咳嗽診斷與治療(講座)陳有亮課件

咳嗽診斷與治療(講座)-陳有亮咳嗽診斷與治療(講座)-陳有亮咳嗽診斷與治療(講座)-陳有亮1.咳嗽的定義、分類咳嗽診斷與治療(講座)-陳有亮咳嗽診斷與治療(講座)-陳有亮11.咳嗽的定義、分類講座內(nèi)容1.咳嗽的定義、分類講座內(nèi)容2一、咳嗽的定義與分類1.咳嗽(cough)是一種保護性反射動作。通過咳嗽反射能有效去除呼吸道內(nèi)的分泌物或進入氣道的異物。但咳嗽也有不利的一面，如長期、頻繁、劇烈咳嗽影響工作、學習、社會活動和休息，引起喉痛、音啞和呼吸肌疼痛，那么屬病理現(xiàn)象?！惨弧扯x一、咳嗽的定義與分類1.咳嗽(cough)是一種保護3長期、頻繁、劇烈咳嗽屬病理現(xiàn)象氣胸、肋骨骨折、流產(chǎn)、尿失禁、咯血傷口裂開…一、咳嗽的定義與分類長期、頻繁、劇烈咳嗽屬病理現(xiàn)象氣胸、肋骨骨折、流產(chǎn)、尿失禁、4中醫(yī)對咳嗽的定義：

咳嗽是由六淫之邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺失宣降，肺氣上逆所致，臨床以咳嗽，咳吐痰液為主癥的疾病。一、咳嗽的定義與分類〔一〕定義2.咳痰(expectoration)是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。中醫(yī)對咳嗽的定義：一、咳嗽的定義與分類〔一〕定義2.咳痰5臨床上，咳嗽是患者最常見的病癥，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽，很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎〞或“支氣管炎〞，大量使用抗菌藥物治療而無效，或者因診斷不清反復進展各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟負擔。臨床上，咳嗽是患者最常見的病癥，咳嗽病因繁多且涉及6一、咳嗽的定義與分類〔二〕分類急性咳嗽：<3周亞急性咳嗽：3-8周慢性咳嗽：>8周一、咳嗽的定義與分類〔二〕分類7一、咳嗽的定義與分類〔二〕分類2.咳嗽按性質(zhì)又可分為：干咳與濕咳?！?〕干咳咳嗽時無痰或痰量甚少稱為干性咳嗽?？梢娪诩毙匝屎硌?、支氣管炎、早期肺結(jié)核、胸膜炎等?！?〕濕咳咳嗽時伴有痰液稱濕性咳嗽?？梢娪诜窝?、支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫、纖維空洞性肺結(jié)核等。一、咳嗽的定義與分類〔二〕分類2.咳嗽按性質(zhì)又可分為：干咳與8一、咳嗽的定義與分類〔二〕分類3.慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一病癥者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽〔簡稱慢性咳嗽〕。一、咳嗽的定義與分類〔二〕分類3.慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)9〔一〕感染因素1.上呼吸道疾患感冒、腺病毒感染、鼻炎或副鼻[竇炎、扁桃體炎、急慢性咽炎、急慢性喉炎、急性會厭炎、喉結(jié)核等。2.氣管、支氣管疾患急性及慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴張癥等。3.肺、胸膜疾患肺炎〔細菌性、病毒性、支原體性〕、肺真菌病、肺膿腫、肺囊腫合并感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。4.傳染病、寄生蟲病百日咳、白喉、麻疹、流感、肺吸蟲病、肺包蟲病、鉤蟲病等。二、咳嗽的病因〔一〕感染因素二、咳嗽的病因10〔二〕物理因素凡可阻塞、壓迫或牽拉呼吸道等物理因素致使壁受刺激或管腔被扭曲變窄的病變均可引起咳嗽。1.呼吸道阻塞氣管或支氣管異物，支氣管狹窄〔常見于結(jié)核〕、支氣管腫瘤、肺不張、肺水腫、肺氣腫、肺泡蛋白沉積癥，肺泡微結(jié)石癥，肺泡癌等。2.呼吸道受壓迫肺門或支氣管淋巴結(jié)核、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫大、食管憩室、食管腫瘤、肺腫瘤、肺充血彌漫性間質(zhì)性肺纖維化、肺囊腫、結(jié)節(jié)病、塵肺、氣胸、胸腔積液、心包積液、胸膜腫瘤等。二、咳嗽的病因〔二〕物理因素二、咳嗽的病因11〔三〕化學因素呼吸道入一切有毒、有害刺激性氣體均刺激呼吸道引起咳嗽。常見的有吸煙、飲煙、有刺激工業(yè)氣體如氨、氯、二氧化流、臭氧、光氣、氮氧化物等，也見于硝酸、硫酸、鹽酸、甲醛等揮發(fā)出的霧氣等?！菜摹尺^敏因素過敏性鼻炎、支氣管哮喘、棉塵肺、熱帶嗜酸粒細胞增多癥、呂弗琉綜合征、枯草熱、血管神經(jīng)性水腫等。〔五〕其他因素膈下膿腫、膈疝、食道氣管瘺尿毒癥和結(jié)締組織病等所致肺浸潤等。二、咳嗽的病因〔三〕化學因素二、咳嗽的病因12二、咳嗽的病因外感六淫口鼻皮毛肺失宣降入侵肺臟肺氣上逆

痰濕蘊肺飲食損傷脾胃痰濁內(nèi)生不節(jié)脾失健運上犯于肺肝火犯肺情志肝氣郁滯火氣循經(jīng)抑郁氣郁化火上犯于肺肺臟虛弱肺病日久肺陰缺乏陰虛灼津他病及肺肺氣虧損氣不化津

