靶控輸注TCI教學(xué)課件

靶控輸注（TargetControlledInfusionTCI)

是根據(jù)不同靜脈麻醉藥的藥代動力和藥效學(xué)，以及不同性別、不同年齡和不同體重病人的自身狀況，通過調(diào)節(jié)相應(yīng)的目標(biāo)血藥濃度以控制麻醉深度的計算機(jī)靜脈給藥方法。牛牛文庫文檔分享靶控輸注（TargetControlledInfusio11983年Schutler首先采用BET方法以計算機(jī)輔助給藥進(jìn)行全靜脈麻醉，即先注射負(fù)荷量(Bolus)，再根據(jù)藥物從機(jī)體排除的速率(Elimination)與藥物從中央室向周邊室轉(zhuǎn)運(yùn)的速率(Transfer)，向中央室補(bǔ)充給藥。研究發(fā)現(xiàn)，與血藥峰濃度相比，臨床效應(yīng)有滯后現(xiàn)象，于是引出了效應(yīng)室的概念。牛牛文庫文檔分享1983年Schutler首先采用BET方法以計算機(jī)輔助2房室模型效應(yīng)室

房室模型是將體內(nèi)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和分布特性相似的部分抽象看成一個房室。經(jīng)過適當(dāng)?shù)臄?shù)學(xué)處理，用藥代學(xué)參數(shù)來反映藥物分布及代謝特性的方法。牛牛文庫文檔分享房室模型效應(yīng)室房室模型是將體內(nèi)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和分布特性相似的3房室模型效應(yīng)室

認(rèn)為機(jī)體有一個處于中心的房室（中央室），藥物首先進(jìn)入中央室，并在中央室和其他外周各室之間進(jìn)行藥物分布和轉(zhuǎn)運(yùn)。中央室代表血流豐富的，藥物能迅速混合的部分如心臟或肺循環(huán)；外周室則代表內(nèi)臟或肌肉及脂肪組織。理論上講，房室越多，越符合生理特征，但是過多的房室會增加數(shù)學(xué)計算的復(fù)雜性，而采用二室或三室模型均可以對靜脈麻醉藥達(dá)到滿意的描述。牛牛文庫文檔分享房室模型效應(yīng)室認(rèn)為機(jī)體有一個處于中心的房室（中央室），4

BET方案：采用二室線性藥代動力學(xué)模型，為達(dá)到一定的目標(biāo)血藥濃度，首先快速推注一個劑量（bolusB；又稱負(fù)荷量loadingdose），然后為補(bǔ)償因消除（elimination；E）和向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)（transfer；T）引起的血藥濃度下降，以持續(xù)輸注方式向中央室補(bǔ)充藥物。牛牛文庫文檔分享BET方案：采用二室線性藥代動力學(xué)模型，為達(dá)到一定的目51985年Alvis根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)三室模型，以血漿藥物濃度為靶濃度設(shè)計了以計算機(jī)控制的靜脈輸注系統(tǒng)（computerassistedcontinousinfusion,CACI）。TCI可以依據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和病人的反應(yīng)隨時調(diào)節(jié)血藥濃度或效應(yīng)室濃度。當(dāng)重新設(shè)置較高靶濃度時，輸注速度則加快，而降低靶濃度時，將會停止輸注，待達(dá)到靶濃度后，再以適當(dāng)輸注速度維持靶濃度。這樣可維持一個穩(wěn)定的、符合臨床要求的血漿或效應(yīng)室濃度。牛牛文庫文檔分享1985年Alvis根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)三室模型，以血6牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享7001)inthe研究結(jié)果表明，最適合鎮(zhèn)靜的異丙酚平均靶濃度為0.TCI的理論基礎(chǔ)--臨床構(gòu)想偏離性--執(zhí)行誤差的中位數(shù)（MDPE）表示→導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)偏離（預(yù)期濃度與實(shí)測濃度）阿芬太尼、瑞美芬太尼和蘇芬太尼均符合TCI要求，均可用于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛CLAN，探測系統(tǒng)自動探測意識水平，其做為反饋信號進(jìn)入控制系統(tǒng)，由控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制輸注泵，避免麻醉過淺或過深Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.5-19μg/kg/hOverallresultsfromclinicaltrialprogramme使用便利（實(shí)踐方面）提供滿足麻醉深度所需要的目標(biāo)血藥濃度給藥量不依賴機(jī)體的反饋信息，屬于開環(huán)控制這樣可維持一個穩(wěn)定的、符合臨床要求的血漿或效應(yīng)室濃度。理論上講，房室越多，越符合生理特征，但是過多的房室會增加數(shù)學(xué)計算的復(fù)雜性，而采用二室或三室模型均可以對靜脈麻醉藥達(dá)到滿意的描述。根據(jù)病人反應(yīng)滴定而達(dá)到所需麻醉深度根據(jù)麻醉深度反饋信息，經(jīng)計算機(jī)識別處理，再發(fā)出指令，控制給藥。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是起效和恢復(fù)迅速、根據(jù)病人緊張焦慮的程度快速達(dá)到病人滿意的鎮(zhèn)靜水平、安全可靠→導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)偏離（預(yù)期濃度與實(shí)測濃度）靶控輸注（TargetControlledInfusionTCI)單次注藥后三室模型的血漿濃度變化在快速分布相，藥物從中央室（V1）向快速周邊室（V2）、慢速周邊室(V3)和體外轉(zhuǎn)運(yùn)。在慢速分布相，藥物從V2向V1，以及從V1向V3和體外轉(zhuǎn)運(yùn)。在終末相，藥物從V2和V3向V1轉(zhuǎn)運(yùn)，從V1排出return牛牛文庫文檔分享001)inthe單次注藥后三室模型的血漿濃度變化ret8TCI的理論基礎(chǔ)三室模型藥物負(fù)荷量=Cther

×

V

維持速率=Cther×

Vc×(K10+[K12

×

e-K21

×t]+[K13

×

e-K31

×t])上述計算方法編入微處理器程序，TCI系統(tǒng)不斷計算預(yù)計濃度，并與靶濃度進(jìn)行比較，輸入速率相應(yīng)地不斷改變，以減少預(yù)計藥物濃度波動牛牛文庫文檔分享TCI的理論基礎(chǔ)三室模型藥物牛牛文庫文檔分享9TCI的理論基礎(chǔ)--理論上構(gòu)想TCI：提供滿足麻醉深度所需要的目標(biāo)血藥濃度根據(jù)麻醉深度反饋信息，經(jīng)計算機(jī)識別處理，再發(fā)出指令，控制給藥。屬于環(huán)路的控制系統(tǒng)。牛牛文庫文檔分享TCI的理論基礎(chǔ)--理論上構(gòu)想TCI：牛牛文庫文檔分享10TCI的理論基礎(chǔ)--臨床構(gòu)想根據(jù)藥物的處置函數(shù)，用積分的方法計算每一個時點(diǎn)的給藥速率，并按照此速率進(jìn)行給藥，可以較快達(dá)到并維持麻醉所需的穩(wěn)態(tài)血藥濃度利用群體參數(shù)推斷個體參數(shù)，實(shí)現(xiàn)給藥個體化給藥量不依賴機(jī)體的反饋信息，屬于開環(huán)控制牛牛文庫文檔分享TCI的理論基礎(chǔ)--臨床構(gòu)想根據(jù)藥物的處置函數(shù)，用積分的方法11TCI的評價指標(biāo)TCI的評價指標(biāo)執(zhí)行誤差（PE）的百分?jǐn)?shù)：，其中Cm為實(shí)測血藥濃度，Cp為預(yù)期血藥濃度。偏離性(bias)：用執(zhí)行誤差的中位數(shù)（MDPE）表示。對于第i個病例：MDPEi=median{PEij,j=1,…Ni}，Ni為第i個病歷的血樣標(biāo)本總數(shù)。MDPE的計算中偏高與偏低的數(shù)值互相抵消，所以它代表系統(tǒng)偏離預(yù)期濃度的誤差。10~20%的偏離性是臨床可以接受的范圍。

