臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)二課件

臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類型（二）

——病例對(duì)照研究福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院許能鋒2013年9月16日

上街校區(qū)第6教室2021/6/81臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類型（二）

——病例對(duì)照有比較才有鑒別2021/6/8有比較才有鑒別2021/6/8分析性研究分析性研究（analyticalstudy）是檢驗(yàn)病因假設(shè)的一種流行病學(xué)研究方法，它包括病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究。分析性研究與描述性研究同屬觀察性研究，但分析性研究設(shè)立了可供對(duì)比分析的對(duì)照組，而描述性研究未設(shè)立對(duì)照組。2021/6/8分析性研究分析性研究（analyticalstudy）是檢提綱（一）定義、特性及類型（二）實(shí)施原則（三）資料分析方法（四）優(yōu)點(diǎn)與局限性2021/6/8提綱（一）定義、特性及類型2021/6/8（一）定義、特點(diǎn)及類型1．定義

病例對(duì)照研究（case-controlstudy）是選擇已具有所研究結(jié)局的人作為病例組，選擇不具有所研究結(jié)局的人作為對(duì)照組，分別調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露于某個(gè)（些）暴露因素的比例，以判斷暴露因素與該研究結(jié)局有無(wú)關(guān)聯(lián)。這種方法在時(shí)間上是回顧性的，故又稱回顧性研究（retrospectivestudy）。2021/6/8（一）定義、特點(diǎn)及類型1．定義2021/6/8

病例對(duì)照研究原理示意圖調(diào)查方向：收集回顧性資料

比較人數(shù)暴露結(jié)局（+）病例組（–）對(duì)照組+－+－acbd現(xiàn)在過(guò)去2021/6/8病例對(duì)照研究原理示意圖調(diào)查方向：收集回顧性資料比病例對(duì)照研究方法建立于研究簡(jiǎn)史1843年Guy向統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)報(bào)告-最早病例對(duì)照研究——分析職業(yè)暴露與肺結(jié)核發(fā)生的關(guān)系1844年Louis的著作——最早出現(xiàn)病例對(duì)照研究的概念1926年LaneClaypon報(bào)告——生殖因素與乳腺癌關(guān)系的研究1947年Schreck和Lenowitz——包皮環(huán)切、性衛(wèi)生與陰莖癌的關(guān)系1947年Hartwell——輸血與肝炎關(guān)系的研究1950年Doll和Hill——吸煙與肺癌的研究2021/6/8病例對(duì)照研究方法建立于研究簡(jiǎn)史1843年Guy向統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)報(bào)告病例對(duì)照研究方法建立于研究簡(jiǎn)史20世紀(jì)60年代以來(lái)孕婦服用反應(yīng)停（thalidomide）與嬰兒短肢畸形母親吸煙與先天性畸形早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征小劑量電離輻射與白血病母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關(guān)系2021/6/8病例對(duì)照研究方法建立于研究簡(jiǎn)史20世紀(jì)60年代以來(lái)2021/孕期服用反應(yīng)停與新生兒海豹樣短肢畸形的病例對(duì)照研究OR=24.0%/2.2%=13.9（OR95%CI2.8-131.2）χ2=16.94P<0.001。WeickerHetal（1962）DtschmedWschr.87:15932021/6/8孕期服用反應(yīng)停與新生兒海豹樣短肢畸形的病例對(duì)照研究OR=24青春期少女陰道腺癌美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)

1966～1969年收治7例陰道腺癌患者年齡15～22歲過(guò)去年齡均大于25歲7例全是腺癌陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見(jiàn)2021/6/8青春期少女陰道腺癌美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生青春期少女陰道腺癌Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索7例患者加上另一個(gè)醫(yī)院１例患者作為病例組每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照調(diào)查員用調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見(jiàn)表2021/6/8青春期少女陰道腺癌Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索22021/6/82021/6/8病例對(duì)照研究應(yīng)用實(shí)例2021/6/813病例對(duì)照研究應(yīng)用實(shí)例2021/6/813一些經(jīng)典的病例對(duì)照研究實(shí)例錢宇平.陰道腺癌病因研究.見(jiàn):錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第一卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p165-170.何尚浦.反應(yīng)停與先天畸形.見(jiàn):錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第一卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p128-133.王瑞芳.Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究.見(jiàn):錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第一卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p74-86.何尚浦.高濃度氧與晶狀體后纖維增生癥.見(jiàn):錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第一卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p68-73.曾光.月經(jīng)棉條與中毒性休克綜合征.見(jiàn):錢宇平,李立明,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第三卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1996.176-182.王建華.口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)系.見(jiàn):錢宇平,李立明,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第三卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1996.133-147.2021/6/8一些經(jīng)典的病例對(duì)照研究實(shí)例錢宇平.陰道腺癌病因研究.見(jiàn):2．特性1．屬于觀察法2．設(shè)置對(duì)照組（有對(duì)照）3．觀察方向，果→因（回顧性研究）4．通常難以證實(shí)因果聯(lián)系2021/6/82．特性1．屬于觀察法2021/6/83．分類1）按研究設(shè)計(jì)分為：