氣衰失攝氣逆于上腎臟虧損陽虛水停痰飲上犯陰虛灼津痰火上擾

咳嗽二、咳嗽的病因咳嗽13

急性咳嗽普通感冒急性氣管支氣管炎急性鼻炎/鼻竇炎變應(yīng)性鼻炎慢性支氣管炎急性加重二、咳嗽的病因急性咳嗽普通感冒二、咳14

亞急性咳嗽感冒后咳嗽〔又稱感染后咳嗽〕抗菌藥物治療無效局部病人可伴有氣道高反響性細菌性鼻竇炎支氣管哮喘等二、咳嗽的病因亞急性咳嗽感冒后咳嗽〔又稱感染后咳嗽〕二15

慢性咳嗽定義二、咳嗽的病因①咳嗽病癥持續(xù)＞8周②咳嗽為現(xiàn)有主要病癥③無咯血④有/無痰⑤胸部放射影象正常⑥無反復呼吸道感染疾病史⑦無吸煙史〔或停頓吸煙4周〕或職業(yè)性有害氣體或粉塵暴露史慢性咳嗽定義二、咳嗽的病因①咳嗽16慢性咳嗽的病因構(gòu)成咳嗽病因病因分布（%）嗜酸細胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所，2006慢性咳嗽的病因構(gòu)成嗜酸細胞性支氣管炎17慢性咳嗽的其他病因支氣管擴張癥支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺間質(zhì)病心源性咳嗽(慢性心功能不全等引起的咳嗽)高血壓患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI〕是慢性咳嗽的常見原因之一

慢性咳嗽的其他病因支氣管擴張癥18刺激炎癥瘀血物理化學過敏感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽病因發(fā)生機制：刺激炎癥感受器延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)傳入神經(jīng)效應(yīng)器咳嗽病因發(fā)生19〔2〕抗過敏藥：如馬來酸氯苯那敏〔2～4mg/次，每天3次〕等；〔3〕退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類；〔4〕鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。臨床上通常采用上述藥物的復方制劑，首選第一代抗組胺藥＋偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等病癥。三、咳嗽的診斷與治療〔一〕急性咳嗽的診斷與治療〔2〕抗過敏藥：如馬來酸氯苯那敏〔2～4mg/次，每天320臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染病癥。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性，全身病癥可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，要注意與流感、肺炎、肺結(jié)核、百日咳、急性扁桃體炎等疾病鑒別。2.急性氣管-支氣管炎〔一〕急性咳嗽的診斷與治療臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染病癥。隨后咳嗽21治療：治療原那么以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出時可用袪痰藥。假設(shè)有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結(jié)果之前，可選用大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時可使用支氣管舒張藥物治療。2.急性氣管-支氣管炎〔一〕急性咳嗽的診斷與治療治療：2.急性氣管-支氣管炎〔一〕急性咳嗽的診斷與治療22亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征〔upperairwaycoughsyndrome，UACS〕、咳嗽變異性哮喘〔CVA〕等。在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進展經(jīng)歷性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進展診治?！捕硜喖毙钥人缘脑\斷與治療亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳23感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽〞。感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異常。

感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對局部咳嗽病癥明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。異丙托溴銨可能對局部患者有效。〔二〕亞急性咳嗽的診斷與治療感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽〞。感染后24慢性咳嗽的常見病因包括：咳嗽變異性哮喘(CVA)、UACS［又稱鼻后滴流綜合征〔postnasaldripsyndrome，PNDS〕］、嗜酸粒細胞性支氣管炎〔EB)和胃食道反流性咳嗽(GERC)，這些病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因較少見，但涉及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還與其他系統(tǒng)的疾病有關(guān)。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治慢性咳嗽的常見病因包括：咳嗽變異性哮喘(CVA)25重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查。根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復雜，先常見病，后少見病。條件不具備時，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進展診斷性治療。根據(jù)治療反響確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。局部有效應(yīng)考慮咳嗽病因的多元性。慢性咳嗽病因診斷程序重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查。慢性咳嗽病因診26UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。治療：依據(jù)導致UACS/PNDS的根底疾病而定。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療，丙酸倍氯米松〔50μg/次/鼻孔〕或等同劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素〔如布地奈德、莫米松等〕，每天1～2次。各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥，如氯雷他定等。防止或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的病癥。必要時可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血劑等。〔三〕慢性咳嗽常見病因的診治

1.上氣道咳嗽綜合征

UACS/鼻后滴流綜合征PNDSUACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，27

細菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周，慢性建議酌情延長使用時間，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用。同時聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個月以上。減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，鼻噴劑療程一般＜1周。建議聯(lián)合使用第一代抗組胺藥加用減充血劑，療程2～3周。內(nèi)科治療效果不佳時，建議咨詢專科醫(yī)師，必要時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治

