腎綜合癥出血熱-2014最新課件

腎綜合征出血熱

梅河口市新華醫(yī)院文振豪1由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病嚙齒動物攜帶和傳播基本病理變化：全身小血管、毛細(xì)血管損害主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、出血、腎臟損害五期臨床經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期2病原學(xué)(pathogen)腎綜合征出血熱病毒（HFRSV）屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae）漢坦病毒屬（Hantavirusgenus）統(tǒng)稱漢坦病毒（Hantaviruses,HV）3病原學(xué)(pathogen)能在人和多種動物細(xì)胞中培養(yǎng)和繁殖：

小白鼠乳鼠，黑線姬鼠，大白鼠，地鼠，長爪沙鼠等病毒感染可引發(fā)人體強烈而迅速的免疫應(yīng)答，表現(xiàn)為病程早期（2～5病日）出現(xiàn)IgM和IgG毒力與致病性及有關(guān)因素取決于病毒的特性和細(xì)胞或機(jī)體的易感性和反應(yīng)性。5流行病學(xué)(epidemiology)

傳染源和宿主動物嚙齒動物(Rodent)：

姬鼠屬(Apodemus)：黑線姬鼠，大林姬鼠

家鼠屬(Rattus)：褐家鼠，小家鼠，黃胸鼠倉鼠科(Cricetidae)：田鼠亞科(Microtinae)

哺乳動物(Mammal)：

貓，家兔，家豬，貓頭鷹

6流行病學(xué)(epidemiology)

傳播途徑(modesoftransmission)傳播類別種類傳播方式動物源性傷口傳播與宿主動物及其排泄物、分泌物接觸,病毒污染皮膚或黏膜經(jīng)傷口感染。呼吸道傳播氣溶膠消化道傳播食入被宿主動物排泄物及分泌物污染的食物而感染螨媒傳播革螨傳播通過革螨叮咬恙螨傳播通過恙螨幼蟲叮咬垂直患病孕婦經(jīng)胎盤傳播

7流行病學(xué)-傳播媒介生物性媒介耶氏厲螨Laelapsjettmari(巴氏厲螨Laelapspavlovski)廄真厲螨Eulaelapsstabularis上海真厲螨Eulaelapsshanghaiensis格氏血厲螨Haemolaelapsglasgowi鼠腭毛厲螨Tticholaelapsmyonysognathus小盾纖恙螨Loptotrombidiumscutellaris8流行病學(xué)-流行特征地區(qū)分布：海拔500m以下的平原和丘陵地帶。周期性：3~5年一次流行高峰。季節(jié)分布：春峰(4~6月)，冬峰(10~1月)。人群分布：

年齡分布：青壯年(16~45歲)性別分布：男性多于女性職業(yè)分布：農(nóng)民及野外從業(yè)人員10HFRS的病理(pathology)全身小血管和毛細(xì)血管：腎臟：心臟：肺臟：腸道：肝臟：腦及腦垂體：12臨床表現(xiàn)

發(fā)熱期(clinialfeaturesoffeverperiod)發(fā)熱感染中毒癥狀毛細(xì)血管損害表現(xiàn)腎臟損害14發(fā)熱起病急驟可有畏寒甚至寒戰(zhàn)高熱為主熱程：3~7天,可達(dá)15天熱型：稽留熱或弛張熱多見15感染中毒癥狀1.三痛：頭痛：腰痛：眼眶痛：2.消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呃逆等。3.神經(jīng)精神癥狀：頭痛、頭暈、嗜睡、譫語、煩躁不安、幻覺、視物不清，甚至抽搐、昏迷。16毛細(xì)血管損害充血三紅征：粘膜充血：眼結(jié)合膜充血：滲出：球結(jié)膜、面部、眼瞼出血：粘膜出血：皮膚出血：腔道出血：17腎臟損害尿蛋白血尿管型尿尿中膜狀物少尿182021臨床表現(xiàn)-低血壓休克期病程4~6病日發(fā)熱末期或熱退后熱退但病情加重23低血壓休克臨床表現(xiàn)血壓心血管系統(tǒng)酸鹼平衡紊亂DIC腎臟損害腦水腫及腦出血ARDS24臨床表現(xiàn)-少尿期高血容量綜合征脈搏洪大血壓進(jìn)行性增高脈壓差增大表淺靜脈充盈及頸靜脈怒張心音亢進(jìn)紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降可誘發(fā)心衰肺水腫，腦水腫、腦疝等26臨床表現(xiàn)-多尿期(polyuria)多尿多尿期臨床特點移行期多尿早期多尿后期多尿期常見危重征候群嚴(yán)重感染大出血繼發(fā)性休克27臨床表現(xiàn)-恢復(fù)期(restorationstage)28實驗室檢查(labexam)血常規(guī)尿常規(guī)生化檢查血清學(xué)檢查30血常規(guī)(bloodroutine)WBC：中性粒細(xì)胞異形淋巴細(xì)胞RBC：Hb：Platelet:31尿常規(guī)(urineroutine)尿蛋白紅細(xì)胞白細(xì)胞管型尿中膜狀物32生化檢查肝功能腎功能離子血氣分析出凝血功能檢查33血清學(xué)檢查HFRS抗體檢查：IgMIgGHFRS抗原檢查：免疫熒光法(IFA)：ELISA34HFRSAntigensinVeroE6Cells(11)35HFRSAntigensinMouseLung36診斷(diagnosis)流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)HFRS特異性抗原或抗體37治療(treatment)

總的治療原則三早一就：早診斷、早休息、早治療和就近治療。

早期抗病毒治療。

綜合液體療法。對休克、腎功能不全、出血等進(jìn)行綜合性預(yù)防性治療。針對本病并發(fā)癥的特殊性采取相應(yīng)的治療。38治療(treatment)