牛牛文庫文檔分享TCI的評價指標(biāo)TCI的評價指標(biāo)牛牛文庫文檔分享12TCI的評價指標(biāo)計算濃度實(shí)測濃度無偏離有意義偏離偏離性--執(zhí)行誤差的中位數(shù)（MDPE）表示牛牛文庫文檔分享TCI的評價指標(biāo)計算濃度無偏離有意義偏離偏離性--執(zhí)行誤差13TCI的評價指標(biāo)精確度（precision）：用執(zhí)行誤差絕對值的中位數(shù)（MDAPE）來衡量。是所有實(shí)測濃度與預(yù)期濃度的誤差。對于第i個病例：，Ni為第i個病例的血樣標(biāo)本總數(shù)。其值越小，表明系統(tǒng)的精確度越高。20%~30%的精確度是臨床可以接受的范圍。牛牛文庫文檔分享TCI的評價指標(biāo)精確度（precision）：用執(zhí)行誤差絕對14計算濃度實(shí)測濃度精確度--執(zhí)行誤差絕對值的中位數(shù)（MDAPE）表示分散小(NoBias)分散大(NoBias）TCI的評價指標(biāo)牛牛文庫文檔分享計算濃度精確度--執(zhí)行誤差絕對值的中位數(shù)（MDAPE）表示15TCI的評價指標(biāo)分散度---對一段時間內(nèi)的PE絕對值（APE）作線性回歸的斜率。代表一定時間內(nèi)的執(zhí)行效果的穩(wěn)定性擺動---用中位絕對偏差（MDADPE），即執(zhí)行誤差相對MDPE的偏差絕對值的中位數(shù)表示，它代表執(zhí)行誤差的易變性牛牛文庫文檔分享TCI的評價指標(biāo)分散度---對一段時間內(nèi)的PE絕對值（A16TCI的優(yōu)點(diǎn)1.使用便利（實(shí)踐方面）操作簡單易于輸注達(dá)到麻醉水平顯示計算的血藥濃度顯示計算的效應(yīng)部位藥物濃度預(yù)測病人清醒時間自動補(bǔ)償中斷的藥物輸注省去計算所需時間牛牛文庫文檔分享TCI的優(yōu)點(diǎn)1.使用便利（實(shí)踐方面）牛牛文庫文檔分享17TCI的優(yōu)點(diǎn)2．易于調(diào)控麻醉（理論方面）能很好控制麻醉深度麻醉過程平穩(wěn)呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定3．其它可攜帶有數(shù)據(jù)儲存和提取功能麻醉過程中可設(shè)置文件記錄牛牛文庫文檔分享TCI的優(yōu)點(diǎn)2．易于調(diào)控麻醉（理論方面）牛牛文庫文檔分享18TCI系統(tǒng)的硬件包括輸注泵、控制輸注泵運(yùn)轉(zhuǎn)的微機(jī)以及當(dāng)微機(jī)發(fā)生錯誤時關(guān)閉系統(tǒng)的安全機(jī)制。軟件包括藥動學(xué)模型以及與藥物輸注有關(guān)的特殊參數(shù)。TCI組件牛牛文庫文檔分享TCI系統(tǒng)的硬件包括輸注泵、控制輸注泵運(yùn)轉(zhuǎn)的微機(jī)以及當(dāng)微機(jī)19TCI系統(tǒng)的組成部分VcV2V1藥代動力學(xué)模型的種類病人身高、體重、性別、年齡醫(yī)生選擇的用藥模式和靶濃度注射泵或輸注系統(tǒng)內(nèi)含藥代學(xué)程序的微處理器牛牛文庫文檔分享TCI系統(tǒng)的組成部分VcV2V1藥代動力學(xué)模型的種類病人醫(yī)20幾種常見的TCI注射泵牛牛文庫文檔分享幾種常見的TCI注射泵牛牛文庫文檔分享21001)inthe在慢速分布相，藥物從V2向V1，以及從V1向V3和體外轉(zhuǎn)運(yùn)。輔助用藥對TCI的影響‘Diprifusor’TCISBP與DBPofachievingthetargetconcentration):targetincreasedto6μg/ml維持速率=Cther×Vc×(K10+[K12×e-K21×t]+[K13×e-K31×t])最適合用于TCI的藥物必須具有在血-腦之間快速平衡的特點(diǎn)根據(jù)麻醉深度反饋信息，經(jīng)計算機(jī)識別處理，再發(fā)出指令，控制給藥。輔助用藥對TCI的影響是所有實(shí)測濃度與預(yù)期濃度的誤差。阿芬太尼、瑞美芬太尼和蘇芬太尼均符合TCI要求，均可用于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛健康成人(ASAIorII)異丙酚EC50-EC95阿芬太尼EC50-EC95OverallresultsfromclinicaltrialprogrammeTCI的理論基礎(chǔ)--理論上構(gòu)想是所有實(shí)測濃度與預(yù)期濃度的誤差。‘Diprifusor’TCIgroup(13.信息鍵(效應(yīng)部位濃度、達(dá)到靶濃度的時間)與得普利麻快速早期恢復(fù)特點(diǎn)相符Graseby3500泵牛牛文庫文檔分享001)intheGraseby3500泵牛牛文庫文檔22ALARISIVACTIVATCI泵牛牛文庫文檔分享ALARISIVACTIVATCI泵牛牛文庫文檔分享23信息鍵(效應(yīng)部位濃度、達(dá)到靶濃度的時間)微調(diào)微調(diào)輸入得普利麻的總量TCI模式提示TCI模式提示靶血藥濃度

計算的血藥濃度液晶顯示ConsultInstructionManualfordetailsofdisplayandoperationGraseby3500的面板設(shè)置牛牛文庫文檔分享信息鍵(效應(yīng)部位濃度、達(dá)到靶濃度的時間)微調(diào)微調(diào)輸入得普24ConsultDirectionsforUsefordetailsofdisplayandoperation調(diào)節(jié)鍵計算濃度的趨勢圖效應(yīng)部位濃度得普利麻輸注量泵工作狀態(tài)計算的血藥濃度靶血藥濃度預(yù)計的清醒時間ALARISIVACTIVATCI的面板顯示牛牛文庫文檔分享ConsultDirectionsforUsefor25Consultpumpmanufacturerfordetailedspecification商業(yè)化的TCI泵的一般特征ü輸入病人詳細(xì)資料

–age 16–100years–bodyweight 30–150kgü識別‘Diprivan’的濃度(1%or2%)ü設(shè)置并調(diào)整靶濃度0.1–15μg/mlü顯示要求的靶濃度ü持續(xù)顯示計算的血藥濃度變化ü顯示計算的效應(yīng)部位(腦)的藥物濃度ü預(yù)計達(dá)到靶濃度時間及病人清醒時間ü顯示輸注速率和使用藥物總量牛牛文庫文檔分享Consultpumpmanufacturerfor26麻醉醫(yī)生僅需要輸入病人的體重病人的年齡所需的血藥濃度(靶濃度g/ml)牛牛文庫文檔分享麻醉醫(yī)生僅需要輸入牛牛文庫文檔分享27Consultfull,localprescribinginformation靶濃度與誘導(dǎo)時間

