最新內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測課件

內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測1內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體內(nèi)重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使人體在復雜多變的生活環(huán)境中維持物質(zhì)代謝和體內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡創(chuàng)傷、感染、手術(shù)和麻醉使內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，尤以原有內(nèi)分泌疾病者影響更大內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體內(nèi)重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使人體在復雜多變的生活環(huán)境中2最新內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測課件3最新內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測課件4最新內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測課件5最新內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測課件6最新內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測課件7最新內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測課件8第一節(jié)概述

一、下丘腦－垂體功能監(jiān)測

第一節(jié)概述

一、下丘腦－垂體功能監(jiān)測9（一）禁水合并垂體后葉素試驗

抗利尿激素（ADH）：下丘腦分泌，調(diào)節(jié)血容量和滲透壓監(jiān)測尿量、尿比重和滲透壓正常人和精神性多飲者；垂體性與腎性尿崩癥患者（兩者均于禁水后尿量無明顯減少，尿滲透壓亦無明顯升高。注射垂體后葉素后，垂體性尿崩癥患者尿滲透壓升高，腎性尿崩癥患者則無反應）

(二)高滲鹽水試驗（垂體性尿崩癥患者，由于缺乏ADH,尿量不減少）

（一）禁水合并垂體后葉素試驗10（三）促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗：TRH是下丘腦分泌，促進垂體前葉合成和釋放促甲狀腺激素(TSH),后者促進甲狀腺分泌T3、T4。反應垂體功能，原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥反應不同

（四）血漿ACTH濃度測定：

ACTH升高見于：①原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；②先天性腎上腺皮質(zhì)增生；③異位ACTH分泌綜合征；④下丘腦－垂體功能紊亂；⑤家族性愛迪生??；⑥嚴重應激反應，如創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血糖、休克等。⑦麻醉藥物：氟烷、經(jīng)丁酸鈉、氯胺酮ACTH降低見于：①垂體前葉功能減退癥：各種原因引起的垂體前葉功能減退或喪失，如垂體瘤、鞍旁腫瘤、席漢氏病、垂體手術(shù)后；②原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥：由腎上腺腫瘤本身所致，如庫欣綜合征；③醫(yī)源性ACTH減少癥：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素（三）促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗：TRH是下丘腦11二、下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測(一)ACTH興奮試驗:ACTH垂體前葉分泌

ACTH可促進腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇，應用一定量的外源性ACTH后，觀察血漿皮質(zhì)醇(17-OHCS)的變化，以了解腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)，并鑒別腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的性質(zhì)二、下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測(一)ACTH興奮試驗:12臨床意義原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：17-OHCS排泄不變，血漿總皮質(zhì)醇或尿游離皮質(zhì)醇無明顯增加或僅有輕微上升，嗜酸性粒細胞計數(shù)無明顯下降繼發(fā)于垂體病變的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：17-OHCS降低，嗜酸性粒細胞計數(shù)高于正常，興奮后反應情況可視病情輕重而不同，病情輕者反應正常，病情重者無反應，病情處于兩者之間者反應延遲皮質(zhì)醇增多癥病因不同反應各異：雙側(cè)腎上腺增生者反應明顯高于正常人，腺瘤、癌腫和異位ACTH分泌綜合征多數(shù)無反應臨床意義原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：17-OHCS排泄不變，13

(二)小劑量地塞米松抑制試驗DXM強力抑制下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)和垂體產(chǎn)生ACTH。正常情況下，應用DXM后，抑制了CRH和ACTH，血中皮質(zhì)醇和尿中的17-OHCS含量下降，而皮質(zhì)醇增多癥患者上述指標則無明顯下降(二)小劑量地塞米松抑制試驗DXM強力抑制下丘腦分泌促腎上14正常人或單純性肥胖者，17-OHCS或血皮質(zhì)醇均比對照值下降50％以上皮質(zhì)醇增多癥患者，血皮質(zhì)醇仍在110nmol/L以上或比對照值下降不足50％甲亢患者抑制率不如正常人顯著正常人或單純性肥胖者，17-OHCS或血皮質(zhì)醇均比對照值下降15

(三)大劑量地塞米松抑制試驗同小劑量地塞米松抑制試驗，主要用于進一步鑒別腎上腺功能亢進的性質(zhì)若抑制率>50％，提示雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生；若抑制率<50％，提示有腎上腺皮質(zhì)腫瘤的可能；異位ACTH分泌綜合征所致的庫欣病亦不被抑制（四）皮質(zhì)素水試驗（腎上腺皮質(zhì)功能減退及垂體前葉功能減退者）（五）甲毗酮試驗（反映丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)功能的完整性）(三)大劑量地塞米松抑制試驗同小劑量地塞米松抑制試驗，主要16(四)血漿皮質(zhì)醇測定皮質(zhì)醇(cortisol)由腎上腺皮質(zhì)分泌，在血中與糖皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白結(jié)合，少量與白蛋白結(jié)合。皮質(zhì)醇分泌有明顯的晝夜節(jié)律變化，8AM左右分泌最高，以后逐漸下降，午夜零點最低(四)血漿皮質(zhì)醇測定皮質(zhì)醇(cortisol)由腎上腺皮質(zhì)17皮質(zhì)醇升高:皮質(zhì)醇增多癥高皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白(CBG)血癥腎上腺癌垂體ACTH瘤和異位ACTH綜合征應激反應其他：肝硬化、前列腺癌、妊娠等皮質(zhì)醇降低:原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥家族性CBG缺陷癥藥物：如苯妥英鈉、水楊酸鈉、中樞性降壓藥其他：嚴重肝臟疾病、腎病綜合征、低蛋白血癥等皮質(zhì)醇升高:18三、腎上腺髓質(zhì)功能監(jiān)測

（一）冷加壓試驗：鑒別原發(fā)性高血壓與嗜鉻細胞瘤所致高血壓

（二）胰高血糖素激發(fā)試驗：刺激嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺致血壓升高

三、腎上腺髓質(zhì)功能監(jiān)測

（一）冷加壓試驗：鑒別原發(fā)性高血壓與19（三）兒茶酚胺測定腦部和交感神經(jīng)元分泌NA，而腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素。測定NA和腎上腺素的含量，對判斷交感神經(jīng)功能狀態(tài)的特征有重要意義，尿中CA排量變化可反應腎上腺髓質(zhì)分泌功能血及尿中CA含量增高見于應激反應、嗜鉻細胞瘤和高血壓。嗜鉻細胞瘤病人，血漿腎上腺素常高于546pmol/L（三）兒茶酚胺測定腦部和交感神經(jīng)元分泌NA，而腎上腺髓質(zhì)分泌20（四）尿3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸(VMA)VMA是NA的代謝產(chǎn)物，尿中VMA改變可推測血中NA及腎上腺素的變化，協(xié)助判斷交感神經(jīng)功能的狀態(tài)正常值為5.0～45.4μmol/24h尿嗜鉻細胞瘤病人顯著超過此值，常在50.5—1262.5μmol/24h尿原發(fā)性高血壓患者排量與正常人相似，應激情況下可以增高（四）尿3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸(VMA)VMA是NA的代21四、甲狀腺功能監(jiān)測