1.上氣道咳嗽綜合征

UACS/鼻后滴流綜合征PNDS細菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗28臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。診斷：診斷的原那么是綜合考慮臨床特點，對常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗陽性，以及支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽病癥。診斷標準：〔1〕慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；〔2〕支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張試驗陽性；〔3〕支氣管舒張劑治療有效?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治2.咳嗽變異性哮喘〔CVA〕臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間29治療：CVA治療原那么與支氣管哮喘治療一樣。大多數(shù)患者吸人小劑量〔β2-受體沖動劑或氨茶堿等〕即可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑，或用兩者的復方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美持羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于8周。有報道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治2.咳嗽變異性哮喘〔CVA〕治療：〔三〕慢性咳嗽常見病因的診治2.咳嗽變異性哮喘〔C30臨床表現(xiàn)：主要病癥為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床病癥，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。局部患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等病癥，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率〔PEFR〕正常，無氣道高反響性的證據(jù)。治療：EB對糖皮質(zhì)激素治療反響良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松〔每次250～500g〕或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10～20mg，持續(xù)3～5天?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治3.嗜酸粒細胞性支氣管炎〔EB〕臨床表現(xiàn)：主要病癥為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床病癥，干咳31臨床表現(xiàn)：典型反流病癥表現(xiàn)為燒心〔胸骨后燒灼感〕、反酸、噯氣等。局部胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流病癥，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。診斷標準：〔1〕慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。〔2〕24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70，和〔或〕SAP≥75%?！?〕抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。但需要注意，少局部合并或以非酸反流〔如膽汁反流〕為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治4.胃食道反流性咳嗽〔GERC〕臨床表現(xiàn)：典型反流病癥表現(xiàn)為燒心〔胸骨后燒灼感〕、反酸、噯氣32治療：〔1〕調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，防止過飽和睡前進食，防止進食酸性、油膩食物，防止飲用咖啡類飲料及吸煙。〔2〕制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑〔如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等〕或H2受體拮抗劑〔雷尼替丁或其他類似藥物〕，以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳?！?〕促胃動力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動力藥可能有效。內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。對上述治療療效欠佳時，應(yīng)考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在復合病因。必要時咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師共同研究治療方案，少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術(shù)治療可能有效，因術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)等問題，應(yīng)嚴格把握手術(shù)指征?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治4.胃食道反流性咳嗽〔GERC〕治療：〔三〕慢性咳嗽常見病因的診治4.胃食道反流性咳嗽〔GE33咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反響，發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治誘發(fā)的咳嗽6.心理性咳嗽〔psychologiccough〕心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又有文獻稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見，在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮病癥兒童主要治療方法是暗示療法，可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療，適當應(yīng)用抗焦慮藥物。兒童患者應(yīng)注意與抽動穢語綜合征相鑒別?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治誘發(fā)的咳嗽34慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽35輕度咳嗽不需進展鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致，治療的關(guān)鍵在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解病癥的作用。但嚴重的咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，那么可適當給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強力鎮(zhèn)咳治療。四、臨床常用鎮(zhèn)咳和祛痰藥物輕度咳嗽不需進展鎮(zhèn)咳治療。四、臨床常用鎮(zhèn)咳和祛痰藥物361.中樞性鎮(zhèn)咳藥：該類藥物對延腦中樞具有抑制作用，根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十清楚顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林、右美沙芬等，臨床應(yīng)用十分廣泛。〔一〕鎮(zhèn)咳藥物一般根據(jù)其藥理作用機制將鎮(zhèn)咳藥分為

中樞性和外周性兩大類。1.中樞性鎮(zhèn)咳藥：該類藥物對延腦中樞具有抑制作用，根據(jù)其是否371.中樞性鎮(zhèn)咳藥：〔1〕依賴性鎮(zhèn)咳藥：①可待因〔codeine〕：直接抑制延腦中樞，止咳作用強而迅速，同時亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于各種原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳?？诜蚱は伦⑸洌看?5～30mg，每天總量可為30～90mg。②福爾可定〔pholcodine〕：作用與可待因相似，但成癮性較弱?？诜看?～10mg。〔一〕鎮(zhèn)咳藥物1.中樞性鎮(zhèn)咳藥：〔一〕鎮(zhèn)咳藥物38〔2〕非依賴性鎮(zhèn)咳藥：①右美沙芬〔dextromethorphan〕：目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。多種非處方性復方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品。口服每次15～30mg，每天3～4次。②噴托維林〔pentoxyverine〕：是國內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥，作用強度為可待因的1/3，同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用?？诜看?5mg，每天3次。③右啡烷〔dextrophan〕：為右美沙芬的代謝產(chǎn)物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療?！惨弧虫?zhèn)咳藥物〔2〕非依賴性鎮(zhèn)咳藥：〔一〕鎮(zhèn)咳藥物39也稱為末梢鎮(zhèn)咳藥，通過抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)及效應(yīng)器中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑?！?〕那可丁〔narcodine〕：阿片所含的異喹琳類生物堿，作用與可待因相當，無依賴性，對呼吸中樞無抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽?？诜看?5～30mg，每天3～4次?！?〕苯丙哌林〔benproperine〕：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的2～4倍?？梢种仆庵軅魅肷窠?jīng)，亦可抑制咳嗽中樞?？诜看?0～40mg，每天3次?！?〕莫吉司坦〔moguisteine〕：外周性非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用較強?？诜看?00mg，每天3次?！?〕苯佐那酯〔benzonatate〕：丁卡因衍生物，具有較強的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的傳入神經(jīng)?？诜看?0～100mg，每天3次?！惨弧虫?zhèn)咳藥物〔一〕鎮(zhèn)咳藥物40祛痰治療可提高咳嗽對氣道分泌物的去除率。祛痰藥的作用機制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增加纖毛的去除功能人。祛痰藥物種類繁多，但除個別藥物外，尚需更多循證醫(yī)學的證據(jù)。常見祛痰藥物如下：1.愈創(chuàng)朩酚甘油醚〔guaifenesin〕：美國FDA惟一批準的祛痰藥物?？纱碳の葛つ?，反射性引起氣道分泌物增多，降低黏滯度，有一定的舒張支氣管的作用，到達增加黏液排出的效果。常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血劑配伍使用。(二〕祛痰藥物祛痰治療可提高咳嗽對氣道分泌物的去除率。祛痰藥的作用412.氨溴索〔ambroxol〕和溴已新〔bromhexine〕：兩者均屬于黏液溶解藥，氨溴索是溴已新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，破壞類黏蛋白的酸性黏多糖構(gòu)造，使分泌物黏滯度下降，還可促進纖毛運動和增強抗生素在呼吸道的濃度。氨溴索用法為每次30mg，每天3次。溴已新用法為每次8～16mg，每天3次。3.稀化黏素〔myrtol〕：桃金娘科樹葉的標準提取物，屬于揮發(fā)性植物油，能促進氣道和鼻竇黏膜纖毛運動，可用于鼻竇炎、支氣管擴張等疾病。用法為0.3～0.6g，每天3次。(二〕祛痰藥物2.氨溴索〔ambroxol〕和溴已新〔bromhexi424.乙酰半胱氨酸〔N-acetycysteine〕：可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度。用法為每次200mg，每天2～3次。5.羧甲司坦〔carbocistein〕：可使黏蛋白的二硫鍵斷裂，降低分泌物黏滯度。用法為每次0.5g，每天3次。厄多司坦〔erdosteine〕是其前體藥物，口服經(jīng)代謝產(chǎn)生3個含有游離巰基的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮藥理作用?？诜看?00mg，每天2次。6.其他：高滲鹽水及甘露醇可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學，從而促進黏液去除。聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑可提高局部患者的咳嗽去除能力。(二〕祛痰藥物4.乙酰半胱氨酸〔N-acetycysteine〕：可43(三〕復方藥物制劑1.復方福爾可定口服液(奧特斯)由愈創(chuàng)朩酚甘油醚、福爾可定、偽麻黃堿、苯丙烯啶、遠志流浸液和海蔥流浸液組成。2.聯(lián)邦止咳露(用于無痰干咳以及劇烈、頻繁的咳嗽)由可待因、偽麻黃堿、氯化銨、撲爾敏等組成。3.惠菲寧(美敏偽麻溶液)〔主要用于感冒所致咳嗽〕由右美沙芬、偽麻黃堿、氯苯那敏等組成。4.奧亭(復方磷酸可待因)〔主要用于傷風、流感、上呼吸道感染、咽喉及支氣管刺激所引起的咳嗽，尤其適用于干咳以及劇烈、頻繁咳嗽〕由可得因、愈創(chuàng)朩酚甘油醚、偽麻黃堿、溴苯那敏等組成。

