介入性超聲基礎(chǔ)

關(guān)于介入性超聲基礎(chǔ)第一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日定義狹義：通常是指在實(shí)時(shí)超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下將特制的針具、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、消融電極等器械直接引入人體，對(duì)病變進(jìn)行診斷，活檢或者治療，完成各種穿刺活檢明確診斷、抽吸、插管、造影或注藥、消融治療。廣義：各種超聲引導(dǎo)下的診斷與治療、術(shù)中超聲、侵入性超聲、腔內(nèi)超聲也應(yīng)歸屬于介入性超聲的范疇。第二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)展簡(jiǎn)史1961年Berlyne就開(kāi)始使用A型超聲探傷儀在腎病患者尸體上進(jìn)行腎定位和穿刺研究，并在臨床上對(duì)葉間或包裹性胸膜腔積液患者進(jìn)行定位穿刺，取得成功。1972年Holm和Goldberg研制成功了帶有中心孔的穿刺探頭，能夠在B型聲像圖中同時(shí)顯示出病灶和針尖，顯著提高了穿刺的準(zhǔn)確性，并開(kāi)始在肝轉(zhuǎn)移性腫瘤活檢與腎臟活檢上應(yīng)用。1981年Isler首先報(bào)告超聲引導(dǎo)組織切割針活檢技術(shù)，使超聲引導(dǎo)細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查提高到組織學(xué)診斷水平。1983年哥本哈根的世界介入性超聲學(xué)術(shù)會(huì)議上正式確定其作為現(xiàn)代超聲醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分。我國(guó)1980年由董寶瑋等首先開(kāi)展B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。第三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下的精確穿刺，可清楚觀察到針尖所處的位置。超聲儀器輕便可移動(dòng)，部分引流可在床旁進(jìn)行。彩色多普勒和頻譜多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展可鑒別介入操作中的血管結(jié)構(gòu)，減少了出血并發(fā)癥的發(fā)生。無(wú)放射性損傷。第四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日儀器器械要求超聲儀器：高分辨率、配有穿刺引導(dǎo)功能和穿刺引導(dǎo)線。穿刺探頭：專(zhuān)業(yè)穿刺探頭或附設(shè)穿刺引導(dǎo)系統(tǒng)。穿刺器械：穿刺針和置管引流用具。第五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日穿刺針的型號(hào)國(guó)際規(guī)格（G）

2423222120191817161412國(guó)內(nèi)規(guī)格（號(hào)）

56789101214162028外徑（mm）

0.50.60.70.80.91.01.21.41.62.02.8內(nèi)徑（mm）

0.30.40.50.60.70.81.01.21.41.82.4第六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日穿刺針的種類(lèi)普通經(jīng)皮穿刺針經(jīng)皮穿刺細(xì)針：又稱(chēng)細(xì)胞學(xué)檢查針或PTC針，相當(dāng)于國(guó)外的Chiba針，常用型號(hào)19-21G，主要用于細(xì)胞學(xué)取材、羊膜腔穿刺、臍帶穿刺、囊腫含液性病變的診斷性穿刺抽吸以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺造影。經(jīng)皮穿刺粗針：外徑大于1.2mm，常用型號(hào)12-18G，以18G、16G常用，主要用于抽吸粘稠液體，如膿腫、血腫等，也可用于經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流。第七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日

針具

16～21GPTC針常用

第八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日穿刺針的種類(lèi)組織活檢針Sure-cut針：屬負(fù)壓抽吸式活檢針，針芯、針鞘與注射器連為一體，針芯與注射器栓相連，針尖露出針鞘，針鞘與注射器筒相連，針鞘前端鋒利。Tru-cut針：目前臨床最常用的組織活檢針，由針芯和針鞘組成，針芯尖端鋒利，前端近尖端處有2-2.5cm的凹槽，通常與自動(dòng)活檢槍配套使用。第九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日置管引流用具套管針：由金屬穿刺針和塑質(zhì)外套管組成，較粗的套管針在金屬針和外套管之間加硬質(zhì)擴(kuò)張管。針與擴(kuò)張管、擴(kuò)展管與外套管都密合緊貼。有的塑質(zhì)外套管前端帶有側(cè)孔，抽出金屬針后呈直管狀或卷曲成豬尾狀。豬尾巴引流管：8-16F，前端卷曲呈豬尾狀。球囊導(dǎo)管：為雙腔導(dǎo)管，主腔粗，用于引流；輔腔細(xì)，與導(dǎo)管前端的球囊相通。Y型開(kāi)花引流導(dǎo)管：前端呈傘狀張開(kāi)，可防止引流管脫落。導(dǎo)絲：是引導(dǎo)導(dǎo)管達(dá)到目標(biāo)的重要器械。Cook-Cope引流系統(tǒng)和造瘺系統(tǒng)：主要由穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、導(dǎo)引導(dǎo)管及引流管等組成。第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日

