燒傷病人的護(hù)理7課件

第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理1、詳述燒傷病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容，提出主要護(hù)理診斷。2、說(shuō)出燒傷病人的急救要點(diǎn)，敘述休克期護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和敗血癥護(hù)理措施。學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理1、詳述燒傷病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容，提出1燒傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。掌握：1、燒傷病人休克期補(bǔ)液療法。2、吸入性損傷的診斷依據(jù)及護(hù)理。3、燒傷面積計(jì)算、深度的鑒別。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)燒傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。燒傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。掌握：重點(diǎn)難2熟悉：1、燒傷病人的臨床分期2、燒傷病人的處理原則，創(chuàng)面感染的護(hù)理了解：燒傷的概念熟悉：3皮膚結(jié)構(gòu)圖皮膚結(jié)構(gòu)圖4燒傷定義：（病因）燒傷是由：熱力（火焰、熱水、蒸氣、高溫金屬）約占80%電流、放射線(xiàn)、化學(xué)物質(zhì)等引起皮膚甚至深部組織的損傷。燒傷定義：（病因）燒傷是由：熱力（火焰、熱水、蒸氣、高溫金屬5病理：1、局部變化決定于熱力的高低和與組織接觸的時(shí)間。較輕燒傷（表皮層）皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血炎性滲出、局部紅腫。病理：1、局部變化較輕燒傷皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血炎性滲出、6較重的燒傷傷達(dá)真皮層、大量血槳樣液體滲出，表皮與真皮間形成水皰，表皮細(xì)胞壞死。較重的燒傷傷達(dá)真皮層、7嚴(yán)重?zé)齻麄_(dá)皮膚全層或更深層的組織，蛋白質(zhì)凝固、炭化壞死皮膚成焦痂。嚴(yán)重?zé)齻麄_(dá)皮膚全層或更深層的組織，8小面積的淺度燒傷：除疼痛外常無(wú)明顯的全身反應(yīng)。2、全身反應(yīng)：主要取決于燒傷的面積和燒傷的深度小面積的淺度燒傷：2、全身反應(yīng)：主要取決于燒傷的面積和燒傷的9病程分期估計(jì)（臨床分期）大面積經(jīng)過(guò)3期：1）休克期：傷后

6~8小時(shí)血槳滲出最快，傷后48小時(shí)達(dá)高峰

72小時(shí)后漸吸收燒傷休克是燒傷早期的主要并發(fā)癥與死亡原因。1）休克期2）感染期3）修復(fù)期病程分期估計(jì)（臨床分期）1）休克期：傷后6~102）感染期；創(chuàng)面存在隨時(shí)可發(fā)生感染。注意點(diǎn)：傷后48~72小時(shí)，滲出液的吸收細(xì)菌、毒素入血、中毒癥狀——“創(chuàng)面膿毒癥”細(xì)菌繁殖——敗血癥2）感染期；創(chuàng)面存在隨時(shí)可發(fā)生感染。注意點(diǎn)：11燒傷敗血癥是燒傷病人的主要并發(fā)癥或死因。正確處理創(chuàng)面，防治感受染是整個(gè)病程的關(guān)鍵。3）修復(fù)期Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度燒傷敗血癥是燒傷病人的主要并發(fā)癥或死因。3）修復(fù)期Ⅰ度、Ⅱ度12面積大、深的燒傷，可引起下列的全身變化：3、紅細(xì)胞的丟失C破壞、凝血1、血容量的減少休克2、能量的不足代謝、消耗4、免疫功能降低損傷面積大、深的燒傷，可引起下列的全身變化：3、紅細(xì)胞的丟失133、防治敗血癥及其他并發(fā)癥。（二）治療原則1、防治休克2、妥善處理創(chuàng)面（修復(fù)功能）3、防治敗血癥及其他并發(fā)癥。（二）治療原則1、防治休克2、妥14二、護(hù)理（2）其次了解既往史。護(hù)理評(píng)估：1、健康史主要了解：（1）致傷原因二、護(hù)理（2）其次了解既往史。護(hù)15

2、手掌法（小面積）臨床表現(xiàn)：主要取決面積和深度（一）燒傷面積：1）面積的估計(jì)：

1、中國(guó)九分法2、手掌法（小面積）臨床表現(xiàn)：主要取決面積和深度（一）燒16燒傷病人的護(hù)理7課件17燒傷病人的護(hù)理7課件18燒傷病人的護(hù)理7課件19表1中國(guó)新九分法部位占成人體表%占兒童體表%頭部發(fā)部39+(12-年齡)面部39頸部3雙上肢雙上臂79×2雙前臂69×2雙手5軀干軀干前139×3軀干后139×3外陰1雙下肢雙臀5*

9×5+1-(12-年齡)雙大腿21雙小腿13雙足7**成年女性的臀部和雙足各占6%9×5+1表1中國(guó)新九分法部位占成人體表%占兒童體表%頭部發(fā)部39+20燒傷病人的護(hù)理7課件21中國(guó)九分法為便以記憶，按國(guó)人體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：

中國(guó)九分法為便以記憶，按國(guó)人體表面積劃22中國(guó)九分法：頭頸部1×9%=9發(fā)部3面部3

頸部3頸前部1.5頸后部1.5中國(guó)九分法：頭頸部1×9%=9發(fā)部3面部3頸部23雙上肢2×9%=18雙手5雙前臂6雙上臂7雙上肢2×9%=18雙手5雙前臂6雙上臂724軀干3×9%=27腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1軀干3×9%=27腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰125人體體表面積中國(guó)九分法—————————————————部位占體表%占兒童體表%————————————————頭頸9×1（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5大腿21小腿13足7）46-（12-年齡）人體體表面積中國(guó)九分法—————————————————部位26部位所占全身體表面積(％)計(jì)算法(％)

頭頸部頭部

頸部6

3

9(1個(gè)9)

雙上肢上臂前臂手部2X3.52X32X2.5

18(2個(gè)9)

軀干軀干前面軀干后面外陰13131

27(3個(gè)9)

雙下肢(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部2X2.5

(女性為2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性為2X3)

46(5個(gè)9十1)

全身合計(jì)100100(11個(gè)9+1)部位所占全身體表面積(％)27注：成年女性的臀部和雙足各占6%成人婦女臀部:加1%雙足:減1%注：成年女性的臀部和雙足各占6%成人婦女28手掌法：（小面積）傷者本人（不論性別年齡）5指并攏后，一只手的掌面面積相當(dāng)于體表面積的1%。手掌法：（小面積）傷者本人（不論性別年齡）5指并攏后，一只手29小兒燒傷面積的估計(jì)法

頭頸部面積＝9+(12一年齡)雙下肢體表面＝46一(12一年齡)小兒燒傷面積的估計(jì)法30

Ⅲ度2）燒傷深度的估計(jì)：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度淺Ⅱ度深Ⅱ度2）燒傷深度的估計(jì)：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度淺Ⅱ度31圖4熱燒傷深度分度示意圖圖4熱燒傷深度分度示意圖321、層次：僅傷及表皮層，生發(fā)層完好2、感覺(jué)：輕痛3、外形：皮膚紅斑，輕度紅腫疼痛，有不同程度的感覺(jué)過(guò)敏4、預(yù)后：1周內(nèi)（多為4~5天）愈合，無(wú)疤痕燒傷深度的識(shí)別：Ⅰ°燒傷(Firstdegreeburns)1、層次：僅傷及表皮層，生發(fā)層完好燒傷深度的識(shí)別：Ⅰ°燒傷33Ⅰ度燒傷（Firstdegreeburns）Ⅰ度燒傷（Firstdegreeburns）34燒傷深度的識(shí)別：淺二度燒傷

(Superficialpartial-thicknessburns)1、層次：傷及真皮淺層，部分生發(fā)層完好2、感覺(jué)：皮膚疼痛明顯3、外形：皮膚大水泡，基底紅潤(rùn)4、預(yù)后：2周愈合，不留疤痕，可能有色素改變燒傷深度的識(shí)別：淺二度燒傷

