醫(yī)療核心制度(同名116)課件

醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度一、首診負責(zé)制度一、首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師〔首診醫(yī)師〕對其所接診的病人，特別是急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求對病史、體格檢查、化驗結(jié)果進展詳細記錄外，還應(yīng)對診斷已明確的病人積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診，會診后即轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療。三、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。生命體征不穩(wěn)定的病人應(yīng)就地搶救，不得搬運或轉(zhuǎn)科。四、對已接診的病人需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人轉(zhuǎn)診、特別是危重病人首診醫(yī)師應(yīng)親自或指定護士護送，做好輸液、輸氧等根本搶救措施和交接手續(xù)。五、假設(shè)確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署承受意見前方可轉(zhuǎn)科。六、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療過失、糾紛或事故，由當事人承擔責(zé)任。七、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進展登記備查。2021/11/142醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度一、首診負責(zé)制度一、首診一、首診負責(zé)制度一、首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師〔首診醫(yī)師〕對其所接診的病人，特別是急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求對病史、體格檢查、化驗結(jié)果進展詳細記錄外，還應(yīng)對診斷已明確的病人積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診，會診后即轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療。三、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。生命體征不穩(wěn)定的病人應(yīng)就地搶救，不得搬運或轉(zhuǎn)科。四、對已接診的病人需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人轉(zhuǎn)診、特別是危重病人首診醫(yī)師應(yīng)親自或指定護士護送，做好輸液、輸氧等根本搶救措施和交接手續(xù)。五、假設(shè)確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署承受意見前方可轉(zhuǎn)科。六、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療過失、糾紛或事故，由當事人承擔責(zé)任。七、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進展登記備查。2021/11/142一、首診負責(zé)制度一、首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師〔首診醫(yī)師〕對二、查對制度開醫(yī)囑、處方或進展各種檢查或治療操作前，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號〔門診號〕、診斷部位等。嚴格三查八對制度:擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法及有效期。手術(shù)室接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位〔左、右〕。醫(yī)學(xué)影像科：查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的等。2021/11/143二、查對制度開醫(yī)囑、處方或進展各種檢查或治療操作前，應(yīng)查對病二、查對制度藥房：查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌、醫(yī)師簽名。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對是否變質(zhì)、是否超過有效期。輸血科：血型鑒定和穿插配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽〞，一人工作時要重做一次；發(fā)血時，要與取血人重新核對；輸血前須經(jīng)兩人查對。檢驗科：采集標本時，檢驗時查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康募皹吮举|(zhì)量。2021/11/144二、查對制度藥房：查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌、醫(yī)師簽三、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和〔或〕自理能力進展評定而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別?？剖覒?yīng)根據(jù)本制度的內(nèi)容要求，結(jié)合實際，細化分級護理工程內(nèi)容，在病區(qū)醒目位置公示并落實到位。2021/11/145三、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護三、分級護理制度特級護理：適用對象為病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進展搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。一級護理：適用對象為病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。二級護理：適用對象為病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。三級護理：適用對象為病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2021/11/146三、分級護理制度特級護理：適用對象為病情危重，隨時可能發(fā)生四、三級醫(yī)師查房制度〔一〕科主任行政查房、〔副〕主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。〔二〕科主任每周進展大查房，主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次?！踩成霞夅t(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時完成，病危病人入院2小時內(nèi)查看，病重病人入院12小時內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看。手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后24內(nèi)查房。日常查房要求：病?；颊呙刻?、病重患者至少2天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人3天內(nèi)必須有查房記錄。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。〔四〕查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報告病歷，目前的病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后應(yīng)將上級醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。