(一)血清總T4(TT4)測定：放射免疫法，正常值約為60～180nmol/L四、甲狀腺功能監(jiān)測

(一)血清總T4(TT4)測定：放22TT4升高的常見疾病甲亢，較正常升高2～3倍甲狀腺以外的疾?。喝缛砀腥尽⑿募」Ｋ?、心律失常、充血性心衰、支氣管哮喘、肝臟疾病、腎功能衰竭、腦血管意外等藥物：如胺碘酮、造影劑、β-受體阻滯劑、雌激素等TT4升高的常見疾病23TT4降低常見疾病甲狀腺功能減退癥缺碘性甲狀腺腫甲亢治療過程中重危病人：危重病人TT4降低越明顯，死亡率越高TT4降低常見疾病24(二)血清總T3(TT3)放射免疫測定放射免疫法，正常值：12-3.4nmol/L，平均為2.15nmol/LTT3升高：甲亢，最為敏感TT3降低：甲狀腺功能減退癥；慢性腎衰；肝硬化；心肌梗死；糖尿病其他：肺炎、支氣管、肺梗死、嚴重應激、饑餓、應用糖皮質(zhì)激素等(二)血清總T3(TT3)放射免疫測定25四、胰腺功能監(jiān)測(一)口服葡萄糖耐量試驗胰島β細胞主要受血糖濃度的調(diào)節(jié)，臨床上利用高血糖刺激、低血糖抑制的原理，口服一定量葡萄糖后，通過觀察不同時相的血糖水平及其上升和下降的速度，以了解機體對葡萄糖的利用和耐受情況四、胰腺功能監(jiān)測26方法試驗前3天保證足夠的碳水化合物攝入量，試驗前1天晚餐后禁食溶解葡萄糖75g于250ml水中(兒童按1.75g/kg計，每g溶于2.5ml水中)，一次服下；③服葡萄糖前及服后1小時、2小時、3小時分別取血測定血糖，并同時作尿糖定性方法27臨床意義正常值：空腹血糖低于6.67mmol/L，服葡萄糖后1小時小于9.52mmol/L，2小時內(nèi)恢復正常(7.28mmol/L以下)，3小時可降至正常以下，尿糖為陰性糖耐量降低：空腹血糖小于7.84mm01/L，1小時后血糖高峰超過10mmol/L，2小時后血糖仍在7.28mmol/L以上糖尿病患者：空腹血糖高于7.84mmol/L或更高，同時尿糖呈陽性臨床意義28(二)靜脈葡萄糖耐量試驗試驗前準備同口服葡萄糖耐量試驗靜脈注射50％葡萄糖(0.5g/kg)，在3--5分鐘內(nèi)注完，若系靜脈滴入，時間不超過30分鐘于靜注或靜滴葡萄糖前和注射之后的1/2、1、2、3小時分別取血測血糖，并同時做尿糖定性(二)靜脈葡萄糖耐量試驗29正常人：血糖高峰出現(xiàn)在注射完畢時，1/2小時血糖在11.10～13.88mmol/L之間，2小時內(nèi)降到正常范圍若2小時血糖仍大于7.77mmol/L者為異常正常人：血糖高峰出現(xiàn)在注射完畢時，1/2小時血糖在11.1030(三)葡萄糖-胰島素釋放試驗口服葡萄糖可興奮胰島β細胞分泌胰島素，反映B細胞功能狀態(tài)在檢測空腹及服糖后1/2、1、2、3小時血糖的同時測血漿胰島素含量(三)葡萄糖-胰島素釋放試驗口服葡萄糖可興奮胰島β細胞分泌31正常人空腹血漿胰島素為5~25mU/L，服糖后迅速升高，在半小時至1小時內(nèi)可增高7－10倍，3小時基本降至空腹水平Ⅰ型糖尿病患者空腹胰島素低于正常或不能測得，服糖后無釋放高峰Ⅱ型糖尿病患者空腹胰島素水平可降低、正常或稍高，服糖后胰島素釋放高峰延遲，多出現(xiàn)在2~3小時正常人空腹血漿胰島素為5~25mU/L，服糖后迅速升高，在半32第二節(jié)

內(nèi)分泌功能檢查的臨床應用第二節(jié)

