64層螺旋CTA評(píng)價(jià)顱頸部動(dòng)脈狹窄的臨床研究

64層螺旋CTA評(píng)價(jià)顱頸部動(dòng)脈狹窄的臨床研究【內(nèi)容摘要】目的以dsa結(jié)果為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)64層螺旋頭頸血管cta判定不同水平狹窄的精確性。方法搜集臨床疑心顱頸部動(dòng)脈狹窄性病變患者27例,均行頭頸血管cta檢查，并在一周內(nèi)行dsa檢查，將cta與dsa結(jié)果對(duì)照，評(píng)價(jià)64層cta診斷頭頸部動(dòng)脈狹窄的精確性。結(jié)果以雙側(cè)頸、椎動(dòng)脈為觀察對(duì)象，共觀察108支血管。cta顯示不同水平狹窄的血管段共115段;dsa顯示不同水平狹窄的血管段共108段。64層cta對(duì)頸、椎動(dòng)脈狹窄總的診斷敏感度分別為97.70%、93.75%，特異度分別為99.51%、99.57%。結(jié)論64層螺旋ct頭頸血管cta無創(chuàng)，快捷，簡單易行，能夠清楚明晰顯示顱頸部動(dòng)脈狹窄性病變，具有較高的敏感性與特異性。【本文關(guān)鍵詞語】64層ct;dsa;頸動(dòng)脈;椎動(dòng)脈clinicalresearchofevaluationofcerebralandcarotidarteriousstenosiswith64-slicespiralctapenglei,cuiwei,wangyu-dong,etal.yantaieconomicandtechnologicaldevelopmenthospital,shandong264006,china[abstract]objectivecomparedwithdsaresults,evaluationoftheaccuracyofthecarotidarteriousstenosaldegreewith64-slicespiralcta.methodscompile27borderlinecaseswithcerebralandcarotidarteriousstenosis,paredwithdsa,appreciateaccuracyof64-slicectaindiagnosisofcerebralandcarotidarteriousstenosis.resultsbilateralcarotid、vertebralarterywereobservationobject,total108branches.variousarteriousstenosisdiagnosedbyctawere115segment,dsa108segment.sensitivityof64-slicectaindiagnosiscarotidandvertebralarteriousstenosisisrespectively97.70%、93.75%,specialtyisrespectively99.51%、99.57%.conclusionasanon-invasiveandquickmethod,64-slicectangiographyincerebralandcarotidarteriescandisplayclearlycerebralandcarotidarteriousstenosis,whichhasahighsensitivityandspecificity.[keywords]64-slicect;dsa;carotidartery;vertebralartery64層螺旋ct頭頸動(dòng)脈成像連續(xù)掃描頭頸部血管，便于系統(tǒng)了解整個(gè)顱、頸部的血管情況，避免了以往分段成像的遺漏或不需要的反復(fù)、追加掃描，另外，64層螺旋ct螺旋掃描速度快，時(shí)間分辨率顯著提升，掃描層厚可0.5mm，z軸空間分辨率明顯提升，真正實(shí)現(xiàn)了多向同性[1],本研究對(duì)經(jīng)dsa證明的27例臨床疑心顱頸部動(dòng)脈狹窄性病變患者進(jìn)行比照分析，旨在討論優(yōu)化后的64層螺旋ct頭頸血管cta對(duì)檢查顱頸部動(dòng)脈狹窄性病變的敏感性和特異性，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。