⑴成組病例對(duì)照研究⑵配比病例對(duì)照研究2021/6/83．分類1）按研究設(shè)計(jì)分為：2021/6/83．分類2）按研究目的分為：⑴探索性病例對(duì)照研究⑵驗(yàn)證性病例對(duì)照研究2021/6/83．分類2021/6/83．分類3）按研究場(chǎng)所分為：

⑴以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究⑵以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究2021/6/83．分類2021/6/8（二）實(shí)施原則1．病例的選擇⑴對(duì)疾病及其他特征的規(guī)定所選病例必須是患同一種疾病的病人。為此，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)要明確統(tǒng)一。盡量采用國(guó)際通用或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了控制非研究因素的影響，增強(qiáng)兩組的可比性，在病例的選擇時(shí)，有時(shí)可對(duì)年齡、性別、民族等因素加以限制。有時(shí)還規(guī)定對(duì)象為存活病例并能清楚回答問(wèn)題者，這是為了得到較可靠的信息。2021/6/8（二）實(shí)施原則1．病例的選擇2021/6/81．病例的選擇

（2）來(lái)源

總體人群中全部病例或總體隨機(jī)樣本

醫(yī)院住院或門診的病例比較合作資料易得到且比較可靠與對(duì)照的可比性好代表性差病例代表性好工作開(kāi)展比較困難耗費(fèi)人力物力2021/6/81．病例的選擇（2）來(lái)源比較合作病例代表性好2021/⑴選擇原則：候選對(duì)象必須來(lái)自于產(chǎn)生病例的總體,與病例組的可比性;必須是經(jīng)過(guò)相同的診斷方法確認(rèn)不患所研究的疾病，且不處于亞臨床期或潛伏期的人;有暴露于研究因素的可能,不患與研究因素有關(guān)的其他疾病;以與病例相同的方法獲取暴露資料;盡可能設(shè)立多種對(duì)照。2．對(duì)照的選擇2021/6/8⑴選擇原則：2．對(duì)照的選擇2021/6/8⑵對(duì)照的來(lái)源研究的總體人群或抽樣人群醫(yī)院中患有其它疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學(xué)等多重對(duì)照2．對(duì)照的選擇2021/6/8⑵對(duì)照的來(lái)源2．對(duì)照的選擇2021/6/82．對(duì)照的選擇⑶配比

使對(duì)照組在某些特征上與病例組保持一致。這些特征稱為配比變量。匹配的目的

提高研究效率控制混雜因素的作用常見(jiàn)的配比變量有性別、年齡、種族、住址等。例如，讓對(duì)照與病例同屬一個(gè)年齡組，同性別等，這樣，年齡和性別就不會(huì)影響研究結(jié)果。配比時(shí)不可能將一切研究因素以外的因素都進(jìn)行配比，而且配比變量越多，選擇對(duì)照越困難。2021/6/82．對(duì)照的選擇⑶配比使對(duì)照組在某些特征上與病例組保持一致2．對(duì)照的選擇

匹配法注意事項(xiàng)

慎重選擇匹配因素可疑病因不作為匹配因素比例一般為1:1，最多不超過(guò)1:5避免“匹配過(guò)度（overmatching）”2021/6/82．對(duì)照的選擇匹配法注意事項(xiàng)2021/6/83．樣本含量樣本含量的大小取決于下列四個(gè)因素:⑴對(duì)照人群中所研究因素的估計(jì)暴露比例Po。⑵預(yù)期與該因素有關(guān)的比值比。⑶希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水準(zhǔn)，即統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)中犯第一類錯(cuò)誤的概率α。⑷希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1－β），β則為統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)中犯第二類錯(cuò)誤的概率。2021/6/83．樣本含量樣本含量的大小取決于下列四個(gè)因素:2021/6/2021/6/82021/6/8例：為研究某市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。某市普通人群中吸煙率P0=30%OR=5.0α=0.05把握度＝0.90問(wèn)需要多少病例與對(duì)照?2021/6/8例：為研究某市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。20α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.28代入公式得：病例組與對(duì)照組，各需28人。2021/6/8α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.282021/6/病例組與對(duì)照組例數(shù)不等時(shí)的公式：病例數(shù):對(duì)照數(shù)=1:c對(duì)照組例數(shù)為c*n2021/6/8病例組與對(duì)照組例數(shù)不等時(shí)的公式：2021/6/81:1匹配設(shè)計(jì)總對(duì)子數(shù)2021/6/81:1匹配設(shè)計(jì)2021/6/84．研究因素的確定及資料收集⑴確定研究因素⑵收集資料2021/6/84．研究因素的確定及資料收集⑴確定研究因素2021/6/8⑴確定研究因素根據(jù)研究的目的確定研究因素的個(gè)數(shù)和具體變量。

