動、靜脈穿刺術(shù)及其臨床應(yīng)用課件

中心靜脈穿刺置管術(shù)及其臨床應(yīng)用

中心靜脈穿刺置管術(shù)及其臨床應(yīng)用1概述中心靜脈穿刺置管術(shù)，是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液、給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、ICU監(jiān)測，并成為急診科醫(yī)生的基本技能之一。概述中心靜脈穿刺置管術(shù)，是監(jiān)測中心靜脈壓2（一）適應(yīng)癥●嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者?！裥栝L期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。●需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。●（體外循環(huán)下）各種心臟手術(shù)?！窆烙嬍中g(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術(shù)?！窠?jīng)靜脈放置心臟起搏器者。（一）適應(yīng)癥●嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能3（二）禁忌癥

●局部皮膚、組織破損、感染者。

●有出血傾向者。

（二）禁忌癥●局部皮膚、組織破損、感染者。

●有出血傾向者4（三）常用穿刺置管途徑●鎖骨下靜脈穿刺置管○鎖骨上路○鎖骨下路●頸內(nèi)靜脈穿刺置管○前路○中路○后路●股靜脈穿刺置管（三）常用穿刺置管途徑●鎖骨下靜脈穿刺置管5

●鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)○解剖：腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約3~4cm，鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間，胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈?！矜i骨下靜脈穿刺置管術(shù)○解剖：6鎖骨下靜脈解剖示意圖一鎖骨下靜脈解剖示意圖一7鎖骨下靜脈解剖示意圖二鎖骨下靜脈解剖示意圖二8鎖骨下靜脈解剖示意圖三鎖骨下靜脈解剖示意圖三9○穿刺進路▲鎖骨下路▲鎖骨上路兩種▲鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用最廣泛的方式。△便于消毒準備：穿刺部位在鎖骨下方胸壁，較為平坦，△導管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換：△不影響頸部和上肢的活動，患者舒適：△利于護理：○穿刺進路▲鎖骨下路10▲鎖骨下路缺點：△誤傷鎖骨下動脈：穿刺過深時，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。△穿破胸膜和肺組織：如果針干與胸壁皮膚角度過大有可能。

▲鎖骨下路缺點：11▲鎖骨下路體位△平臥，最好取頭低足高位15~25度（Trendelenburg’sposition），以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時避免發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強。△兩肩胛骨之間墊小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?！髅娌哭D(zhuǎn)向穿刺對側(cè)▲鎖骨下路體位12鎖骨下路體位（一）鎖骨下路體位（一）13鎖骨下路體位（二）鎖骨下路體位（二）14▲鎖骨下路穿刺點選擇△鎖骨中內(nèi)1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm。也可由鎖骨中點附近進行穿刺。

▲鎖骨下路穿刺點選擇15鎖骨下路穿刺點選擇鎖骨下路穿刺點選擇16▲鎖骨下路操作步驟要點△嚴格遵循無菌操作原則：△針與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，朝向胸骨上窩?！鬟呥M針邊抽吸使管內(nèi)形成負壓，一般進針4cm可抽到回血?！鞅３中泵嫦蛳拢岳麑Ыz或?qū)Ч芡七M入上腔靜脈?！鞑骞苌疃龋?2cm~15cm

△妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。

▲鎖骨下路操作步驟要點1730°~45°角，向內(nèi)向上向胸骨上窩30°~45°角，向內(nèi)向上向胸骨上窩18邊進針邊抽吸，負壓，進針4cm左右邊進針邊抽吸，負壓，進針4cm左右19針斜面向下，置入導絲針斜面向下，置入導絲20

皮膚皮下擴張器擴張皮膚皮下擴張器擴張21置入導管置入導管22妥善固定妥善固定23妥善固定，敷貼覆蓋妥善固定，敷貼覆蓋24●頸內(nèi)靜脈穿刺置管○解剖：起源于顱底，被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈

●頸內(nèi)靜脈穿刺置管○解剖：25頸內(nèi)靜脈解剖示意圖一頸內(nèi)靜脈解剖示意圖一26頸內(nèi)靜脈解剖示意圖二頸內(nèi)靜脈解剖示意圖二27○穿刺進路頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為▲前路▲中路▲后路三種

○穿刺進路頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點28▲前路：不易氣胸，但易誤入頸總動脈?！新罚烘i骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈位于此三角形的中心位置，距鎖骨上緣約3~5cm。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高?！舐罚盒劓i乳突肌的后外緣中，下1/3交界處，頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。指向鎖骨上窩方向?！奥罚翰灰讱庑?，但易誤入頸總動脈。29▲頸內(nèi)靜脈穿刺置管（中路）△去枕仰臥位，最好頭低15°~30（Trendelenburg體位），保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