源于‘Diprifusor’TCI的臨床驗(yàn)證結(jié)果根據(jù)病人反應(yīng)滴定而達(dá)到所需麻醉深度成人(<55years)–通常4to8μg/ml術(shù)前用藥病人–初始靶濃度4μg/ml無術(shù)前用藥病人–初始靶濃度6μg/ml如下病人應(yīng)使用更低初始濃度:>55yearsASAIIIorIV級通常在60to120秒達(dá)到誘導(dǎo)水平牛牛文庫文檔分享Consultfull,localprescribin28同一藥物藥代學(xué)在不同個體間的差異達(dá)70~80%，藥效學(xué)個體差異達(dá)300~400%理論上講，房室越多，越符合生理特征，但是過多的房室會增加數(shù)學(xué)計算的復(fù)雜性，而采用二室或三室模型均可以對靜脈麻醉藥達(dá)到滿意的描述。5-19μg/kg/hUK的研究，ASAIorII級病人Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrolBET方案：采用二室線性藥代動力學(xué)模型，為達(dá)到一定的目標(biāo)血藥濃度，首先快速推注一個劑量（bolusB；Overallresultsfromclinicaltrialprogramme理論上講，房室越多，越符合生理特征，但是過多的房室會增加數(shù)學(xué)計算的復(fù)雜性，而采用二室或三室模型均可以對靜脈麻醉藥達(dá)到滿意的描述。ahighertargetconcentrationwith‘Diprifusor’TCIresultsinautomaticadministrationofabolus所需的血藥濃度(靶濃度g/ml)HuttonPetal.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.顯示計算的效應(yīng)部位藥物濃度001)inthe研究結(jié)果表明，最適合鎮(zhèn)靜的異丙酚平均靶濃度為0.異丙酚EC50-EC95‘Diprifusor’TCIgroup(13.DBP(16-28%)ChaudhriSetal.HuttonPetal.誘導(dǎo)期的初始靶濃度25%50%75%100%靶血藥濃度n=20n=20n=2040%75%90%3μg/ml4μg/ml5μg/mlChaudhriSetal.1992Failureofinduction(patientsnotinducedwithin3minutesofachievingthetargetconcentration):targetincreasedto6μg/ml成功誘導(dǎo)的百分比牛牛文庫文檔分享同一藥物藥代學(xué)在不同個體間的差異達(dá)70~80%，藥效學(xué)個體差29‘Diprifusor’TCI的誘導(dǎo)時間20406080‘Diprifusor’TCIn=79人工控制輸注n=805575(SD10.6)(SD18.8)p<0.01平均誘導(dǎo)時間(seconds)RussellDetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan′administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor′TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)UK的研究，ASAIorII級病人牛牛文庫文檔分享‘Diprifusor’TCI的誘導(dǎo)時間204060830‘Diprifusor’TCI的誘導(dǎo)質(zhì)量HuttonPetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan′administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor′TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)優(yōu)良74.7%好

22.8%優(yōu)良72.5%好

22.5%不良2.5%n=79n=80不良5.0%‘Diprifusor’TCI人工控制輸注病人的百分比n=79n=80UK的研究，ASAIorII級病人牛牛文庫文檔分享‘Diprifusor’TCI的誘導(dǎo)質(zhì)量Hutton31病人類別平均維持麻醉的靶濃度健康成人

(ASAIorII)心臟病人

(ASAII,IIIorIV)>55years3.5μg/ml2.8to3.4μg/ml3.5to5.3μg/ml麻醉維持時的靶濃度牛牛文庫文檔分享病人類別平均維持麻醉的靶濃度健康成人(ASAIorI32‘Diprifusor’TCI維持麻醉的質(zhì)量HuttonPetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan′administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor′TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)‘Diprifusor’TCI人工控制輸注病人百分比

(主要通過觀察來估計)優(yōu)良77.6%好

22.4%優(yōu)良68.7%好27.5%不良0%n=76n=80不良3.8%n=76n=80UK的研究，ASAIorII級病人牛牛文庫文檔分享‘Diprifusor’TCI維持麻醉的質(zhì)量Hutto33手術(shù)切皮時的體動10%20%30%人工控制輸注n=80‘Diprifusor’TCIn=7628.8%19.7%NSp=0.19RussellDetal.1995Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.001)inthe‘Diprifusor’TCIgroup(13.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.2mg/kg/h)UK的研究，ASAIorII級病人病人的百分比牛牛文庫文檔分享手術(shù)切皮時的體動10%20%30%人工控制輸注‘Diprif34(600ml/h).67%N2O，抑制50%病人切皮反應(yīng)的異丙酚靶濃度6μg/ml4.異丙酚與阿片類藥物，藥物用量與效應(yīng)的變化約10~20%1983年Schutler首先采用BET方法以計算機(jī)輔助給藥進(jìn)行全靜脈麻醉，即先注射負(fù)荷量(Bolus)，再根據(jù)藥物從機(jī)體排除的速率(Elimination)與藥物從中央室向周邊室轉(zhuǎn)運(yùn)的速率(Transfer)，向中央室補(bǔ)充給藥。健康成人(ASAIorII)ofachievingthetargetconcentration):targetincreasedto6μg/ml最適合用于TCI的藥物必須具有在血-腦之間快速平衡的特點(diǎn)SBP(12-26%)在快速分布相，藥物從中央室（V1）向快速周邊室（V2）、慢速周邊室(V3)和體外轉(zhuǎn)運(yùn)。顯示計算的效應(yīng)部位藥物濃度001)inthe輔助用藥對TCI的影響TCI的理論基礎(chǔ)--臨床構(gòu)想BIS和AEP是麻醉深度監(jiān)測的很好指標(biāo)TCI在其它方面的應(yīng)用麻醉手術(shù)中各種干擾因素其值越小，表明系統(tǒng)的精確度越高。Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol上述計算方法編入微處理器程序，TCI系統(tǒng)不斷計算預(yù)計濃度，并與靶濃度進(jìn)行比較，輸入速率相應(yīng)地不斷改變，以減少預(yù)計藥物濃度波動‘Diprifusor’TCI對血流動力學(xué)的影響P=0.02n=80n=7626.2%11.8%Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.001)inthe‘Diprifusor’TCIgroup(13.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.2mg/kg/h)RussellDetal.1995麻醉維持質(zhì)量牛牛文庫文檔分享(600ml/h).P=0.02n=80n=7626.2%3525%50%人工控制輸注n=80‘Diprifusor’TCIn=7540%1–2doses10%3–5doses0%HuttonPetal.1995Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.001)inthe‘Diprifusor’TCIgroup(13.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.2mg/kg/h).Settingahighertargetconcentrationwith‘Diprifusor’TCIresultsinautomaticadministrationofabolus為加深麻醉需間斷補(bǔ)充用藥的病人百分比對間斷補(bǔ)充給藥的需要牛牛文庫文檔分享25%50%人工控制輸注‘Diprifusor’TCI4036Overallresultsfromclinicaltrialprogramme健康成人>55歲心臟病人誘導(dǎo)期SBP(12-26%)DBP(16-28%)與手控組有可比性