與目的有關(guān)的變量不但絕不可少，而且應(yīng)該將該因素盡量分解，如吸煙與肺癌關(guān)系的研究中，除調(diào)查對(duì)象吸煙與否外，還要將吸煙再分解成吸煙持續(xù)時(shí)間、每日吸煙量、煙的種類及是否戒煙等。與目的無(wú)關(guān)的變量則一個(gè)都不要。2021/6/8⑴確定研究因素根據(jù)研究的目的確定研究因素的個(gè)數(shù)和具體變量。2⑴確定研究因素對(duì)每個(gè)變量要有明確的定義，盡可能采用國(guó)際或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。確定變量的測(cè)量方法。應(yīng)盡量利用定量或半定量的測(cè)量，這樣取得的信息較豐富，客觀性好，且便于統(tǒng)計(jì)分析中進(jìn)行定量分析。在調(diào)查時(shí)，還要收集姓名、性別、年齡、住址等一般資料。由一般項(xiàng)目、研究因素項(xiàng)目及調(diào)查者項(xiàng)目（調(diào)查人員及日期等）構(gòu)成一份調(diào)查表。調(diào)查表是病例對(duì)照研究中獲取信息的主要來(lái)源。2021/6/8⑴確定研究因素對(duì)每個(gè)變量要有明確的定義，盡可能采用國(guó)際或國(guó)內(nèi)⑵收集資料資料的收集方法詢問(wèn)：包括面詢、函詢、電話詢問(wèn)、計(jì)算機(jī)輔助詢問(wèn)、自填問(wèn)卷。查閱記錄：包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。測(cè)量：包括測(cè)量各種指標(biāo)，如機(jī)體、環(huán)境的測(cè)量，區(qū)域、個(gè)體采樣器監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)，血清學(xué)、組織學(xué)分析等。現(xiàn)場(chǎng)觀察：根據(jù)研究需要，赴現(xiàn)場(chǎng)觀察，收集有關(guān)信息。2021/6/8⑵收集資料資料的收集方法2021/6/8⑵收集資料注意事項(xiàng)：病例組與對(duì)照組的調(diào)查項(xiàng)目相同；最好有記錄或材料作依據(jù)，客觀指標(biāo)更好；應(yīng)實(shí)行質(zhì)量監(jiān)督以保證所收集信息的質(zhì)量；對(duì)病例組和對(duì)照組要采取同樣的認(rèn)真態(tài)度收集資料。2021/6/8⑵收集資料注意事項(xiàng)：2021/6/8（三）資料分析方法資料收集后要進(jìn)行審核、糾正，并對(duì)原始數(shù)據(jù)作適當(dāng)?shù)姆纸M、歸納整理，并輸入計(jì)算機(jī)待分析。資料可靠性檢驗(yàn)。組間均衡性檢驗(yàn)。2021/6/8（三）資料分析方法資料收集后要進(jìn)行審核、糾正，并對(duì)原始數(shù)據(jù)作1．成組病例對(duì)照研究資料分析⑴資料整理成組病例對(duì)照研究資料可按表2整理成四格表形式。2021/6/81．成組病例對(duì)照研究資料分析⑴資料整理成組病例對(duì)照研究資例1