材料與方法1.研究對(duì)象2006年8月～2009年5月期間共檢查27例臨床疑心顱頸部動(dòng)脈狹窄性病變的患者按a組匹配方案行頭頸血管cta檢查，檢查后一周內(nèi)承受顱頸部dsa檢查。其中男性18例，女性9例，年齡35-78歲，平均62歲。及dsa檢查方法cta檢查(1)檢查前預(yù)備受檢者取天然仰臥位，肩部盡量下垂，安靜冷靜僻靜呼吸。訓(xùn)練受檢者吸氣、屏氣，囑受檢者掃描時(shí)避免做吞咽動(dòng)作，有假牙者要取出假牙。(2)使用設(shè)備掃描設(shè)備為philiphsbrilliance64排容積ct機(jī)。medrao公司生產(chǎn)的stellant雙筒ct高壓打針器。extendedbrillianceworkspacerelease2.1.1后處理工作站。先靈公司非離子型比照劑(優(yōu)維顯,濃度為370mgi/ml)。(3)掃描技術(shù)探測器排列64×0.625mm，準(zhǔn)直0.625，層厚1.0mm，間距0.4mm，收集矩陣512×512，顯示矩陣1024×1024，電壓120kv，電流225mas，觸發(fā)點(diǎn)fov為5.0，閾值為120hu，使用370mgi/ml比照劑70ml，經(jīng)右側(cè)肘靜脈注入，打針?biāo)俣?ml/s，追加鹽水，觸發(fā)后延遲時(shí)間9秒。掃描范圍：從自動(dòng)脈弓下緣起，由足側(cè)向頭側(cè)掃描至頂骨內(nèi)板下2cm。(4)后處理經(jīng)過重建層厚1mm，內(nèi)插重建間隔0.5mm。收集數(shù)據(jù)輸入后extendedbrillianceworkspacerelease2.1.1后處理工作站，利用ctview軟件進(jìn)行重建獲得最大密度投影(mip)圖像，利用ava(高級(jí)血管分析)軟件獲得曲面重建(curvedplanarreconstruction，cpr)圖像，并配合切割、旋轉(zhuǎn)、域值去除組織技術(shù)立體合成，使血管與四周組織對(duì)應(yīng)解剖盡顯清楚明晰。所有獲得頸動(dòng)脈通過橫斷面圖像尋找病變，然后通過不同后處理重建技術(shù)顯示病灶。頸總動(dòng)脈起始段至頸內(nèi)動(dòng)脈c5段(頸動(dòng)脈管段)和椎動(dòng)脈全程采取cpr圖像觀察和診斷;頸內(nèi)動(dòng)脈c5段以上及其個(gè)各級(jí)分支采取mip圖像觀察和診斷。dsa檢查(1)術(shù)前預(yù)備①慣例術(shù)前檢查，包含血、尿慣例、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖及胸片。②術(shù)前6小時(shí)禁飲食。③碘過敏試驗(yàn)。④雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)備皮。⑤術(shù)前30分鐘肌注魯米那鈉。⑥酌情術(shù)前24小時(shí)靜脈連續(xù)給予鈣離子拮抗劑。(2)使用設(shè)備philipsintegris血管機(jī)和單筒高壓打針器。(3)操作經(jīng)過患者平臥檢查床，采取改進(jìn)seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，先用豬尾導(dǎo)管行自動(dòng)脈弓造影，觀察頸、椎動(dòng)脈起始情況，后用5f單彎導(dǎo)管分別超選入兩側(cè)頸、椎動(dòng)脈，分別行頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈造影和椎動(dòng)脈造影，比照劑選用非離子型造影劑(碘海醇300mgi/ml)，頸動(dòng)脈打針?biāo)俣?m1/s，劑量8ml，椎動(dòng)脈打針?biāo)俣?m1/s，劑量6ml。6幀/s，連續(xù)6秒，分別攝取正側(cè)位，需要時(shí)加攝斜位，部分病例行旋轉(zhuǎn)掃描，選最佳位置進(jìn)行攝片。