▲頸內(nèi)靜脈穿刺置管（中路）△去枕仰臥位，30△頸部皮膚消毒，鋪無菌單。

△頸部皮膚消毒，31△確定穿刺點：胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點，環(huán)狀軟骨水平，距鎖骨上3~4橫指以上。左手觸及頸動脈，在其外側(cè)?！鞔_定穿刺點：胸鎖乳32△穿刺針進入皮膚后保持負壓，直至抽出靜脈血?！鞔┐提樳M入皮膚后33△插入引導絲（如用普通注射器則撤去注射器，從針頭處插入引導絲）△插入引導絲34△導絲進入15cm左右退出穿刺針。△導絲進入15cm左右35△插入擴張管：繃緊皮膚，沿導絲插入擴張管，旋轉(zhuǎn)擴張管擴張皮膚?！鞑迦霐U張管：36△沿引導絲插入導管（成人13~15cm為宜）

△沿引導絲插入導管37△退出導絲△退出導絲38△固定，覆蓋△固定，覆蓋39●股靜脈穿刺置管○穿刺點選擇：腹股溝韌帶中點下方2－3cm處，觸摸股動脈博動，搏動處內(nèi)側(cè)0.5～1cm。

●股靜脈穿刺置管○穿刺點選擇：40橈動脈穿刺置管術(shù)及其臨床應(yīng)用

橈動脈穿刺置管術(shù)及其臨床應(yīng)用41（一）適應(yīng)癥●直接動脈血壓監(jiān)測：危重及大手術(shù)尤其心臟手術(shù)病人?！駝用}采血進行實驗室檢查：如血氣分析和動脈血乳酸濃度的測定等?！襁x擇性動脈造影：●注射抗腫瘤藥物，行區(qū)域性化療：●動脈輸液、輸血：重度休克及危重病人。（一）適應(yīng)癥●直接動脈血壓監(jiān)測：危重及大手術(shù)尤其心臟手42（二）禁忌證

●出血傾向：●穿刺局部感染：●A11en試驗陽性：（二）禁忌證●出血傾向：43A11en試驗●橈動脈穿刺前應(yīng)進行A11en試驗●陽性者不應(yīng)穿刺●A1len試驗方法：○病人舉臂握拳○壓迫橈、尺動脈○放下手臂，松開握拳，解除尺動脈壓迫○觀察手指的顏色○Allen試驗陰性：5s內(nèi)手掌由蒼白變紅○Allen試驗陽性：長于5s手掌的顏色仍不能變紅A11en試驗●橈動脈穿刺前應(yīng)進行A11en試驗44側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)45操作步驟示意一操作步驟示意一46操作步驟示意二操作步驟示意二47操作步驟實戰(zhàn)圖○手的位置和穿刺點：左手橈骨莖突近端動脈搏動處

操作步驟實戰(zhàn)圖○手的位置和穿刺點：48○消毒、局麻○消毒、局麻49○穿刺：○穿刺：50○穿刺、置管：慢慢進針，穿到血后，盡量放平再向前推進1mm左右置入導管○穿刺、置管：51○退出針心，連接管道：○退出針心，52注意事項：○穿刺點應(yīng)選擇動脈搏動最明顯處：○肝素液持續(xù)沖洗留置導管：（速度為3ml／h，肝素濃度為2u／ml），以保證管道通暢，避免局部血栓形成和遠端栓塞。○置管時間不宜超過4d，以防發(fā)生導管源性感染?！鸢吾樅缶植坑眉啿蓟蛎耷驂浩戎寡?，以防形成血腫。

注意事項：53電除顫

●電除顫（電復(fù)律）：高能量電脈沖通過心臟，使全部心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟電活動暫時停止，然后由最高自律性起搏點（竇房結(jié)）發(fā)出沖動，重新主導心臟節(jié)律。這種治療方法稱為電除顫，亦稱電復(fù)律。

電除顫●電除顫（電復(fù)律）：54●分類：根據(jù)除顫儀電脈沖的釋放是否與患者心電R波同步，電除顫可以分為同步電除顫與非同步電除顫?！鹜诫姵潱撼潈x電脈沖釋放由患者心電R波控制，電脈沖恰好落在R波降支上，從而避開心肌的易損期。同步電除顫不能用于室顫。