一項(xiàng)研究介入性操作與醫(yī)院感染關(guān)系的病例對(duì)照研究，調(diào)查了100例有感染病人作為病例組，同期在同病區(qū)調(diào)查100例無(wú)感染病人作為對(duì)照組，從診療史調(diào)查中得知病例組有64例和對(duì)照中有12例曾進(jìn)行過(guò)介入性診療操作。這項(xiàng)資料整理成四格表如表3。2021/6/8例1一項(xiàng)研究介入性操作與醫(yī)院感染關(guān)系的病例對(duì)照研究，調(diào)查2021/6/82021/6/8⑶計(jì)算比值比某暴露因素與疾病存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，則應(yīng)進(jìn)一步估計(jì)暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度。聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)是相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），RR是暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，由于病例對(duì)照研究不能計(jì)算發(fā)病率，所以在病例對(duì)照研究中不能求得RR，而只能計(jì)算比值比（oddsratio，縮寫(xiě)為OR）來(lái)估計(jì)。比值比是指某事件發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比。在病例對(duì)照研究中：2021/6/8⑶計(jì)算比值比某暴露因素與疾病存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，則應(yīng)進(jìn)一步估比值比的含義是指暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。當(dāng)OR>1時(shí)，說(shuō)明病例組的暴露概率大于對(duì)照組，即暴露有較高的發(fā)病危險(xiǎn)性；反之，當(dāng)OR<1時(shí)，說(shuō)明病例組的暴露概率低于對(duì)照組，即暴露有保護(hù)作用。疾病與暴露聯(lián)系愈密切，比值比的數(shù)值愈大。在不同的患病率和發(fā)病率情況下，OR與RR是有差別的，但疾病率小于5%時(shí)，OR與RR近似相同。本例資料代入公式計(jì)算比值比：2021/6/8比值比的含義是指暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。當(dāng)OR⑷計(jì)算比值比的可信區(qū)間OR是聯(lián)系強(qiáng)度的一個(gè)點(diǎn)估計(jì)值。雖然簡(jiǎn)單明了，但未考慮抽樣誤差，可用可信區(qū)間來(lái)估計(jì)。OR的可信區(qū)間按一定的概率來(lái)估計(jì)總體OR的范圍，有助于進(jìn)一步了解聯(lián)系的性質(zhì)及程度?？尚艆^(qū)間不包括1.0，即可認(rèn)為OR值在α水平上有顯著性。如可信區(qū)間跨度大，則表明抽樣誤差較大。一般采用95%或99%的可信區(qū)間。估計(jì)95%的可信區(qū)間的計(jì)算公式為：OR的95%可信區(qū)間下限遠(yuǎn)大于1，如果進(jìn)行多次研究，其OR值近似，則說(shuō)明進(jìn)行過(guò)介入性診療操作增加醫(yī)院感染的發(fā)病危險(xiǎn)。2021/6/8⑷計(jì)算比值比的可信區(qū)間OR是聯(lián)系強(qiáng)度的一個(gè)點(diǎn)估計(jì)值。雖然2．1:1配對(duì)病例對(duì)照研究資料分析1:1配對(duì)資料的分析程序與成組資料分析相似，但資料整理方法不同，計(jì)算也有其特定的專用公式。⑴資料整理資料整理的格式見(jiàn)表4。2021/6/82．1:1配對(duì)病例對(duì)照研究資料分析1:1配對(duì)資料的分析程序與例2

絕經(jīng)期婦女患子宮內(nèi)膜癌與用雌性激素的關(guān)系的病例對(duì)照研究，用1:1配對(duì)設(shè)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表5。表5絕經(jīng)期婦女患子宮內(nèi)膜癌與服用雌性激素的關(guān)系對(duì)照用過(guò)雌激素未用雌激素合計(jì)用過(guò)雌激素39113152病例未用雌激素15150165合計(jì)54263317資料代入公式計(jì)算χ2值，得：46.7515113)15113(22＝+-=cχ2=6.58>χ20.05(1)=3.84，P<0.05。資料代入公式計(jì)算OR值，得：53.715113==OR資料代入公式計(jì)算OR值的95%可信區(qū)間，得：87.1177.453.7,)46.75/96.11(～==±ULOROR

結(jié)果說(shuō)明服用雌性激素與子宮內(nèi)膜癌有高度關(guān)聯(lián)。服用雌性激素者患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度一般較未服用者高出約653%（至少增加3.77倍，最多增加10.87倍）。2021/6/8例2絕經(jīng)期婦女患子宮內(nèi)膜癌與用雌性激素的關(guān)系的病例對(duì)照研（四）優(yōu)點(diǎn)與局限性1）優(yōu)點(diǎn)：①所需樣本小，省時(shí)、省人力、省物力；②可較快得出結(jié)果；③適用于罕見(jiàn)疾病或罕見(jiàn)結(jié)局的原因探討；④可以研究一種疾病或結(jié)局和多種因素的關(guān)系，既可篩選病因（原因），也可用來(lái)驗(yàn)證病因（原因）假設(shè)。2021/6/8（四）優(yōu)點(diǎn)與局限性1）優(yōu)點(diǎn)：2021/6/82）局限性①容易產(chǎn)生選擇偏倚、信息偏倚，尤其是回憶偏倚；②不能計(jì)算發(fā)病率或死亡率及RR；③一般不能用來(lái)確定病因，該研究常作為病因研究的第一階段。④不適于研究人群中所研究因素暴露比例很低的因素。⑤選擇研究對(duì)象時(shí)常難以為病例選擇到適宜的對(duì)照。

