腦血管造影課件

腦血管造影技術(shù)操作要點(diǎn)及并發(fā)癥的處理及預(yù)防7/30/20241什么是數(shù)字減影血管造影？數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是電子計(jì)算機(jī)處理技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。基本原理是電子計(jì)算機(jī)將血管造影的X線影像信息經(jīng)過(guò)數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像。DSA顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結(jié)構(gòu)，目前被公認(rèn)為血管性疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。7/30/20242為什么要做全腦血管造影?

它不僅可提供直觀的頸部和腦血管實(shí)時(shí)影像,而且可以充分顯示從動(dòng)脈到靜脈整個(gè)循環(huán)過(guò)程的周期、形態(tài)、分布與走行等動(dòng)態(tài)變化，使臨床醫(yī)師全面了解和判斷腦卒中的可能原因、發(fā)病部位、病變程度，以便選擇最佳的治療方式。這也是保證查清病源，減少誤診和全力救治患者的基礎(chǔ)。7/30/20243造影時(shí)機(jī)

對(duì)于腦卒中來(lái)講，只要生命體征穩(wěn)定，越快越好。7/30/20244麻醉1.局部麻醉適合于意識(shí)清楚，基本能夠進(jìn)行合作的患者。2.全身麻醉適合與意識(shí)不清、躁動(dòng)而不能配合檢查的患者。7/30/20245腦血管造影前的準(zhǔn)備包括：了解病情、完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、簽署手術(shù)同意書(shū)、術(shù)前術(shù)中藥物準(zhǔn)備、造影劑準(zhǔn)備、建立靜脈通路、術(shù)中監(jiān)測(cè)以及其他改善操作效率的措施。補(bǔ)充：1.一般認(rèn)為血肌酐≤250umol/L（1mg/dL=88.41umol/L）的患者腦血管造影是安全的，但要控制造影劑量。

2.PLT≤80×10^9/L的患者，即使凝血指標(biāo)正常，也不建議行腦血管造影。

3.服華法林的患者，造影數(shù)天前應(yīng)停用，改用肝素抗凝。7/30/20246【腦血管造影前的具體準(zhǔn)備】

１．常規(guī)術(shù)前檢查:包括血、尿常規(guī),出、凝血時(shí)間,肝、腎功能,心電圖及胸部X線片。

２．術(shù)前8h禁飲食,特殊情況,如急診可經(jīng)麻醉師酌情適當(dāng)縮短。

３．碘過(guò)敏試驗(yàn):造影擬使用的造影劑1ml,靜脈推注。無(wú)心慌、氣短、蕁麻疹及球結(jié)膜充血等過(guò)敏體征，注射前后測(cè)量血壓搏動(dòng)低于10~20mmHg者為陰性。碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性而必須行造影者，應(yīng)術(shù)前3d進(jìn)行激素治療，并盡量使用非離子碘水溶液造影制劑。

４．雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)備皮。

7/30/20247全腦血管造影術(shù)的禁忌證１．對(duì)碘過(guò)敏者(需經(jīng)過(guò)脫敏治療后進(jìn)行,或使用不含碘的造影劑)。

２．有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者。

３．有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、糖尿病、心、肝或腎功能不全者。

4．腦疝晚期,腦干功能衰竭者。

5.生命體征難以維持的。

6.未能控制的高血壓。

7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。7/30/20248如何肝素化？肝素化首次劑量每公斤體重2/3mg，一小時(shí)后再給半量，二小時(shí)后再加1/4量，以后每隔一小時(shí)追加前次劑量的半量，若減到10mg時(shí)，每隔一小時(shí)給予10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU）造影結(jié)束用魚(yú)精蛋白中和肝素，1-1.5mg可對(duì)抗1mg肝素。7/30/20249術(shù)后處理