(Superficial35淺Ⅱ°燒傷（Superficialpartial-thicknessburns）

淺Ⅱ°燒傷（Superficialparti36淺Ⅱ°燒傷（Superficialpartial-thicknessburns）淺Ⅱ°燒傷（Superficialpa37

熱油燙傷熱油燙傷38淺Ⅱ°燒傷（Superficialpartial-thicknessburns）淺Ⅱ°燒傷（Superficialpar39燒傷深度的識(shí)別：深二度燒傷

（Deeppartial-thicknessburns）1、層次：傷及真皮深層、有皮島殘留2、感覺(jué)：痛覺(jué)減退3、外形：有大小不等的水泡，基底紅白相間或蒼白，可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞的毛細(xì)血管4、預(yù)后：3～4周愈合、疤痕明顯燒傷深度的識(shí)別：深二度燒傷

（Deeppartia40←深Ⅱ°燒傷（Deeppartial-thicknessburns）深Ⅱ°部分Ⅲ°（Deepdegreeburns）→←深Ⅱ°燒傷（Deeppartial-thickne41

深Ⅱ燒傷Deeppartial-thicknessburns深Ⅱ燒傷Deepp42深Ⅱ°燒傷（Deeppartial-thicknessburns）深Ⅱ°燒傷（Deeppartial-thickn43燒傷深度的識(shí)別：三度燒傷

（Full-thicknessburns/Thirddegreeburns)

1、層次：傷及皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼2、感覺(jué)：疼痛消失、感覺(jué)遲鈍3、外形：焦痂呈皮革樣變，創(chuàng)面干燥，可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞的皮下血管4、預(yù)后：大部分創(chuàng)面需植皮愈合燒傷深度的識(shí)別：三度燒傷

（Full-thi44Ⅲ°燒傷（Full-thicknessburns)Ⅲ°燒傷（Full-thicknessburns)45←Ⅲ°燒傷（Full-thicknessburns)Ⅲ°燒傷（Full-thicknessburns)→←Ⅲ°燒傷（Full-thicknessburns)46燒傷后創(chuàng)面感染，進(jìn)一步加深成Ⅲ°創(chuàng)面燒傷后創(chuàng)面感染，進(jìn)一步加深成Ⅲ°創(chuàng)面47輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積≤9%中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%~29%，或Ⅲ°燒傷面積＜10%。重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ°燒傷面積10%~19%；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e≥50%；或Ⅲ°燒傷面積≥20%；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。注意：燒傷面積計(jì)算及嚴(yán)重性分度不包括Ⅰ度燒傷面積

燒傷嚴(yán)重性分度(Degreeofburns)輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積≤9%燒傷嚴(yán)重性分度(Deg48小兒由于生理上的特點(diǎn)，休克、全身性感染及病死率均明顯高于成人。輕度燒傷：燒傷總面積＜10%，無(wú)Ⅲ°燒傷。中度燒傷：燒傷面積10%~29%，或Ⅲ°燒傷面積＜5%。重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ°燒傷面積5%~14%。特重?zé)齻簾齻偯娣e＞50%；或Ⅲ°燒傷面積＞15%。

小兒燒傷嚴(yán)重性程度小兒由于生理上的特點(diǎn)，休克、全身性感染及病死率均明顯高于成人49致傷因素：濃煙火焰蒸汽熱氣有毒、刺激性氣體臨床表現(xiàn)嗆咳、聲嘶、吞咽困難、呼吸困難、發(fā)紺、肺部哮鳴音窒息、肺部感染（四）吸入性損傷(Inhalationinjury)致傷因素：臨床表現(xiàn)（四）吸入性損傷(Inhalationi50歸納：要求背出：1、燒傷面積計(jì)算：手掌法（小面積）新九分法：口決：333，567，1313會(huì)陰1，571321。2、燒傷深度：三度四分法：各度的特征：3、燒傷的嚴(yán)重程度分類(lèi)歸納：要求背出：1、燒傷面積計(jì)算：2、燒傷深度：3、燒傷的嚴(yán)51選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時(shí)送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無(wú)水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問(wèn)燒傷面積達(dá)多少？選擇題：?jiǎn)枱齻娣e達(dá)多少？522、右上肢燒傷后，創(chuàng)面有大水皰，劇痛、其深度為AⅢ度BⅡ度CⅠ度D深Ⅱ度E淺Ⅱ度2、右上肢燒傷后，創(chuàng)面有大水皰，劇痛、其深度為533、男性，40歲，開(kāi)水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側(cè)腹部亦有兩手掌聲大小燙傷創(chuàng)面，局部有大小不等的水皰，創(chuàng)面水腫明顯，劇痛。其面積和深度為A24%淺Ⅱ度B24%深Ⅱ度C25%淺Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%淺Ⅱ度3、男性，40歲，開(kāi)水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側(cè)腹部54

處理原則（Treatment）小面積淺表燒傷：清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面、防治感染、促進(jìn)愈合。大面積深度燒傷：1、早期及時(shí)輸液、維持呼吸道通暢，糾正休克。2、深度燒傷組織是全身性感染的主要來(lái)源，應(yīng)早期切除壞死組織，植皮覆蓋；3、維護(hù)重要器官功能，防治多內(nèi)臟功能障礙；4、重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。處理原則（Treatment）小面積淺表燒傷：清創(chuàng)、55護(hù)理評(píng)估1、詢(xún)問(wèn)健康史、現(xiàn)病史包括受傷時(shí)間、致傷原因、接觸熱源時(shí)間、是否叫喊、有無(wú)昏迷、昏迷時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)急救情況、轉(zhuǎn)運(yùn)情況、曾做過(guò)哪些處理、藥物過(guò)敏史、既往病史。2、身體狀況：包括一般查體和燒傷創(chuàng)面的情況。3、心理社會(huì)狀況：

頭面部燒傷以及大面積的燒傷，不僅給病人帶來(lái)生命威脅，同時(shí)創(chuàng)面修復(fù)后，可能給病人造成容顏的損壞及功能的障礙，病人可能出現(xiàn)自我形象紊亂或社交障礙等問(wèn)題，病人表現(xiàn)為焦慮、抑郁甚至失去生活的信心。燒傷還會(huì)給家屬造成心理創(chuàng)傷以及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等等。護(hù)理評(píng)估1、詢(xún)問(wèn)健康史、現(xiàn)病史56護(hù)理診斷1、有感染的危險(xiǎn)2、組織灌注改變3、疼痛4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5、皮膚完整性受損6、自我形象紊亂7、潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷1、有感染的危險(xiǎn)57護(hù)理目標(biāo)（1）病人氣道維持通暢。（2）生命體征平穩(wěn)，血容量恢復(fù)。（3）疼痛得以控制。（4）營(yíng)養(yǎng)狀況改善，能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要。（5）創(chuàng)面預(yù)期修復(fù)，肢體功能最大程度地恢復(fù)。（6）認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，配合治療。（7）休克、感染等并發(fā)癥得到有效控制。護(hù)理目標(biāo)（1）病人氣道維持通暢。58燒傷的護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)靜脈補(bǔ)液創(chuàng)面護(hù)理防治感染康復(fù)護(hù)理心理護(hù)理健康教育燒傷的護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)59燒傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.迅速脫離熱源：盡快滅火，脫去燃燒衣物，就地翻滾或跳入水池熄滅火焰，用非易燃品（毛毯、棉被）覆蓋，隔絕滅火。忌奔跑呼叫，以免風(fēng)助火勢(shì)，燒傷頭面部和呼吸道。避免用雙手撲打火焰，造成雙手的損傷。熱液浸漬的衣褲，可用冷水沖淋后剪開(kāi)取下，強(qiáng)力剝脫易撕脫水泡皮。小面積燒傷立即用清水連續(xù)沖洗或浸泡，既可減痛，又可帶走余熱。