2021/6/82）局限性①容易產(chǎn)生選擇偏倚、信息偏倚，尤其是回憶偏倚；20小結(jié)1.病例對(duì)照研究是迄今為止最常用的流行病學(xué)研究方法之一;2.明確產(chǎn)生病例的人群，從中正確地挑選對(duì)照，并正確地收集暴露資料是病例對(duì)照研究的精髓;3.病例不必代表患有該種疾病的全部病人;對(duì)照不必代表所有未患研究疾病的人，同樣也不必代表所有總體人群;4.選擇病例原則:符合病例的定義，就應(yīng)當(dāng)收入病例組，不受其暴露狀態(tài)的影響，避免產(chǎn)生選擇偏倚;5.新發(fā)病例比現(xiàn)患病例和死亡病例好;2021/6/8小結(jié)1.病例對(duì)照研究是迄今為止最常用的流行病學(xué)研究方法之一;小結(jié)6.正確地選擇對(duì)照是病例對(duì)照研究成敗的關(guān)鍵,病例的來(lái)源決定了對(duì)照的來(lái)源,可比性比代表性更重要；7.資料質(zhì)量的可比性與病例和對(duì)照成員之間的可比性一樣重要,注意兩組收集資料時(shí)資料質(zhì)量的可比性，以保證研究的真實(shí)性；8.基本分析方法是比較兩組暴露比例，計(jì)算暴露優(yōu)勢(shì)比，估計(jì)患病的優(yōu)勢(shì)比，在結(jié)局發(fā)生率低的情況下估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度；9.對(duì)照所患疾病不應(yīng)與研究的暴露因素有關(guān),對(duì)照疾病的發(fā)病率在暴露的各類別或各水平上都一樣,病例是新診斷的病例，對(duì)照不應(yīng)是慢性病患者;10.廣泛應(yīng)用于探討疾病病因、干預(yù)措施、項(xiàng)目評(píng)價(jià)以及公共衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的許多方面,特別適用于潛伏期長(zhǎng)的、少見(jiàn)病的研究，有時(shí)是識(shí)別其危險(xiǎn)因素的唯一可行的方法,也特別適用于研究分析多種危險(xiǎn)因素與研究疾病的聯(lián)系以及它們之間的相互作用等。2021/6/8小結(jié)6.正確地選擇對(duì)照是病例對(duì)照研究成敗的關(guān)鍵,病例的來(lái)源謝謝2021/6/8謝謝2021/6/8問(wèn)題解答?問(wèn)題解答?臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類型（二）

——病例對(duì)照研究福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院許能鋒2013年9月16日

上街校區(qū)第6教室2021/6/851臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類型（二）

——病例對(duì)照有比較才有鑒別2021/6/8有比較才有鑒別2021/6/8分析性研究分析性研究（analyticalstudy）是檢驗(yàn)病因假設(shè)的一種流行病學(xué)研究方法，它包括病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究。分析性研究與描述性研究同屬觀察性研究，但分析性研究設(shè)立了可供對(duì)比分析的對(duì)照組，而描述性研究未設(shè)立對(duì)照組。2021/6/8分析性研究分析性研究（analyticalstudy）是檢提綱（一）定義、特性及類型（二）實(shí)施原則（三）資料分析方法（四）優(yōu)點(diǎn)與局限性2021/6/8提綱（一）定義、特性及類型2021/6/8（一）定義、特點(diǎn)及類型1．定義

病例對(duì)照研究（case-controlstudy）是選擇已具有所研究結(jié)局的人作為病例組，選擇不具有所研究結(jié)局的人作為對(duì)照組，分別調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露于某個(gè)（些）暴露因素的比例，以判斷暴露因素與該研究結(jié)局有無(wú)關(guān)聯(lián)。這種方法在時(shí)間上是回顧性的，故又稱回顧性研究（retrospectivestudy）。2021/6/8（一）定義、特點(diǎn)及類型1．定義2021/6/8