一般治療早休息：發(fā)病后應(yīng)立即臥床休息，減少活動；就近治療，避免長途轉(zhuǎn)送熱量供應(yīng)：對消化道明顯者，通過靜脈補充必要的水、糖及電解質(zhì)

對癥治療：嘔吐：滅吐靈，維生素B6100mg；嚴(yán)重者非那根39治療-抗病毒治療及免疫調(diào)節(jié)治療病毒唑(三氮唑核甘，Ribavirin)用法：病毒唑10-15mg/kg/day，10%葡萄糖250ml中，Bid靜脈輸入，療程5-7天干擾素-α：100萬單位×3-5天300萬單位×3-5天人恢復(fù)期血清：免疫球蛋白：

40治療-補液原則平衡鹽液為主，輔以膠體液水腫-多輸膠體液，晶體液不宜過多。脫水-以晶體液為主。出血及嚴(yán)重貧血者-鮮血，血漿或白蛋白重病人-白蛋白、血漿肺部有滲出者，慎用晶體液，用白蛋白。41治療-補液量發(fā)熱期：發(fā)熱早、中期：500-1000ml。

發(fā)熱末期：1000-1500ml。

(注意三期重疊病人)低血壓休克期：低血壓傾向：1500-2000ml；低血壓：2000-3000ml；休克：3000-3500ml。少尿期：出量+500ml。

42治療-其它治療強力寧或甘利欣：強力寧80-120ml；甘利欣30ml。維生素C：每日2.5-5.0g，靜點。維生素E：200mg，tid，口服。維生素K3：10-20mg，1-2次/日，肌注或靜注。H2受體阻制劑：甲氰米胍或法莫替丁(高舒達(dá))。1，6-二磷酸果糖：40mg/日，靜點43HFRS病程各期的治療

發(fā)熱期(feverperiod)一般治療：休息；飲食；對癥。早期抗病毒治療：病毒唑；干擾素。液體療法:預(yù)防低血壓休克：預(yù)防腎功能衰竭：早期擴(kuò)腎(多巴胺，酚妥拉明等);早期利尿(速尿，甘露醇)。44HFRS病程各期的治療

低血壓休克期(hypotensionperiod)治療原則：早期治療的原則：預(yù)見性治療的原則：補液原則：早期、快速、適量補液種類：重用膠體液快速穩(wěn)定血壓：早期擴(kuò)腎：應(yīng)用多巴胺和酚妥拉明45低血壓休克期(hypotensionperiod)早期：有低血壓傾向時及時補液；快速：先快后慢，首次200-300ml靜脈推注(15分鐘內(nèi))；1-2小時內(nèi)輸入1000ml左右，12小時輸入2000ml，24小時3000ml。適量：先多后少，24小時總量3000左右。低血壓傾向：1500-2000ml,低血壓：2000-3000ml，休克：3000-3500ml。1/3-1/2總量，快速輸入。46低血壓休克期(hypotensionperiod)膠體液的應(yīng)用指征：1、滲出明顯增加膠體液量；2、難治性休克：血漿3、出血明顯者-輸鮮血及血漿；

47HFRS病程各期的治療

低血壓休克期(hypotensionperiod)休克的基本治療：1、擴(kuò)容：低分子右旋糖苷，生理鹽水2、糾酸：碳酸氫鈉3、強心：4、血管活性藥5、防治腎功能衰竭：

48HFRS病程各期的治療

少尿期的治療(oligouriaperiodtreatment)治療原則：

預(yù)見性治療的原則：早期應(yīng)用利尿劑：早期擴(kuò)張腎血管：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：嚴(yán)格限制液體量，以葡萄糖液為主要液體來源。盡早透析：預(yù)防各種并發(fā)癥：49HFRS病程各期的治療

少尿期的治療(oligouriaperiodtreatment)

穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境：利尿劑的應(yīng)用：滲透性利尿劑(甘露醇)。強效利尿劑：速尿、丁尿胺擴(kuò)張腎血管：酚妥拉明、多巴胺等。提高血漿滲透壓——血漿、白蛋白。導(dǎo)瀉：20%甘露醇100-250ml口服，每日2-4次。透析治療：血液或腹膜透析。50少尿期的治療(oligouriaperiodtreatment)透析指征：少尿超過4天或尿閉2天以上，顯著的氮質(zhì)血癥，有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)者。高血容量綜合征，伴有肺水腫，腦水腫，嚴(yán)重意識障礙及抽搐表現(xiàn)者。重癥高血鉀及進(jìn)行性酸中毒者。合并腔道大出血，尿素氮急劇上升，處于高分解狀態(tài)者。51HFRS病程各期的治療

多尿期的治療多尿早期(移行期)的治療：

基本同少尿期

多尿期的治療原則：

液體及離子平衡

預(yù)防和治療繼發(fā)感染

52恢復(fù)期的治療營養(yǎng)支持治療繼發(fā)感染53并發(fā)癥的治療(treatmentofcomplications)腔道出血：輸血及血小板：止血；凝血酶，正腎鹽水，立止血，垂體后葉素。DIC治療：氮質(zhì)血癥治療：血液或腹膜透析，導(dǎo)瀉。

局部對癥：54并發(fā)癥的治療(treatmentofcomplications)高血容量綜合征：預(yù)防為主；嚴(yán)格限制液體量；利尿；導(dǎo)瀉；甘露醇口服藥物：降壓，強心，預(yù)防心衰肺水腫透析治療(血液透析或腹膜透析)55并發(fā)癥的治療(treatmentofcomplications)心力衰竭，肺水腫：限制液體量：吸氧：強心：利尿：減輕心臟前后負(fù)荷：酚妥拉明，硝普鈉治療高血容量綜合征：56并發(fā)癥的