●分類：根據(jù)除顫儀電脈沖的釋放是否與患者心電R波同步，電除顫55○非同步電除顫：也叫異步電除顫，其電脈沖的釋放不受R波控制，主要用于治療各種原因造成的室顫?！痣姌O板放置：兩塊電極板通常分別放置于左側(cè)乳頭外側(cè)與右側(cè)鎖骨下方，即“雙前位”?！癆PEX”（心尖）電極板，放置于左側(cè)乳頭外側(cè)，“STERNUM”（胸骨）放置于右側(cè)鎖骨下方?，F(xiàn)在的除顫儀大多使用直流電除顫。

○非同步電除顫：也叫異步電除顫，其電脈沖的56○電除顫是治療室顫的最有效方法！愈早實施成功率愈高，早期電除顫！○室顫是非同步電除顫的絕對和緊急適應(yīng)證！○心肺復(fù)蘇與非同步電除顫的關(guān)系：

《2005AHA國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》提倡心肺復(fù)蘇（CPR）與電除顫聯(lián)合使用，稱之為“關(guān)鍵性聯(lián)合”○《指南》推薦采用“1次放電＋5組CPR”方案

○電除顫是治療室顫的最有效方法！57○一組CPR包括30次胸外心臟按壓和2次人工呼吸，胸外按壓的頻率為100次/min，故5組CPR大約需要2min的時間?！饘嵤w外非同步電除顫之后，不要立即檢查心律和脈搏，應(yīng)在繼續(xù)進行5組CPR之后進行。

○一組CPR包括30次胸外心臟按壓和2次人工呼58中心靜脈穿刺置管術(shù)及其臨床應(yīng)用

中心靜脈穿刺置管術(shù)及其臨床應(yīng)用59概述中心靜脈穿刺置管術(shù)，是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液、給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、ICU監(jiān)測，并成為急診科醫(yī)生的基本技能之一。概述中心靜脈穿刺置管術(shù)，是監(jiān)測中心靜脈壓60（一）適應(yīng)癥●嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。●需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者?！裥杞?jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者?！瘢w外循環(huán)下）各種心臟手術(shù)。●估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術(shù)。●經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。（一）適應(yīng)癥●嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能61（二）禁忌癥

●局部皮膚、組織破損、感染者。

●有出血傾向者。

（二）禁忌癥●局部皮膚、組織破損、感染者。

●有出血傾向者62（三）常用穿刺置管途徑●鎖骨下靜脈穿刺置管○鎖骨上路○鎖骨下路●頸內(nèi)靜脈穿刺置管○前路○中路○后路●股靜脈穿刺置管（三）常用穿刺置管途徑●鎖骨下靜脈穿刺置管63

●鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)○解剖：腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約3~4cm，鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間，胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。●鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)○解剖：64鎖骨下靜脈解剖示意圖一鎖骨下靜脈解剖示意圖一65鎖骨下靜脈解剖示意圖二鎖骨下靜脈解剖示意圖二66鎖骨下靜脈解剖示意圖三鎖骨下靜脈解剖示意圖三67○穿刺進路▲鎖骨下路▲鎖骨上路兩種▲鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用最廣泛的方式?！鞅阌谙緶蕚洌捍┐滩课辉阪i骨下方胸壁，較為平坦，△導管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換：△不影響頸部和上肢的活動，患者舒適：△利于護理：○穿刺進路▲鎖骨下路68▲鎖骨下路缺點：△誤傷鎖骨下動脈：穿刺過深時，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤?！鞔┢菩啬ず头谓M織：如果針干與胸壁皮膚角度過大有可能。

▲鎖骨下路缺點：69▲鎖骨下路體位△平臥，最好取頭低足高位15~25度（Trendelenburg’sposition），以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時避免發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強。△兩肩胛骨之間墊小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?！髅娌哭D(zhuǎn)向穿刺對側(cè)▲鎖骨下路體位70鎖骨下路體位（一）鎖骨下路體位（一）71鎖骨下路體位（二）鎖骨下路體位（二）72▲鎖骨下路穿刺點選擇△鎖骨中內(nèi)1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm。也可由鎖骨中點附近進行穿刺。

▲鎖骨下路穿刺點選擇73鎖骨下路穿刺點選擇鎖骨下路穿刺點選擇74▲鎖骨下路操作步驟要點△嚴格遵循無菌操作原則：△針與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，朝向胸骨上窩?！鬟呥M針邊抽吸使管內(nèi)形成負壓，一般進針4cm可抽到回血。△保持斜面向下，以利導絲或?qū)Ч芡七M入上腔靜脈?！鞑骞苌疃龋?2cm~15cm

△妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。

▲鎖骨下路操作步驟要點7530°~45°角，向內(nèi)向上向胸骨上窩30°~45°角，向內(nèi)向上向胸骨上窩76邊進針邊抽吸，負壓，進針4cm左右邊進針邊抽吸，負壓，進針4cm左右77針斜面向下，置入導絲針斜面向下，置入導絲78

