關(guān)于新生兒缺血缺氧性腦病

關(guān)于新生兒缺血缺氧性腦病（HIE）臨床問(wèn)題的解答提問(wèn)者：上海市第一婦嬰保健院段濤教授解答者：上海復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院陳超教授1ApgarApgarApgar評(píng)分低的孩子去做B超或CT檢查時(shí)，經(jīng)常會(huì)得到一個(gè)診斷，就是我們今天要談的缺血缺氧性腦病，即使新生兒(hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE)是指圍產(chǎn)期缺氧HIE的發(fā)生率有了一些變化，在城市由于圍產(chǎn)期保健和窒息復(fù)蘇工作做得比較好，發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，而在農(nóng)村、基層，發(fā)生率仍然比較高。由于HIE的后遺癥多為智力障礙、癲癇、HIEHIE臨床處理過(guò)程中存在一些過(guò)度診斷和治療的傾向。2、段濤教授：請(qǐng)您介紹一下造成缺血缺氧性腦病的常見(jiàn)原因有哪些？陳超教授：引起新生兒缺氧或/和缺血的各種疾病都可能是HIE的病因，其中圍產(chǎn)期窒息最為常見(jiàn)，在HIE病因中產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)窒息分別占50%和40%，出生后的原因約占10%。引起缺氧的病因有；圍產(chǎn)期窒息、反復(fù)呼吸暫停、各種嚴(yán)重呼吸道疾病等。缺血的病因有：心跳呼吸驟停、大量失血、休克、重度心力衰竭等。在HIE目前我國(guó)對(duì)新生兒窒息的評(píng)判主讕軦pgar評(píng)分，只要Apgar7pH值。對(duì)早產(chǎn)兒窒息也套用與足月兒相同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但早產(chǎn)兒Apgar5分鐘的Apgar評(píng)分，還要臍血pH在導(dǎo)致新生兒HIE癥，影響胎兒和新生兒。3、段濤教授：新生兒HIE的發(fā)病機(jī)理和病理基礎(chǔ)是什么？HIEHIEHIEHIE方面。腦細(xì)胞能量代謝衰竭：缺氧時(shí)細(xì)胞內(nèi)氧化代謝障礙，只能依靠葡萄糖無(wú)氧酵解產(chǎn)生能再灌注損傷與氧自由基的作用：缺氧缺血時(shí)氧自由基產(chǎn)生增多和清除減少，大量的氧結(jié)構(gòu)和完整性受到破壞，形成血管源性腦水腫。被激活，如磷脂酶、核酸酶、蛋白酶等被激活，產(chǎn)生一系列的神經(jīng)細(xì)胞損傷和破壞作用。興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用：能量衰竭可致鈉泵功能受損，細(xì)胞外鉀離子堆積，細(xì)（谷氨酸），氨酸受體，導(dǎo)致一系列生化連鎖反應(yīng)，引起遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。缺血后由于急性能量衰竭造成細(xì)胞壞死，而于數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡（即細(xì)胞凋亡），細(xì)胞凋亡是HIE新生兒HIE3由于前腦循環(huán)血管收縮而減少腦室內(nèi)出血：主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，室管膜下生發(fā)組織出血，伴腦室內(nèi)出血。4、段濤教授：但是最近有學(xué)者認(rèn)為缺血缺氧性腦病這一名稱(chēng)似乎不太合適，因?yàn)樗皇且环N狀態(tài)，使用這一名詞不但不能說(shuō)明問(wèn)題，反而會(huì)引起混亂。您如何看待這種說(shuō)法？5、段濤教授：目前新生兒HIE的診斷依據(jù)有哪些？有沒(méi)有什么好的方法來(lái)判斷孩子是否會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是智力障礙？HIE12-24驚厥和腦干受損等表現(xiàn)，作出臨床診斷，并根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕、中、重三度。37率高，存活者常留后遺癥。相區(qū)別。在進(jìn)行臨床評(píng)估的同時(shí)，要做一些必要的檢查，進(jìn)一步判斷腦損傷的程度及對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。時(shí)可見(jiàn)普遍回聲增強(qiáng)，腦室變窄或消失，提示腦害。