(三〕復方藥物制劑1.復方福爾可定口服液(奧特斯)445.阿斯美(復方甲氧那明)主要用于感染后咳嗽、支氣管炎、哮喘等。

由鹽酸甲氧那明、氨茶堿、那可丁、馬來酸氯苯那敏等組成。

由甘草浸膏粉、阿片粉、樟腦、八角茴香油等組成。

(三〕復方藥物制劑5.阿斯美(復方甲氧那明)主要用于感染后咳嗽、支氣管炎、哮喘45五、慢性咳嗽經(jīng)歷性治療的6原那么國內(nèi)外研究顯示，慢性咳嗽的常見病因為咳嗽變異性哮喘〔CVA〕、上氣道咳嗽綜合征〔UACS〕/鼻后滴流綜合征〔PNDS〕、嗜酸粒細胞性支氣管炎〔EB〕和胃食管反流性咳嗽〔GERC〕等。五、慢性咳嗽經(jīng)歷性治療的6原那么46

2.根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，那么可先按CVA進展治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、燒心者那么考慮GERC的治療；如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，那么可按感染后咳嗽進展處理。有鼻咽部疾病史者，咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉、鼻后滴流感者，可先按UACS/PNDS進展治療。

五、慢性咳嗽經(jīng)歷性治療的6原那么

2.根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因。五、慢性咳嗽經(jīng)歷性治療47五、慢性咳嗽經(jīng)歷性治療的6原那么3.推薦使用覆蓋范圍較廣、價格適中的復方制劑進展經(jīng)歷治療，如美敏偽麻溶液、復方甲氧那明等，這些制劑對UACS/PNDS、變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治療作用。疑心CVA及EB者，可先口服3～5d激素治療，病癥緩解后改用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合β2-受體沖動劑治療。五、慢性咳嗽經(jīng)歷性治療的6原那么3.推薦使用覆蓋范圍較廣、48

4.咳嗽、咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗生素治療。多數(shù)慢性咳嗽病因與感染病因無關(guān)，經(jīng)歷治療時應(yīng)防止濫用抗生素。5.UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)歷性治療常為1～2周，GERC至少2～4周。口服糖皮質(zhì)激素一般不超過1周。經(jīng)歷治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)咳嗽病因的標準化治療方案進展治療。6.經(jīng)歷性治療無效者，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進展相關(guān)檢查明確病因。密切隨訪，防止漏診早期支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。

五、慢性咳嗽經(jīng)歷性治療的6原那么

4.咳嗽、咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗生素治療。多數(shù)慢性咳嗽病491.廣泛使用抗生素、及大劑量或多種抗生素。3.使用成癮性鎮(zhèn)咳藥。4.不合理配伍用藥。