3.狹窄水平評(píng)價(jià)由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊經(jīng)常是多發(fā)的，尤其是老年人，一個(gè)病人能夠多只血管同時(shí)受累，同一支血管的不同節(jié)段可以同時(shí)受累，而且水平不一，因而，為便于分析觀察，觀察的范圍包含：雙側(cè)頸動(dòng)脈起始段、頸總動(dòng)脈段、頸動(dòng)脈分叉段、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、頸內(nèi)動(dòng)脈c1-c5段、大腦前動(dòng)脈a1、a2段、大腦中動(dòng)脈m1、m2段、椎動(dòng)脈v1-v5段，每例36段，共計(jì)918段。(說明：頸動(dòng)脈起始段為頸動(dòng)脈近段2cm范圍內(nèi);頸動(dòng)脈分叉段為分叉水平上下各1cm范圍內(nèi);頸總動(dòng)脈段為上述頸動(dòng)脈起始段以上和分叉下面所屬范圍。)由一位ct診斷主治醫(yī)師和一位參與室主治醫(yī)師采取雙盲法分別測量同一患者的動(dòng)脈狹窄水平。cta狹窄測量根據(jù)三維圖像，并結(jié)合原始軸位圖像，取管腔狹窄最嚴(yán)重處測量其直徑，作為a值，再測量血管近端正常直徑作為b值，按下面公式計(jì)算狹窄率，狹窄率=(b-a)/b×100%，頸動(dòng)脈狹窄的評(píng)估根據(jù)nascet(thenorthamericansymptomaticcarotidendarterectomytrail北美癥狀性動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn))標(biāo)準(zhǔn)[2、3]：1輕度狹窄10%一20%;2中度狹窄30%-69%;3重度狹窄了70%-90%;4完全閉塞100%。dsa測量原理同上，采取手動(dòng)校正后計(jì)算機(jī)軟件測量。以dsa結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)〞將同時(shí)行頸、椎動(dòng)脈血管造影檢查的27例msct診斷結(jié)果與血管造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。4.統(tǒng)計(jì)分析分別由2位有經(jīng)歷體驗(yàn)的影像科醫(yī)師雙盲法閱片、評(píng)分，利用spss12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，與dsa比較，對(duì)不同狹窄水平分別計(jì)算cta的敏感性、特異性，評(píng)價(jià)cta對(duì)不同水平狹窄的診斷效能。結(jié)果27例患者都順利禁受了64層螺旋ct顱頸聯(lián)合cta檢查。頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈都獲得了滿意的顯示，沒有由于比照劑不足或掃描機(jī)會(huì)不對(duì)而影響觀察，但是，閉塞段以后的血管因側(cè)支循環(huán)的不同而顯示的節(jié)段數(shù)也不同，共計(jì)可觀察的頸動(dòng)脈節(jié)段為696段;椎動(dòng)脈節(jié)段為262段。cta顯示：27例患者共115段血管狹窄，其中頸動(dòng)脈狹窄87段，輕度狹窄24段，中度狹窄46段，重度狹窄15段，閉塞2段，26處狹窄位于頸動(dòng)脈分叉段，19處狹窄位于頸動(dòng)脈起始段;椎動(dòng)脈狹窄31段，輕度狹窄9段，中度狹窄14段，重度狹窄6段，閉塞2段。17處狹窄位于椎動(dòng)脈v1段的起始部，8狹窄位于椎動(dòng)脈v5段;dsa共診斷108段頸/推動(dòng)脈狹窄，其中輕度狹窄23段，中度狹窄60段，重度狹窄21段，閉塞4段。(見表1)cta對(duì)不同水平狹窄的診斷效能。