1人工壓迫15分鐘后，進(jìn)行加壓包扎穿刺點(diǎn)，臥床24h，保持穿刺側(cè)下肢伸直。

2監(jiān)測(cè)穿刺肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)，1次/0.5h。

7/30/202410神經(jīng)介入血管內(nèi)治療在臨床中應(yīng)用范圍1.顱腦腫瘤；2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；3.腦動(dòng)靜脈畸形；4.硬腦膜動(dòng)靜脈瘺；5.頸動(dòng)脈海綿竇瘺；6.頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；7.腦靜脈和靜脈竇血栓；8.脊髓脊柱血管病。7/30/202411插管技術(shù):Seldinger技術(shù)7/30/202412主動(dòng)脈弓示意圖7/30/2024137/30/202414分段篇頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈A1：水平段A5：終段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段M1：水平段M2：回轉(zhuǎn)段M3：側(cè)裂段M4：分叉段M5：終段P1：交通前段P2：環(huán)池段P3：四疊體段P4：距裂段V1段（骨外段）V2段（椎間孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜內(nèi)段）C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段

C6：眼段C7：交通段大腦后動(dòng)脈

7/30/202415頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈眶額動(dòng)脈前中央動(dòng)脈中央動(dòng)脈頂前動(dòng)脈頂后動(dòng)脈角回動(dòng)脈顳后動(dòng)脈顳前動(dòng)脈眶額動(dòng)脈，亦稱(chēng)額底動(dòng)脈或眶動(dòng)脈前交通動(dòng)脈額極動(dòng)脈胼周動(dòng)脈胼緣動(dòng)脈楔前動(dòng)脈胼氏體動(dòng)脈亦稱(chēng)后胼周動(dòng)脈丘腦后穿支脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈后胼周動(dòng)脈皮質(zhì)支小腦支脈絡(luò)膜支延髓支脊髓前動(dòng)脈蚓支半球支內(nèi)側(cè)組外側(cè)組迷路動(dòng)脈亦稱(chēng)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈腦膜支

脊髓后動(dòng)脈

小腦后下動(dòng)脈

腦橋支

小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈

大腦后動(dòng)脈

內(nèi)側(cè)支中間支外側(cè)支緣支顳下前動(dòng)脈顳下后動(dòng)脈頂枕動(dòng)脈距狀裂動(dòng)脈分支篇7/30/202416頸動(dòng)脈竇穿入硬腦膜進(jìn)入海綿竇，穿出硬腦膜行于蛛網(wǎng)膜下腔、海綿竇段和前床突上段合稱(chēng)虹吸部頸內(nèi)動(dòng)脈（InternalCarotidArtery,ICA）C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段