病例對(duì)照研究原理示意圖調(diào)查方向：收集回顧性資料

比較人數(shù)暴露結(jié)局（+）病例組（–）對(duì)照組+－+－acbd現(xiàn)在過(guò)去2021/6/8病例對(duì)照研究原理示意圖調(diào)查方向：收集回顧性資料比病例對(duì)照研究方法建立于研究簡(jiǎn)史1843年Guy向統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)報(bào)告-最早病例對(duì)照研究——分析職業(yè)暴露與肺結(jié)核發(fā)生的關(guān)系1844年Louis的著作——最早出現(xiàn)病例對(duì)照研究的概念1926年LaneClaypon報(bào)告——生殖因素與乳腺癌關(guān)系的研究1947年Schreck和Lenowitz——包皮環(huán)切、性衛(wèi)生與陰莖癌的關(guān)系1947年Hartwell——輸血與肝炎關(guān)系的研究1950年Doll和Hill——吸煙與肺癌的研究2021/6/8病例對(duì)照研究方法建立于研究簡(jiǎn)史1843年Guy向統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)報(bào)告病例對(duì)照研究方法建立于研究簡(jiǎn)史20世紀(jì)60年代以來(lái)孕婦服用反應(yīng)停（thalidomide）與嬰兒短肢畸形母親吸煙與先天性畸形早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征小劑量電離輻射與白血病母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關(guān)系2021/6/8病例對(duì)照研究方法建立于研究簡(jiǎn)史20世紀(jì)60年代以來(lái)2021/孕期服用反應(yīng)停與新生兒海豹樣短肢畸形的病例對(duì)照研究OR=24.0%/2.2%=13.9（OR95%CI2.8-131.2）χ2=16.94P<0.001。WeickerHetal（1962）DtschmedWschr.87:15932021/6/8孕期服用反應(yīng)停與新生兒海豹樣短肢畸形的病例對(duì)照研究OR=24青春期少女陰道腺癌美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)

1966～1969年收治7例陰道腺癌患者年齡15～22歲過(guò)去年齡均大于25歲7例全是腺癌陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見(jiàn)2021/6/8青春期少女陰道腺癌美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生青春期少女陰道腺癌Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索7例患者加上另一個(gè)醫(yī)院１例患者作為病例組每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照調(diào)查員用調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見(jiàn)表2021/6/8青春期少女陰道腺癌Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索22021/6/82021/6/8病例對(duì)照研究應(yīng)用實(shí)例2021/6/863病例對(duì)照研究應(yīng)用實(shí)例2021/6/813一些經(jīng)典的病例對(duì)照研究實(shí)例錢宇平.陰道腺癌病因研究.見(jiàn):錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第一卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p165-170.何尚浦.反應(yīng)停與先天畸形.見(jiàn):錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第一卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p128-133.王瑞芳.Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究.見(jiàn):錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第一卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p74-86.何尚浦.高濃度氧與晶狀體后纖維增生癥.見(jiàn):錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第一卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p68-73.曾光.月經(jīng)棉條與中毒性休克綜合征.見(jiàn):錢宇平,李立明,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第三卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1996.176-182.王建華.口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)系.見(jiàn):錢宇平,李立明,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第三卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1996.133-147.2021/6/8一些經(jīng)典的病例對(duì)照研究實(shí)例錢宇平.陰道腺癌病因研究.見(jiàn):2．特性1．屬于觀察法2．設(shè)置對(duì)照組（有對(duì)照）3．觀察方向，果→因（回顧性研究）4．通常難以證實(shí)因果聯(lián)系2021/6/82．特性1．屬于觀察法2021/6/83．分類1）按研究設(shè)計(jì)分為：

⑴成組病例對(duì)照研究⑵配比病例對(duì)照研究2021/6/83．分類1）按研究設(shè)計(jì)分為：2021/6/83．分類2）按研究目的分為：⑴探索性病例對(duì)照研究⑵驗(yàn)證性病例對(duì)照研究2021/6/83．分類2021/6/83．分類3）按研究場(chǎng)所分為：

⑴以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究⑵以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究2021/6/83．分類2021/6/8（二）實(shí)施原則1．病例的選擇⑴對(duì)疾病及其他特征的規(guī)定所選病例必須是患同一種疾病的病人。為此，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)要明確統(tǒng)一。盡量采用國(guó)際通用或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了控制非研究因素的影響，增強(qiáng)兩組的可比性，在病例的選擇時(shí)，有時(shí)可對(duì)年齡、性別、民族等因素加以限制。有時(shí)還規(guī)定對(duì)象為存活病例并能清楚回答問(wèn)題者，這是為了得到較可靠的信息。2021/6/8（二）實(shí)施原則1．病例的選擇2021/6/81．病例的選擇

（2）來(lái)源

總體人群中全部病例或總體隨機(jī)樣本

醫(yī)院住院或門診的病例比較合作資料易得到且比較可靠與對(duì)照的可比性好代表性差病例代表性好工作開(kāi)展比較困難耗費(fèi)人力物力2021/6/81．病例的選擇（2）來(lái)源比較合作病例代表性好2021/⑴選擇原則：候選對(duì)象必須來(lái)自于產(chǎn)生病例的總體,與病例組的可比性;必須是經(jīng)過(guò)相同的診斷方法確認(rèn)不患所研究的疾病，且不處于亞臨床期或潛伏期的人;有暴露于研究因素的可能,不患與研究因素有關(guān)的其他疾病;以與病例相同的方法獲取暴露資料;盡可能設(shè)立多種對(duì)照。2．對(duì)照的選擇2021/6/8⑴選擇原則：2．對(duì)照的選擇2021/6/8⑵對(duì)照的來(lái)源研究的總體人群或抽樣人群醫(yī)院中患有其它疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學(xué)等多重對(duì)照2．對(duì)照的選擇2021/6/8⑵對(duì)照的來(lái)源2．對(duì)照的選擇2021/6/82．對(duì)照的選擇⑶配比