六、不合理用藥的情況及用藥提示1.廣泛使用抗生素、及大劑量或多種抗生素。六、不合理用藥50六、不合理用藥的情況及用藥提示1.對干咳可單用鎮(zhèn)咳藥；多痰液較多的咳嗽應(yīng)以祛痰為主，不宜單獨使用鎮(zhèn)咳藥，應(yīng)與祛痰劑合用。2.對支氣管哮喘時咳嗽，因呼氣阻力增加使肺膨脹，肺牽張感受器承受刺激增強，反射性引起咳嗽；同時因支氣管阻塞而排痰更加空難，此時宜合并應(yīng)用平喘藥，可緩解支氣管痙攣，并輔助止咳和祛痰。3.美國FDA于2007年8月發(fā)出警告，制止將抗感冒藥與鎮(zhèn)咳用的非處方藥用于≤2歲嬰幼兒，對3歲以下嬰幼兒盡量不用。

六、不合理用藥的情況及用藥提示1.對干咳可單用鎮(zhèn)咳藥；多痰51六、不合理用藥的情況及用藥提示4.注意藥品的不良反響。如右美沙芬、第一代抗組胺藥可引起嗜睡副作用，對駕車、高空作業(yè)或操作機器者宜慎用；右美沙芬對妊娠期婦女、嚴重高血壓者、有精神病史者禁用；苯丙哌林對口腔黏膜有麻醉作用，產(chǎn)生麻木感覺，需整片吞服，不可嚼碎。對青光眼、肺部淤血的咳嗽患者、心功能不全者、妊娠和哺乳期婦女慎用噴托維林；5歲以下兒童不宜使用〔呼吸抑制〕。5.可待因?qū)^敏者、多痰者、嬰幼兒禁用。妊娠和哺乳期婦女禁用或在醫(yī)生指導下慎用。

六、不合理用藥的情況及用藥提示4.注意藥品的不良反響。如右52〔1〕防咳先防感。防止咳嗽預(yù)防感冒非常關(guān)鍵，所以孩子平時要注意鍛煉身體，提高御“邪〞能力，防止外感，以防加重病情?！?〕生活要調(diào)理。對孩子要加強生活調(diào)理，飲食適宜，保證睡眠，居室環(huán)境要安靜，空氣要清新。〔3〕少去公共場所。盡量不帶孩子到公共場所，少與咳嗽患者接觸?！?〕食用梨和蘿卜。平時適當食用梨和蘿卜，對咳嗽有一定的預(yù)防之效。六、不合理用藥的情況及用藥提示六、不合理用藥的情況及用藥提示53參考文獻1998：Managingcoughasadefensemechanismandasasymptom.AConsensusPanelReportoftheAmericanCollegeofChestPhysicians.Chest,1998,114:133s~181s2004:ERSTASKFORCE.ThediagnosisandManagementofchroniccough.EurRespirJ,2004,24:481~4922005:Guidelineforthemanagementofcough.SourceNihonKokyukyGakkaiZasshi,2005,suppl:2-802005:中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南〔草案〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(11):738~744.2021版?咳嗽的診斷與治療指南?------中華結(jié)核和呼吸雜志,參考文獻1998：Managingcoughasa54咳嗽診斷與治療(講座)陳有亮課件55人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。〞通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。人有了知識，就會具備各種分析能力，56咳嗽診斷與治療(講座)-陳有亮咳嗽診斷與治療(講座)-陳有亮咳嗽診斷與治療(講座)-陳有亮1.咳嗽的定義、分類咳嗽診斷與治療(講座)-陳有亮咳嗽診斷與治療(講座)-陳有亮571.咳嗽的定義、分類講座內(nèi)容1.咳嗽的定義、分類講座內(nèi)容58一、咳嗽的定義與分類1.咳嗽(cough)是一種保護性反射動作。通過咳嗽反射能有效去除呼吸道內(nèi)的分泌物或進入氣道的異物。但咳嗽也有不利的一面，如長期、頻繁、劇烈咳嗽影響工作、學習、社會活動和休息，引起喉痛、音啞和呼吸肌疼痛，那么屬病理現(xiàn)象?！惨弧扯x一、咳嗽的定義與分類1.咳嗽(cough)是一種保護59長期、頻繁、劇烈咳嗽屬病理現(xiàn)象氣胸、肋骨骨折、流產(chǎn)、尿失禁、咯血傷口裂開…一、咳嗽的定義與分類長期、頻繁、劇烈咳嗽屬病理現(xiàn)象氣胸、肋骨骨折、流產(chǎn)、尿失禁、60中醫(yī)對咳嗽的定義：