內(nèi)分泌功能檢查的臨床應用33

一、臨床應用范圍

內(nèi)分泌功能障礙和疾病的診斷，包括內(nèi)分泌腺手術(shù)病人及合并內(nèi)分泌疾病或功能障礙的其他外科手術(shù)麻醉病人了解創(chuàng)傷、感染、手術(shù)麻醉等應激情況下內(nèi)分泌功能變化及其嚴重程度，作好圍術(shù)期監(jiān)測處理或治療，防止各種內(nèi)分泌功能障礙或危象系統(tǒng)地觀察研究各種麻醉方法、藥物對正常內(nèi)分泌功能影響，以及內(nèi)分泌疾病手術(shù)麻醉時內(nèi)分泌功能的病理生理變化一、臨床應用范圍內(nèi)分泌功能障礙和疾病的診斷，包括內(nèi)34二、正確估價檢查結(jié)果內(nèi)分泌功能的檢查結(jié)果，只是診斷內(nèi)分泌疾病或功能紊亂的部分指標應了解影響各種結(jié)果的因素，如遺傳、性別、年齡、人種等個體差異測定時的條件，如飲食(含電解質(zhì))、服藥、室溫、體位(立、臥位)、時間節(jié)律(晝夜差、日差、季節(jié)差)等技術(shù)上的誤差或差別，不同方法的敏感度和精確度均可影響測定值參考病史、癥狀、其他實驗室和臨床檢查結(jié)果，全面分析判斷，并參考治療效果作出正確判斷二、正確估價檢查結(jié)果內(nèi)分泌功能的檢查結(jié)果，只是診斷內(nèi)分泌疾病35第三節(jié)內(nèi)分泌危象與麻醉處理內(nèi)分泌危象是由于機體內(nèi)外各種不同因素影響，導致內(nèi)分泌功能紊亂的一種最嚴重的綜合征，如果診斷不及時或處理不當，可致病人死亡內(nèi)分泌功能危象的發(fā)生率雖低，但后果嚴重，尤其發(fā)生在手術(shù)麻醉期間，應及時妥善處理。有些內(nèi)分泌功能危象是直接由于手術(shù)麻醉的激發(fā)所產(chǎn)生第三節(jié)內(nèi)分泌危象與麻醉處理內(nèi)分泌危象是由于機體內(nèi)外各種不36一、內(nèi)分泌危象及其基本特點內(nèi)分泌危象的基本生理病理變化，一般多在先天或后天內(nèi)分泌功能紊亂的基礎上經(jīng)外環(huán)境或疾病等誘發(fā)，如：感染、創(chuàng)傷、中毒、精神刺激、情緒變化、饑餓、寒冷及妊娠等手術(shù)麻醉期間如手術(shù)創(chuàng)傷、出血、疼痛刺激、各種麻醉藥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、安眠、腎上腺素類藥物，以及低血壓、休克、缺氧、CO2蓄積等都可成為激發(fā)危象的因素一、內(nèi)分泌危象及其基本特點內(nèi)分泌危象的基本生理病理變化，一般37內(nèi)分泌功能危象的基本病理變化表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能減退(低下或無功能)和內(nèi)分泌功能亢進危象體征主要表現(xiàn)有高熱或低溫，中樞神經(jīng)意識障礙、昏迷、痙攣、抽搐等，循環(huán)系統(tǒng)高血壓或低血壓、休克、嚴重心律失常等，水電解質(zhì)和酸堿失衡等嚴重代謝功能障礙內(nèi)分泌功能危象的基本病理變化表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能減退(低下或無功38二、臨床主要內(nèi)分泌危象及麻醉處理(一)垂體危象(垂體前葉功能減退)是指垂體前葉功能減退病人，在各種侵襲應激下病情急劇惡化，發(fā)生昏迷、休克，如不及時診治嚴重者可死亡二、臨床主要內(nèi)分泌危象及麻醉處理(一)垂體危象(垂體前葉功能391．發(fā)病因素垂體腫瘤、炎癥、增生、供血障礙等產(chǎn)后腺垂體壞死及萎縮：希恩綜合征(Sheehan‘ssyndrome)誘發(fā)因素有感染、創(chuàng)傷、精神刺激、饑餓、寒冷、失水、嘔吐、腹瀉等，以及垂體手術(shù)麻醉、放療后1．發(fā)病因素垂體腫瘤、炎癥、增生、供血障礙等402．癥狀與診斷危象前期有食欲不振、惡心嘔吐、體弱無力、淡漠嗜睡但神志清楚危象期呈嚴重低血糖癥狀、昏迷休克或出現(xiàn)感染繼發(fā)昏迷，鎮(zhèn)靜安眠藥昏迷、水中毒性昏迷、低鈉型昏迷或低溫性昏迷等手術(shù)麻醉中對藥物敏感，使用一般劑量的藥物后即陷入昏迷或垂體切除后出現(xiàn)昏迷等危象實驗室檢查：血紅蛋白、血糖、血鈉、氯減低，各種內(nèi)分泌激素減低2．癥狀與診斷危象前期有食欲不振、惡心嘔吐、體弱無力、淡漠嗜41圍術(shù)期治療對垂體功能減退的病人，麻醉前用藥嗎啡類、巴比妥類、酚噻嗪類藥多易引起昏迷，宜慎用或不用全麻時嚴格控制麻藥用量和深度，防止發(fā)生缺氧和C02蓄積發(fā)生危象時判明誘發(fā)因素，糾正低血糖，用50％葡萄糖40～60ml，靜脈注射補充腎上腺皮質(zhì)激素：在感染休克低鈉性昏迷病人，用氫化考地松300-500mg/24h，iv，水中毒低溫性昏迷病人給200-300mg/24h，iv，糾正丟失鈉補充血容量，低溫者加溫，其他對癥處理如抗感染治療圍術(shù)期治療對垂體功能減退的病人，麻醉前用藥嗎啡類、巴比妥類、42(二)甲亢危象多發(fā)生于甲狀腺手術(shù)后12-36小時。由于其功能亢進引起B(yǎng)MR明顯升高，出現(xiàn)心血管、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)功能變化，可危及病人生命，死亡率很高，約占甲亢病人數(shù)的1％～2％，是甲亢手術(shù)后嚴重并發(fā)癥(二)甲亢危象多發(fā)生于甲狀腺手術(shù)后12-36小時。由于其功能431．發(fā)病因素甲亢病人合并感染、糖尿病、酸中毒、心力衰竭、精神緊張、藥物反應如洋地黃中毒、胰島素性低血糖、妊娠分娩等不適當停用抗甲狀腺素藥，特別是碘劑等未經(jīng)充分準備而行甲狀腺手術(shù)麻醉手術(shù)中反復擠壓甲狀腺或手術(shù)麻醉刺激甲狀腺素釋放近年來認為甲狀腺危象是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致。