2.搶救生命：首先搶救危及生命的損傷：心跳驟停、窒息、大出血、張力性氣胸。燒傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.迅速脫離熱源：盡快滅火，脫去燃燒衣物，60燒傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)3.預(yù)防休克：維持呼吸道通暢：火焰燒傷常伴呼吸道受煙霧、熱力等損傷。要及時(shí)切開(kāi)氣管，給予氧氣。檢查患者口腔內(nèi)是否有煙熏味、炭顆粒、口腔粘膜是否出現(xiàn)紅腫、聲音是否嘶啞、有無(wú)呼吸困難等。補(bǔ)液：盡早建立靜脈通路，大量補(bǔ)液抗休克。高度口渴、煩躁不安者常示休克嚴(yán)重，應(yīng)加快輸液，至可少量口服鹽水。鎮(zhèn)靜止痛：安慰鼓勵(lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定。疼痛劇烈可酌情適用地西泮、哌替啶（杜冷?。┑取Ｖ貍延行菘苏?，需經(jīng)靜脈用藥，但應(yīng)注意避免抑制呼吸中樞。處理復(fù)合傷：對(duì)于大出血、開(kāi)放性氣胸、骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。

燒傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)3.預(yù)防休克：61燒傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)4.保護(hù)創(chuàng)面和保溫創(chuàng)面用干凈的布類(lèi)或敷料保護(hù)，以免污染和損傷。避免用有色藥物涂抹，增加深度判斷的困難。5.盡快轉(zhuǎn)送對(duì)于重癥患者最好在傷后2～3h內(nèi)轉(zhuǎn)送到醫(yī)院，切忌休克期高峰時(shí)轉(zhuǎn)送。途中維持靜脈輸液。轉(zhuǎn)送途中忌用冬眠藥物，以防出現(xiàn)體位性低血壓。有呼吸道燒傷用濕紗布覆蓋口鼻，密切觀察呼吸情況。傷員的位置盡量與行駛方向垂直或足前頭后，以防貧血和顛簸。轉(zhuǎn)送路遠(yuǎn)者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，觀察尿量。燒傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)4.保護(hù)創(chuàng)面和保溫62住院大面積燒傷病人護(hù)理（1）休克期護(hù)理防治燒傷休克的重點(diǎn)是快速補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。此期護(hù)理工作的中心是補(bǔ)液護(hù)理。此外做好保暖、鎮(zhèn)靜止痛保持呼吸道通暢，保護(hù)創(chuàng)面。住院大面積燒傷病人護(hù)理（1）休克期護(hù)理63燒傷的護(hù)理措施—靜脈輸液

靜脈輸液此為低血容量性休克期護(hù)理要點(diǎn)，主要以補(bǔ)液維持有效血容量。成人淺度燒傷面積小于15％，小兒小于10％（非頭部燒傷），可口服燒傷飲料補(bǔ)充液體的丟失。大面積燒傷患者必需采用靜脈補(bǔ)液，根據(jù)燒傷的面積做出輸液計(jì)劃。燒傷的護(hù)理措施—靜脈輸液靜脈輸液64休克期護(hù)理1）補(bǔ)液量計(jì)算2）液體種類(lèi)3）體液體分配4）觀察指標(biāo)1）補(bǔ)液量計(jì)算：（及時(shí)、快速、足量）傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液公式：膠體與晶體液=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ）×體重（Kg）×1、5ml+基礎(chǔ)水分（2000ml）注：1、5ml是指每1%燒傷面積額外丟失的量（兒童1、8ml、嬰兒2、0ml）基礎(chǔ)水分（兒童70~100ml/Kg、嬰兒100~150ml/Kg）休克期護(hù)理1）補(bǔ)液量計(jì)算1）補(bǔ)液量計(jì)算：（及時(shí)、快速、足量）65例：某病人體重60kg,Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×60×1、5=4500ml,另加基礎(chǔ)水分2000ml,共6500ml。某7歲小兒體重30kg，Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×30×1、8=2700ml+（80×30=2400）共5100ml例：661、補(bǔ)液方案：（1）補(bǔ)液的種類(lèi)：包括膠體、晶體、水。

（2）補(bǔ)液量的計(jì)算：根據(jù)燒傷程度計(jì)算補(bǔ)液量。一般Ⅱ度，Ⅲ度燒傷病人的補(bǔ)液量為：

①補(bǔ)充晶體和膠體的量（ml）

第一個(gè)24小時(shí)成人：1.5ml╳面積（％）╳體重（kg）

嬰幼兒：2ml╳面積（％）╳體重（kg）

第二個(gè)24小時(shí)所需補(bǔ)充晶體和膠體的量為第一個(gè)24小時(shí)所需量的一半，日需量不變；

第三個(gè)24小時(shí)所需補(bǔ)充晶體和膠體的量為第一個(gè)24小時(shí)所需量的l／4。

②水分需要量：成人2000ml～3000ml；兒童60～80ml/kg；嬰幼兒l00ml/kg。

（3）補(bǔ)液的方法：補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則，其中晶體和膠體的各半量最好在傷后8h內(nèi)輸完，水分則每8h各輸人l/3。晶體、膠體和水分要交替輸入。

1、補(bǔ)液方案：672）液體種類(lèi)：膠體——血槳為首選晶體——平衡鹽溶液為首選注（電解質(zhì)溶液屬晶體液）基礎(chǔ)水分—5%或10%G、S溶液晶體：膠體比例2:1并要交替輸入2）液體種類(lèi)：68補(bǔ)液原則：

先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢補(bǔ)液原則：69（4）相關(guān)指標(biāo)的觀察

①尿：每小時(shí)測(cè)量尿的酸堿度（pH值）、比重及尿量，觀察尿液顏色。

②生命體征：每?jī)尚r(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

③精神狀態(tài)：由于血容量不足，臨床表現(xiàn)為煩躁、失去定向力或躁動(dòng)性行為表現(xiàn)。

④周?chē)h(huán)：肢端溫暖、毛細(xì)血管充盈不延遲、足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力都表示周?chē)h(huán)好，補(bǔ)液有效。

⑤口渴狀況：極度口渴提示補(bǔ)液不足。（5）詳細(xì)的記錄：燒傷面積在50％以上的病人應(yīng)建立特別護(hù)理記錄。48h以?xún)?nèi)要求每8h總結(jié)出入量一次，包括液體總?cè)肓?、尿總量以及每小時(shí)尿平均量。（4）相關(guān)指標(biāo)的觀察

①尿：每小時(shí)測(cè)量尿的酸堿度（pH70燒傷的護(hù)理措施—?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理

創(chuàng)面早期處理：

①剔除創(chuàng)面部位以及附近的毛發(fā)，修剪手指甲；

②以無(wú)菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，輕拭去表面沾染物，使創(chuàng)面清潔；

③正確處理水皰：淺Ⅱ°水皰小的可不予處理，大者可于底部剪破排空；深Ⅱ°水皰應(yīng)剪除以防感染。Ⅲ°環(huán)狀焦痂的壓迫，可影響呼吸、循環(huán)，切開(kāi)減壓。燒傷的護(hù)理措施—?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理創(chuàng)面早期處理：

①剔除創(chuàng)面部71燒傷的護(hù)理措施—?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理

創(chuàng)面護(hù)理原則：保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防治感染。

①Ⅰ°燒傷：保持清潔、防止損傷；

②淺Ⅱ°燒傷：防止感染、減輕疼痛；

③深Ⅱ°燒傷：防止感染，保存殘留上皮組織，促使結(jié)痂，爭(zhēng)取痂下愈合；

④Ⅲ°燒傷：防止感染，保持焦痂完整、干燥，有計(jì)劃手術(shù)。燒傷的護(hù)理措施—?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理原則：保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害72創(chuàng)面護(hù)理—包扎療法

