護理診斷及護理措施范本

護理診斷及護理措施范本護理診斷及護理措施范本護理診斷及護理措施范本護理診斷及護理措施范本編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:護理診斷及護理措施一、體溫過高護理措施：1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動量。3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或驟降時要隨時測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。5、鼓勵病人多飲水，給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時注意治療或保暖。7、體溫超過時給與物理降溫，物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑靜脈補液。10、指導(dǎo)病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。二、氣體交換受損護理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度。濕度50%-70%。3、給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位。4、改變病人體位，q2h，有利于痰液的移動和清除。5、遵醫(yī)囑吸氧。6、隨時觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。7、如病情允許鼓勵病人下床活動以增加肺活量。8、活動要循序漸進避免過度勞累。9、必要時吸痰。10、如果病人不能保持適當?shù)臍怏w交換，預(yù)測是否需要氣管插管或使用呼吸機。11、鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢。三、清理呼吸道無效護理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度18-22攝氏度。濕度50%-70%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位，如半臥位，應(yīng)注意避免身體滑向床尾。4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。（1）指導(dǎo)病人有效咳嗽。（2）利用恰當?shù)目人约记?，如拍背、有效的咳嗽。?）在病人咳嗽全程中進行指導(dǎo)。5、排痰前可協(xié)助病人翻身拍背，拍背時要由下向上、由外向內(nèi)。6、如果咳嗽無效，必要時吸痰。7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。9、指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位，如：下床活動，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通暢。如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要氣管插管。11、如果病情允許，必要時進行體位引流，注意體位引流的時間應(yīng)在吃東西后至少間隔1h，以預(yù)防誤吸。四、低效性呼吸型態(tài)護理措施：1、擺好病人體位有利于呼吸。2、保持供氧通暢。3、鼓勵深呼吸。4、鼓勵病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通暢。5、必要時吸痰。6、操作前向病人解釋，減少病人焦慮。7、在病人呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮。8、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，肌肉逐漸放松。9、鼓勵患有慢性肺部疾病的病人采用橫膈式呼吸。10、預(yù)測病人是否需要氣管插管和使用呼吸機。五、有受傷的危險護理措施：1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時，囑病人臥床休息。2、保持病室安靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔，盡量減少不良刺激。3、病人上廁所或外出時有人陪伴。4、對意識障礙的病人（1）絕對臥床休息，側(cè)臥位，稍微抬高床頭（2）保持安靜（3）加床擋防止病人墜床，躁動病人進行保護性約束，必要時給鎮(zhèn)靜劑。5、對視力減退的病人加強防護措施，如活動或外出時有人陪伴，室內(nèi)光線充足。6、對低血壓/頭暈/眩暈的病人：（1）病人下床活動時有人攙扶（2）囑病人避免突然改變體位（3）將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周圍環(huán)境沒有障礙物，注意地面防滑。7、把病人安排在離護士站近的房間里，便于巡視病人。六、有誤吸的危險護理措施：1、準備好吸引器以備隨時使用，確保病人呼吸道通暢。2、咳嗽或嘔吐反射降低，或者吞咽困難時立即通知醫(yī)生。3、如果病人意識障礙，讓其側(cè)臥位保持氣道通暢。4、昏迷病人頭偏向一側(cè)以免誤吸。5、在病人進食期間，包括病人家屬應(yīng)該：（1）觀察誤吸的癥狀和體征，采取預(yù)防措施（2）指導(dǎo)家屬喂飯時保持病人體位舒適。(3)指導(dǎo)家屬喂飯技巧。喂飯動作輕柔，每勺喂飯量不要太多，要給病人充足的時間進行咀嚼和吞咽，不要催病人。6、給病人提供容易吞咽的食物。7、鼓勵病人進食時細嚼慢咽，告訴病人吃飯時不要說話。8、病人進食時盡量讓其取坐位或半臥位，并保持這種姿勢30-45分鐘。9、如果病情不允許抬高床頭，進食后采取右側(cè)臥位。10、對鼻飼的病人：（1）進食前檢查鼻飼管的位置是否正確（2）進食前檢查胃內(nèi)殘余物，殘余物多時，暫停進食，并通知醫(yī)生。11、呼吸道分泌物的顏色與所進食或鼻飼的食物顏色類似時，提示可能有誤吸，應(yīng)及時報告醫(yī)生。12、協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸。七、口腔黏膜改變護理措施：1、飯后進行常規(guī)口腔護理每日至少兩次。2、對嚴重口腔感染的病人：（1）遵醫(yī)囑使用局部抗生素和/或抗真菌藥（2）停止使用牙刷以免進一步損傷口腔黏膜?？梢允褂孟久耷蚝褪谝海?）連續(xù)使用口唇潤滑劑。3、對進食問題：（1）鼓勵高蛋白和高維生素飲食，促進組織愈合（2）進食微溫或涼的食物和飲料（3）少量多餐（4）鼓勵病人吃軟飯，避免黏膜損傷和疼痛（5）鼓勵使用吸管，有利于吞咽。4、讓病人在營養(yǎng)師指導(dǎo)下維持良好飲食平衡。八、有皮膚完整性受損的危險護理措施：1、給臥床病人制定翻身時間表，一種姿勢不能超過兩小時。2、如果受壓發(fā)紅的部位在翻身后1h仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)。3、如果病情允許，鼓勵下床活動。4、制定預(yù)防皮膚受損的常規(guī)措施包括：（1）經(jīng)常更換臥位以避免局部長期受壓（2）翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷（3）骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊（4）避免局部刺激保持床鋪平整、清潔、干燥，無皺褶無渣屑。5、每次更換體位時都應(yīng)注意觀察并按摩容易發(fā)生褥瘡的部位。6、發(fā)生褥瘡后積極采取措施，預(yù)防潰瘍面積再擴大并促進愈合。7、根據(jù)皮膚受損的危險程度，有條件時可使用壓力緩解工具，如氣墊床。8、保持功能體位。9、鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。九、睡眠型態(tài)紊亂護理措施：1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾（3）病室內(nèi)溫度舒適，被子厚度合適（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、幫助病人遵守以前的入睡習(xí)慣和方式。3、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時間表。（1）病情允許的情況下適當增加白天的身體活動量（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。4、有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。5、盡量安排能共處的病友同事。6、提供促進睡眠的措施，如（1）減少睡前活動量（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免飲咖啡或濃茶（3）熱水泡腳，洗熱水澡，背部按摩（4）聽輕音樂，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。7、考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在床旁。8、限制晚間飲水量。9、遵醫(yī)囑給安定并評價效果。10、對焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任（2）陪伴病人向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心（3）避免與也處于焦慮狀態(tài)的病人相處（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。11、對于尿頻/尿失禁的病人：（1）限制病人夜間的飲水量，睡前排尿（2）尿失禁病人留置導(dǎo)尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。十、焦慮護理措施：1、認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。2、主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。3、耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，能使積極配合治療和充分休息。4、使病人感到安全，從而可以放心，必要時陪伴病人。5、經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人當產(chǎn)生焦慮時告訴工作人員。6、通過連續(xù)性護理與病人建立良好的護患關(guān)系。7、當護理病人時保持冷靜和耐心。8、當對病人進行診斷和手術(shù)檢查時用通俗的語言簡明扼要的進行解釋。9、說話速度要慢，語調(diào)要平靜