C6：眼段C7：交通段大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈7/30/202417大腦前動(dòng)脈（AnteriorCerebralArtery,ACA）A1：水平段A5：終段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段眶額動(dòng)脈，亦稱(chēng)額底動(dòng)脈或眶動(dòng)脈前交通動(dòng)脈額極動(dòng)脈胼周動(dòng)脈胼緣動(dòng)脈楔前動(dòng)脈胼氏體動(dòng)脈亦稱(chēng)后胼周動(dòng)脈7/30/202418大腦后動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈眶動(dòng)脈額極動(dòng)脈額葉前內(nèi)側(cè)支額葉中內(nèi)側(cè)支額葉后內(nèi)側(cè)支旁中央動(dòng)脈楔前動(dòng)脈胼周動(dòng)脈7/30/2024191.ACAA2段 2.胼周動(dòng)脈3.胼緣動(dòng)脈 4.皮層支1.ACAA2段 2.眶額支3.額極動(dòng)脈 4.胼周動(dòng)脈5.胼緣動(dòng)脈前后位側(cè)位7/30/202420顳中間A中央溝A中央前溝A額底外側(cè)A大腦中A顳前A顳后A角回A頂后A中央后溝A大腦中動(dòng)脈7/30/202421大腦中動(dòng)脈的分段（正、側(cè)位觀）M1眶后段；M2島葉段；M3外側(cè)溝段；M4分叉段；M5終末段M4M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C17/30/202422FPO：額頂葉島蓋；TO：顳葉島蓋；I：腦島大腦中動(dòng)脈（MiddleCerebralArtery,ACA）M1：水平段M2：回轉(zhuǎn)段M3：側(cè)裂段M4：分叉段M5：終段眶額動(dòng)脈前中央動(dòng)脈中央動(dòng)脈頂前動(dòng)脈頂后動(dòng)脈角回動(dòng)脈顳后動(dòng)脈顳前動(dòng)脈前后位頸內(nèi)動(dòng)脈 2.大腦前動(dòng)脈3.Heubner返動(dòng)脈4.顳前動(dòng)脈5.外側(cè)豆紋動(dòng)脈 6.MCA分叉處7.MCA膝部 8.側(cè)裂頂部7/30/2024231.M1分叉前段2.M1分叉后段3.MCA膝部4.MCA穿支（外側(cè)豆紋動(dòng)脈）5.M2段6.M3段7.M4段8.側(cè)裂頂端（血管造影側(cè)裂點(diǎn)）9.脈絡(luò)膜前動(dòng)脈7/30/202424椎動(dòng)脈（VertebralArtery,VA）①V1（骨外）段：起自鎖骨下動(dòng)脈上方，向上進(jìn)入C6橫突孔。②V2（椎間孔段）：通過(guò)C6至C3橫突孔，經(jīng)C2，出樞椎，通過(guò)C1橫突孔。③V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬腦膜處。④V4（硬膜內(nèi)段）：過(guò)枕骨大孔，在腦橋及延髓交界處合成基底動(dòng)脈。V1段（骨外段）V2段（椎間孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜內(nèi)段）腦膜支

脊髓后動(dòng)脈

小腦后下動(dòng)脈

小腦支脈絡(luò)膜支延髓支脊髓前動(dòng)脈7/30/202425C頦頂位B前后位；1.V12.V23.V34.V45.枕骨髁A側(cè)位7/30/202426基底動(dòng)脈（BasilarArtery,BA）1.基底動(dòng)脈2.腦橋動(dòng)脈3.左小腦后下動(dòng)脈（PICA）4.右AICA-PICA干5.左小腦前下動(dòng)脈（AICA）6.PICA半球支7.小腦上動(dòng)脈（SCA）8.SCA的蚓支9.小腦上動(dòng)脈半球支前后位腦橋支

小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈

大腦后動(dòng)脈

7/30/202427椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（VertebrobasilarArterialSystem）1.右椎動(dòng)脈 2.左椎動(dòng)脈3.脊髓前動(dòng)脈 4.小腦后下動(dòng)脈5.基底動(dòng)脈 6.小腦前下動(dòng)脈7.腦橋外側(cè)支 8.小腦上動(dòng)脈9.大腦后動(dòng)脈 10.后交通動(dòng)脈11.頸內(nèi)動(dòng)脈前后位anteriorview

1.Posteriorcerebralartery

2.Superiorcerebellarartery

3.Pontinebranchesofthebasilarartery

4.Anteriorinferiorcerebellarartery

5.Internalauditoryartery

6.Vertebralartery

7.Posteriorinferiorcerebellarartery

8.Anteriorspinalartery

9.BasilararteryAnteriorview

7/30/2024281.左椎動(dòng)脈2.腦膜后動(dòng)脈3.小腦后下動(dòng)脈（PICA）4.基底動(dòng)脈5.小腦前下動(dòng)脈(AICA)6.腦橋外側(cè)支7.小腦上動(dòng)脈（SCA）8.大腦后動(dòng)脈9.小腦半球支大水平裂10.SCA的小腦半球分支11.小腦蚓上動(dòng)脈側(cè)位7/30/202429基底動(dòng)脈2.后交通動(dòng)脈3.PCAP1段4.穿支5.P2段6.小腦上動(dòng)脈7.基底動(dòng)脈的腦橋支8.顳前動(dòng)脈9.顳后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈（PosteriorCerebralArtery,PCA）