SBP與DBP和青年組無區(qū)別低血壓合用阿片藥物者更明顯維持期通常變化不大在SBP的變化大于青年組通常變化不大‘Diprifusor’TCI對血流動力學(xué)的影響牛牛文庫文檔分享Overallresultsfromclinical37輔助用藥對TCI的影響藥代學(xué)影響阿芬太尼降低異丙酚的分布和清除率，增加異丙酚的血藥濃度合并輸注阿芬太尼40~80ng/ml時,TCI異丙酚血藥濃度增加20%異丙酚抑制阿芬太尼氧化代謝的細(xì)胞色素P450酶，會增加阿芬太尼的血藥濃度通過同樣的機(jī)制，異丙酚會降低芬太尼和蘇芬太尼的代謝牛牛文庫文檔分享輔助用藥對TCI的影響藥代學(xué)影響牛牛文庫文檔分享38輔助用藥對TCI的影響異丙酚與阿片類藥物，藥物用量與效應(yīng)的變化約10~20%同一藥物藥代學(xué)在不同個體間的差異達(dá)70~80%，藥效學(xué)個體差異達(dá)300~400%異丙酚與阿片類藥間藥代學(xué)相互作用引起的小量變化沒有明顯臨床意義牛牛文庫文檔分享輔助用藥對TCI的影響異丙酚與阿片類藥物，藥物用量與效應(yīng)的變39輔助用藥對TCI的影響藥效學(xué)影響鎮(zhèn)靜藥異丙酚與咪唑安定或硫噴妥鈉的意識消失效應(yīng)呈現(xiàn)協(xié)同作用。術(shù)前用咪唑安定可降低異丙酚需要量咪唑安定（mg)異丙酚靶濃度(μg/ml)誘導(dǎo)成功率(%)0345137523854395牛牛文庫文檔分享輔助用藥對TCI的影響藥效學(xué)影響咪唑安定（mg)異丙酚靶濃40輔助用藥對TCI的影響N2O降低所需異丙酚靶濃度60%N2O，抑制病人切皮反應(yīng)的異丙酚EC5014.3μg/ml3.85μg/ml67%N2O，抑制50%病人切皮反應(yīng)的異丙酚靶濃度6μg/ml4.5μg/ml牛牛文庫文檔分享輔助用藥對TCI的影響N2O降低所需異丙酚靶濃度牛牛文庫41輸注方案阿片類藥物人控輸注芬太尼EC50-EC95（1.1-1.6ng/ml）阿芬太尼EC50-EC95（90-130ng/ml）蘇芬太尼EC50-EC95（0.14-0.20ng/ml）瑞芬太尼EC50-EC95（4.7-8.0ng/ml）誘導(dǎo)3μg/kg30s靜注25-35μg/kg30s靜注0.15-0.25μg/kg30s靜注1.5-2μg/kg30s靜注輸注11.5-2.5μg/kg/h輸注30min50-75μg/kg/h輸注30min

此后0.15-0.22μg/kg/h13-22μg/kg/h輸注20min輸注21.3--2μg/kg/h輸注到150min此后30-42.5μg/kg/h不變此后11.5-19μg/kg/h輸注3此后0.7-1.4μg/kg/h不變不變不變P-TCI異丙酚EC50-EC953.4-5.4μg/ml異丙酚EC50-EC953.2-4.4μg/ml異丙酚EC50-EC953.3-4.5μg/ml異丙酚EC50-EC952.5-2.8μg/ml恢復(fù)時間13-56min12-37min13-35min7-11min輔助用藥對TCI的影響牛牛文庫文檔分享輸注阿片類藥物人控輸注芬太尼EC50-EC95阿芬太尼EC542TCI在其它方面的應(yīng)用TCI與鎮(zhèn)痛最適合用于TCI的藥物必須具有在血-腦之間快速平衡的特點(diǎn)阿芬太尼、瑞美芬太尼和蘇芬太尼均符合TCI要求，均可用于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛TCI與病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)相結(jié)合實(shí)施鎮(zhèn)痛，病人通過手控按鈕控制TCI藥物靶濃度的增減以達(dá)到更為理想的鎮(zhèn)痛效果牛牛文庫文檔分享TCI在其它方面的應(yīng)用TCI與鎮(zhèn)痛牛牛文庫文檔分享43TCI在其它方面的應(yīng)用氯胺酮難以單獨(dú)用于麻醉，而其有顯著鎮(zhèn)痛效應(yīng)，氯胺酮TCI聯(lián)合應(yīng)用其它藥物可提供理想的全憑靜脈麻醉氯胺酮TCI采用線性開放二室模型，其TCI初始靶濃度200～300ng.ml-1

與異丙酚人工輸注相結(jié)合可提供滿意麻醉與異丙酚合并吸入氧化亞氮或異氟醚比，恢復(fù)時間無延長，可以替代異丙酚/阿芬太尼作為全憑靜脈麻醉牛牛文庫文檔分享TCI在其它方面的應(yīng)用氯胺酮難以單獨(dú)用于麻醉，而其有顯著鎮(zhèn)痛44代表一定時間內(nèi)的執(zhí)行效果的穩(wěn)定性給藥量不依賴機(jī)體的反饋信息，屬于開環(huán)控制提供滿足麻醉深度所需要的目標(biāo)血藥濃度RussellDetal.麻醉過程中可設(shè)置文件記錄當(dāng)重新設(shè)置較高靶濃度時，輸注速度則加快，而降低靶濃度時，將會停止輸注，待達(dá)到靶濃度后，再以適當(dāng)輸注速度維持靶濃度。同一藥物藥代學(xué)在不同個體間的差異達(dá)70~80%，藥效學(xué)個體差異達(dá)300~400%3μg/ml3.Overallresultsfromclinicaltrialprogramme輔助用藥對TCI的影響計算機(jī)需要以秒為單位的瞬時輸注速率，現(xiàn)有的輸注泵由于機(jī)械方法的原因不能滿足要求TCI在其它方面的應(yīng)用CLAN，探測系統(tǒng)自動探測意識水平，其做為反饋信號進(jìn)入控制系統(tǒng)，由控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制輸注泵，避免麻醉過淺或過深與得普利麻快速早期恢復(fù)特點(diǎn)相符經(jīng)過適當(dāng)?shù)臄?shù)學(xué)處理，用藥代學(xué)參數(shù)來反映藥物分布及代謝特性的方法。優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)病人的個體差異調(diào)節(jié)麻醉濃度，克服藥代學(xué)和藥效學(xué)的個體間差異；麻醉過程中可設(shè)置文件記錄TCI在其它方面的應(yīng)用UK的研究，ASAIorII級病人HuttonPetal.TCI在其它方面的應(yīng)用研究結(jié)果表明，最適合鎮(zhèn)靜的異丙酚平均靶濃度為0.8~0.9μg/ml，89%病人愿意再次應(yīng)用該技術(shù)該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是起效和恢復(fù)迅速、根據(jù)病人緊張焦慮的程度快速達(dá)到病人滿意的鎮(zhèn)靜水平、安全可靠牛牛文庫文檔分享代表一定時間內(nèi)的執(zhí)行效果的穩(wěn)定性TCI在其它方面的應(yīng)用研究結(jié)45TCI在其它方面的應(yīng)用TCI與閉路控制麻醉（CLAN）CLAN，探測系統(tǒng)自動探測意識水平，其做為反饋信號進(jìn)入控制系統(tǒng)，由控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制輸注泵，避免麻醉過淺或過深優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)病人的個體差異調(diào)節(jié)麻醉濃度，克服藥代學(xué)和藥效學(xué)的個體間差異；TCI設(shè)定的是血液或是效應(yīng)部位靶濃度，而CLAN設(shè)定的是藥物效應(yīng)（靶麻醉深度）牛牛文庫文檔分享TCI在其它方面的應(yīng)用TCI與閉路控制麻醉（CLAN）牛牛文46TCI在其它方面的應(yīng)用在CLAN系統(tǒng)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是探測麻醉深度BIS和AEP是麻醉深度監(jiān)測的很好指標(biāo)應(yīng)用BIS或AEP結(jié)合病人的呼吸等作為自動反饋信息，進(jìn)入控制運(yùn)算系統(tǒng)，經(jīng)過運(yùn)算調(diào)節(jié)后，再由控制系統(tǒng)控制TCI輸注泵調(diào)節(jié)異丙酚的靶濃度，均取得了滿意的麻醉效果，并成功地用于心臟手術(shù)的麻醉，實(shí)現(xiàn)麻醉自動化牛牛文庫文檔分享TCI在其它方面的應(yīng)用在CLAN系統(tǒng)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是探測麻醉深度47‘Diprifusor’TCI的恢復(fù)與