無異常的609段頸動(dòng)脈血管單位中cta正確診斷608段，誤診為中度狹窄1段;輕度狹窄的25段血管正確診斷23段，1段漏診，1段高估為中度狹窄;45段中度狹窄的血管正確診斷44段，1段低估為輕度狹窄;重度狹窄/閉塞診斷吻合率100%;無異常的231段椎動(dòng)脈血管單位中cta正確診斷230段，誤診為輕度狹窄1段;輕度狹窄的8段血管正確診斷7段，1段漏診;15段中度狹窄的血管正確診斷14段，1段低估為輕度狹窄;重度狹窄/閉塞診斷吻合率100%。(表2)表164層螺旋cta與dsa顯示顱頸部動(dòng)脈狹窄水平的比較表264層螺旋cta與dsa結(jié)果對(duì)照表討論缺血性腦血管病的發(fā)病率正在逐年上升，其致殘率、致死率僅次于癌癥和心臟病。有研究表示清楚，頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦血管病之間有親密的相關(guān)性[4]。最新研究顯示，mdcta與dsa對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷有很好的相關(guān)性[5]，而且隨著ct的升級(jí)換代，頸動(dòng)脈cta的優(yōu)勢更顯著。本研究顯示，64層cta對(duì)頸、椎動(dòng)脈狹窄總的診斷敏感度分別為97.70%、93.75%，特異度分別為99.51%、99.57%，顯示64層cta有顯著的臨床價(jià)值。1.64層螺旋顱頸聯(lián)合掃描cta對(duì)頸、椎動(dòng)脈狹窄性病變的診斷價(jià)值：(1)64層cta對(duì)頸、椎動(dòng)脈起始段狹窄性病變的診斷價(jià)值：頸、椎動(dòng)脈起始段均為動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，尤其是椎動(dòng)脈起始段。本組cta對(duì)發(fā)生在頸、椎動(dòng)脈起始部的所有狹窄性病變均作出正確的診斷，分析原因：筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，追加鹽水和選擇恰當(dāng)?shù)挠|發(fā)延遲時(shí)間能夠避免打針側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)比照劑的充盈同時(shí)又防止了顱內(nèi)靜脈過度顯影，獲得優(yōu)質(zhì)的顱頸部cta圖像，能清楚明晰、有效的顯示頸、椎動(dòng)脈起始部的狹窄性病變，另外，通過對(duì)重建后的cpr圖像任意角度旋轉(zhuǎn)，也有利于狹窄病變的觀察。(圖1、2)(2)64層cta對(duì)頸、椎動(dòng)脈輕、中度狹窄的診斷價(jià)值：本組誤漏診都發(fā)生在頸、椎動(dòng)脈輕、中度狹窄的病例中，敏感度分別為96%、97.78%和87.5%、93.33%，低于重度狹窄和閉塞的診斷敏感度100%，與randouxb[6]等研究結(jié)果類似。頸動(dòng)脈誤漏診的病例均發(fā)生在c1-5段，分析原因，我們以為頸內(nèi)動(dòng)脈與顱底骨質(zhì)緊鄰，血管難以單獨(dú)凸顯，徒手去骨經(jīng)過繁復(fù)，在圖像質(zhì)量上難以保證，限制了其應(yīng)用，另外，c1-5段走行曲折，多角度旋轉(zhuǎn)觀察重疊較多，容易漏診輕度偏心型病變;而椎動(dòng)脈誤漏診的病例均發(fā)生在v5段，分析原因，我們以為與雙側(cè)椎動(dòng)脈經(jīng)常以一側(cè)為優(yōu)勢，非優(yōu)勢側(cè)管腔較細(xì)，v5段管腔更細(xì)，對(duì)于輕度狹窄的病例測量時(shí)易產(chǎn)生誤差。但本組誤診病例數(shù)較少，有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有待進(jìn)一步積累病例觀察。(3)64層cta對(duì)頸、椎動(dòng)脈重度狹窄和閉塞血管的診斷價(jià)值：本組病例顯示重度狹窄時(shí)，64層cta與dsa無明顯差別。分析原因，與輕、中度頸、椎動(dòng)脈狹窄不同，重度狹窄病灶隆起明顯，血管腔內(nèi)形態(tài)變化顯著，受cta技術(shù)因素影響小。