ICU8月份護(hù)理查最新課件

2016年8月ICU骨盆骨折護(hù)理查房

參加人員主持人：程秀萍參加人員：ICU全體人員骨盆結(jié)構(gòu)骨盆的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)骨盆的結(jié)構(gòu)：骨盆由骶骨、雙側(cè)髂骨、坐骨及恥骨聯(lián)合連接而成，骨盆與周?chē)g帶共同構(gòu)成一自閉系統(tǒng)。它具有支持軀干、傳導(dǎo)重力、保護(hù)盆腔的功能。骨盆形成一環(huán)狀，其前部為前環(huán)，后部為后環(huán)，其后環(huán)主要起負(fù)重作用。骨盆對(duì)盆腔內(nèi)臟器，如泌尿和生殖器官、腸管、神經(jīng)、血管等，有重要的保護(hù)作用。而臨床所發(fā)生的骨盆骨折多是一處或多處骨連續(xù)性中斷。

骨盆骨折的并發(fā)癥

1：腹膜后血腫：由于盆腔內(nèi)有豐富的動(dòng)靜脈叢，當(dāng)嚴(yán)重骨盆骨折時(shí)常有廣泛出血，往往形成巨大腹膜后血腫。病人會(huì)出現(xiàn)失血性休克，患者可出現(xiàn)腹痛，腹脹，腸鳴音減弱，腹肌緊張2：膀胱、尿道損傷，骨盆骨折常導(dǎo)致下尿道損傷，出現(xiàn)尿道口出血，排尿困難病歷匯報(bào)

入院診斷骨盆多發(fā)骨折右側(cè)胸腔血?dú)庑孛娌科つw搓裂傷全身多發(fā)軟組織損傷護(hù)理診斷？護(hù)理診斷1：疼痛2：組織灌注不足3：皮膚完整性受損4：排尿模式改變5：便秘6：潛在感染的危險(xiǎn)7：潛在并發(fā)癥（腹膜后血腫、血管神經(jīng)損傷、直腸損傷、尿道膀胱傷，下肢靜脈血栓、肺栓塞、脂肪栓塞）1：護(hù)理診斷

疼痛：與骨折及軟組織損傷有關(guān);護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛緩解，盡量減少對(duì)病人休息的影響疼痛護(hù)理評(píng)價(jià)

患者疼痛好轉(zhuǎn)，臥床休息

2：護(hù)理診斷組織灌流量不足：與骨盆骨折、外傷出血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：補(bǔ)充血容量，維持正常的組織灌注護(hù)理措施1：減少病人搬動(dòng)，減少出血2:動(dòng)態(tài)觀察病情變化，迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充體液及輸血3：觀察并記錄傷口敷料滲血情況，尿液的色、量4：注意保暖，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血容量不足護(hù)理評(píng)價(jià)

患者血壓維持在正常水平皮膚完整性受損護(hù)理措施：1：保持床單位整潔平整，干燥2：協(xié)助患者床上翻身，臥氣墊床，避免托、拉、拽等動(dòng)作:3：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)其進(jìn)高蛋白，高維生素，富含粗纖維的易消化飲食，保證機(jī)體正常代謝4：保持室內(nèi)適宜的溫濕度，有汗液、分泌物及時(shí)清除5：處理創(chuàng)面時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作

護(hù)理評(píng)價(jià)患者擦傷皮膚愈合，未發(fā)生新的皮膚破損排尿模式的改變護(hù)理措施：1：每日會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰部的清潔干燥，便后及時(shí)清洗2：妥善固定導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管置于恥骨聯(lián)合以下，尿液及時(shí)傾倒，防止尿液返流引起感染，定時(shí)更換尿袋及導(dǎo)尿管3：定時(shí)夾閉尿管，以鍛煉膀胱功能，爭(zhēng)取早日拔除導(dǎo)尿管4：定時(shí)查尿常規(guī)，觀察尿液的顏色護(hù)理評(píng)價(jià)患者無(wú)泌尿系感染的發(fā)生5：護(hù)理診斷

便秘：與患者腹膜后血腫，腹腔積血導(dǎo)致腹脹，臥床不能自主活動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者排便正常便秘護(hù)理措施：1：提供隱蔽的環(huán)境保護(hù)隱私2：指導(dǎo)患者多飲水、多食新鮮蔬菜、水果等3：指導(dǎo)、協(xié)助患者順時(shí)針按揉腹部，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，觀察療效4：中藥貼敷、穴位注射5：可考慮給予灌腸、開(kāi)塞露等護(hù)理評(píng)價(jià)

