分布于四肢\軀干,甚至全身劇烈的不隨意扭轉(zhuǎn)動(dòng)作&姿勢(shì)異常特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙是全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(torsiondystonia139特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙

兒童期起病,嚴(yán)重功能障礙有家族史,出生發(fā)育史正常不自主扭轉(zhuǎn)動(dòng)作或姿勢(shì)異常,自兩側(cè)或單側(cè)下肢開始臨床表現(xiàn)1.扭轉(zhuǎn)痙攣(torsionspasm)特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙兒童期起病,嚴(yán)重功能障礙臨床表現(xiàn)1140

成年期起病,不發(fā)生嚴(yán)重致殘,有病因可尋自上肢或軀干開始異常運(yùn)動(dòng)&姿勢(shì)手臂過度旋前,伴屈腕&手指伸展,腿伸直伴足跖屈內(nèi)翻,軀干過屈\過伸,軀干為軸扭轉(zhuǎn)最具特征扮鬼臉\痙攣性斜頸\瞼痙攣\口-下頜肌張力障礙等缺乏其他神經(jīng)系統(tǒng)體征

繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙臨床表現(xiàn)1.扭轉(zhuǎn)痙攣(torsionspasm)成年期起病,不發(fā)生嚴(yán)重致殘,有病因可尋繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌141

孤立出現(xiàn)特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的某些特點(diǎn)臨床表現(xiàn)2.局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙

痙攣性斜頸瞼痙攣口-下頜肌張力障礙痙攣性發(fā)音困難(聲帶)

書寫痙攣(一側(cè)上肢)孤立出現(xiàn)特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的某些特點(diǎn)臨床表現(xiàn)2.局限142

胸鎖乳突肌等頸部肌群陣發(fā)性不自主收縮使頸部向一側(cè)扭轉(zhuǎn)

30~40歲起病,女性較多早期發(fā)作性,最終持續(xù)性(1)痙攣性斜頸(spasmodictorticollis)

試用特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的治療藥物選擇切斷脊髓副神經(jīng)及上位頸神經(jīng)根肉毒毒素局部注射--最有效療法臨床表現(xiàn)2.局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙胸鎖乳突肌等頸部肌群陣發(fā)性不自主收縮(1)痙攣性斜頸(s143(2)Meige綜合征

瞼痙攣(blepharospasm)

不自主雙瞼閉合,數(shù)秒~數(shù)分,少數(shù)單眼起病漸波及雙眼緊張\注視加重,講話\咀嚼減輕,睡眠消失

口-下頜肌張力障礙(oromandibulardystonia)

不自主張口閉口\噘嘴\縮攏口唇\伸舌扭舌等講話\咀嚼可觸發(fā)痙攣,觸摸下頜&壓迫頦部可減輕臨床表現(xiàn)2.局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙

單一為Meige綜合征不完全型,二者合并為完全型(2)Meige綜合征瞼痙攣(blepharospasm144(3)Meige綜合征臨床表現(xiàn)2.局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙

瞼痙攣-口下頜肌張力障礙(3)Meige綜合征臨床表現(xiàn)2.局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙145

書寫時(shí)手\前臂呈肌張力障礙姿勢(shì),握筆如握匕首,

手臂僵硬,手腕屈曲,肘向外弓形抬起,手掌面向側(cè)面,包括彈鋼琴\打字\用螺絲刀&餐刀等職業(yè)痙攣(3)書寫痙攣(writercramp)臨床表現(xiàn)2.局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙書寫時(shí)手\前臂呈肌張力障礙姿勢(shì),握筆如握匕首,(3)146(4)手足徐動(dòng)癥(athetosis)

也稱指痙癥,肢體遠(yuǎn)端緩慢彎曲的蠕動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)

臨床表現(xiàn)2.局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(4)手足徐動(dòng)癥(athetosis)也稱指痙癥,肢體147

特征性不自主運(yùn)動(dòng),異常姿勢(shì)無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查正常排除其他原因所致發(fā)病前正常出生發(fā)育史遺傳學(xué)檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)DYT1基因缺損診斷&鑒別診斷1.診斷--特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙特征性不自主運(yùn)動(dòng),異常姿勢(shì)診斷&鑒別診斷1.診斷--特148

面肌痙攣(facialspasm):

與Meige綜合征鑒別一側(cè)眼瞼&面肌的短暫抽動(dòng)不伴口-下頜不自主運(yùn)動(dòng)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

面肌痙攣(facialspasm):診斷&鑒別診斷2.149診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

先天性斜頸(Klippel-Feil畸形):頸部骨骼肌先天性異常所致癥狀性斜頸:局部疼痛刺激引起癔病性斜頸:心理因素,暗示有效均須與痙攣性斜頸鑒別前組有明確病因,能檢出引起斜頸的異常體征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷先天性斜頸(Klippel150

僵人綜合征(stiff-personsyndrome):

與肌張力障礙鑒別患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)明顯受限,伴疼痛不累及面肌&肢體遠(yuǎn)端肌休息\肌肉放松時(shí)EMG仍為持續(xù)運(yùn)動(dòng)單位電活動(dòng)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

僵人綜合征(stiff-personsyndrome):151治療1.特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙

左旋多巴

藥物對(duì)癥治療可部分改善異常運(yùn)動(dòng)對(duì)多巴反應(yīng)性肌張力障礙有戲劇性效果抗膽堿能藥可給予最大耐受劑量安坦20mg,3次/d氟哌啶醇\酚噻嗪類\丁苯喹嗪巴氯芬(baclofen)\卡馬西平地西泮\硝西泮可能有效可能有效可能有效治療1.特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙左旋多巴藥物對(duì)癥治療可部152

手術(shù):

副神經(jīng)\上頸段神經(jīng)根切斷術(shù),適于嚴(yán)重痙攣性斜頸,部分可緩解癥狀立體定向丘腦腹外側(cè)核損毀術(shù)丘腦切除術(shù)蒼白球腦深部電刺激術(shù)(DBS)2.局限性肌張力障礙

藥物治療:基本同特發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣

局部注射肉毒毒素A(botulinumtoxinA)

在最嚴(yán)重痙攣肌&EMG明顯異常放電肌群注射劑量個(gè)體化,療效可維持3~6個(gè)月,重復(fù)注射有效治療手術(shù):副神經(jīng)\上頸段神經(jīng)根切斷術(shù),適于嚴(yán)重痙攣2.局153第六節(jié)其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病OtherMovementDisorders

第六節(jié)其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病154一、特發(fā)性震顫(Essentialtremor,ET)一、特發(fā)性震顫(Essentialtremor