目的：減輕疼痛、防止創(chuàng)面加深，預(yù)防創(chuàng)面感染，減少滲出，減輕水腫。

適用：污染較輕、創(chuàng)面清潔的四肢淺度燒傷。

方法：清潔創(chuàng)面上先敷以單層凡士林油紗，外加脫脂紗布和2～3cm厚的棉墊，用繃帶由遠(yuǎn)端至近端開(kāi)始均勻加壓包扎。

注意：盡量使指趾端外露，以便觀察血運(yùn)；指趾分開(kāi)包扎以防并指畸形的發(fā)生；注意關(guān)節(jié)的功能位，防止畸形；包扎后，肢體抬高，經(jīng)常變換受壓部位；經(jīng)常檢查敷料松緊、有無(wú)滲出、有無(wú)臭味、血運(yùn)情況。創(chuàng)面護(hù)理—包扎療法目的：減輕疼痛、防止創(chuàng)面加深，預(yù)防創(chuàng)面73抬高肢體觀察肢端血循環(huán)保持敷料干燥創(chuàng)面護(hù)理—包扎療法抬高肢體創(chuàng)面護(hù)理—包扎療法74創(chuàng)面護(hù)理—暴露療法目的：保持創(chuàng)面干燥，防止細(xì)菌生長(zhǎng)。

適用：顏面部、會(huì)陰部。

方法：將創(chuàng)面直接暴露于溫暖、干燥、清潔的空氣中，患者呈大字形，充分暴露創(chuàng)面；病室內(nèi)溫度為28～32℃，并有濕度監(jiān)測(cè)儀、加熱保暖措施（烤燈、電熱吹風(fēng)、紅外線(xiàn)輻射），另外還應(yīng)具備通風(fēng)設(shè)施和消毒隔離裝置（紫外線(xiàn)消毒儀）。

注意：患者要經(jīng)常變換體位，大面積燒傷病人可應(yīng)用翻身床。創(chuàng)面護(hù)理—暴露療法目的：保持創(chuàng)面干燥，防止細(xì)菌生長(zhǎng)。

75創(chuàng)面護(hù)理—暴露療法翻身床的應(yīng)用

使用翻身床可使燒傷創(chuàng)面充分暴露，避免長(zhǎng)期受壓。同時(shí)對(duì)于并發(fā)感染的病人，也可利用翻身床作體位引流。翻身床一般在休克期度過(guò)后開(kāi)始使用?；杳?、休克、心肺功能不佳和應(yīng)用冬眠藥物的患者禁用翻身床。創(chuàng)面護(hù)理—暴露療法翻身床的應(yīng)用

使用翻身床可使燒傷創(chuàng)76（1）保持室內(nèi)合適的溫度（28-32℃）、濕度(70%)。（2）保持創(chuàng)面的干燥。暴露療法的護(hù)理（1）保持室內(nèi)合適的溫度（28-32℃）、濕度(70%)77（3）約束肢體

暴露療法的護(hù)理（3）約束肢體暴露療法的護(hù)理78（4）環(huán)形焦痂觀察呼吸和肢端血運(yùn)暴露療法的護(hù)理（4）環(huán)形焦痂暴露療法的護(hù)理79（5）定時(shí)翻身1次/4-6小時(shí)暴露療法的護(hù)理（5）定時(shí)翻身暴露療法的護(hù)理80感染創(chuàng)面的處理

認(rèn)真處理，消除致病菌、促進(jìn)組織新生。創(chuàng)面感染多為混合感染，最易發(fā)生在受壓迫或潮濕、隱蔽的部位，如腋窩、會(huì)陰等。感染的創(chuàng)面應(yīng)及時(shí)引流，清除已溶解的壞死組織，選用濕敷、半暴露療法或浸浴等。膿液應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)，正確選用抗生素，合理用藥。創(chuàng)面的觀察和護(hù)理：如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深，上皮生長(zhǎng)停止、腥臭、組織變性壞死等都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應(yīng)密切觀察，隨時(shí)記錄。感染創(chuàng)面的處理認(rèn)真處理，消除致病菌、促進(jìn)組織新生。創(chuàng)面感染81燒傷的護(hù)理措施—防治感染燒傷患者皮膚完整性損傷，免疫力低下。傷后48小時(shí)，隨著液體的回吸收，大量細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素隨之被吸收到血循環(huán)中，容易產(chǎn)生全身感染，使創(chuàng)面加深，植皮失敗。及早發(fā)現(xiàn)一些感染征象，及時(shí)處理，是防止感染的關(guān)鍵。燒傷的護(hù)理措施—防治感染燒傷患者皮膚完整性損傷，免疫力低下。82防治感染的護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理，2.嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥3.合理應(yīng)用抗生素防治感染的護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，83防治感染的護(hù)理4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5.嚴(yán)格消毒隔離制度6.加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管護(hù)理防治感染的護(hù)理4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)84燒傷護(hù)理措施—康復(fù)護(hù)理（1）維持功能體位（2）鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)燒傷護(hù)理措施—康復(fù)護(hù)理（1）維持功能體位85燒傷護(hù)理措施—康復(fù)護(hù)理（3）早期下床活動(dòng)燒傷護(hù)理措施—康復(fù)護(hù)理（3）早期下床活動(dòng)86燒傷護(hù)理措施—康復(fù)護(hù)理（4）防止紫外線(xiàn)照射（5）防止搔癢抓傷燒傷護(hù)理措施—康復(fù)護(hù)理（4）防止紫外線(xiàn)照射87心理護(hù)理耐心解釋、熱心勸慰、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、肢殘、容毀者的安慰、避免傷害。心理護(hù)理88燒傷護(hù)理措施—健康教育

預(yù)防火災(zāi)發(fā)生至關(guān)重要。增強(qiáng)防火意識(shí)，安全用電、安全用火、安全生活。對(duì)于燒傷患者，現(xiàn)場(chǎng)急救很關(guān)鍵。

1.在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，切記不要喊叫，應(yīng)以濕毛巾掩口鼻離開(kāi)，以防呼吸道燒傷。

2．保護(hù)創(chuàng)面、隔離熱源使創(chuàng)面不再繼續(xù)受損，對(duì)預(yù)后很有利。如燙傷后，及時(shí)用涼水沖淋。

3．大面積燒傷患者應(yīng)及早送有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行搶救，盡可能早的為患者補(bǔ)液。

4．在治療中，營(yíng)養(yǎng)支持很重要，應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)飲食，增加蛋白及維生素?cái)z人量。