甲亢時腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝加速、久之腎上腺皮質(zhì)功能減退、而手術(shù)創(chuàng)傷的應激誘發(fā)危象1．發(fā)病因素甲亢病人合并感染、糖尿病、酸中毒、心力衰竭、精神442．癥狀與診斷有甲亢病史、出現(xiàn)高熱、心動過速，可伴有其他心律失常、充血性心力衰竭、休克、嘔吐腹瀉、煩躁不安、昏迷等危象前期體溫在39℃以下，脈率120-140bpm，惡心腹瀉、多汗、煩躁或嗜睡危象時高熱，體溫≥40℃，脈率140-160bPm，出現(xiàn)各種心律失常及心衰，嚴重嘔吐、腹瀉、黃膽、大汗淋漓、極度煩躁、譫妄、昏迷、虛脫，最后死于心衰、肺水腫和水電解質(zhì)紊亂2．癥狀與診斷有甲亢病史、出現(xiàn)高熱、心動過速，可伴有其他心律453．圍術(shù)期治療充分的術(shù)前準備、合適的麻前用藥及麻醉方法有危象預兆或危象者可給予抗甲狀腺藥，抑制甲狀腺激素的合成及分泌，應用抗腎上腺能藥，改善高動力循環(huán)、代謝狀態(tài)及震顫等對癥處理如吸氧、降溫、糾正水電解質(zhì)失衡，補充葡萄糖、維生素。如疑有腎上腺皮質(zhì)功能減退時，可給予腎上腺皮質(zhì)激素應用上述治療措施，經(jīng)24~48小時仍不見效或病情惡化時，可考慮施行換血療法或腹膜透析3．圍術(shù)期治療充分的術(shù)前準備、合適的麻前用藥及麻醉方法46(三)糖尿病危象包括糖尿病酮癥酸中毒及高滲性非酮癥昏迷1.糖尿病酮癥酸中毒為糖尿病急性嚴重并發(fā)癥，在胰島素問世以前死亡率高達60％～70％，現(xiàn)在約在5％～l0％左右，低者在l％以下，常見于胰島素依賴性糖尿病(三)糖尿病危象471)發(fā)病因素由于胰島素不足，糖不能充分利用，而脂肪、蛋白質(zhì)分解代謝顯著增高，肝臟產(chǎn)生大量酮體不能氧化。有機酸和酮體大量堆積，形成代謝性酸中毒。血酮增高在尿中排出大量酮體多見于胰島素依賴型糖尿病人或胰島素治療中斷、劑量不足，或?qū)σ葝u素產(chǎn)生抗藥性手術(shù)麻醉創(chuàng)傷、妊娠、分娩等應激狀態(tài)下，術(shù)前禁食、饑餓、嘔吐、腹瀉等誘因1)發(fā)病因素482)癥狀與診斷糖尿病癥狀加重、極度煩渴、尿量劇增、食欲不振、惡心嘔吐、不能進食飲水發(fā)生酸中毒輕度酸中毒時呼吸增快，中度時RR及深度增加，呈過度呼吸，嚴重時過度呼吸消失，呼氣中有酮味(爛蘋果味)脫水和休克時尿量減少，皮膚粘膜干燥無彈性，眼瞼下陷，舌唇呈櫻桃紅色，脫水嚴重時出現(xiàn)循環(huán)衰竭精神萎靡嗜睡，煩躁不安，病情加重時反射遲鈍甚至消失，最終陷于昏迷實驗室檢查，血糖升高，尿酮陽性，血酮明顯增高，血液pH<7.25，嚴重者<6.8，C02結(jié)合力降低，BE呈負值，BUN升高2)癥狀與診斷493)圍術(shù)期治療對術(shù)前已發(fā)生酮癥酸中毒的病人，應盡早糾正，充分作好術(shù)前準備，然后施行麻醉手術(shù)根據(jù)不同手術(shù)盡量選用局麻、神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯麻醉，如需選用全身麻醉，應避免使用對糖尿病有影響的藥物麻醉期間盡量維持比較穩(wěn)定的呼吸循環(huán)功能3)圍術(shù)期治療504)治療原則除去各種誘因，應用足夠的胰島素、治療酮癥酸中毒、減輕高血糖對機體的不良影響，糾正水電解質(zhì)紊亂，治療過程嚴密監(jiān)測病情變化4)治療原則515)胰島素的應用用量由病人年齡、酸中毒程度、神志、血壓、誘因以及過去使用胰島素劑量等綜合決定重度酸中毒病人可以iv40～50U，繼之以皮下注射或靜脈點滴40～50U；中等度酸中毒可靜脈注射30U，皮下注射30U；糖尿病酮癥而無酸中毒，可皮下注射20～40U。以后每小時查尿酮及尿糖一次，每4小時查血糖、pH及CO2結(jié)合力1次。根據(jù)病情變化，重癥酸中毒1～2小時，輕度酸中毒2～3小時，酮癥無酸中毒每3～4小時1次。若酮體陽性不消失或加重，可重復或加大胰島素劑量5)胰島素的應用526)液體和電解質(zhì)補充早期應及時補充水和電解質(zhì)，開始用小劑量胰島素治療，成人按每小時滴入胰島素4～6U，加入等滲生理鹽水或復方氯化鈉液1000～2000mi，靜脈滴注3～4小時以補充細胞外液，擴充血容量。酸中毒糾正、血糖降至200mg／dl(11.2mmol/L)以下后，繼續(xù)輸入葡萄糖液1000ml以糾正脫水。在輸液治療后24～28小時血鉀降低，因此治療過程中應作心電圖或血鉀監(jiān)測，除非有腎功能障礙少尿或無尿，應補鉀6)液體和電解質(zhì)補充537)堿性溶液一般不需要堿性溶液，只有對嚴重的酸中毒(血液pH<7.1、HCO3<5-10mmol/L，或血CO2結(jié)合力降至10vol％-15vol％)或有循環(huán)衰竭時，才須給予堿性溶液治療?？伸o脈注射乳酸鈉溶液或2％碳酸氫鈉液，使血液pH糾正到7.2以上，CO2結(jié)合力30vol％以上,休克病人不宜用乳酸鈉溶液7)堿性溶液542．糖尿病高滲高血糖非酮癥性昏迷本病為糖尿病中較少見嚴重的急性并發(fā)癥，發(fā)生率為酮癥酸中毒的l/6～1/102．糖尿病高滲高血糖非酮癥性昏迷551)發(fā)病因素外科手術(shù)誘發(fā)原因有感染、嚴重燒傷，及應用靜脈高能量營養(yǎng)、速尿和噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、大量葡萄糖液和體外循環(huán)，以及原有腦血管和腎病的老年病人1)發(fā)病因素56