常用引流管第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日其他物品消毒小外科包：包括尖刀片1個(gè)、止血鉗2把（直、彎各1把）、縫合針1個(gè)及一定長(zhǎng)度縫線、剪刀1把、持針器1把、紗布8～10塊、治療巾2～4塊。治療盤(pán)內(nèi)還應(yīng)包括：

0.5%碘伏、2%的利多卡因、無(wú)菌生理鹽水、10ml（或5ml）注射器1個(gè)、脫敏膠布、無(wú)菌手套2副、無(wú)菌換藥碗1～2個(gè)、探頭套1個(gè)等物品。第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日引流方法一步法：應(yīng)用套管針技術(shù)兩步法：即Seldinger技術(shù)第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日診室條件操作房間實(shí)用面積不小于20m2，易于清潔、滅菌，要保持低塵，入室更換拖鞋或穿戴鞋套、須戴口罩和隔離帽。配備開(kāi)展超聲引導(dǎo)介入手術(shù)所需手術(shù)室條件，如麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、急救設(shè)備、其他相應(yīng)的儀器及設(shè)備等，消毒和無(wú)菌條件應(yīng)符合相應(yīng)管理標(biāo)準(zhǔn)。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日消毒滅菌探頭消毒：根據(jù)產(chǎn)品廠家要求消毒，普通探頭須配置滅菌探頭套，引導(dǎo)穿刺架術(shù)前應(yīng)進(jìn)行清潔、消毒滅菌。穿刺器械消毒：穿刺針目前均使用一次性、其它操作器械各種敷料采用高壓蒸氣消毒，塑料導(dǎo)管中硅膠管可用浸泡法進(jìn)行消毒。（一次性穿刺針避免重復(fù)使用）。第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日人員資質(zhì)醫(yī)生取得《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》；具有主治或主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)任職資格；有3年以上臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)；通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)舉辦的介入性超聲專(zhuān)業(yè)正規(guī)培訓(xùn)。護(hù)士應(yīng)由具備一定臨床經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)合格、并取得“護(hù)士資格證書(shū)”者任職。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日介入性超聲操作原則開(kāi)展介入性超聲必須具備相關(guān)的理論知識(shí)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，并須事先驗(yàn)證所用超聲引導(dǎo)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性（水槽實(shí)驗(yàn)）。穿刺操作要求準(zhǔn)確快速，一次到位，禁止針尖在監(jiān)視器顯示不清條件下反復(fù)試穿。介入治療后必須嚴(yán)密觀察病情。介入超聲室應(yīng)備有突發(fā)急癥搶救預(yù)案，應(yīng)事先準(zhǔn)備好復(fù)蘇、糾正休克、止血及抗過(guò)敏等急救的設(shè)備條件及藥物準(zhǔn)備與工作人員的訓(xùn)練。第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日超聲引導(dǎo)穿刺診斷適應(yīng)證超聲引導(dǎo)經(jīng)皮細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮細(xì)針、粗針、切割針組織學(xué)檢查。超聲引導(dǎo)心包、胸腔、腹腔、盆腔及羊膜腔抽液檢查。超聲引導(dǎo)囊腫和膿腫穿刺抽液檢查。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺造影。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造影。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮胰管穿刺造影。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈穿刺造影。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎盂穿刺造影。第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日超聲引導(dǎo)穿刺治療適應(yīng)證超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流。超聲引導(dǎo)心包、胸腔及腹腔積液穿刺引流。超聲引導(dǎo)腹部膿腫穿刺抽液或置管引流。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎盂和膀胱穿刺造瘺。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺無(wú)水酒精注射硬化治療肝、腎、胰腺、盆腔等囊腫。