5．患者要以最佳的心態(tài)接受治療，積極配合。

6．創(chuàng)面愈合后盡早進(jìn)行功能鍛煉，減少二次手術(shù)。

燒傷護(hù)理措施—健康教育預(yù)防火災(zāi)發(fā)生至關(guān)重要。增強(qiáng)防火意89護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救（重點(diǎn)）2、門(mén)診小面積燒傷病人護(hù)理3、住院大面積燒傷病人護(hù)理（重點(diǎn)）4、心理護(hù)理5、社區(qū)護(hù)理護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救（重點(diǎn)）903、住院大面積燒傷病人護(hù)理（1）休克期護(hù)理防治燒傷休克的重點(diǎn)是快速補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。此期護(hù)理工作的中心是補(bǔ)液護(hù)理。此外做好保暖、鎮(zhèn)靜止痛保持呼吸道通暢，保護(hù)創(chuàng)面。3、住院大面積燒傷病人護(hù)理（1）休克期護(hù)理91休克期護(hù)理1）補(bǔ)液量計(jì)算2）液體種類(lèi)3）體液體分配4）觀察指標(biāo)1）補(bǔ)液量計(jì)算：（及時(shí)、快速、足量）傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液公式：膠體與晶體液=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ）×體重（Kg）×1、5ml+基礎(chǔ)水分（2000ml）注：1、5ml是指每1%燒傷面積額外丟失的量（兒童1、8ml、嬰兒2、0ml）基礎(chǔ)水分（兒童70~100ml/Kg、嬰兒100~150ml/Kg）休克期護(hù)理1）補(bǔ)液量計(jì)算1）補(bǔ)液量計(jì)算：（及時(shí)、快速、足量）92例：某病人體重60kg,Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×60×1、5=4500ml,另加基礎(chǔ)水分2000ml,共6500ml。某7歲小兒體重30kg，Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×30×1、8=2700ml+（80×30=2400）共5100ml例：93第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：膠體與晶體一般為第一個(gè)24小時(shí)的半量。基礎(chǔ)水分量不變。2）液體種類(lèi)：膠體——血槳為首選晶體——平衡鹽溶液為首選注（電解質(zhì)溶液屬晶體液）基礎(chǔ)水分—5%或10%G、S溶液膠與晶體比例一般為0、5:1并要交替輸入第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：2）液體種類(lèi)：943）液體分配：傷后第一個(gè)8小時(shí)，補(bǔ)當(dāng)日總量的1/2余量的1/2在以后的16小時(shí)內(nèi)輸入。傷后第二個(gè)24小時(shí)，補(bǔ)液量為第一個(gè)24小時(shí)的半量。傷后第三個(gè)24小時(shí)，輸液量可減少或口服。3）液體分配：954）觀察指標(biāo)：（重點(diǎn)）（1）尿量：成人﹥30ml/h有肌紅蛋白尿時(shí)﹥50ml/h兒童、老年人、心血管疾病患者適當(dāng)限量。（2）其他指標(biāo)：神志（安靜）、脈博（成人120次/分、兒童140次/分以下）心音有力、肢端暖、收縮壓在120kpa以上中心靜脈壓（cvp）正常4）觀察指標(biāo)：（重點(diǎn)）96（2）創(chuàng)面護(hù)理：（重點(diǎn)）正確處理創(chuàng)面是控制局部感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防敗血癥的關(guān)鍵。1）早期清創(chuàng)2）包扎療法護(hù)理3）暴露療法護(hù)理4）浸浴療法護(hù)理5）切痂植皮護(hù)理6）特殊部位燒傷護(hù)理（2）創(chuàng)面護(hù)理：（重點(diǎn)）97注意點(diǎn)：1、清創(chuàng)的順序、消毒液應(yīng)用、污染嚴(yán)重創(chuàng)面的處理2、各種療法的適用范圍、護(hù)理措施、優(yōu)缺點(diǎn)3、翻身床的應(yīng)用，禁忌癥4、浸浴療法有幾種、浸的時(shí)間5、特殊部位的護(hù)理注意點(diǎn)：98（3）燒傷敗血癥護(hù)理（重點(diǎn)）敗血癥是燒傷病人死亡的主要原因，致病菌以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌最為常見(jiàn)。1）病情觀察：1、全身表現(xiàn)、2、創(chuàng)面變化2）護(hù)理：1、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)

2、抗菌素應(yīng)用3、營(yíng)養(yǎng)支持、輸新鮮血等4、基礎(chǔ)護(hù)理、（3）燒傷敗血癥護(hù)理（重點(diǎn)）敗血癥是燒傷病人死亡的主要原因，99（4）燒傷病房的管理：1）保特清潔：（1）、（2）（3）、（4）、（5）2）保特舒適：室溫、濕度、護(hù)架3）便以治療和搶救：（4）燒傷病房的管理：1）保特清潔：（1）、（2）（3100心理護(hù)理：耐心解釋、熱心勸慰、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、肢殘、容毀者的安慰、避免傷害。5、社區(qū)護(hù)理：指導(dǎo)或協(xié)助康復(fù)期病人功能鍛煉。心理護(hù)理：5、社區(qū)護(hù)理：101謝謝！謝謝！102第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理1、詳述燒傷病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容，提出主要護(hù)理診斷。2、說(shuō)出燒傷病人的急救要點(diǎn)，敘述休克期護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和敗血癥護(hù)理措施。學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理1、詳述燒傷病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容，提出103燒傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。掌握：1、燒傷病人休克期補(bǔ)液療法。2、吸入性損傷的診斷依據(jù)及護(hù)理。3、燒傷面積計(jì)算、深度的鑒別。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)燒傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。燒傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。掌握：重點(diǎn)難104熟悉：1、燒傷病人的臨床分期2、燒傷病人的處理原則，創(chuàng)面感染的護(hù)理了解：燒傷的概念熟悉：105皮膚結(jié)構(gòu)圖皮膚結(jié)構(gòu)圖106燒傷定義：（病因）燒傷是由：熱力（火焰、熱水、蒸氣、高溫金屬）約占80%電流、放射線(xiàn)、化學(xué)物質(zhì)等引起皮膚甚至深部組織的損傷。燒傷定義：（病因）燒傷是由：熱力（火焰、熱水、蒸氣、高溫金屬107病理：1、局部變化決定于熱力的高低和與組織接觸的時(shí)間。較輕燒傷（表皮層）皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血炎性滲出、局部紅腫。病理：1、局部變化較輕燒傷皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血炎性滲出、108較重的燒傷傷達(dá)真皮層、大量血槳樣液體滲出，表皮與真皮間形成水皰，表皮細(xì)胞壞死。較重的燒傷傷達(dá)真皮層、109嚴(yán)重?zé)齻麄_(dá)皮膚全層或更深層的組織，蛋白質(zhì)凝固、炭化壞死皮膚成焦痂。嚴(yán)重?zé)齻麄_(dá)皮膚全層或更深層的組織，110小面積的淺度燒傷：除疼痛外常無(wú)明顯的全身反應(yīng)。2、全身反應(yīng)：主要取決于燒傷的面積和燒傷的深度小面積的淺度燒傷：2、全身反應(yīng)：主要取決于燒傷的面積和燒傷的111病程分期估計(jì)（臨床分期）大面積經(jīng)過(guò)3期：1）休克期：傷后

6~8小時(shí)血槳滲出最快，傷后48小時(shí)達(dá)高峰

72小時(shí)后漸吸收燒傷休克是燒傷早期的主要并發(fā)癥與死亡原因。1）休克期2）感染期3）修復(fù)期病程分期估計(jì)（臨床分期）1）休克期：傷后6~1122）感染期；創(chuàng)面存在隨時(shí)可發(fā)生感染。注意點(diǎn)：傷后48~72小時(shí)，滲出液的吸收細(xì)菌、毒素入血、中毒癥狀——“創(chuàng)面膿毒癥”細(xì)菌繁殖——敗血癥2）感染期；創(chuàng)面存在隨時(shí)可發(fā)生感染。注意點(diǎn)：113燒傷敗血癥是燒傷病人的主要并發(fā)癥或死因。正確處理創(chuàng)面，防治感受染是整個(gè)病程的關(guān)鍵。3）修復(fù)期Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度燒傷敗血癥是燒傷病人的主要并發(fā)癥或死因。3）修復(fù)期Ⅰ度、Ⅱ度114面積大、深的燒傷，可引起下列的全身變化：3、紅細(xì)胞的丟失C破壞、凝血1、血容量的減少休克2、能量的不足代謝、消耗4、免疫功能降低損傷面積大、深的燒傷，可引起下列的全身變化：3、紅細(xì)胞的丟失1153、防治敗血癥及其他并發(fā)癥。（二）治療原則1、防治休克2、妥善處理創(chuàng)面（修復(fù)功能）3、防治敗血癥及其他并發(fā)癥。（二）治療原則1、防治休克2、妥116二、護(hù)理（2）其次了解既往史。護(hù)理評(píng)估：1、健康史主要了解：（1）致傷原因二、護(hù)理（2）其次了解既往史。護(hù)117