患者無(wú)便秘發(fā)生6：護(hù)理診斷

潛在感染的危險(xiǎn)：與創(chuàng)傷、留置尿管、長(zhǎng)期臥床、血?dú)庑?、使用骨盆外固定支架有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間無(wú)感染發(fā)生潛在感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1：觀察局部有無(wú)紅腫熱痛的急性炎癥反應(yīng)及生命體征變化3：每日給予會(huì)陰護(hù)理，定時(shí)夾閉尿管，爭(zhēng)取及早拔除4：密切觀察胸腔閉式引流液的顏色、性質(zhì)和量，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意水柱波動(dòng)5：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，保持術(shù)區(qū)敷料清潔術(shù)燥，無(wú)污染6：協(xié)助病人翻身、排痰，鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生7：每日酒精消毒骨盆外固定針眼兩次

護(hù)理評(píng)價(jià)患者無(wú)感染的發(fā)生7：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：腹膜后血腫，血管神經(jīng)損傷、直腸損傷，

尿道膀胱損傷護(hù)理目標(biāo)：住院期間能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理護(hù)理措施1：密切觀察生命體征及腹部情況2：密切觀察病人的尿量及顏色，有無(wú)尿痛，排尿困難及會(huì)陰部水腫3：密切觀察腹部及肛門(mén)局部情況，禁食，靜脈輸液，預(yù)防性應(yīng)用抗生素4：觀察病人有無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，及早鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人功能鍛煉護(hù)理評(píng)價(jià)患者未發(fā)生直腸、尿道損傷，會(huì)陰部有瘀血水腫，給予濕敷治療好轉(zhuǎn)7：潛在并發(fā)癥：

潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓、肺栓塞、脂肪栓塞護(hù)理目標(biāo)：住院期間預(yù)防并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者下肢靜脈血栓等并發(fā)癥護(hù)理措施1：定時(shí)觀察下肢的血運(yùn)、感覺(jué)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況2：指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，如踝泵練習(xí)及股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)足趾關(guān)節(jié)，局部按摩3：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物預(yù)防，用藥期間觀察皮膚黏膜出血情況4：必要時(shí)穿彈力襪促進(jìn)下肢血液回流

護(hù)理評(píng)價(jià)患者未發(fā)生下肢靜脈血栓等并發(fā)癥拓展知識(shí)點(diǎn)骨盆骨折患者腹脹骨盆骨折是一種較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，腹脹是骨盆骨折后常見(jiàn)的并發(fā)癥，常引起患者惡心嘔吐、呼吸困難、誘發(fā)下肢深靜脈血栓等問(wèn)題：1：骨盆骨折患者腹脹的原因？

2：骨盆骨折腹脹的護(hù)理對(duì)策？原因：1.后腹膜血腫：骨盆骨折后由于后腹膜血腫對(duì)腹腔神經(jīng)節(jié)的影響，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，引起便秘甚至腹脹、腹痛2.生活規(guī)律的改變：因疼痛及治療的要求，需絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量明顯減少，床上使用便器、牽引引起的不適等生活規(guī)律的改變3.絕對(duì)臥床休息腸蠕動(dòng)相對(duì)減弱，食欲相對(duì)低下，飲食量減少，可導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)低鉀癥狀，表現(xiàn)為腹脹、腸麻痹、腸鳴音減弱或消失。部分患者由于食量減少患者就喜歡進(jìn)食一些低纖維、高蛋白的食物不能刺激腸蠕動(dòng)從而引起腹脹及便秘。部分患者為了減少大小便的次數(shù)故意少食少飲，食物內(nèi)殘?jiān)鄬?duì)減少故大便量也減少而導(dǎo)致腹脹。護(hù)理措施：護(hù)理措施心理護(hù)理（病人及家屬）活動(dòng)：活動(dòng)量由少到多，循序漸進(jìn)，活動(dòng)不僅能促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減輕腹脹，也能防止腸粘連的發(fā)生。飲食的護(hù)理清淡、易消化、粗纖維食物，多食新鮮蔬菜、水果，每天至少飲水2000ml，保證充足的水分?jǐn)z入，軟化糞便，宜少量多餐，避免過(guò)飽，減輕胃腸道的負(fù)擔(dān)。少食含酸性的水果，如柿子、蘋(píng)果，因其可吸收大腸的水分，易導(dǎo)致便秘。囑患者勿進(jìn)食易產(chǎn)氣的食物，如土豆、豆制品、牛奶及甜品等。促進(jìn)排便的方法行腹部按摩，用手掌根部沿著升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸順時(shí)針?lè)较蚪o予腹部一定的壓力反復(fù)按摩，速度適中，20min/次，按摩宜在餐后1h進(jìn)行，按摩后聽(tīng)腸鳴音或詢(xún)問(wèn)患者排氣的情況。遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露、服用緩瀉藥物及增加胃動(dòng)力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)的藥物（嗎丁啉、