皮膚皮下擴張器擴張皮膚皮下擴張器擴張79置入導管置入導管80妥善固定妥善固定81妥善固定，敷貼覆蓋妥善固定，敷貼覆蓋82●頸內(nèi)靜脈穿刺置管○解剖：起源于顱底，被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈

●頸內(nèi)靜脈穿刺置管○解剖：83頸內(nèi)靜脈解剖示意圖一頸內(nèi)靜脈解剖示意圖一84頸內(nèi)靜脈解剖示意圖二頸內(nèi)靜脈解剖示意圖二85○穿刺進路頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為▲前路▲中路▲后路三種

○穿刺進路頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點86▲前路：不易氣胸，但易誤入頸總動脈?！新罚烘i骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈位于此三角形的中心位置，距鎖骨上緣約3~5cm。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高?！舐罚盒劓i乳突肌的后外緣中，下1/3交界處，頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。指向鎖骨上窩方向。▲前路：不易氣胸，但易誤入頸總動脈。87▲頸內(nèi)靜脈穿刺置管（中路）△去枕仰臥位，最好頭低15°~30（Trendelenburg體位），保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

▲頸內(nèi)靜脈穿刺置管（中路）△去枕仰臥位，88△頸部皮膚消毒，鋪無菌單。

△頸部皮膚消毒，89△確定穿刺點：胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點，環(huán)狀軟骨水平，距鎖骨上3~4橫指以上。左手觸及頸動脈，在其外側(cè)。△確定穿刺點：胸鎖乳90△穿刺針進入皮膚后保持負壓，直至抽出靜脈血?！鞔┐提樳M入皮膚后91△插入引導絲（如用普通注射器則撤去注射器，從針頭處插入引導絲）△插入引導絲92△導絲進入15cm左右退出穿刺針。△導絲進入15cm左右93△插入擴張管：繃緊皮膚，沿導絲插入擴張管，旋轉(zhuǎn)擴張管擴張皮膚?！鞑迦霐U張管：94△沿引導絲插入導管（成人13~15cm為宜）

△沿引導絲插入導管95△退出導絲△退出導絲96△固定，覆蓋△固定，覆蓋97●股靜脈穿刺置管○穿刺點選擇：腹股溝韌帶中點下方2－3cm處，觸摸股動脈博動，搏動處內(nèi)側(cè)0.5～1cm。

●股靜脈穿刺置管○穿刺點選擇：98橈動脈穿刺置管術(shù)及其臨床應(yīng)用

橈動脈穿刺置管術(shù)及其臨床應(yīng)用99（一）適應(yīng)癥●直接動脈血壓監(jiān)測：危重及大手術(shù)尤其心臟手術(shù)病人。●動脈采血進行實驗室檢查：如血氣分析和動脈血乳酸濃度的測定等。●選擇性動脈造影：●注射抗腫瘤藥物，行區(qū)域性化療：●動脈輸液、輸血：重度休克及危重病人。（一）適應(yīng)癥●直接動脈血壓監(jiān)測：危重及大手術(shù)尤其心臟手100（二）禁忌證

●出血傾向：●穿刺局部感染：●A11en試驗陽性：（二）禁忌證●出血傾向：101A11en試驗●橈動脈穿刺前應(yīng)進行A11en試驗●陽性者不應(yīng)穿刺●A1len試驗方法：○病人舉臂握拳○壓迫橈、尺動脈○放下手臂，松開握拳，解除尺動脈壓迫○觀察手指的顏色○Allen試驗陰性：5s內(nèi)手掌由蒼白變紅○Allen試驗陽性：長于5s手掌的顏色仍不能變紅A11en試驗●橈動脈穿刺前應(yīng)進行A11en試驗102側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)103操作步驟示意一操作步驟示意一104操作步驟示意二操作步驟示意二105操作步驟實戰(zhàn)圖○手的位置和穿刺點：左手橈骨莖突近端動脈搏動處

操作步驟實戰(zhàn)圖○手的位置和穿刺點：106○消毒、局麻○消毒、局麻107○穿刺：○穿刺：108○穿刺、置管：慢慢進針，穿到血后，盡量放平再向前推進1mm左右置入導管○穿刺、置管：109○退出針心，連接管道：○退出針心，110注意事項：○穿刺點應(yīng)選擇動脈搏動最明顯處：○肝素液持續(xù)沖洗留置導管：（速度為3ml／h，肝素濃度為2u／ml），以保證管道通暢，避免局部血栓形成和遠端栓塞?！鹬霉軙r間不宜超過4d，以防發(fā)生