2)癥狀與診斷發(fā)生在老年病人和以往無糖尿病史，或輕度糖尿病不需胰島素治療的病人臨床特征為嚴重高血糖33.6mmol/L(600mg/dL)以上，脫水血漿呈高滲狀態(tài)，但無酮癥酸中毒早期有煩渴多尿、頭暈無力、食欲不振、嘔吐等，進一步發(fā)展為嚴重脫水、四肢顫抖、神志恍惚、定向障礙、煩躁不安、神志淡漠乃至昏迷。少數(shù)病人有癲癇大發(fā)作、暫時性偏癱、失語、眼球震顫、視力障礙、巴彬斯基征陽性，重者由于血容量降低，血壓下降和休克2)癥狀與診斷573)圍術(shù)期治療對術(shù)前已發(fā)病病人，一方面用胰島素治療糖尿??；另一方面迅速補液體糾正脫水和血液的高滲狀態(tài)，為防止液體逾量，應及時測CVP或血細胞比積等。然后測定血鉀，予以補充3)圍術(shù)期治療58(四)腎上腺危象

(急性腎上腺皮質(zhì)功能減退)不同原因引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能減退所出現(xiàn)嚴重的綜合征，病象險惡、發(fā)展迅速，如不及時作出診斷和治療，經(jīng)1~2日死亡(四)腎上腺危象