咳嗽是由六淫之邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺失宣降，肺氣上逆所致，臨床以咳嗽，咳吐痰液為主癥的疾病。一、咳嗽的定義與分類〔一〕定義2.咳痰(expectoration)是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。中醫(yī)對咳嗽的定義：一、咳嗽的定義與分類〔一〕定義2.咳痰61臨床上，咳嗽是患者最常見的病癥，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽，很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎〞或“支氣管炎〞，大量使用抗菌藥物治療而無效，或者因診斷不清反復進展各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟負擔。臨床上，咳嗽是患者最常見的病癥，咳嗽病因繁多且涉及62一、咳嗽的定義與分類〔二〕分類急性咳嗽：<3周亞急性咳嗽：3-8周慢性咳嗽：>8周一、咳嗽的定義與分類〔二〕分類63一、咳嗽的定義與分類〔二〕分類2.咳嗽按性質(zhì)又可分為：干咳與濕咳。〔1〕干咳咳嗽時無痰或痰量甚少稱為干性咳嗽。可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核、胸膜炎等。〔2〕濕咳咳嗽時伴有痰液稱濕性咳嗽?？梢娪诜窝?、支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫、纖維空洞性肺結(jié)核等。一、咳嗽的定義與分類〔二〕分類2.咳嗽按性質(zhì)又可分為：干咳與64一、咳嗽的定義與分類〔二〕分類3.慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一病癥者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽〔簡稱慢性咳嗽〕。一、咳嗽的定義與分類〔二〕分類3.慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)65〔一〕感染因素1.上呼吸道疾患感冒、腺病毒感染、鼻炎或副鼻[竇炎、扁桃體炎、急慢性咽炎、急慢性喉炎、急性會厭炎、喉結(jié)核等。2.氣管、支氣管疾患急性及慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴張癥等。3.肺、胸膜疾患肺炎〔細菌性、病毒性、支原體性〕、肺真菌病、肺膿腫、肺囊腫合并感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。4.傳染病、寄生蟲病百日咳、白喉、麻疹、流感、肺吸蟲病、肺包蟲病、鉤蟲病等。二、咳嗽的病因〔一〕感染因素二、咳嗽的病因66〔二〕物理因素凡可阻塞、壓迫或牽拉呼吸道等物理因素致使壁受刺激或管腔被扭曲變窄的病變均可引起咳嗽。1.呼吸道阻塞氣管或支氣管異物，支氣管狹窄〔常見于結(jié)核〕、支氣管腫瘤、肺不張、肺水腫、肺氣腫、肺泡蛋白沉積癥，肺泡微結(jié)石癥，肺泡癌等。2.呼吸道受壓迫肺門或支氣管淋巴結(jié)核、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫大、食管憩室、食管腫瘤、肺腫瘤、肺充血彌漫性間質(zhì)性肺纖維化、肺囊腫、結(jié)節(jié)病、塵肺、氣胸、胸腔積液、心包積液、胸膜腫瘤等。二、咳嗽的病因〔二〕物理因素二、咳嗽的病因67〔三〕化學因素呼吸道入一切有毒、有害刺激性氣體均刺激呼吸道引起咳嗽。常見的有吸煙、飲煙、有刺激工業(yè)氣體如氨、氯、二氧化流、臭氧、光氣、氮氧化物等，也見于硝酸、硫酸、鹽酸、甲醛等揮發(fā)出的霧氣等?！菜摹尺^敏因素過敏性鼻炎、支氣管哮喘、棉塵肺、熱帶嗜酸粒細胞增多癥、呂弗琉綜合征、枯草熱、血管神經(jīng)性水腫等。〔五〕其他因素膈下膿腫、膈疝、食道氣管瘺尿毒癥和結(jié)締組織病等所致肺浸潤等。二、咳嗽的病因〔三〕化學因素二、咳嗽的病因68二、咳嗽的病因外感六淫口鼻皮毛肺失宣降入侵肺臟肺氣上逆

痰濕蘊肺飲食損傷脾胃痰濁內(nèi)生不節(jié)脾失健運上犯于肺肝火犯肺情志肝氣郁滯火氣循經(jīng)抑郁氣郁化火上犯于肺肺臟虛弱肺病日久肺陰缺乏陰虛灼津他病及肺肺氣虧損氣不化津

氣衰失攝氣逆于上腎臟虧損陽虛水停痰飲上犯陰虛灼津痰火上擾

咳嗽二、咳嗽的病因咳嗽69

急性咳嗽普通感冒急性氣管支氣管炎急性鼻炎/鼻竇炎變應(yīng)性鼻炎慢性支氣管炎急性加重二、咳嗽的病因急性咳嗽普通感冒二、咳70

亞急性咳嗽感冒后咳嗽〔又稱感染后咳嗽〕抗菌藥物治療無效局部病人可伴有氣道高反響性細菌性鼻竇炎支氣管哮喘等二、咳嗽的病因亞急性咳嗽感冒后咳嗽〔又稱感染后咳嗽〕二71

慢性咳嗽定義二、咳嗽的病因①咳嗽病癥持續(xù)＞8周②咳嗽為現(xiàn)有主要病癥③無咯血④有/無痰⑤胸部放射影象正常⑥無反復呼吸道感染疾病史⑦無吸煙史〔或停頓吸煙4周〕或職業(yè)性有害氣體或粉塵暴露史慢性咳嗽定義二、咳嗽的病因①咳嗽72慢性咳嗽的病因構(gòu)成咳嗽病因病因分布（%）嗜酸細胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所，2006慢性咳嗽的病因構(gòu)成嗜酸細胞性支氣管炎73慢性咳嗽的其他病因支氣管擴張癥支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺間質(zhì)病心源性咳嗽(慢性心功能不全等引起的咳嗽)高血壓患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI〕是慢性咳嗽的常見原因之一

慢性咳嗽的其他病因支氣管擴張癥74刺激炎癥瘀血物理化學過敏感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽病因發(fā)生機制：刺激炎癥感受器延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)傳入神經(jīng)效應(yīng)器咳嗽病因發(fā)生75〔2〕抗過敏藥：如馬來酸氯苯那敏〔2～4mg/次，每天3次〕等；〔3〕退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類；〔4〕鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。臨床上通常采用上述藥物的復方制劑，首選第一代抗組胺藥＋偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等病癥。三、咳嗽的診斷與治療〔一〕急性咳嗽的診斷與治療〔2〕抗過敏藥：如馬來酸氯苯那敏〔2～4mg/次，每天376臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染病癥。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性，全身病癥可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。X線檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，要注意與流感、肺炎、肺結(jié)核、百日咳、急性扁桃體炎等疾病鑒別。2.急性氣管-支氣管炎〔一〕急性咳嗽的診斷與治療臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染病癥。隨后咳嗽77治療：治療原那么以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出時可用袪痰藥。假設(shè)有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結(jié)果之前，可選用大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時可使用支氣管舒張藥物治療。2.急性氣管-支氣管炎〔一〕急性咳嗽的診斷與治療治療：2.急性氣管-支氣管炎〔一〕急性咳嗽的診斷與治療78亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征〔upperairwaycoughsyndrome，UACS〕、咳嗽變異性哮喘〔CVA〕等。在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進展經(jīng)歷性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進展診治?！捕硜喖毙钥人缘脑\斷與治療亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳79感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽〞。感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異常。