但是，與dsa比較，cta不能動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈重度狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)建立的情況及四周動(dòng)脈代償?shù)那闆r，不能為臨床醫(yī)師提供足夠的診療信息，若同期追加行腦血管彌散成像是不是能夠彌補(bǔ)這方面的不足，還有待于進(jìn)一步研究。(圖3)(4)原始橫斷面圖像對(duì)狹窄病變的診斷價(jià)值：estes等[7]和oliver等[8]研究顯示：mdct橫斷面圖像能夠提供可靠的狹窄評(píng)估和病變預(yù)后，ct在顯示富含纖維組織斑塊和富脂斑塊方面有一定優(yōu)勢。cinat等[9]以為ct顯示斑塊的不規(guī)則和潰瘍有價(jià)值，與此構(gòu)成對(duì)照，dsa顯示的敏感度為46%，特異度為74%[10]。dsa對(duì)狹窄水平的判定遭到斑塊形態(tài)的影響[7]。dsa不易發(fā)現(xiàn)血管壁外的病變，對(duì)血管壁自己病變的定性有一定的困難，而64層cta的cpr圖像在適當(dāng)?shù)拇皩挕⒋拔幌驴梢砸杂^察管壁的情況，但須多角度、多方位觀察，易漏診輕度的偏心性斑塊，橫斷面圖像不僅可顯示血管壁和血管外的一些病變，而且能夠部分顯示斑塊內(nèi)部分成分，區(qū)分出鈣化斑塊、混合性斑塊和軟斑塊，cta對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分的顯示及狹窄水平的評(píng)估與動(dòng)脈超聲和dsa有較好的一致性[11]，有利于支架置入擴(kuò)張術(shù)的術(shù)前預(yù)備和術(shù)前評(píng)估。dsa從形態(tài)學(xué)方面觀察頸動(dòng)脈病變，一方面，對(duì)于輕度頸動(dòng)脈病變，觀察有一定的難度。另一方面，在血管病變呈連續(xù)分布時(shí)，尤其是兩側(cè)頸動(dòng)脈病變對(duì)稱時(shí)，判定有一定困難?？偨Y(jié)本組資料，我們以為，dsa圖像反映的是血管腔內(nèi)的形態(tài)，對(duì)于一些表淺的、兩側(cè)對(duì)稱的、未引起血管腔內(nèi)形態(tài)變化的病變，dsa則難以顯示，cpr和ct橫斷面圖象則有相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值。我們以為，通過分辨率顯著改善的橫斷面圖像尋找血管壁病變，能夠避免不需要的漏診。(圖1、4)圖1頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄，cta能觀察到狹窄段管壁的情況：軟斑及鈣化斑塊圖2雙側(cè)椎動(dòng)脈起始段重度狹窄，cta與dsa診斷完全相符圖3右側(cè)頸總動(dòng)脈起始段閉塞，cta與dsa診斷完全相符，cta可同時(shí)觀察到右側(cè)頸總動(dòng)脈中段輕度狹窄，管壁略厚并點(diǎn)狀鈣化，dsa顯示右側(cè)頸總無異常圖4左側(cè)頸總動(dòng)脈多處輕度狹窄，頸總分叉段可見潰瘍斑塊，結(jié)合橫斷面觀察更清楚;而dsa部分輕度狹窄段顯示欠清2.64層cta顱頸聯(lián)合掃描，大范圍的cta成像平衡顯示頸、椎動(dòng)脈任何區(qū)域的病變，反映頸、椎動(dòng)脈及其顱內(nèi)血管天然生理狀況下的血管形態(tài)。(1)dsa顯示頸動(dòng)脈病變遭到病變部位的影響，容易漏診頸總動(dòng)脈近中段狹窄不顯著的病變：頸、椎動(dòng)脈造影一般為自動(dòng)脈造影顯示兩側(cè)頸、椎動(dòng)脈，大體觀察后，然后將導(dǎo)管分別置入兩側(cè)頸、椎動(dòng)脈近段顯示血管的情況。弓上血管起始段以及頸總動(dòng)脈的近中段，dsa超選檢查較少，往往采用自動(dòng)脈造影檢查。而自動(dòng)脈造影顯示的頸動(dòng)脈比照劑濃度有限，血管邊沿欠清，觀察角度也有限。