(急性腎上腺皮質(zhì)功能減退)不同原因引起的急591．發(fā)病因素慢性腎上腺功能減退，皮質(zhì)醇增多癥(腎上腺增生和腫瘤)術(shù)后，先天性腎上腺皮質(zhì)功能減退的原因有腎上腺結(jié)核、腫瘤、出血等誘發(fā)因素：感染、嚴重敗血癥等，腎上腺皮質(zhì)激素合成嚴重障礙如先天性性征異常征，長期應用皮質(zhì)激素后引起下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制，在應激情況下或驟然停藥后誘發(fā)，以及手術(shù)、創(chuàng)傷、大出血、休克、缺氧、腎上腺術(shù)后激素補充不足等1．發(fā)病因素慢性腎上腺功能減退，皮質(zhì)醇增多癥(腎上腺增生和腫602．癥狀與診斷有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀，食欲不振惡心嘔吐、腹痛腹瀉、脫水少尿口唇指甲紫紺、血壓下降、心率增快達160bpm，循環(huán)虛脫休克高熱可達40℃或低體溫嗜睡昏迷實驗室檢查，血皮質(zhì)醇降低，血糖及NaCl低，血鉀、尿素氮高2．癥狀與診斷有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀，食欲不振惡心嘔吐613．圍術(shù)期治療術(shù)前證實有腎上腺皮質(zhì)功能減退，或術(shù)前6個月曾用過皮質(zhì)激素治療超過一個月，近期連續(xù)應用激素超過一周者，以及施行垂體腎上腺手術(shù)的病人，在麻醉前適當補充腎上腺皮質(zhì)激素術(shù)中原因不明的低血壓、休克、又無明顯失血或輸液不足而出現(xiàn)持續(xù)低血壓、紫紺、高熱、腹痛、昏迷等而無明顯誘因者，應積極搶救，不要坐等實驗室檢查結(jié)果，貽誤治療機會忌用嗎啡、巴比妥類藥物，補充腎上腺皮質(zhì)激素，對低血鈉病人給鹽皮質(zhì)激素、糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，使用升壓藥，輸血輸液，抗休克治療。防止低血糖，靜脈輸入50％葡萄糖40～60mi，其他進行吸氧、抗感染綜合治療3．圍術(shù)期治療術(shù)前證實有腎上腺皮質(zhì)功能減退，或術(shù)前6個月曾用62(五)嗜鉻細胞瘤高血壓危象由于嗜鉻細胞瘤大量釋放兒茶酚胺，引起高血壓危象，嚴重者危及生命1．發(fā)病因素嗜鉻細胞瘤患者接受手術(shù)麻醉誘發(fā)因素：情緒激動、身體活動、藥物影響、麻醉、手術(shù)探查或擠壓腫物(五)嗜鉻細胞瘤高血壓危象由于嗜鉻細胞瘤大量釋放兒茶酚632．癥狀與診斷陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高250mmHg以上，可持續(xù)1至數(shù)分鐘EKG可出現(xiàn)心動過速、心律失常，嚴重者心室纖顫或停搏病人訴頭痛、多汗、心悸、惡心嘔吐、精神緊張、視力模糊、面色蒼白、四肢發(fā)涼、瞳孔散大等癥狀酚妥拉明試驗呈陽性2．癥狀與診斷643．圍術(shù)期治療診斷明確，有劇烈頻繁的血壓波動者應用α和β腎上腺阻滯藥治療選擇合適麻醉方法和藥物，使麻醉誘導及維持力求平穩(wěn)，麻醉期間防止發(fā)生缺氧及CO2蓄積嚴密觀察BP、P及EKG變化，當血壓升高超過原水平的1/3或收縮壓升高達200mmHg時，即應采取措施使血壓降至麻醉前水平在長期高兒茶酚胺血癥情況下，多存在血容量不足，圍手術(shù)期應補充血容量3．圍術(shù)期治療65思考題什么叫甲亢危象？常見有哪些誘因？甲亢危象有何臨床表現(xiàn)？什么叫急性腎上腺危象？常見有哪些誘因？急性腎上腺危象有何臨床表現(xiàn)？思考題什么叫甲亢危象？常見有哪些誘因？66Bye.Bye.67

結(jié)束語謝謝大家聆聽！??！68

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。。?8內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測69內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體內(nèi)重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使人體在復雜多變的生活環(huán)境中維持物質(zhì)代謝和體內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡創(chuàng)傷、感染、手術(shù)和麻醉使內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，尤以原有內(nèi)分泌疾病者影響更大內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體內(nèi)重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使人體在復雜多變的生活環(huán)境中70最新內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測課件71最新內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測課件72最新內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測課件73最新內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測課件74最新內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測課件75最新內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測課件76第一節(jié)概述

一、下丘腦－垂體功能監(jiān)測

第一節(jié)概述

一、下丘腦－垂體功能監(jiān)測77（一）禁水合并垂體后葉素試驗

抗利尿激素（ADH）：下丘腦分泌，調(diào)節(jié)血容量和滲透壓監(jiān)測尿量、尿比重和滲透壓正常人和精神性多飲者；垂體性與腎性尿崩癥患者（兩者均于禁水后尿量無明顯減少，尿滲透壓亦無明顯升高。注射垂體后葉素后，垂體性尿崩癥患者尿滲透壓升高，腎性尿崩癥患者則無反應）

(二)高滲鹽水試驗（垂體性尿崩癥患者，由于缺乏ADH,尿量不減少）

（一）禁水合并垂體后葉素試驗78（三）促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗：TRH是下丘腦分泌，促進垂體前葉合成和釋放促甲狀腺激素(TSH),后者促進甲狀腺分泌T3、T4。反應垂體功能，原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥反應不同

（四）血漿ACTH濃度測定：

ACTH升高見于：①原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；②先天性腎上腺皮質(zhì)增生；③異位ACTH分泌綜合征；④下丘腦－垂體功能紊亂；⑤家族性愛迪生病；⑥嚴重應激反應，如創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血糖、休克等。⑦麻醉藥物：氟烷、經(jīng)丁酸鈉、氯胺酮ACTH降低見于：①垂體前葉功能減退癥：各種原因引起的垂體前葉功能減退或喪失，如垂體瘤、鞍旁腫瘤、席漢氏病、垂體手術(shù)后；②原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥：由腎上腺腫瘤本身所致，如庫欣綜合征；③醫(yī)源性ACTH減少癥：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素（三）促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗：TRH是下丘腦79二、下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測(一)ACTH興奮試驗:ACTH垂體前葉分泌

ACTH可促進腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇，應用一定量的外源性ACTH后，觀察血漿皮質(zhì)醇(17-OHCS)的變化，以了解腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)，并鑒別腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的性質(zhì)二、下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測(一)ACTH興奮試驗:80臨床意義原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：17-OHCS排泄不變，血漿總皮質(zhì)醇或尿游離皮質(zhì)醇無明顯增加或僅有輕微上升，嗜酸性粒細胞計數(shù)無明顯下降繼發(fā)于垂體病變的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：17-OHCS降低，嗜酸性粒細胞計數(shù)高于正常，興奮后反應情況可視病情輕重而不同，病情輕者反應正常，病情重者無反應，病情處于兩者之間者反應延遲皮質(zhì)醇增多癥病因不同反應各異：雙側(cè)腎上腺增生者反應明顯高于正常人，腺瘤、癌腫和異位ACTH分泌綜合征多數(shù)無反應臨床意義原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：17-OHCS排泄不變，81

(二)小劑量地塞米松抑制試驗DXM強力抑制下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)和垂體產(chǎn)生ACTH。正常情況下，應用DXM后，抑制了CRH和ACTH，血中皮質(zhì)醇和尿中的17-OHCS含量下降，而皮質(zhì)醇增多癥患者上述指標則無明顯下降(二)小劑量地塞米松抑制試驗DXM強力抑制下丘腦分泌促腎上82正常人或單純性肥胖者，17-OHCS或血皮質(zhì)醇均比對照值下降50％以上皮質(zhì)醇增多癥患者，血皮質(zhì)醇仍在110nmol/L以上或比對照值下降不足50％甲亢患者抑制率不如正常人顯著正常人或單純性肥胖者，17-OHCS或血皮質(zhì)醇均比對照值下降83