使對(duì)照組在某些特征上與病例組保持一致。這些特征稱為配比變量。匹配的目的

提高研究效率控制混雜因素的作用常見(jiàn)的配比變量有性別、年齡、種族、住址等。例如，讓對(duì)照與病例同屬一個(gè)年齡組，同性別等，這樣，年齡和性別就不會(huì)影響研究結(jié)果。配比時(shí)不可能將一切研究因素以外的因素都進(jìn)行配比，而且配比變量越多，選擇對(duì)照越困難。2021/6/82．對(duì)照的選擇⑶配比使對(duì)照組在某些特征上與病例組保持一致2．對(duì)照的選擇

匹配法注意事項(xiàng)

慎重選擇匹配因素可疑病因不作為匹配因素比例一般為1:1，最多不超過(guò)1:5避免“匹配過(guò)度（overmatching）”2021/6/82．對(duì)照的選擇匹配法注意事項(xiàng)2021/6/83．樣本含量樣本含量的大小取決于下列四個(gè)因素:⑴對(duì)照人群中所研究因素的估計(jì)暴露比例Po。⑵預(yù)期與該因素有關(guān)的比值比。⑶希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水準(zhǔn)，即統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)中犯第一類錯(cuò)誤的概率α。⑷希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1－β），β則為統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)中犯第二類錯(cuò)誤的概率。2021/6/83．樣本含量樣本含量的大小取決于下列四個(gè)因素:2021/6/2021/6/82021/6/8例：為研究某市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。某市普通人群中吸煙率P0=30%OR=5.0α=0.05把握度＝0.90問(wèn)需要多少病例與對(duì)照?2021/6/8例：為研究某市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。20α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.28代入公式得：病例組與對(duì)照組，各需28人。2021/6/8α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.282021/6/病例組與對(duì)照組例數(shù)不等時(shí)的公式：病例數(shù):對(duì)照數(shù)=1:c對(duì)照組例數(shù)為c*n2021/6/8病例組與對(duì)照組例數(shù)不等時(shí)的公式：2021/6/81:1匹配設(shè)計(jì)總對(duì)子數(shù)2021/6/81:1匹配設(shè)計(jì)2021/6/84．研究因素的確定及資料收集⑴確定研究因素⑵收集資料2021/6/84．研究因素的確定及資料收集⑴確定研究因素2021/6/8⑴確定研究因素根據(jù)研究的目的確定研究因素的個(gè)數(shù)和具體變量。

與目的有關(guān)的變量不但絕不可少，而且應(yīng)該將該因素盡量分解，如吸煙與肺癌關(guān)系的研究中，除調(diào)查對(duì)象吸煙與否外，還要將吸煙再分解成吸煙持續(xù)時(shí)間、每日吸煙量、煙的種類及是否戒煙等。與目的無(wú)關(guān)的變量則一個(gè)都不要。2021/6/8⑴確定研究因素根據(jù)研究的目的確定研究因素的個(gè)數(shù)和具體變量。2⑴確定研究因素對(duì)每個(gè)變量要有明確的定義，盡可能采用國(guó)際或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。確定變量的測(cè)量方法。應(yīng)盡量利用定量或半定量的測(cè)量，這樣取得的信息較豐富，客觀性好，且便于統(tǒng)計(jì)分析中進(jìn)行定量分析。在調(diào)查時(shí)，還要收集姓名、性別、年齡、住址等一般資料。由一般項(xiàng)目、研究因素項(xiàng)目及調(diào)查者項(xiàng)目（調(diào)查人員及日期等）構(gòu)成一份調(diào)查表。調(diào)查表是病例對(duì)照研究中獲取信息的主要來(lái)源。2021/6/8⑴確定研究因素對(duì)每個(gè)變量要有明確的定義，盡可能采用國(guó)際或國(guó)內(nèi)⑵收集資料資料的收集方法詢問(wèn)：包括面詢、函詢、電話詢問(wèn)、計(jì)算機(jī)輔助詢問(wèn)、自填問(wèn)卷。查閱記錄：包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。測(cè)量：包括測(cè)量各種指標(biāo)，如機(jī)體、環(huán)境的測(cè)量，區(qū)域、個(gè)體采樣器監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)，血清學(xué)、組織學(xué)分析等?，F(xiàn)場(chǎng)觀察：根據(jù)研究需要，赴現(xiàn)場(chǎng)觀察，收集有關(guān)信息。2021/6/8⑵收集資料資料的收集方法2021/6/8⑵收集資料注意事項(xiàng)：病例組與對(duì)照組的調(diào)查項(xiàng)目相同；最好有記錄或材料作依據(jù)，客觀指標(biāo)更好；應(yīng)實(shí)行質(zhì)量監(jiān)督以保證所收集信息的質(zhì)量；對(duì)病例組和對(duì)照組要采取同樣的認(rèn)真態(tài)度收集資料。2021/6/8⑵收集資料注意事項(xiàng)：2021/6/8（三）資料分析方法資料收集后要進(jìn)行審核、糾正，并對(duì)原始數(shù)據(jù)作適當(dāng)?shù)姆纸M、歸納整理，并輸入計(jì)算機(jī)待分析。資料可靠性檢驗(yàn)。組間均衡性檢驗(yàn)。2021/6/8（三）資料分析方法資料收集后要進(jìn)行審核、糾正，并對(duì)原始數(shù)據(jù)作1．成組病例對(duì)照研究資料分析⑴資料整理成組病例對(duì)照研究資料可按表2整理成四格表形式。2021/6/81．成組病例對(duì)照研究資料分析⑴資料整理成組病例對(duì)照研究資例1