本組資料顯示，對(duì)這一血管段的表淺病變或hirait[11]等所敘述長徑/垂直徑比例較大的病變，自動(dòng)脈造影顯示遭到限制，容易漏診。(2)dsa腦血管造影反映的是人工干涉的、非天然狀況下、一側(cè)性的腦血流狀況。顱內(nèi)動(dòng)脈環(huán)及大腦動(dòng)脈重要分支的dsa造影檢查時(shí)，dsa導(dǎo)絲、導(dǎo)管及部分高壓打針引起的壓強(qiáng)變化可能誘發(fā)腦血管痙攣;dsa造影檢查反映的腦血管是一側(cè)性的非天然狀況下的血流狀況。另一方面，導(dǎo)絲和導(dǎo)管經(jīng)過頸動(dòng)脈分叉時(shí)，可引起頸動(dòng)脈分叉內(nèi)膜損傷，而且可引起部分斑塊的脫落，誘發(fā)腦梗塞。acasc報(bào)道的dsa神經(jīng)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)為1.2%,外科方面的風(fēng)險(xiǎn)為1.5%。nascet報(bào)道的各種dsa風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)5.8%。(3)64層顱頸聯(lián)合cta檢查受斑塊的部位和形態(tài)影響有限，反映了天然狀況下的腦功能性血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。平衡顯示自動(dòng)脈弓到顱內(nèi)腦血管的各段血管，各段血管內(nèi)造影劑密度基本均勻。對(duì)于頸總動(dòng)脈近中段，受顱骨影響小，血管暴露充足，而且任意角度、兩側(cè)對(duì)稱比較觀察，誤診和漏診的概率更低。除此之外，64層螺旋ct部分容積效應(yīng)顯著減低，橫斷面圖像密度分辨率高，通過橫斷面圖像首先尋找血管壁的病變，通太多種后處理顯現(xiàn)病變，漏診和誤診的概率大大減低。對(duì)于腦血管的顯示，cta沒有上述各種風(fēng)險(xiǎn)，也沒有刺激引起腦血管痙攣的各種因素，最為主要的是反映了天然狀況下的、兩側(cè)頸動(dòng)脈同時(shí)參與造影的腦血管及其分支。64層cta能夠清楚明晰地顯示椎動(dòng)脈血管的全程,到達(dá)血管造影的效果，還能區(qū)分椎動(dòng)脈管壁的鈣化及完全充盈造影劑的血管;同時(shí)，還能顯示頸椎小關(guān)節(jié)的增生及椎孔狹窄等病變。曲面重建可將血管全程重建在同一平面上，從多個(gè)方向觀察椎動(dòng)脈，更好地判定血管的管徑。綜上所述，優(yōu)化后64層螺旋ct顱頸聯(lián)合cta檢查能精確區(qū)別頸、椎動(dòng)脈嚴(yán)重的狹窄和壅塞，能夠比較精確地測量管腔的狹窄以及顯示斑塊的性質(zhì)，尤其是對(duì)軟斑塊的檢出具有主要的臨床價(jià)值。它還能夠觀察狹窄部位與鄰近血管壁的關(guān)系，十分是能觀察管腔外的組織、骨質(zhì)情況，能夠更全面評(píng)估血管狀態(tài)?？傊?，64層螺旋cta是一種快速、安全、方便、可靠的診斷技術(shù)，在頸、椎動(dòng)脈狹窄性疾病的診斷上具有肯定價(jià)值，發(fā)展前景極為廣闊。結(jié)論64層螺旋ct頭頸血管cta無創(chuàng)，快捷，簡單易行，能夠清楚明晰顯示顱頸部動(dòng)脈狹窄性病變，具有較高的敏感性與特異性?！疽韵聻閰⒖嘉墨I(xiàn)】1.張兆琪，馬曉海.64層螺旋ct冠狀動(dòng)脈成像-無創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈成像的新紀(jì)元[j].雜志,2006,40(8):789-791.2.sameshimat,futamis,moritay,alusefulnessofandproblemswiththree-dimensionalctangiographyfortheevaluationofaterioscleroticstenosisofthecarotidartery:comparisonwithconventionangiography,mra,andultrasoundsonography[j].surgneurol,1999,51(3):301-2