(三)大劑量地塞米松抑制試驗同小劑量地塞米松抑制試驗，主要用于進一步鑒別腎上腺功能亢進的性質(zhì)若抑制率>50％，提示雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生；若抑制率<50％，提示有腎上腺皮質(zhì)腫瘤的可能；異位ACTH分泌綜合征所致的庫欣病亦不被抑制（四）皮質(zhì)素水試驗（腎上腺皮質(zhì)功能減退及垂體前葉功能減退者）（五）甲毗酮試驗（反映丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)功能的完整性）(三)大劑量地塞米松抑制試驗同小劑量地塞米松抑制試驗，主要84(四)血漿皮質(zhì)醇測定皮質(zhì)醇(cortisol)由腎上腺皮質(zhì)分泌，在血中與糖皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白結(jié)合，少量與白蛋白結(jié)合。皮質(zhì)醇分泌有明顯的晝夜節(jié)律變化，8AM左右分泌最高，以后逐漸下降，午夜零點最低(四)血漿皮質(zhì)醇測定皮質(zhì)醇(cortisol)由腎上腺皮質(zhì)85皮質(zhì)醇升高:皮質(zhì)醇增多癥高皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白(CBG)血癥腎上腺癌垂體ACTH瘤和異位ACTH綜合征應激反應其他：肝硬化、前列腺癌、妊娠等皮質(zhì)醇降低:原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥家族性CBG缺陷癥藥物：如苯妥英鈉、水楊酸鈉、中樞性降壓藥其他：嚴重肝臟疾病、腎病綜合征、低蛋白血癥等皮質(zhì)醇升高:86三、腎上腺髓質(zhì)功能監(jiān)測

（一）冷加壓試驗：鑒別原發(fā)性高血壓與嗜鉻細胞瘤所致高血壓

（二）胰高血糖素激發(fā)試驗：刺激嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺致血壓升高

三、腎上腺髓質(zhì)功能監(jiān)測

（一）冷加壓試驗：鑒別原發(fā)性高血壓與87（三）兒茶酚胺測定腦部和交感神經(jīng)元分泌NA，而腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素。測定NA和腎上腺素的含量，對判斷交感神經(jīng)功能狀態(tài)的特征有重要意義，尿中CA排量變化可反應腎上腺髓質(zhì)分泌功能血及尿中CA含量增高見于應激反應、嗜鉻細胞瘤和高血壓。嗜鉻細胞瘤病人，血漿腎上腺素常高于546pmol/L（三）兒茶酚胺測定腦部和交感神經(jīng)元分泌NA，而腎上腺髓質(zhì)分泌88（四）尿3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸(VMA)VMA是NA的代謝產(chǎn)物，尿中VMA改變可推測血中NA及腎上腺素的變化，協(xié)助判斷交感神經(jīng)功能的狀態(tài)正常值為5.0～45.4μmol/24h尿嗜鉻細胞瘤病人顯著超過此值，常在50.5—1262.5μmol/24h尿原發(fā)性高血壓患者排量與正常人相似，應激情況下可以增高（四）尿3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸(VMA)VMA是NA的代89四、甲狀腺功能監(jiān)測

(一)血清總T4(TT4)測定：放射免疫法，正常值約為60～180nmol/L四、甲狀腺功能監(jiān)測

(一)血清總T4(TT4)測定：放90TT4升高的常見疾病甲亢，較正常升高2～3倍甲狀腺以外的疾?。喝缛砀腥?、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、支氣管哮喘、肝臟疾病、腎功能衰竭、腦血管意外等藥物：如胺碘酮、造影劑、β-受體阻滯劑、雌激素等TT4升高的常見疾病91TT4降低常見疾病甲狀腺功能減退癥缺碘性甲狀腺腫甲亢治療過程中重危病人：危重病人TT4降低越明顯，死亡率越高TT4降低常見疾病92(二)血清總T3(TT3)放射免疫測定放射免疫法，正常值：12-3.4nmol/L，平均為2.15nmol/LTT3升高：甲亢，最為敏感TT3降低：甲狀腺功能減退癥；慢性腎衰；肝硬化；心肌梗死；糖尿病其他：肺炎、支氣管、肺梗死、嚴重應激、饑餓、應用糖皮質(zhì)激素等(二)血清總T3(TT3)放射免疫測定93四、胰腺功能監(jiān)測(一)口服葡萄糖耐量試驗胰島β細胞主要受血糖濃度的調(diào)節(jié)，臨床上利用高血糖刺激、低血糖抑制的原理，口服一定量葡萄糖后，通過觀察不同時相的血糖水平及其上升和下降的速度，以了解機體對葡萄糖的利用和耐受情況四、胰腺功能監(jiān)測94方法試驗前3天保證足夠的碳水化合物攝入量，試驗前1天晚餐后禁食溶解葡萄糖75g于250ml水中(兒童按1.75g/kg計，每g溶于2.5ml水中)，一次服下；③服葡萄糖前及服后1小時、2小時、3小時分別取血測定血糖，并同時作尿糖定性方法95臨床意義正常值：空腹血糖低于6.67mmol/L，服葡萄糖后1小時小于9.52mmol/L，2小時內(nèi)恢復正常(7.28mmol/L以下)，3小時可降至正常以下，尿糖為陰性糖耐量降低：空腹血糖小于7.84mm01/L，1小時后血糖高峰超過10mmol/L，2小時后血糖仍在7.28mmol/L以上糖尿病患者：空腹血糖高于7.84mmol/L或更高，同時尿糖呈陽性臨床意義96(二)靜脈葡萄糖耐量試驗試驗前準備同口服葡萄糖耐量試驗靜脈注射50％葡萄糖(0.5g/kg)，在3--5分鐘內(nèi)注完，若系靜脈滴入，時間不超過30分鐘于靜注或靜滴葡萄糖前和注射之后的1/2、1、2、3小時分別取血測血糖，并同時做尿糖定性(二)靜脈葡萄糖耐量試驗97正常人：血糖高峰出現(xiàn)在注射完畢時，1/2小時血糖在11.10～13.88mmol/L之間，2小時內(nèi)降到正常范圍若2小時血糖仍大于7.77mmol/L者為異常正常人：血糖高峰出現(xiàn)在注射完畢時，1/2小時血糖在11.1098(三)葡萄糖-胰島素釋放試驗口服葡萄糖可興奮胰島β細胞分泌胰島素，反映B細胞功能狀態(tài)在檢測空腹及服糖后1/2、1、2、3小時血糖的同時測血漿胰島素含量(三)葡萄糖-胰島素釋放試驗口服葡萄糖可興奮胰島β細胞分泌99正常人空腹血漿胰島素為5~25mU/L，服糖后迅速升高，在半小時至1小時內(nèi)可增高7－10倍，3小時基本降至空腹水平Ⅰ型糖尿病患者空腹胰島素低于正?；虿荒軠y得，服糖后無釋放高峰Ⅱ型糖尿病患者空腹胰島素水平可降低、正?；蛏愿?，服糖后胰島素釋放高峰延遲，多出現(xiàn)在2~3小時正常人空腹血漿胰島素為5~25mU/L，服糖后迅速升高，在半100第二節(jié)