感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對局部咳嗽病癥明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。異丙托溴銨可能對局部患者有效?！捕硜喖毙钥人缘脑\斷與治療感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽〞。感染后80慢性咳嗽的常見病因包括：咳嗽變異性哮喘(CVA)、UACS［又稱鼻后滴流綜合征〔postnasaldripsyndrome，PNDS〕］、嗜酸粒細胞性支氣管炎〔EB)和胃食道反流性咳嗽(GERC)，這些病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因較少見，但涉及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還與其他系統(tǒng)的疾病有關(guān)。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治慢性咳嗽的常見病因包括：咳嗽變異性哮喘(CVA)81重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查。根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復雜，先常見病，后少見病。條件不具備時，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進展診斷性治療。根據(jù)治療反響確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。局部有效應(yīng)考慮咳嗽病因的多元性。慢性咳嗽病因診斷程序重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查。慢性咳嗽病因診82UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。治療：依據(jù)導致UACS/PNDS的根底疾病而定。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療，丙酸倍氯米松〔50μg/次/鼻孔〕或等同劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素〔如布地奈德、莫米松等〕，每天1～2次。各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥，如氯雷他定等。防止或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的病癥。必要時可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血劑等。〔三〕慢性咳嗽常見病因的診治

1.上氣道咳嗽綜合征

UACS/鼻后滴流綜合征PNDSUACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，83

細菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周，慢性建議酌情延長使用時間，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用。同時聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個月以上。減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，鼻噴劑療程一般＜1周。建議聯(lián)合使用第一代抗組胺藥加用減充血劑，療程2～3周。內(nèi)科治療效果不佳時，建議咨詢?？漆t(yī)師，必要時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治

1.上氣道咳嗽綜合征

UACS/鼻后滴流綜合征PNDS細菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗84臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。診斷：診斷的原那么是綜合考慮臨床特點，對常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗陽性，以及支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽病癥。診斷標準：〔1〕慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；〔2〕支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張試驗陽性；〔3〕支氣管舒張劑治療有效。〔三〕慢性咳嗽常見病因的診治2.咳嗽變異性哮喘〔CVA〕臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間85治療：CVA治療原那么與支氣管哮喘治療一樣。大多數(shù)患者吸人小劑量〔β2-受體沖動劑或氨茶堿等〕即可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑，或用兩者的復方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美持羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于8周。有報道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治2.咳嗽變異性哮喘〔CVA〕治療：〔三〕慢性咳嗽常見病因的診治2.咳嗽變異性哮喘〔C86臨床表現(xiàn)：主要病癥為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床病癥，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。局部患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等病癥，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率〔PEFR〕正常，無氣道高反響性的證據(jù)。治療：EB對糖皮質(zhì)激素治療反響良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松〔每次250～500g〕或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10～20mg，持續(xù)3～5天?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治3.嗜酸粒細胞性支氣管炎〔EB〕臨床表現(xiàn)：主要病癥為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床病癥，干咳87臨床表現(xiàn)：典型反流病癥表現(xiàn)為燒心〔胸骨后燒灼感〕、反酸、噯氣等。局部胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流病癥，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。診斷標準：〔1〕慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。〔2〕24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70，和〔或〕SAP≥75%?！?〕抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。但需要注意，少局部合并或以非酸反流〔如膽汁反流〕為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。〔三〕慢性咳嗽常見病因的診治4.胃食道反流性咳嗽〔GERC〕臨床表現(xiàn)：典型反流病癥表現(xiàn)為燒心〔胸骨后燒灼感〕、反酸、噯氣88治療：〔1〕調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，防止過飽和睡前進食，防止進食酸性、油膩食物，防止飲用咖啡類飲料及吸煙?！?〕制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑〔如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等〕或H2受體拮抗劑〔雷尼替丁或其他類似藥物〕，以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。〔3〕促胃動力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動力藥可能有效。內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。對上述治療療效欠佳時，應(yīng)考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在復合病因。必要時咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師共同研究治療方案，少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術(shù)治療可能有效，因術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)等問題，應(yīng)嚴格把握手術(shù)指征?！踩陈钥人猿Ｒ姴∫虻脑\治4.胃食道反流性咳嗽〔GERC〕治療：〔三〕慢性咳嗽常見病因的診治4.胃食道反流性咳嗽〔GE89咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反響，發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕?？捎醚芫o張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物。〔三〕慢性咳嗽常見病因的診治誘發(fā)的咳嗽6.心理性咳嗽〔psychologiccough〕心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又有文獻稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見，在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮病癥兒童主要治療方法是暗示療法，可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療，適當應(yīng)用抗焦慮藥物。兒童患者應(yīng)注意與抽動穢語綜合征相鑒別。〔三〕慢性咳嗽常見病因的診治誘發(fā)的咳嗽90慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽91輕度咳嗽不需進展鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致，治療的關(guān)鍵在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解病癥的作用。但嚴重的咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，那么可適當給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強力鎮(zhèn)咳治療。四、臨床常用鎮(zhèn)咳和祛痰藥物輕度咳嗽不需進展鎮(zhèn)咳治療。四、臨床常用鎮(zhèn)咳和祛痰藥物921.中樞性鎮(zhèn)咳藥：該類藥物對延腦中樞具有抑制作用，根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十清楚顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林、右美沙芬等，臨床應(yīng)用十分廣泛。〔一〕鎮(zhèn)咳藥物一般根據(jù)其藥理作用機制將鎮(zhèn)咳藥分為