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺注射治療肝血管瘤。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺注射治療肝癌。超聲引導(dǎo)羊膜腔穿刺引流或注藥。超聲引導(dǎo)經(jīng)陰道取絨毛。超聲引導(dǎo)穿刺取卵。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日超聲引導(dǎo)穿刺禁忌證超聲顯示病灶或目標(biāo)不明確、不清楚或不準(zhǔn)確。嚴(yán)重出血傾向者。伴大量腹水者。穿刺途徑無(wú)法避開(kāi)大血管及重要器官者（粗針及治療性穿刺更列為禁忌）?；撔愿腥静≡钊缒撃[可能因穿刺途徑而污染胸膜腔或腹膜腔。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備穿刺前介入超聲醫(yī)師必須掌握病人的病史、病情及診療目的。穿刺前應(yīng)仔細(xì)觀察穿刺病灶的內(nèi)部及與周?chē)M織的解剖關(guān)系，確定穿刺途徑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，凝血功能檢查，肝、腎臟介入性治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行穿刺臟器的功能檢查，必要時(shí)檢查心臟功能及其他檢查。治療前一周停止服用抗凝劑藥物（如阿司匹林等）。對(duì)于腹脹消化道充氣明顯患者，事先服用消脹藥或清潔灌腸，治療前禁食4-8小時(shí)。做好患者及家屬的術(shù)前談話讓其明確適應(yīng)證及穿刺過(guò)程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，必須有病人及家屬同時(shí)簽署知情同意書(shū)。超聲引導(dǎo)探頭、穿刺架及穿刺針、導(dǎo)管、引流管等介入操作器械、藥物的準(zhǔn)備。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日操作方法穿刺前先用普通探頭掃查，進(jìn)一步了解病灶部位，大小、形態(tài)以及與周?chē)K器的關(guān)系。確定穿刺體位和穿刺路徑及臟器靶目標(biāo)，包括穿刺深度和角度，選擇不同類(lèi)型穿刺針和導(dǎo)管。穿刺全過(guò)程必須在無(wú)菌狀態(tài)下進(jìn)行，局部皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，操作者必須戴帽子、口罩和消毒手套。換用消毒或無(wú)菌套包裹的穿刺探頭和穿刺架，再次確定穿刺點(diǎn)，局部浸潤(rùn)麻醉。在顯示器監(jiān)視下將穿刺針沿探頭經(jīng)皮膚刺入靶目標(biāo)，顯示器可顯示進(jìn)針?lè)较蚝歪樇獾竭_(dá)的部位。穿刺針到達(dá)預(yù)定的深度后，可根據(jù)需要進(jìn)行活檢、置管引流、注入造影劑或藥物治療等。術(shù)后囑病人臥床休息觀察，時(shí)間不少于30分鐘，無(wú)不適反應(yīng)方可離開(kāi)介入超聲室。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥疼痛出血和血腫形成血尿感染針道種植第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日疼痛疼痛是穿刺操作后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，以穿刺局部輕微疼痛為主。肝臟占位性病變穿刺術(shù)后疼痛主要發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，穿刺點(diǎn)局部疼痛，疼痛輕微者，不予處理，如果穿刺區(qū)域嚴(yán)重疼痛應(yīng)警惕出血或腹膜炎可能。第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日出血和血腫形成出血和血腫是介入性超聲最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率與所涉及的臟器、病灶性質(zhì)，使用針具的類(lèi)型和外徑，操作人員的熟練程度等有關(guān)。出血的預(yù)防：嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)證和禁忌證；對(duì)凝血功能異常的病人應(yīng)謹(jǐn)慎，糾正后方可行穿刺診療術(shù)；穿刺過(guò)程中當(dāng)針尖抵達(dá)臟器表面時(shí)應(yīng)要求病人短暫屏氣，快速進(jìn)針，防止針尖斜面對(duì)臟器包膜形成切割樣損傷；對(duì)搏動(dòng)性腫塊進(jìn)行穿刺時(shí)需用彩色多普勒觀察腫瘤與周?chē)鷦?dòng)脈的關(guān)系，避開(kāi)大血管；減少粗針穿刺次數(shù)，有出血傾向者注射止血藥物，并改用細(xì)針穿刺。第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日血尿超聲引導(dǎo)腎活檢由于穿刺針直接損傷腎組織，文獻(xiàn)報(bào)道穿刺后幾乎所有患者都有鏡下血尿，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至2天左右。肉眼血尿是腎活檢術(shù)后主要的并發(fā)癥，早期發(fā)生率較高，近年來(lái)呈下降趨勢(shì)。腎活檢穿刺時(shí)，盡量避開(kāi)集合系統(tǒng)，穿刺下極腎實(shí)質(zhì)，術(shù)后多飲水。超聲引導(dǎo)腎腫瘤活檢鏡下血尿很常見(jiàn)，但是肉眼血尿并不多見(jiàn)，約5%—7%，很可能