得普利麻快速早期恢復(fù)特點(diǎn)相符恢復(fù)迅速且頭腦清晰短小手術(shù)(<40分鐘)平均恢復(fù)時間5.0–10.3分鐘長時間手術(shù)(>6hours),平均恢復(fù)時間9.6–21.3分鐘清醒(睜眼)通常在計算的血藥濃度1-2μg/ml時牛牛文庫文檔分享‘Diprifusor’TCI的恢復(fù)與得普利麻快速早48影響TCI系統(tǒng)的因素藥代動力學(xué)參數(shù)、個體生理、病理生理變化的差異、麻醉手術(shù)中各種干擾因素→導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)偏離（預(yù)期濃度與實(shí)測濃度）牛牛文庫文檔分享影響TCI系統(tǒng)的因素藥代動力學(xué)參數(shù)、牛牛文庫文檔分享49TCI面臨的挑戰(zhàn)1.輸注泵的精確度

計算機(jī)需要以秒為單位的瞬時輸注速率，現(xiàn)有的輸注泵由于機(jī)械方法的原因不能滿足要求2.藥動學(xué)和藥效學(xué)的精確度

現(xiàn)有的藥代動力學(xué)計算方法使用的是研究一部分患者或自愿者的方法，并不能代表所有的群體藥動學(xué)。

藥效學(xué)：麻醉方法的差異、藥物的差異、麻醉藥物的相互作用，濃度范圍可相差幾倍~十幾倍牛牛文庫文檔分享TCI面臨的挑戰(zhàn)1.輸注泵的精確度牛牛文庫文檔分享503.閉環(huán)控制輸注

同時測定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、應(yīng)激反應(yīng)等麻醉要素的設(shè)備缺乏。

沒有合適的裝置可用于麻醉深度的測量。牛牛文庫文檔分享3.閉環(huán)控制輸注牛牛文庫文檔分享51TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享52TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享53TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享54TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享55TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享56TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享57牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享581983年Schutler首先采用BET方法以計算機(jī)輔助給藥進(jìn)行全靜脈麻醉，即先注射負(fù)荷量(Bolus)，再根據(jù)藥物從機(jī)體排除的速率(Elimination)與藥物從中央室向周邊室轉(zhuǎn)運(yùn)的速率(Transfer)，向中央室補(bǔ)充給藥。研究發(fā)現(xiàn)，與血藥峰濃度相比，臨床效應(yīng)有滯后現(xiàn)象，于是引出了效應(yīng)室的概念。牛牛文庫文檔分享1983年Schutler首先采用BET方法以計算機(jī)輔助59TCI的理論基礎(chǔ)--理論上構(gòu)想TCI：提供滿足麻醉深度所需要的目標(biāo)血藥濃度根據(jù)麻醉深度反饋信息，經(jīng)計算機(jī)識別處理，再發(fā)出指令，控制給藥。屬于環(huán)路的控制系統(tǒng)。牛牛文庫文檔分享TCI的理論基礎(chǔ)--理論上構(gòu)想TCI：牛牛文庫文檔分享60ALARISIVACTIVATCI泵牛牛文庫文檔分享ALARISIVACTIVATCI泵牛牛文庫文檔分享61麻醉醫(yī)生僅需要輸入病人的體重病人的年齡所需的血藥濃度(靶濃度g/ml)牛牛文庫文檔分享麻醉醫(yī)生僅需要輸入牛牛文庫文檔分享62上述計算方法編入微處理器程序，TCI系統(tǒng)不斷計算預(yù)計濃度，并與靶濃度進(jìn)行比較，輸入速率相應(yīng)地不斷改變，以減少預(yù)計藥物濃度波動負(fù)荷量=Cther×V異丙酚與阿片類藥物，藥物用量與效應(yīng)的變化約10~20%維持速率=Cther×Vc×(K10+[K12×e-K21×t]+[K13×e-K31×t])所需的血藥濃度(靶濃度g/ml)RussellDetal.2mg/kg/h).又稱負(fù)荷量loadingdose），然后為補(bǔ)償因消除（elimination；幾種常見的TCI注射泵在CLAN系統(tǒng)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是探測麻醉深度負(fù)荷量=Cther×VRussellDetal.05)with`Diprifusor′TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)2．易于調(diào)控麻醉（理論方面）給藥量不依賴機(jī)體的反饋信息，屬于開環(huán)控制UK的研究，ASAIorII級病人是所有實(shí)測濃度與預(yù)期濃度的誤差。Graseby3500泵Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.負(fù)荷量=Cther×V中央室代表血流豐富的，藥物能迅速混合的部分如心臟或肺循環(huán)；病人類別平均維持麻醉的靶濃度健康成人

(ASAIorII)心臟病人

(ASAII,IIIorIV)>55years3.5μg/ml2.8to3.4μg/ml3.5to5.3μg/ml麻醉維持時的靶濃度牛牛文庫文檔分享上述計算方法編入微處理器程序，TCI系統(tǒng)不斷計算預(yù)計濃度，并63Overallresultsfromclinicaltrialprogramme健康成人>55歲心臟病人誘導(dǎo)期SBP(12-26%)DBP(16-28%)與手控組有可比性

SBP與DBP和青年組無區(qū)別低血壓合用阿片藥物者更明顯維持期通常變化不大在SBP的變化大于青年組通常變化不大‘Diprifusor’TCI對血流動力學(xué)的影響牛牛文庫文檔分享Overallresultsfromclinical64TCI在其它方面的應(yīng)用TCI與鎮(zhèn)痛最適合用于TCI的藥物必須具有在血-腦之間快速平衡的特點(diǎn)阿芬太尼、瑞美芬太尼和蘇芬太尼均符合TCI要求，均可用于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛TCI與病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)相結(jié)合實(shí)施鎮(zhèn)痛，病人通過手控按鈕控制TCI藥物靶濃度的增減以達(dá)到更為理想的鎮(zhèn)痛效果牛牛文庫文檔分享TCI在其它方面的應(yīng)用TCI與鎮(zhèn)痛牛牛文庫文檔分享65TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享TCI靶控操作牛牛文庫文檔分享66靶控輸注（TargetControlledInfusionTCI)

是根據(jù)不同靜脈麻醉藥的藥代動力和藥效學(xué)，以及不同性別、不同年齡和不同體重病人的自身狀況，通過調(diào)節(jié)相應(yīng)的目標(biāo)血藥濃度以控制麻醉深度的計算機(jī)靜脈給藥方法。牛牛文庫文檔分享靶控輸注（TargetControlledInfusio671983年Schutler首先采用BET方法以計算機(jī)輔助給藥進(jìn)行全靜脈麻醉，即先注射負(fù)荷量(Bolus)，再根據(jù)藥物從機(jī)體排除的速率(Elimination)與藥物從中央室向周邊室轉(zhuǎn)運(yùn)的速率(Transfer)，向中央室補(bǔ)充給藥。研究發(fā)現(xiàn)，與血藥峰濃度相比，臨床效應(yīng)有滯后現(xiàn)象，于是引出了效應(yīng)室的概念。牛牛文庫文檔分享1983年Schutler首先采用BET方法以計算機(jī)輔助68房室模型效應(yīng)室