一項(xiàng)研究介入性操作與醫(yī)院感染關(guān)系的病例對(duì)照研究，調(diào)查了100例有感染病人作為病例組，同期在同病區(qū)調(diào)查100例無(wú)感染病人作為對(duì)照組，從診療史調(diào)查中得知病例組有64例和對(duì)照中有12例曾進(jìn)行過(guò)介入性診療操作。這項(xiàng)資料整理成四格表如表3。2021/6/8例1一項(xiàng)研究介入性操作與醫(yī)院感染關(guān)系的病例對(duì)照研究，調(diào)查2021/6/82021/6/8⑶計(jì)算比值比某暴露因素與疾病存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，則應(yīng)進(jìn)一步估計(jì)暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度。聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)是相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），RR是暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，由于病例對(duì)照研究不能計(jì)算發(fā)病率，所以在病例對(duì)照研究中不能求得RR，而只能計(jì)算比值比（oddsratio，縮寫(xiě)為OR）來(lái)估計(jì)。比值比是指某事件發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比。在病例對(duì)照研究中：2021/6/8⑶計(jì)算比值比某暴露因素與疾病存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，則應(yīng)進(jìn)一步估比值比的含義是指暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。當(dāng)OR>1時(shí)，說(shuō)明病例組的暴露概率大于對(duì)照組，即暴露有較高的發(fā)病危險(xiǎn)性；反之，當(dāng)OR<1時(shí)，說(shuō)明病例組的暴露概率低于對(duì)照組，即暴露有保護(hù)作用。疾病與暴露聯(lián)系愈密切，比值比的數(shù)值愈大。在不同的患病率和發(fā)病率情況下，OR與RR是有差別的，但疾病率小于5%時(shí)，OR與RR近似相同。本例資料代入公式計(jì)算比值比：2021/6/8比值比的含義是指暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。當(dāng)OR⑷計(jì)算比值比的可信區(qū)間OR是聯(lián)系強(qiáng)度的一個(gè)點(diǎn)估計(jì)值。雖然簡(jiǎn)單明了，但未考慮抽樣誤差，可用可信區(qū)間來(lái)估計(jì)。OR的可信區(qū)間按一定的概率來(lái)估計(jì)總體OR的范圍，有助于進(jìn)一步了解聯(lián)系的性質(zhì)及程度?？尚艆^(qū)間不包括1.0，即可認(rèn)為OR值在α水平上有顯著性。如可信區(qū)間跨度大，則表明抽樣誤差較大。一般采用95%或99%的可信區(qū)間。估計(jì)95%的可信區(qū)間的計(jì)算公式為：OR的95%可信區(qū)間下限遠(yuǎn)大于1，如果進(jìn)行多次研究，其OR值近似，則說(shuō)明進(jìn)行過(guò)介入性診療操作增加醫(yī)院感染的發(fā)病危險(xiǎn)。2021/6/8⑷計(jì)算比值比的可信區(qū)間OR是聯(lián)系強(qiáng)度的一個(gè)點(diǎn)估計(jì)值。雖然2．1:1配對(duì)病例對(duì)照研究資料分析1:1配對(duì)資料的分析程序與成組資料分析相似，但資料整理方法不同，計(jì)算也有其特定的專用公式。⑴資料整理資料整理的格式見(jiàn)表4。2021/6/8