②頭顱CT檢查：輕度表現(xiàn)為散在、局灶性低密度影分布兩個(gè)腦葉；中度表現(xiàn)為低密度HIE低密度的診斷CT18HIEHIE急性期腦水腫比較明顯，可能會(huì)掩蓋腦細(xì)胞損傷，并且病情還在變化之中，所以早期影像學(xué)檢查不能反映預(yù)后，需在2-4周后復(fù)查。腦功能及腦血流檢查：①腦電圖檢查：表現(xiàn)為節(jié)律紊亂、低波幅背景波上的棘慢波爆發(fā)或持續(xù)彌漫性慢活動(dòng)；重度HIECBVCBV提示存在廣泛的腦壞死、低灌注、甚至無(wú)灌流。S-1006-72呈正相關(guān)，可以作為HIE目前對(duì)新生兒HIE診斷存在過(guò)度診斷的傾向，主要原因一般有3方面，一是我國(guó)新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較寬；二是新生兒HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)也比較寬，將一些有窒息病史但幾乎沒(méi)有HIE臨床表現(xiàn)的病例診斷為HIE，三是由于HIE診斷指標(biāo)特異性不強(qiáng)，將一些其他疾病診斷為HIE。6、段濤教授：臨床上作出HIE的診斷后，還應(yīng)該與哪些疾病相鑒別？陳超教授：這是非常重要的問(wèn)題，目前有些地方診斷HIE太多了，一個(gè)重要的問(wèn)題是HIE診斷為HIE。有學(xué)者提出在目前診斷HIE1/3其實(shí)不是HIE，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)更提出有2/3可能不是HIE，盡管具體數(shù)據(jù)很難準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，但至少說(shuō)明在目前我們?cè)\斷HIE病例中，確實(shí)有一部分其實(shí)不是HIE。那么這些病例究竟是什么？根據(jù)我們的臨床觀察及國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示HIEHIE患兒那么典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)和病MRI可以提供比CT更多的影像學(xué)信息，對(duì)這些疾病的鑒別診斷建議做MRI檢查。同7、段濤教授：一旦出現(xiàn)缺血缺氧性腦病，家長(zhǎng)往往會(huì)非常擔(dān)心，生怕會(huì)影響孩子的智力，陳超教授：新生兒HIE常見(jiàn)的后遺癥有智力問(wèn)題（如智力低下、學(xué)習(xí)困難、智力障礙）、癲HIE患兒是否有后遺癥？后遺癥有多嚴(yán)重？在新生兒早期確實(shí)很難準(zhǔn)HIEHIEHIEHIEHIEHIE患兒后遺癥發(fā)生率8、段濤教授：對(duì)于缺血缺氧性腦病，有什么比較好的治療方法嗎？HIE合治療，才能提高療效減少毒副反應(yīng)。急性期的處理：①監(jiān)護(hù)：對(duì)HIE50mmHg以上，有利于改善腎臟的灌流和0.125-0.25/kg6小時(shí)，甘露醇可減輕腦水可降低腦代謝率，改善腦血流，減輕腦水腫，還有清除自由基的作用。苯巴比妥負(fù)荷量15-20mg/kg，緩慢靜脈注射或肌注。如未能止痙，隔30min5mg/kg，直至負(fù)荷量30mg/kg24h5mg/kg1驗(yàn)證實(shí)低血糖會(huì)加重HIE，水平在正常水平（70-120mg/dl）。其他治療：①亞低溫療法：近年選擇性頭部亞低溫（降低腦溫2°C-4°C）對(duì)HIE的和胰島素樣生長(zhǎng)因子。歲小兒大腦處于快速發(fā)育的靈敏期，可塑性強(qiáng)，因此對(duì)HIE患兒盡早開(kāi)始感知刺激和動(dòng)作訓(xùn)練可促進(jìn)腦結(jié)構(gòu)和功能代償，有利于患兒的恢復(fù)和減輕后遺癥。HIE的根本問(wèn)題是神經(jīng)細(xì)胞的死亡，使已經(jīng)死亡的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)是非常困難的，雖然神經(jīng)科HIEHIEHIE9陳超教授：其實(shí)，新生兒HIE從多方面著手預(yù)防HIE。事實(shí)上我國(guó)許多大城市已經(jīng)做得比較好，根據(jù)我們復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)HIEHIE預(yù)防新生兒HIE應(yīng)重點(diǎn)做好以下幾方面工作：①應(yīng)健全圍產(chǎn)期保健制度，完善產(chǎn)前檢查，尤其是農(nóng)村和民工孕婦，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕母和胎兒?jiǎn)栴}及時(shí)治療，這是預(yù)防新生兒HIE的第一道關(guān)，也最為重要。②妥善處理孕婦合并的疾病和各種產(chǎn)科合并癥，產(chǎn)科合