房室模型是將體內(nèi)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和分布特性相似的部分抽象看成一個房室。經(jīng)過適當(dāng)?shù)臄?shù)學(xué)處理，用藥代學(xué)參數(shù)來反映藥物分布及代謝特性的方法。牛牛文庫文檔分享房室模型效應(yīng)室房室模型是將體內(nèi)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和分布特性相似的69房室模型效應(yīng)室

認(rèn)為機(jī)體有一個處于中心的房室（中央室），藥物首先進(jìn)入中央室，并在中央室和其他外周各室之間進(jìn)行藥物分布和轉(zhuǎn)運(yùn)。中央室代表血流豐富的，藥物能迅速混合的部分如心臟或肺循環(huán)；外周室則代表內(nèi)臟或肌肉及脂肪組織。理論上講，房室越多，越符合生理特征，但是過多的房室會增加數(shù)學(xué)計算的復(fù)雜性，而采用二室或三室模型均可以對靜脈麻醉藥達(dá)到滿意的描述。牛牛文庫文檔分享房室模型效應(yīng)室認(rèn)為機(jī)體有一個處于中心的房室（中央室），70

BET方案：采用二室線性藥代動力學(xué)模型，為達(dá)到一定的目標(biāo)血藥濃度，首先快速推注一個劑量（bolusB；又稱負(fù)荷量loadingdose），然后為補(bǔ)償因消除（elimination；E）和向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)（transfer；T）引起的血藥濃度下降，以持續(xù)輸注方式向中央室補(bǔ)充藥物。牛牛文庫文檔分享BET方案：采用二室線性藥代動力學(xué)模型，為達(dá)到一定的目711985年Alvis根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)三室模型，以血漿藥物濃度為靶濃度設(shè)計了以計算機(jī)控制的靜脈輸注系統(tǒng)（computerassistedcontinousinfusion,CACI）。TCI可以依據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和病人的反應(yīng)隨時調(diào)節(jié)血藥濃度或效應(yīng)室濃度。當(dāng)重新設(shè)置較高靶濃度時，輸注速度則加快，而降低靶濃度時，將會停止輸注，待達(dá)到靶濃度后，再以適當(dāng)輸注速度維持靶濃度。這樣可維持一個穩(wěn)定的、符合臨床要求的血漿或效應(yīng)室濃度。牛牛文庫文檔分享1985年Alvis根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)三室模型，以血72牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享73001)inthe研究結(jié)果表明，最適合鎮(zhèn)靜的異丙酚平均靶濃度為0.TCI的理論基礎(chǔ)--臨床構(gòu)想偏離性--執(zhí)行誤差的中位數(shù)（MDPE）表示→導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)偏離（預(yù)期濃度與實(shí)測濃度）阿芬太尼、瑞美芬太尼和蘇芬太尼均符合TCI要求，均可用于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛CLAN，探測系統(tǒng)自動探測意識水平，其做為反饋信號進(jìn)入控制系統(tǒng)，由控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制輸注泵，避免麻醉過淺或過深Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.5-19μg/kg/hOverallresultsfromclinicaltrialprogramme使用便利（實(shí)踐方面）提供滿足麻醉深度所需要的目標(biāo)血藥濃度給藥量不依賴機(jī)體的反饋信息，屬于開環(huán)控制這樣可維持一個穩(wěn)定的、符合臨床要求的血漿或效應(yīng)室濃度。理論上講，房室越多，越符合生理特征，但是過多的房室會增加數(shù)學(xué)計算的復(fù)雜性，而采用二室或三室模型均可以對靜脈麻醉藥達(dá)到滿意的描述。根據(jù)病人反應(yīng)滴定而達(dá)到所需麻醉深度根據(jù)麻醉深度反饋信息，經(jīng)計算機(jī)識別處理，再發(fā)出指令，控制給藥。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是起效和恢復(fù)迅速、根據(jù)病人緊張焦慮的程度快速達(dá)到病人滿意的鎮(zhèn)靜水平、安全可靠→導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)偏離（預(yù)期濃度與實(shí)測濃度）靶控輸注（TargetControlledInfusionTCI)單次注藥后三室模型的血漿濃度變化在快速分布相，藥物從中央室（V1）向快速周邊室（V2）、慢速周邊室(V3)和體外轉(zhuǎn)運(yùn)。在慢速分布相，藥物從V2向V1，以及從V1向V3和體外轉(zhuǎn)運(yùn)。在終末相，藥物從V2和V3向V1轉(zhuǎn)運(yùn)，從V1排出return牛牛文庫文檔分享001)inthe單次注藥后三室模型的血漿濃度變化ret74TCI的理論基礎(chǔ)三室模型藥物負(fù)荷量=Cther

×

V

維持速率=Cther×

Vc×(K10+[K12

×

e-K21

×t]+[K13

×

e-K31

×t])上述計算方法編入微處理器程序，TCI系統(tǒng)不斷計算預(yù)計濃度，并與靶濃度進(jìn)行比較，輸入速率相應(yīng)地不斷改變，以減少預(yù)計藥物濃度波動牛牛文庫文檔分享TCI的理論基礎(chǔ)三室模型藥物牛牛文庫文檔分享75TCI的理論基礎(chǔ)--理論上構(gòu)想TCI：提供滿足麻醉深度所需要的目標(biāo)血藥濃度根據(jù)麻醉深度反饋信息，經(jīng)計算機(jī)識別處理，再發(fā)出指令，控制給藥。屬于環(huán)路的控制系統(tǒng)。牛牛文庫文檔分享TCI的理論基礎(chǔ)--理論上構(gòu)想TCI：牛牛文庫文檔分享76TCI的理論基礎(chǔ)--臨床構(gòu)想根據(jù)藥物的處置函數(shù)，用積分的方法計算每一個時點(diǎn)的給藥速率，并按照此速率進(jìn)行給藥，可以較快達(dá)到并維持麻醉所需的穩(wěn)態(tài)血藥濃度利用群體參數(shù)推斷個體參數(shù)，實(shí)現(xiàn)給藥個體化給藥量不依賴機(jī)體的反饋信息，屬于開環(huán)控制牛牛文庫文檔分享TCI的理論基礎(chǔ)--臨床構(gòu)想根據(jù)藥物的處置函數(shù)，用積分的方法77TCI的評價指標(biāo)TCI的評價指標(biāo)執(zhí)行誤差（PE）的百分?jǐn)?shù)：，其中Cm為實(shí)測血藥濃度，Cp為預(yù)期血藥濃度。偏離性(bias)：用執(zhí)行誤差的中位數(shù)（MDPE）表示。對于第i個病例：MDPEi=median{PEij,j=1,…Ni}，Ni為第i個病歷的血樣標(biāo)本總數(shù)。MDPE的計算中偏高與偏低的數(shù)值互相抵消，所以它代表系統(tǒng)偏離預(yù)期濃度的誤差。10~20%的偏離性是臨床可以接受的范圍。