2、手掌法（小面積）臨床表現(xiàn)：主要取決面積和深度（一）燒傷面積：1）面積的估計(jì)：

1、中國(guó)九分法2、手掌法（小面積）臨床表現(xiàn)：主要取決面積和深度（一）燒118燒傷病人的護(hù)理7課件119燒傷病人的護(hù)理7課件120燒傷病人的護(hù)理7課件121表1中國(guó)新九分法部位占成人體表%占兒童體表%頭部發(fā)部39+(12-年齡)面部39頸部3雙上肢雙上臂79×2雙前臂69×2雙手5軀干軀干前139×3軀干后139×3外陰1雙下肢雙臀5*

9×5+1-(12-年齡)雙大腿21雙小腿13雙足7**成年女性的臀部和雙足各占6%9×5+1表1中國(guó)新九分法部位占成人體表%占兒童體表%頭部發(fā)部39+122燒傷病人的護(hù)理7課件123中國(guó)九分法為便以記憶，按國(guó)人體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：

中國(guó)九分法為便以記憶，按國(guó)人體表面積劃124中國(guó)九分法：頭頸部1×9%=9發(fā)部3面部3

頸部3頸前部1.5頸后部1.5中國(guó)九分法：頭頸部1×9%=9發(fā)部3面部3頸部125雙上肢2×9%=18雙手5雙前臂6雙上臂7雙上肢2×9%=18雙手5雙前臂6雙上臂7126軀干3×9%=27腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1軀干3×9%=27腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1127人體體表面積中國(guó)九分法—————————————————部位占體表%占兒童體表%————————————————頭頸9×1（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5大腿21小腿13足7）46-（12-年齡）人體體表面積中國(guó)九分法—————————————————部位128部位所占全身體表面積(％)計(jì)算法(％)

頭頸部頭部

頸部6

3

9(1個(gè)9)

雙上肢上臂前臂手部2X3.52X32X2.5

18(2個(gè)9)

軀干軀干前面軀干后面外陰13131

27(3個(gè)9)

雙下肢(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部2X2.5

(女性為2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性為2X3)

46(5個(gè)9十1)

全身合計(jì)100100(11個(gè)9+1)部位所占全身體表面積(％)129注：成年女性的臀部和雙足各占6%成人婦女臀部:加1%雙足:減1%注：成年女性的臀部和雙足各占6%成人婦女130手掌法：（小面積）傷者本人（不論性別年齡）5指并攏后，一只手的掌面面積相當(dāng)于體表面積的1%。手掌法：（小面積）傷者本人（不論性別年齡）5指并攏后，一只手131小兒燒傷面積的估計(jì)法

頭頸部面積＝9+(12一年齡)雙下肢體表面＝46一(12一年齡)小兒燒傷面積的估計(jì)法132

Ⅲ度2）燒傷深度的估計(jì)：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度淺Ⅱ度深Ⅱ度2）燒傷深度的估計(jì)：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度淺Ⅱ度133圖4熱燒傷深度分度示意圖圖4熱燒傷深度分度示意圖1341、層次：僅傷及表皮層，生發(fā)層完好2、感覺(jué)：輕痛3、外形：皮膚紅斑，輕度紅腫疼痛，有不同程度的感覺(jué)過(guò)敏4、預(yù)后：1周內(nèi)（多為4~5天）愈合，無(wú)疤痕燒傷深度的識(shí)別：Ⅰ°燒傷(Firstdegreeburns)1、層次：僅傷及表皮層，生發(fā)層完好燒傷深度的識(shí)別：Ⅰ°燒傷135Ⅰ度燒傷（Firstdegreeburns）Ⅰ度燒傷（Firstdegreeburns）136燒傷深度的識(shí)別：淺二度燒傷

(Superficialpartial-thicknessburns)1、層次：傷及真皮淺層，部分生發(fā)層完好2、感覺(jué)：皮膚疼痛明顯3、外形：皮膚大水泡，基底紅潤(rùn)4、預(yù)后：2周愈合，不留疤痕，可能有色素改變燒傷深度的識(shí)別：淺二度燒傷

(Superficial137淺Ⅱ°燒傷（Superficialpartial-thicknessburns）

淺Ⅱ°燒傷（Superficialparti138淺Ⅱ°燒傷（Superficialpartial-thicknessburns）淺Ⅱ°燒傷（Superficialpa139

熱油燙傷熱油燙傷140淺Ⅱ°燒傷（Superficialpartial-thicknessburns）淺Ⅱ°燒傷（Superficialpar141燒傷深度的識(shí)別：深二度燒傷

（Deeppartial-thicknessburns）1、層次：傷及真皮深層、有皮島殘留2、感覺(jué)：痛覺(jué)減退3、外形：有大小不等的水泡，基底紅白相間或蒼白，可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞的毛細(xì)血管4、預(yù)后：3～4周愈合、疤痕明顯燒傷深度的識(shí)別：深二度燒傷

（Deeppartia142←深Ⅱ°燒傷（Deeppartial-thicknessburns）深Ⅱ°部分Ⅲ°（Deepdegreeburns）→←深Ⅱ°燒傷（Deeppartial-thickne143

深Ⅱ燒傷Deeppartial-thicknessburns深Ⅱ燒傷Deepp144深Ⅱ°燒傷（Deeppartial-thicknessburns）深Ⅱ°燒傷（Deeppartial-thickn145燒傷深度的識(shí)別：三度燒傷

（Full-thicknessburns/Thirddegreeburns)

1、層次：傷及皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼2、感覺(jué)：疼痛消失、感覺(jué)遲鈍3、外形：焦痂呈皮革樣變，創(chuàng)面干燥，可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞的皮下血管4、預(yù)后：大部分創(chuàng)面需植皮愈合燒傷深度的識(shí)別：三度燒傷

（Full-thi146Ⅲ°燒傷（Full-thicknessburns)Ⅲ°燒傷（Full-thicknessburns)147←Ⅲ°燒傷（Full-thicknessburns)Ⅲ°燒傷（Full-thicknessburns)→←Ⅲ°燒傷（Full-thicknessburns)148燒傷后創(chuàng)面感染，進(jìn)一步加深成Ⅲ°創(chuàng)面燒傷后創(chuàng)面感染，進(jìn)一步加深成Ⅲ°創(chuàng)面149輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積≤9%中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%~29%，或Ⅲ°燒傷面積＜10%。重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ°燒傷面積10%~19%；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e≥50%；或Ⅲ°燒傷面積≥20%；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。注意：燒傷面積計(jì)算及嚴(yán)重性分度不包括Ⅰ度燒傷面積

燒傷嚴(yán)重性分度(Degreeofburns)輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積≤9%燒傷嚴(yán)重性分度(Deg150小兒由于生理上的特點(diǎn)，休克、全身性感染及病死率均明顯高于成人。輕度燒傷：燒傷總面積＜10%，無(wú)Ⅲ°燒傷。中度燒傷：燒傷面積10%~29%，或Ⅲ°燒傷面積＜5%。重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ°燒傷面積5%~14%。特重?zé)齻簾齻偯娣e＞50%；或Ⅲ°燒傷面積＞15%。