中樞性和外周性兩大類。1.中樞性鎮(zhèn)咳藥：該類藥物對延腦中樞具有抑制作用，根據(jù)其是否931.中樞性鎮(zhèn)咳藥：〔1〕依賴性鎮(zhèn)咳藥：①可待因〔codeine〕：直接抑制延腦中樞，止咳作用強而迅速，同時亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于各種原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳?？诜蚱は伦⑸?，每次15～30mg，每天總量可為30～90mg。②福爾可定〔pholcodine〕：作用與可待因相似，但成癮性較弱?？诜看?～10mg?！惨弧虫?zhèn)咳藥物1.中樞性鎮(zhèn)咳藥：〔一〕鎮(zhèn)咳藥物94〔2〕非依賴性鎮(zhèn)咳藥：①右美沙芬〔dextromethorphan〕：目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。多種非處方性復方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品?？诜看?5～30mg，每天3～4次。②噴托維林〔pentoxyverine〕：是國內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥，作用強度為可待因的1/3，同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用?？诜看?5mg，每天3次。③右啡烷〔dextrophan〕：為右美沙芬的代謝產(chǎn)物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療?！惨弧虫?zhèn)咳藥物〔2〕非依賴性鎮(zhèn)咳藥：〔一〕鎮(zhèn)咳藥物95也稱為末梢鎮(zhèn)咳藥，通過抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)及效應(yīng)器中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑?！?〕那可丁〔narcodine〕：阿片所含的異喹琳類生物堿，作用與可待因相當，無依賴性，對呼吸中樞無抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽?？诜看?5～30mg，每天3～4次?！?〕苯丙哌林〔benproperine〕：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的2～4倍。可抑制外周傳入神經(jīng)，亦可抑制咳嗽中樞?？诜看?0～40mg，每天3次。〔3〕莫吉司坦〔moguisteine〕：外周性非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用較強?？诜看?00mg，每天3次。〔4〕苯佐那酯〔benzonatate〕：丁卡因衍生物，具有較強的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的傳入神經(jīng)?？诜看?0～100mg，每天3次?！惨弧虫?zhèn)咳藥物〔一〕鎮(zhèn)咳藥物96祛痰治療可提高咳嗽對氣道分泌物的去除率。祛痰藥的作用機制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增加纖毛的去除功能人。祛痰藥物種類繁多，但除個別藥物外，尚需更多循證醫(yī)學的證據(jù)。常見祛痰藥物如下：1.愈創(chuàng)朩酚甘油醚〔guaifenesin〕：美國FDA惟一批準的祛痰藥物?？纱碳の葛つ?，反射性引起氣道分泌物增多，降低黏滯度，有一定的舒張支氣管的作用，到達增加黏液排出的效果。常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血劑配伍使用。(二〕祛痰藥物祛痰治療可提高咳嗽對氣道分泌物的去除率。祛痰藥的作用972.氨溴索〔ambroxol〕和溴已新〔bromhexine〕：兩者均屬于黏液溶解藥，氨溴索是溴已新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，破壞類黏蛋白的酸性黏多糖構(gòu)造，使分泌物黏滯度下降，還可促進纖毛運動和增強抗生素在呼吸道的濃度。氨溴索用法為每次30mg，每天3次。溴已新用法為每次8～16mg，每天3次。3.稀化黏素〔myrtol〕：桃金娘科樹葉的標準提取物，屬于揮發(fā)性植物油，能促進氣道和鼻竇黏膜纖毛運動，可用于鼻竇炎、支氣管擴張等疾病。用法為0.3～0.6g，每天3次。(二〕祛痰藥物2.氨溴索〔ambroxol〕和溴已新〔bromhexi984.乙酰半胱氨酸〔N-acetycysteine〕：可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度。用法為每次200mg，每天2～3次。5.羧甲司坦〔carbocistein〕：可使黏蛋白的二硫鍵斷裂，降低分泌物黏滯度。用法為每次0.5g，每天3次。厄多司坦〔erdosteine〕是其前體藥物，口服經(jīng)代謝產(chǎn)生3個含有游離巰基的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮藥理作用。口服每次300mg，每天2次。6.其他：高滲鹽水及甘露醇可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學，從而促進黏液去除。聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑可提高局部患者的咳嗽去除能力。(二〕祛痰藥物4.乙酰半胱氨酸〔N-acetycysteine〕：可99(三〕復方藥物制劑1.復方福爾可定口服液(奧特斯)由愈創(chuàng)朩酚甘油醚、福爾可定、偽麻黃堿、苯丙烯啶、遠志流浸液和海蔥流浸液組成。2.聯(lián)邦止咳露(用于無痰干咳以及劇烈、頻繁的咳嗽)由可待因、偽麻黃堿、氯化銨、撲爾敏等組成。3.惠菲寧(美敏偽麻溶液)〔主要用于感冒所致咳嗽〕由右美沙芬、偽麻黃堿、氯苯那敏等組成。4.奧亭(復方磷酸可待因)〔主要用于傷風、流感、上呼吸道感染、咽喉及支氣管刺激所引起的咳嗽，尤其適用于干咳以及劇烈、頻繁咳嗽〕由可得因、愈