牛牛文庫文檔分享TCI的評價指標(biāo)TCI的評價指標(biāo)牛牛文庫文檔分享78TCI的評價指標(biāo)計算濃度實(shí)測濃度無偏離有意義偏離偏離性--執(zhí)行誤差的中位數(shù)（MDPE）表示牛牛文庫文檔分享TCI的評價指標(biāo)計算濃度無偏離有意義偏離偏離性--執(zhí)行誤差79TCI的評價指標(biāo)精確度（precision）：用執(zhí)行誤差絕對值的中位數(shù)（MDAPE）來衡量。是所有實(shí)測濃度與預(yù)期濃度的誤差。對于第i個病例：，Ni為第i個病例的血樣標(biāo)本總數(shù)。其值越小，表明系統(tǒng)的精確度越高。20%~30%的精確度是臨床可以接受的范圍。牛牛文庫文檔分享TCI的評價指標(biāo)精確度（precision）：用執(zhí)行誤差絕對80計算濃度實(shí)測濃度精確度--執(zhí)行誤差絕對值的中位數(shù)（MDAPE）表示分散小(NoBias)分散大(NoBias）TCI的評價指標(biāo)牛牛文庫文檔分享計算濃度精確度--執(zhí)行誤差絕對值的中位數(shù)（MDAPE）表示81TCI的評價指標(biāo)分散度---對一段時間內(nèi)的PE絕對值（APE）作線性回歸的斜率。代表一定時間內(nèi)的執(zhí)行效果的穩(wěn)定性擺動---用中位絕對偏差（MDADPE），即執(zhí)行誤差相對MDPE的偏差絕對值的中位數(shù)表示，它代表執(zhí)行誤差的易變性牛牛文庫文檔分享TCI的評價指標(biāo)分散度---對一段時間內(nèi)的PE絕對值（A82TCI的優(yōu)點(diǎn)1.使用便利（實(shí)踐方面）操作簡單易于輸注達(dá)到麻醉水平顯示計算的血藥濃度顯示計算的效應(yīng)部位藥物濃度預(yù)測病人清醒時間自動補(bǔ)償中斷的藥物輸注省去計算所需時間牛牛文庫文檔分享TCI的優(yōu)點(diǎn)1.使用便利（實(shí)踐方面）牛牛文庫文檔分享83TCI的優(yōu)點(diǎn)2．易于調(diào)控麻醉（理論方面）能很好控制麻醉深度麻醉過程平穩(wěn)呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定3．其它可攜帶有數(shù)據(jù)儲存和提取功能麻醉過程中可設(shè)置文件記錄牛牛文庫文檔分享TCI的優(yōu)點(diǎn)2．易于調(diào)控麻醉（理論方面）牛牛文庫文檔分享84TCI系統(tǒng)的硬件包括輸注泵、控制輸注泵運(yùn)轉(zhuǎn)的微機(jī)以及當(dāng)微機(jī)發(fā)生錯誤時關(guān)閉系統(tǒng)的安全機(jī)制。軟件包括藥動學(xué)模型以及與藥物輸注有關(guān)的特殊參數(shù)。TCI組件牛牛文庫文檔分享TCI系統(tǒng)的硬件包括輸注泵、控制輸注泵運(yùn)轉(zhuǎn)的微機(jī)以及當(dāng)微機(jī)85TCI系統(tǒng)的組成部分VcV2V1藥代動力學(xué)模型的種類病人身高、體重、性別、年齡醫(yī)生選擇的用藥模式和靶濃度注射泵或輸注系統(tǒng)內(nèi)含藥代學(xué)程序的微處理器牛牛文庫文檔分享TCI系統(tǒng)的組成部分VcV2V1藥代動力學(xué)模型的種類病人醫(yī)86幾種常見的TCI注射泵牛牛文庫文檔分享幾種常見的TCI注射泵牛牛文庫文檔分享87001)inthe在慢速分布相，藥物從V2向V1，以及從V1向V3和體外轉(zhuǎn)運(yùn)。輔助用藥對TCI的影響‘Diprifusor’TCISBP與DBPofachievingthetargetconcentration):targetincreasedto6μg/ml維持速率=Cther×Vc×(K10+[K12×e-K21×t]+[K13×e-K31×t])最適合用于TCI的藥物必須具有在血-腦之間快速平衡的特點(diǎn)根據(jù)麻醉深度反饋信息，經(jīng)計算機(jī)識別處理，再發(fā)出指令，控制給藥。輔助用藥對TCI的影響是所有實(shí)測濃度與預(yù)期濃度的誤差。阿芬太尼、瑞美芬太尼和蘇芬太尼均符合TCI要求，均可用于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛健康成人(ASAIorII)異丙酚EC50-EC95阿芬太尼EC50-EC95OverallresultsfromclinicaltrialprogrammeTCI的理論基礎(chǔ)--理論上構(gòu)想是所有實(shí)測濃度與預(yù)期濃度的誤差。‘Diprifusor’TCIgroup(13.信息鍵(效應(yīng)部位濃度、達(dá)到靶濃度的時間)與得普利麻快速早期恢復(fù)特點(diǎn)相符Graseby3500泵牛牛文庫文檔分享001)intheGraseby3500泵牛牛文庫文檔88ALARISIVACTIVATCI泵牛牛文庫文檔分享ALARISIVACTIVATCI泵牛牛文庫文檔分享89信息鍵(效應(yīng)部位濃度、達(dá)到靶濃度的時間)微調(diào)微調(diào)輸入得普利麻的總量TCI模式提示TCI模式提示靶血藥濃度

計算的血藥濃度液晶顯示ConsultInstructionManualfordetailsofdisplayandoperationGraseby3500的面板設(shè)置牛牛文庫文檔分享信息鍵(效應(yīng)部位濃度、達(dá)到靶濃度的時間)微調(diào)微調(diào)輸入得普90ConsultDirectionsforUsefordetailsofdisplayandoperation調(diào)節(jié)鍵計算濃度的趨勢圖效應(yīng)部位濃度得普利麻輸注量泵工作狀態(tài)計算的血藥濃度靶血藥濃度預(yù)計的清醒時間ALARISIVACTIVATCI的面板顯示牛牛文庫文檔分享ConsultDirectionsforUsefor91Consultpumpmanufacturerfordetailedspecification商業(yè)化的TCI泵的一般特征ü輸入病人詳細(xì)資料

–age 16–100years–bodyweight 30–150kgü識別‘Diprivan’的濃度(1%or2%)ü設(shè)置并調(diào)整靶濃度0.1–15μg/mlü顯示要求的靶濃度ü持續(xù)顯示計算的血藥濃度變化ü顯示計算的效應(yīng)部位(腦)的藥物濃度ü預(yù)計達(dá)到靶濃度時間及病人清醒時間ü顯示輸注速率和使用藥物總量牛牛文庫文檔分享Consultpumpmanufacturerfor92麻醉醫(yī)生僅需要輸入病人的體重病人的年齡所需的血藥濃度(靶濃度g/ml)牛牛文庫文檔分享麻醉醫(yī)生僅需要輸入牛牛文庫文檔分享93Consultfull,localprescribinginformation靶濃度與誘導(dǎo)時間