小兒燒傷嚴(yán)重性程度小兒由于生理上的特點(diǎn)，休克、全身性感染及病死率均明顯高于成人151致傷因素：濃煙火焰蒸汽熱氣有毒、刺激性氣體臨床表現(xiàn)嗆咳、聲嘶、吞咽困難、呼吸困難、發(fā)紺、肺部哮鳴音窒息、肺部感染（四）吸入性損傷(Inhalationinjury)致傷因素：臨床表現(xiàn)（四）吸入性損傷(Inhalationi152歸納：要求背出：1、燒傷面積計(jì)算：手掌法（小面積）新九分法：口決：333，567，1313會(huì)陰1，571321。2、燒傷深度：三度四分法：各度的特征：3、燒傷的嚴(yán)重程度分類(lèi)歸納：要求背出：1、燒傷面積計(jì)算：2、燒傷深度：3、燒傷的嚴(yán)153選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時(shí)送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無(wú)水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問(wèn)燒傷面積達(dá)多少？選擇題：?jiǎn)枱齻娣e達(dá)多少？1542、右上肢燒傷后，創(chuàng)面有大水皰，劇痛、其深度為AⅢ度BⅡ度CⅠ度D深Ⅱ度E淺Ⅱ度2、右上肢燒傷后，創(chuàng)面有大水皰，劇痛、其深度為1553、男性，40歲，開(kāi)水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側(cè)腹部亦有兩手掌聲大小燙傷創(chuàng)面，局部有大小不等的水皰，創(chuàng)面水腫明顯，劇痛。其面積和深度為A24%淺Ⅱ度B24%深Ⅱ度C25%淺Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%淺Ⅱ度3、男性，40歲，開(kāi)水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側(cè)腹部156

處理原則（Treatment）小面積淺表燒傷：清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面、防治感染、促進(jìn)愈合。大面積深度燒傷：1、早期及時(shí)輸液、維持呼吸道通暢，糾正休克。2、深度燒傷組織是全身性感染的主要來(lái)源，應(yīng)早期切除壞死組織，植皮覆蓋；3、維護(hù)重要器官功能，防治多內(nèi)臟功能障礙；4、重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。處理原則（Treatment）小面積淺表燒傷：清創(chuàng)、157護(hù)理評(píng)估1、詢(xún)問(wèn)健康史、現(xiàn)病史包括受傷時(shí)間、致傷原因、接觸熱源時(shí)間、是否叫喊、有無(wú)昏迷、昏迷時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)急救情況、轉(zhuǎn)運(yùn)情況、曾做過(guò)哪些處理、藥物過(guò)敏史、既往病史。2、身體狀況：包括一般查體和燒傷創(chuàng)面的情況。3、心理社會(huì)狀況：

頭面部燒傷以及大面積的燒傷，不僅給病人帶來(lái)生命威脅，同時(shí)創(chuàng)面修復(fù)后，可能給病人造成容顏的損壞及功能的障礙，病人可能出現(xiàn)自我形象紊亂或社交障礙等問(wèn)題，病人表現(xiàn)為焦慮、抑郁甚至失去生活的信心。燒傷還會(huì)給家屬造成心理創(chuàng)傷以及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等等。護(hù)理評(píng)估1、詢(xún)問(wèn)健康史、現(xiàn)病史158護(hù)理診斷1、有感染的危險(xiǎn)2、組織灌注改變3、疼痛4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5、皮膚完整性受損6、自我形象紊亂7、潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷1、有感染的危險(xiǎn)159護(hù)理目標(biāo)（1）病人氣道維持通暢。（2）生命體征平穩(wěn)，血容量恢復(fù)。（3）疼痛得以控制。（4）營(yíng)養(yǎng)狀況改善，能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要。（5）創(chuàng)面預(yù)期修復(fù)，肢體功能最大程度地恢復(fù)。（6）認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，配合治療。（7）休克、感染等并發(fā)癥得到有效控制。護(hù)理目標(biāo)（1）病人氣道維持通暢。160燒傷的護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)靜脈補(bǔ)液創(chuàng)面護(hù)理防治感染康復(fù)護(hù)理心理護(hù)理健康教育燒傷的護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)161燒傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.迅速脫離熱源：盡快滅火，脫去燃燒衣物，就地翻滾或跳入水池熄滅火焰，用非易燃品（毛毯、棉被）覆蓋，隔絕滅火。忌奔跑呼叫，以免風(fēng)助火勢(shì)，燒傷頭面部和呼吸道。避免用雙手撲打火焰，造成雙手的損傷。熱液浸漬的衣褲，可用冷水沖淋后剪開(kāi)取下，強(qiáng)力剝脫易撕脫水泡皮。小面積燒傷立即用清水連續(xù)沖洗或浸泡，既可減痛，又可帶走余熱。

2.搶救生命：首先搶救危及生命的損傷：心跳驟停、窒息、大出血、張力性氣胸。燒傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.迅速脫離熱源：盡快滅火，脫去燃燒衣物，162燒傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)3.預(yù)防休克：維持呼吸道通暢：火焰燒傷常伴呼吸道受煙霧、熱力等損傷。要及時(shí)切開(kāi)氣管，給予氧氣。檢查患者口腔內(nèi)是否有煙熏味、炭顆粒、口腔粘膜是否出現(xiàn)紅腫、聲音是否嘶啞、有無(wú)呼吸困難等。補(bǔ)液：盡早建立靜脈通路，大量補(bǔ)液抗休克。高度口渴、煩躁不安者常示休克嚴(yán)重，應(yīng)加快輸液，至可少量口服鹽水。鎮(zhèn)靜止痛：安慰鼓勵(lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定。疼痛劇烈可酌情適用地西泮、哌替啶（杜冷?。┑取Ｖ貍延行菘苏?，需經(jīng)靜脈用藥，但應(yīng)注意避免抑制呼吸中樞。處理復(fù)合傷：對(duì)于大出血、開(kāi)放性氣胸、骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。

燒傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)3.預(yù)防休克：163燒傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)4.保護(hù)創(chuàng)面和保溫創(chuàng)面用干凈的布類(lèi)或敷料保護(hù)，以免污染和損傷。避免用有色藥物涂抹，增加深度判斷的困難。5.盡快轉(zhuǎn)送對(duì)于重癥患者最好在傷后2～3h內(nèi)轉(zhuǎn)送到醫(yī)院，切忌休克期高峰時(shí)轉(zhuǎn)送。途中維持靜脈輸液。轉(zhuǎn)送途中忌用冬眠藥物，以防出現(xiàn)體位性低血壓。有呼吸道燒傷用濕紗布覆蓋口鼻，密切觀察呼吸情況。傷員的位置盡量與行駛方向垂直或足前頭后，以防貧血和顛簸。轉(zhuǎn)送路遠(yuǎn)者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，觀察尿量。燒傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)4.保護(hù)創(chuàng)面和保溫164住院大面積燒傷病人護(hù)理（1）休克期護(hù)理防治燒傷休克的重點(diǎn)是快速補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。此期護(hù)理工作的中心是補(bǔ)液護(hù)理。此外做好保暖、鎮(zhèn)靜止痛保持呼吸道通暢，保護(hù)創(chuàng)面。住院大面積燒傷病人護(hù)理（1）休克期護(hù)理165燒傷的護(hù)理措施—靜脈輸液

靜脈輸液此為低血容量性休克期護(hù)理要點(diǎn)，主要以補(bǔ)液維持有效血容量。成人淺度燒傷面積小于15％，小兒小于10％（非頭部燒傷），可口服燒傷飲料補(bǔ)充液體的丟失。大面積燒傷患者必需采用靜脈補(bǔ)液，根據(jù)燒傷的面積做出輸液計(jì)劃。燒傷的護(hù)理措施—靜脈輸液靜脈輸液166休克期護(hù)理1）補(bǔ)液量計(jì)算2）液體種類(lèi)3）體液體分配4）觀察指標(biāo)1）補(bǔ)液量計(jì)算：（及時(shí)、快速、足量）傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液公式：膠體與晶體液=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ）×體重（Kg）×1、5ml+基礎(chǔ)水分（2000ml）注：1、5ml是指每1%燒傷面積額外丟失的量（兒童1、8ml、嬰兒2、0ml）基礎(chǔ)水分（兒童70~100ml/Kg、嬰兒100~150ml/Kg）休克期護(hù)理1）補(bǔ)液量計(jì)算1）補(bǔ)液量計(jì)算：（及時(shí)、快速、足量）167例：某病人體重60kg,Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×60×1、5=4500ml,另加基礎(chǔ)水分2000ml,共6500ml。某7歲小兒體重30kg，Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×30×1、8=2700ml+（80×30=2400）共5100ml例：1681、補(bǔ)液方案：（1）補(bǔ)液的種類(lèi)：包括膠體、晶體、水。