內(nèi)分泌功能檢查的臨床應用第二節(jié)

內(nèi)分泌功能檢查的臨床應用101

一、臨床應用范圍

內(nèi)分泌功能障礙和疾病的診斷，包括內(nèi)分泌腺手術(shù)病人及合并內(nèi)分泌疾病或功能障礙的其他外科手術(shù)麻醉病人了解創(chuàng)傷、感染、手術(shù)麻醉等應激情況下內(nèi)分泌功能變化及其嚴重程度，作好圍術(shù)期監(jiān)測處理或治療，防止各種內(nèi)分泌功能障礙或危象系統(tǒng)地觀察研究各種麻醉方法、藥物對正常內(nèi)分泌功能影響，以及內(nèi)分泌疾病手術(shù)麻醉時內(nèi)分泌功能的病理生理變化一、臨床應用范圍內(nèi)分泌功能障礙和疾病的診斷，包括內(nèi)102二、正確估價檢查結(jié)果內(nèi)分泌功能的檢查結(jié)果，只是診斷內(nèi)分泌疾病或功能紊亂的部分指標應了解影響各種結(jié)果的因素，如遺傳、性別、年齡、人種等個體差異測定時的條件，如飲食(含電解質(zhì))、服藥、室溫、體位(立、臥位)、時間節(jié)律(晝夜差、日差、季節(jié)差)等技術(shù)上的誤差或差別，不同方法的敏感度和精確度均可影響測定值參考病史、癥狀、其他實驗室和臨床檢查結(jié)果，全面分析判斷，并參考治療效果作出正確判斷二、正確估價檢查結(jié)果內(nèi)分泌功能的檢查結(jié)果，只是診斷內(nèi)分泌疾病103第三節(jié)內(nèi)分泌危象與麻醉處理內(nèi)分泌危象是由于機體內(nèi)外各種不同因素影響，導致內(nèi)分泌功能紊亂的一種最嚴重的綜合征，如果診斷不及時或處理不當，可致病人死亡內(nèi)分泌功能危象的發(fā)生率雖低，但后果嚴重，尤其發(fā)生在手術(shù)麻醉期間，應及時妥善處理。有些內(nèi)分泌功能危象是直接由于手術(shù)麻醉的激發(fā)所產(chǎn)生第三節(jié)內(nèi)分泌危象與麻醉處理內(nèi)分泌危象是由于機體內(nèi)外各種不104一、內(nèi)分泌危象及其基本特點內(nèi)分泌危象的基本生理病理變化，一般多在先天或后天內(nèi)分泌功能紊亂的基礎上經(jīng)外環(huán)境或疾病等誘發(fā)，如：感染、創(chuàng)傷、中毒、精神刺激、情緒變化、饑餓、寒冷及妊娠等手術(shù)麻醉期間如手術(shù)創(chuàng)傷、出血、疼痛刺激、各種麻醉藥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、安眠、腎上腺素類藥物，以及低血壓、休克、缺氧、CO2蓄積等都可成為激發(fā)危象的因素一、內(nèi)分泌危象及其基本特點內(nèi)分泌危象的基本生理病理變化，一般105內(nèi)分泌功能危象的基本病理變化表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能減退(低下或無功能)和內(nèi)分泌功能亢進危象體征主要表現(xiàn)有高熱或低溫，中樞神經(jīng)意識障礙、昏迷、痙攣、抽搐等，循環(huán)系統(tǒng)高血壓或低血壓、休克、嚴重心律失常等，水電解質(zhì)和酸堿失衡等嚴重代謝功能障礙內(nèi)分泌功能危象的基本病理變化表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能減退(低下或無功106二、臨床主要內(nèi)分泌危象及麻醉處理(一)垂體危象(垂體前葉功能減退)是指垂體前葉功能減退病人，在各種侵襲應激下病情急劇惡化，發(fā)生昏迷、休克，如不及時診治嚴重者可死亡二、臨床主要內(nèi)分泌危象及麻醉處理(一)垂體危象(垂體前葉功能1071．發(fā)病因素垂體腫瘤、炎癥、增生、供血障礙等產(chǎn)后腺垂體壞死及萎縮：希恩綜合征(Sheehan‘ssyndrome)誘發(fā)因素有感染、創(chuàng)傷、精神刺激、饑餓、寒冷、失水、嘔吐、腹瀉等，以及垂體手術(shù)麻醉、放療后1．發(fā)病因素垂體腫瘤、炎癥、增生、供血障礙等1082．癥狀與診斷危象前期有食欲不振、惡心嘔吐、體弱無力、淡漠嗜睡但神志清楚危象期呈嚴重低血糖癥狀、昏迷休克或出現(xiàn)感染繼發(fā)昏迷，鎮(zhèn)靜安眠藥昏迷、水中毒性昏迷、低鈉型昏迷或低溫性昏迷等手術(shù)麻醉中對藥物敏感，使用一般劑量的藥物后即陷入昏迷或垂體切除后出現(xiàn)昏迷等危象實驗室檢查：血紅蛋白、血糖、血鈉、氯減低，各種內(nèi)分泌激素減低2．癥狀與診斷危象前期有食欲不振、惡心嘔吐、體弱無力、淡漠嗜109圍術(shù)期治療對垂體功能減退的病人，麻醉前用藥嗎啡類、巴比妥類、酚噻嗪類藥多易引起昏迷，宜慎用或不用全麻時嚴格控制麻藥用量和深度，防止發(fā)生缺氧和C02蓄積發(fā)生危象時判明誘發(fā)因素，糾正低血糖，用50％葡萄糖40～60ml，靜脈注射補充腎上腺皮質(zhì)激素：在感染休克低鈉性昏迷病人，用氫化考地松300-500mg/24h，iv，水中毒低溫性昏迷病人給200-300mg/24h，iv，糾正丟失鈉補充血容量，低溫者加溫，其他對癥處理如抗感染治療圍術(shù)期治療對垂體功能減退的病人，麻醉前用藥嗎啡類、巴比妥類、110(二)甲亢危象多發(fā)生于甲狀腺手術(shù)后12-36小時。由于其功能亢進引起B(yǎng)MR明顯升高，出現(xiàn)心血管、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)功能變化，可危及病人生命，死亡率很高，約占甲亢病人數(shù)的1％～2％，是甲亢手術(shù)后嚴重并發(fā)癥(二)甲亢危象多發(fā)生于甲狀腺手術(shù)后12-36小時。由于其功能1111．發(fā)病因素甲亢病人合并感染、糖尿病、酸中毒、心力衰竭、精神緊張、藥物反應如洋地黃中毒、胰島素性低血糖、妊娠分娩等不適當停用抗甲狀腺素藥，特別是碘劑等未經(jīng)充分準備而行甲狀腺手術(shù)麻醉手術(shù)中反復擠壓甲狀腺或手術(shù)麻醉刺激甲狀腺素釋放近年來認為甲狀腺危象是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致。甲亢時腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝加速、久之腎上腺皮質(zhì)功能減退、而手術(shù)創(chuàng)傷的應激誘發(fā)危象1．發(fā)病因素甲亢病人合并感染、糖尿病、酸中毒、心力衰竭、精神1122．癥狀與診斷有甲亢病史、出現(xiàn)高熱、心動過速，可伴有其他心律失常、充血性心力衰竭、休克、嘔吐腹瀉、煩躁不安、昏迷等危象前期體溫在39℃以下，脈率120-140bpm，惡心腹瀉、多汗、煩躁或嗜睡危象時高熱，體溫≥40℃，脈率140-160bPm，出現(xiàn)各種心律失常及心衰，嚴重嘔吐、腹瀉、黃膽、大汗淋漓、極度煩躁、譫妄、昏迷、虛脫，最后死于心衰、肺水腫和水電解質(zhì)紊亂2．癥狀與診斷有甲亢病史、出現(xiàn)高熱、心動過速，可伴有其他心律1133．圍術(shù)期治療充分的術(shù)前準備、合適的麻前用藥及麻醉方法有危象預兆或危象者可給予抗甲狀腺藥，抑制甲狀腺激素的合成及分泌，應用抗腎上腺能藥，改善高動力循環(huán)、代謝狀態(tài)及震顫等對癥處理如吸氧、降溫、糾正水電解質(zhì)失衡，補充葡萄糖、維生素。如疑有腎上腺皮質(zhì)功能減退時，可給予腎上腺皮質(zhì)激素應用上述治療措施，經(jīng)24~48小時仍不見效或病情惡化時，可考慮施行換血療法或腹膜透析3．圍術(shù)期治療充分的術(shù)前準備、合適的麻前用藥及麻醉方法114(三)糖尿病危象包括糖尿病酮癥酸中毒及高滲性非酮癥昏迷1.糖尿病酮癥酸中毒為糖尿病急性嚴重并發(fā)癥，在胰島素問世以前死亡率高達60％～70％，現(xiàn)在約在5％～l0％左右，低者在l％以下，常見于胰島素依賴性糖尿病(三)糖尿病危象1151)發(fā)病因素由于胰島素不足，糖不能充分利用，而脂肪、蛋白質(zhì)分解代謝顯著增高，肝臟產(chǎn)生大量酮體不能氧化。有機酸和酮體大量堆積，形成代謝性酸中毒。血酮增高在尿中排出大量酮體多見于胰島素依賴型糖尿病人或胰島素治療中斷、劑量不足，或?qū)σ葝u素產(chǎn)生抗藥性手術(shù)麻醉創(chuàng)傷、妊娠、分娩等應激狀態(tài)下，術(shù)前禁食、饑餓、嘔吐、腹瀉等誘因1)發(fā)病因素1162)癥狀與診斷糖尿病癥狀加重、極度煩渴、尿量劇增、食欲不振、惡心嘔吐、不能進食飲水發(fā)生酸中毒輕度酸中毒時呼吸增快，中度時RR及深度增加，呈過度呼吸，嚴重時過度呼吸消失，呼氣中有酮味(爛蘋果味)脫水和休克時尿量減少，皮膚粘膜干燥無彈性，眼瞼下陷，舌唇呈櫻桃紅色，脫水嚴重時出現(xiàn)循環(huán)衰竭精神萎靡嗜睡，煩躁不安，病情加重時反射遲鈍甚至消失，最終陷于昏迷實驗室檢查，血糖升高，尿酮陽性，血酮明顯增高，血液pH<7.25，嚴重者<6.8，C02結(jié)合力降低，BE呈負值，BUN升高2)癥狀與診斷1173)圍術(shù)期治療對術(shù)前已發(fā)生酮癥酸中毒的病人，應盡早糾正，充分作好術(shù)前準備，然后施行麻醉手術(shù)根據(jù)不同手術(shù)盡量選用局麻、神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯麻醉，如需選用全身麻醉，應避免使用對糖尿病有影響的藥物麻醉期間盡量維持比較穩(wěn)定的呼吸循環(huán)功能3)圍術(shù)期治療1184)治療原則除去各種誘因，應用足夠的胰島素、治療酮癥酸中毒、減輕高血糖對機體的不良影響，糾正水電解質(zhì)紊亂，治療過程嚴密監(jiān)測病情變化4)治療原則1195)胰島素的應用用量由病人年齡、酸中毒程度、神志、血壓、誘因以及過去使用胰島素劑量等綜合決定重度酸中毒病人可以iv40～50U，繼之以皮下注射或靜脈點滴40～50U；中等度酸中毒可靜脈注射30U，皮下注射30U；糖尿病酮癥而無酸中毒，可皮下注射20～40U。以后每小時查尿酮及尿糖一次，每4小時查血糖、pH及CO2結(jié)合力1次。根據(jù)病情變化，重癥酸中毒1～2小時，輕度酸中毒2～3小時，酮癥無酸中毒每3～4小時1次。若酮體陽性不消失或加重，可重復或加大胰島素劑量5)胰島素的應用1206)液體和電解質(zhì)補充早期應及時補充水和電解質(zhì)，開始用小劑量胰島素治療，成人按每小時滴入胰島素4～6U，加入等滲生理鹽水或復方氯化鈉液1000～2000mi，靜脈滴注3～4小時以補充細胞外液，擴充血容量。酸中毒糾正、血糖降至200mg／dl(11.2mmol/L)以下后，繼續(xù)輸入葡萄糖液1000ml以糾正脫水。在輸液治療后24～28小時血鉀降低，因此治療過程中應作心電圖或血鉀監(jiān)測，除非有腎功能障礙少尿或無尿，應補鉀6)液體和電解質(zhì)補充1217)堿性溶液一般不需要堿性溶液，只有對嚴重的酸中毒(血液pH<7.1、HCO3<5-10mmol/L，或血CO2結(jié)合力降至10vol％-15vol％)或有循環(huán)衰竭時，才須給予堿性溶液治療?？伸o脈注射乳酸鈉溶液或2％碳酸氫鈉液，使血液pH糾正到7.2以上