源于‘Diprifusor’TCI的臨床驗(yàn)證結(jié)果根據(jù)病人反應(yīng)滴定而達(dá)到所需麻醉深度成人(<55years)–通常4to8μg/ml術(shù)前用藥病人–初始靶濃度4μg/ml無術(shù)前用藥病人–初始靶濃度6μg/ml如下病人應(yīng)使用更低初始濃度:>55yearsASAIIIorIV級通常在60to120秒達(dá)到誘導(dǎo)水平牛牛文庫文檔分享Consultfull,localprescribin94同一藥物藥代學(xué)在不同個體間的差異達(dá)70~80%，藥效學(xué)個體差異達(dá)300~400%理論上講，房室越多，越符合生理特征，但是過多的房室會增加數(shù)學(xué)計算的復(fù)雜性，而采用二室或三室模型均可以對靜脈麻醉藥達(dá)到滿意的描述。5-19μg/kg/hUK的研究，ASAIorII級病人Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrolBET方案：采用二室線性藥代動力學(xué)模型，為達(dá)到一定的目標(biāo)血藥濃度，首先快速推注一個劑量（bolusB；Overallresultsfromclinicaltrialprogramme理論上講，房室越多，越符合生理特征，但是過多的房室會增加數(shù)學(xué)計算的復(fù)雜性，而采用二室或三室模型均可以對靜脈麻醉藥達(dá)到滿意的描述。ahighertargetconcentrationwith‘Diprifusor’TCIresultsinautomaticadministrationofabolus所需的血藥濃度(靶濃度g/ml)HuttonPetal.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.顯示計算的效應(yīng)部位藥物濃度001)inthe研究結(jié)果表明，最適合鎮(zhèn)靜的異丙酚平均靶濃度為0.異丙酚EC50-EC95‘Diprifusor’TCIgroup(13.DBP(16-28%)ChaudhriSetal.HuttonPetal.誘導(dǎo)期的初始靶濃度25%50%75%100%靶血藥濃度n=20n=20n=2040%75%90%3μg/ml4μg/ml5μg/mlChaudhriSetal.1992Failureofinduction(patientsnotinducedwithin3minutesofachievingthetargetconcentration):targetincreasedto6μg/ml成功誘導(dǎo)的百分比牛牛文庫文檔分享同一藥物藥代學(xué)在不同個體間的差異達(dá)70~80%，藥效學(xué)個體差95‘Diprifusor’TCI的誘導(dǎo)時間20406080‘Diprifusor’TCIn=79人工控制輸注n=805575(SD10.6)(SD18.8)p<0.01平均誘導(dǎo)時間(seconds)RussellDetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan′administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor′TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)UK的研究，ASAIorII級病人牛牛文庫文檔分享‘Diprifusor’TCI的誘導(dǎo)時間204060896‘Diprifusor’TCI的誘導(dǎo)質(zhì)量HuttonPetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan′administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor′TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)優(yōu)良74.7%好

22.8%優(yōu)良72.5%好

22.5%不良2.5%n=79n=80不良5.0%‘Diprifusor’TCI人工控制輸注病人的百分比n=79n=80UK的研究，ASAIorII級病人牛牛文庫文檔分享‘Diprifusor’TCI的誘導(dǎo)質(zhì)量Hutton97病人類別平均維持麻醉的靶濃度健康成人

(ASAIorII)心臟病人

(ASAII,IIIorIV)>55years3.5μg/ml2.8to3.4μg/ml3.5to5.3μg/ml麻醉維持時的靶濃度牛牛文庫文檔分享病人類別平均維持麻醉的靶濃度健康成人(ASAIorI98‘Diprifusor’TCI維持麻醉的質(zhì)量HuttonPetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan′administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor′TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)‘Diprifusor’TCI人工控制輸注病人百分比

(主要通過觀察來估計)優(yōu)良77.6%好

22.4%優(yōu)良68.7%好27.5%不良0%n=76n=80不良3.8%n=76n=80UK的研究，ASAIorII級病人牛牛文庫文檔分享‘Diprifusor’TCI維持麻醉的質(zhì)量Hutto99手術(shù)切皮時的體動10%20%30%人工控制輸注n=80‘Diprifusor’TCIn=7628.8%19.7%NSp=0.19RussellDetal.1995Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.001)inthe‘Diprifusor’TCIgroup(13.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.2mg/kg/h)UK的研究，ASAIorII級病人病人的百分比牛牛文庫文檔分享手術(shù)切皮時的體動10%20%30%人工控制輸注‘Diprif100(600ml/h).67%N2O，抑制50%病人切皮反應(yīng)的異丙酚靶濃度6μg/ml4.異丙酚與阿片類藥物，藥物用量與效應(yīng)的變化約10~20%1983年Schutler首先采用BET方法以計算機(jī)輔助給藥進(jìn)行全靜脈麻醉，即先注射負(fù)荷量(Bolus)，再根據(jù)藥物從機(jī)體排除的速率(Elimination)與藥物從中央室向周邊室轉(zhuǎn)運(yùn)的速率(Transfer)，向中央室補(bǔ)充給藥。健康成人(ASAIorII)ofachievingthetargetconcentration):targetincreasedto6μg/ml最適合用于TCI的藥物必須具有在血-腦之間快速平衡的特點(diǎn)SBP(12-26%)在快速分布相，藥物從中央室（V1）向快速周邊室（V2）、慢速周邊室(V3)和體外轉(zhuǎn)運(yùn)。顯示計算的效應(yīng)部位藥物濃度001)inthe輔助用藥對TCI的影響TCI的理論基礎(chǔ)--臨床構(gòu)想BIS和AEP是麻醉深度監(jiān)測的很好指標(biāo)TCI在其它方面的應(yīng)用麻醉手術(shù)中各種干擾因素其值越小，表明系統(tǒng)的精確度越高。Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol上述計算方法編入微處理器程序，TCI系統(tǒng)不斷計算預(yù)計濃度，并與靶濃度進(jìn)行比較，輸入速率相應(yīng)地不斷改變，以減少預(yù)計藥物濃度波動‘Diprifusor’TCI對血流動力學(xué)的影響P=0.02n=80n=7626.2%11.8%Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.001)inthe‘Diprifusor’TCIgroup(13.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.2mg/kg/h)RussellDetal.1995麻醉維持質(zhì)量牛牛文庫文檔分享(600ml/h).P=0.02n=80n=7626.2%10125%50%人工控制輸注n=80‘Diprifusor’TCIn=7540%1–2doses10%3–5doses0%HuttonPetal.1995Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.001)inthe‘Diprifusor’TCIgroup(13.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.2mg/kg/h).Settingahighertargetconcentrationwith‘Diprifusor’TCIresultsinautomaticadministrationofabolus為加深麻醉需間斷補(bǔ)充用藥的病人百分比對間斷補(bǔ)充給藥的需要牛牛文庫文檔分享25%50%人工控制輸注‘Diprifusor’TCI40102Overallresultsfromclinicaltrialprogramme健康成人>55歲心臟病人誘導(dǎo)期SBP(12-26%)DBP(16-28%)與手控組有可比性

SBP與DBP和青年組無區(qū)別低血壓合用阿片藥物者更明顯維持期通常變化不大在SBP的變化大于青年組通常變化不大‘Diprifusor’TCI對血流動力學(xué)的影響牛牛文庫文檔分享Overallresultsfromclinical103輔助用藥對TCI的影響藥代學(xué)影響阿芬太尼降低異丙酚的分布和清除率，增加異丙酚的血藥濃度合并輸注阿芬太尼40~80ng/ml時,TCI異丙酚血藥濃度增加20%異丙酚抑制阿芬太尼氧化代謝的細(xì)胞色素P450酶，會增加阿芬太尼的血藥濃度通過同樣的機(jī)制，異丙酚會降低芬太尼和蘇芬太尼的代謝牛牛文庫文檔分享輔助用藥對TCI的影響藥代學(xué)影響牛牛文庫文檔分享104輔助用藥對TCI的影響異丙酚與阿片類藥物，藥物用量與效應(yīng)的變化約10~20%同一藥物藥代學(xué)在不同個體間的差異達(dá)70~80%，藥效學(xué)個體差異達(dá)300~400%異丙酚與阿片類藥間藥代學(xué)相互作用引起