（2）補(bǔ)液量的計(jì)算：根據(jù)燒傷程度計(jì)算補(bǔ)液量。一般Ⅱ度，Ⅲ度燒傷病人的補(bǔ)液量為：

①補(bǔ)充晶體和膠體的量（ml）

第一個(gè)24小時(shí)成人：1.5ml╳面積（％）╳體重（kg）

嬰幼兒：2ml╳面積（％）╳體重（kg）

第二個(gè)24小時(shí)所需補(bǔ)充晶體和膠體的量為第一個(gè)24小時(shí)所需量的一半，日需量不變；

第三個(gè)24小時(shí)所需補(bǔ)充晶體和膠體的量為第一個(gè)24小時(shí)所需量的l／4。

②水分需要量：成人2000ml～3000ml；兒童60～80ml/kg；嬰幼兒l00ml/kg。

（3）補(bǔ)液的方法：補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則，其中晶體和膠體的各半量最好在傷后8h內(nèi)輸完，水分則每8h各輸人l/3。晶體、膠體和水分要交替輸入。

1、補(bǔ)液方案：1692）液體種類(lèi)：膠體——血槳為首選晶體——平衡鹽溶液為首選注（電解質(zhì)溶液屬晶體液）基礎(chǔ)水分—5%或10%G、S溶液晶體：膠體比例2:1并要交替輸入2）液體種類(lèi)：170補(bǔ)液原則：

先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢補(bǔ)液原則：171（4）相關(guān)指標(biāo)的觀察

①尿：每小時(shí)測(cè)量尿的酸堿度（pH值）、比重及尿量，觀察尿液顏色。

②生命體征：每?jī)尚r(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

③精神狀態(tài)：由于血容量不足，臨床表現(xiàn)為煩躁、失去定向力或躁動(dòng)性行為表現(xiàn)。

④周?chē)h(huán)：肢端溫暖、毛細(xì)血管充盈不延遲、足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力都表示周?chē)h(huán)好，補(bǔ)液有效。

⑤口渴狀況：極度口渴提示補(bǔ)液不足。（5）詳細(xì)的記錄：燒傷面積在50％以上的病人應(yīng)建立特別護(hù)理記錄。48h以?xún)?nèi)要求每8h總結(jié)出入量一次，包括液體總?cè)肓?、尿總量以及每小時(shí)尿平均量。（4）相關(guān)指標(biāo)的觀察

①尿：每小時(shí)測(cè)量尿的酸堿度（pH172燒傷的護(hù)理措施—?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理

創(chuàng)面早期處理：

①剔除創(chuàng)面部位以及附近的毛發(fā)，修剪手指甲；

②以無(wú)菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，輕拭去表面沾染物，使創(chuàng)面清潔；

③正確處理水皰：淺Ⅱ°水皰小的可不予處理，大者可于底部剪破排空；深Ⅱ°水皰應(yīng)剪除以防感染。Ⅲ°環(huán)狀焦痂的壓迫，可影響呼吸、循環(huán)，切開(kāi)減壓。燒傷的護(hù)理措施—?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理創(chuàng)面早期處理：

①剔除創(chuàng)面部173燒傷的護(hù)理措施—?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理

創(chuàng)面護(hù)理原則：保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防治感染。

①Ⅰ°燒傷：保持清潔、防止損傷；

②淺Ⅱ°燒傷：防止感染、減輕疼痛；

③深Ⅱ°燒傷：防止感染，保存殘留上皮組織，促使結(jié)痂，爭(zhēng)取痂下愈合；

④Ⅲ°燒傷：防止感染，保持焦痂完整、干燥，有計(jì)劃手術(shù)。燒傷的護(hù)理措施—?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理原則：保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害174創(chuàng)面護(hù)理—包扎療法

目的：減輕疼痛、防止創(chuàng)面加深，預(yù)防創(chuàng)面感染，減少滲出，減輕水腫。

適用：污染較輕、創(chuàng)面清潔的四肢淺度燒傷。

方法：清潔創(chuàng)面上先敷以單層凡士林油紗，外加脫脂紗布和2～3cm厚的棉墊，用繃帶由遠(yuǎn)端至近端開(kāi)始均勻加壓包扎。

注意：盡量使指趾端外露，以便觀察血運(yùn)；指趾分開(kāi)包扎以防并指畸形的發(fā)生；注意關(guān)節(jié)的功能位，防止畸形；包扎后，肢體抬高，經(jīng)常變換受壓部位；經(jīng)常檢查敷料松緊、有無(wú)滲出、有無(wú)臭味、血運(yùn)情況。創(chuàng)面護(hù)理—包扎療法目的：減輕疼痛、防止創(chuàng)面加深，預(yù)防創(chuàng)面175抬高肢體觀察肢端血循環(huán)保持敷料干燥創(chuàng)面護(hù)理—包扎療法抬高肢體創(chuàng)面護(hù)理—包扎療法176創(chuàng)面護(hù)理—暴露療法目的：保持創(chuàng)面干燥，防止細(xì)菌生長(zhǎng)。

適用：顏面部、會(huì)陰部。

方法：將創(chuàng)面直接暴露于溫暖、干燥、清潔的空氣中，患者呈大字形，充分暴露創(chuàng)面；病室內(nèi)溫度為28～32℃，并有濕度監(jiān)測(cè)儀、加熱保暖措施（烤燈、電熱吹風(fēng)、紅外線(xiàn)輻射），另外還應(yīng)具備通風(fēng)設(shè)施和消毒隔離裝置（紫外線(xiàn)消毒儀）。

注意：患者要經(jīng)常變換體位，大面積燒傷病人可應(yīng)用翻身床。創(chuàng)面護(hù)理—暴露療法目的：保持創(chuàng)面干燥，防止細(xì)菌生長(zhǎng)。

177創(chuàng)面護(hù)理—暴露療法翻身床的應(yīng)用

使用翻身床可使燒傷創(chuàng)面充分暴露，避免長(zhǎng)期受壓。同時(shí)對(duì)于并發(fā)感染的病人，也可利用翻身床作體位引流。翻身床一般在休克期度過(guò)后開(kāi)始使用?；杳浴⑿菘?、心肺功能不佳和應(yīng)用冬眠藥物的患者禁用翻身床。創(chuàng)面護(hù)理—暴露療法翻身床的應(yīng)用

使用翻身床可使燒傷創(chuàng)178（1）保持室內(nèi)合適的溫度（28-32℃）、濕度(70%)。（2）保持創(chuàng)面的干燥。暴露療法的護(hù)理（1）保持室內(nèi)合適的溫度（28-32℃）、濕度(70%)179（3）約束肢體

暴露療法的護(hù)理（3）約束肢體暴露療法的護(hù)理180（4）環(huán)形焦痂觀察呼吸和肢端血運(yùn)暴露療法的護(hù)理（4）環(huán)形焦痂暴露療法的護(hù)理181（5）定時(shí)翻身1次/4-6小時(shí)暴露療法的護(hù)理（5）定時(shí)翻身暴露療法的護(hù)理182感染創(chuàng)面的處理

認(rèn)真處理，消除致病菌、促進(jìn)組織新生。創(chuàng)面感染多為混合感染，最易發(fā)生在受壓迫或潮濕、隱蔽的部位，如腋窩、會(huì)陰等。感染的創(chuàng)面應(yīng)及時(shí)引流，清除已溶解的壞死組織，選用濕敷、半暴露療法或浸浴等。膿液應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)，正確選用抗生素，合理用藥。創(chuàng)面的觀察和護(hù)理：如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深，上皮生長(zhǎng)停止、腥臭、組織變性壞死等都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應(yīng)密切觀察，隨時(shí)記錄。