P1：交通前段P2：環(huán)池段P3：四疊體段P4：距裂段丘腦后穿支脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈后胼周動(dòng)脈皮質(zhì)支顳下前動(dòng)脈顳下后動(dòng)脈頂枕動(dòng)脈距狀裂動(dòng)脈7/30/2024301.PCAP1段 2.P2段3.顳前動(dòng)脈 4.顳后動(dòng)脈5.穿支 6.脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈7.脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈8.胼胝體壓部動(dòng)脈9.頂枕動(dòng)脈10.距裂動(dòng)脈1.丘腦穿動(dòng)脈2.PCAP1段3.PCAP2段4.顳下動(dòng)脈5.頂枕動(dòng)脈6.距裂動(dòng)脈側(cè)位：前后位7/30/202431Willis環(huán)A1大腦前動(dòng)脈水平段（交通前段）A2：大腦前動(dòng)脈垂直段（交通后段）P1：大腦后動(dòng)脈水平段（交通前段）P2：PCA環(huán)池段SCA：小腦上動(dòng)脈OA：眼動(dòng)脈ON：視神經(jīng)CNIII：動(dòng)眼神經(jīng)CNIV：滑車(chē)神經(jīng)7/30/202432并發(fā)癥1.造影劑反應(yīng)。

2.操作影響：如局部血腫、血管痙攣（導(dǎo)管導(dǎo)絲對(duì)血管刺激）、血管破裂、血管夾層、腦血栓、感染等。7/30/202433造影常見(jiàn)并發(fā)癥處理1.穿刺部位血腫：直徑小于10CM的不處理；大于10CM的24小時(shí)后局部熱敷或理療。造成局部壓迫者可切開(kāi)清除。2.血管痙攣：可動(dòng)脈內(nèi)緩慢推罌粟堿（15mg+10ml鹽水）。3.血管夾層：股動(dòng)脈處多為順行夾層，可自愈；弓上血管多為逆行，嚴(yán)重者需放支架或抗凝。主動(dòng)脈夾層需控制性降壓及胸心血管外會(huì)診。4.血栓或栓塞：保持鎮(zhèn)靜，全面造影找出栓子，行溶栓；氣栓行成可高壓氧治療；血管壁斑塊脫落則無(wú)有效處理。7/30/202434造影常見(jiàn)并發(fā)癥處理5.血管穿孔或血管壁撕裂：及時(shí)中和肝素，止血降壓，可閉塞的血管行血管內(nèi)封堵，不能閉塞的壓迫或手術(shù)修補(bǔ)。6.血栓性靜脈炎：抬高患肢，減少疼痛。嚴(yán)格抗凝來(lái)預(yù)防。7.穿刺部位假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺：局部壓迫，球囊栓塞，帶膜支架置入或手術(shù)修復(fù)。8.后腹膜血腫：原因①穿刺點(diǎn)過(guò)高。②導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷髂動(dòng)脈所致。極為兇險(xiǎn)。7/30/202435造影劑相關(guān)并發(fā)癥及處理1.心血管反應(yīng)：血壓下降，肺水腫，椎動(dòng)脈缺血等。2.電生理反應(yīng)：頸動(dòng)脈壺腹部注射較大劑量造影劑，可引起血壓下降和心率減慢。（迷走神經(jīng)張力反射引起）3.腎功能異常：造影劑在體內(nèi)的半衰期約25分鐘，排除唯一途徑是腎臟，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，造影劑引起腎損害是住院患者發(fā)生急性腎功衰竭的第三位原因。發(fā)生造影劑相關(guān)的腎功能損害的危險(xiǎn)因素還有低血容量、糖尿病、心衰、年齡超過(guò)