2021/11/147四、三級醫(yī)師查房制度〔一〕科主任行政查房、〔副〕主任醫(yī)師或主五、交接班制度〔一〕各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，二線班醫(yī)生?！捕持蛋噌t(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。〔三〕值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理?！菜摹持蛋噌t(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向?！参濉趁咳粘浚蛋噌t(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。2021/11/148五、交接班制度2021/11/148六、臨床危急值報告制度一、危急值的定義危急值是指當某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，挽救患者生命。否那么有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最正確搶救時機。二、具體報告處理流程檢測→審核→復(fù)檢→報告相關(guān)臨床科室→臨床科室與醫(yī)技科室分別記錄報告時間、報告人及報告內(nèi)容→臨床護士立即將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師〔或當班醫(yī)師〕，同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名→對結(jié)果認真分析→對病人立即進展處理/對不符合臨床，重采標本、重新檢查→將復(fù)測結(jié)果/復(fù)查結(jié)果再報告臨床→再對結(jié)果認真分析→對病人立即進展處理，報告上級醫(yī)師→病志記錄→復(fù)查三、各檢查科室及臨床醫(yī)師應(yīng)掌握臨床危急值工程及結(jié)果。2021/11/149六、臨床危急值報告制度一、危急值的定義2021/11/149七、會診制度〔一〕凡遇到需會診的疑難病例，應(yīng)及時申請會診?！捕晨崎g會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，常規(guī)會診應(yīng)邀醫(yī)師要在48小時內(nèi)完成，病情危重病人會診24小時內(nèi)完成。會診后即刻完成會診記錄?！踩臣痹\會診：被邀請的人員必須10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場?！菜摹晨苾?nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加?！参濉吃簝?nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科派人參加?！擦吃和鈺\：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，會診由申請科主任主持?！财摺晨苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備和會診記錄，詳細介紹病史。參加會診醫(yī)師要詳細檢查病人，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。2021/11/1410七、會診制度〔一〕凡遇到需會診的疑難病例，應(yīng)及時申請會診。2八、疑難病例討論制度〔一〕凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)〔門診就診2次以上〕未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論?！捕硶\由科主任或副主任醫(yī)師〔主任醫(yī)師〕主持，召集有關(guān)人員參加，認真進展討論，盡早明確診斷，提出治療方案?！踩持鞴茚t(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。〔四〕主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中?！参濉翅t(yī)技科室發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時復(fù)驗，并由主任醫(yī)〔技〕師或科主任審核簽發(fā)?！擦澄Ｖ夭∪艘?4小時內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務(wù)質(zhì)控科組織全院會診，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科組織在24小時內(nèi)完成院級討論。2021/11/1411八、疑難病例討論制度〔一〕凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)〔門診就診九、危重病人搶救制度一、落實首診負責(zé)制。急、危重癥病人來診，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速進展救治，嚴密觀察病情變化，做好記錄。遇有突發(fā)性重大交通事故、工傷或有生命危險的其他危重病人，無論是否屬于本科情況，首診后應(yīng)立即實施搶救，并請有關(guān)科室緊急會診。二、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正〔副〕主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持。科主任或正〔副〕主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正〔副〕主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)質(zhì)控科和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進展搶救。三、對危重病人不得以任何借口推遲搶救。各種記錄及時全面，有搶救醫(yī)囑就要有搶救記錄，記錄應(yīng)按照要求書寫。涉及到法律糾紛的，及時報告醫(yī)務(wù)質(zhì)控科。遇病人無家屬或單位人員陪同，亦無其他可靠經(jīng)濟擔保人時，應(yīng)在搶救同時向醫(yī)務(wù)質(zhì)控科及院行政總值班報告。四、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，要無條件服從搶救主持者的醫(yī)囑。其他人員對搶救病人有益的建議，可提請搶救主持人認定后實施。五、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行搶救主持者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告搶救者主持者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，核對后執(zhí)行，防止發(fā)生過失事故。2021/11/1412九、危重病人搶救制度一、落實首診負責(zé)制。急、危重癥病人來診，六、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充，以備再用。七、安排專門人員及時向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。八、需跨科搶救的危重病人，原那么上由醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)生應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救。九、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。十、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供給。十一、各科每日須留有一至兩張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。十二、搶救記錄：由主診醫(yī)師詳細記錄搶救過程，用藥情況及病情轉(zhuǎn)歸，由主持搶救的上級醫(yī)師簽名。2021/11/1413六、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要十、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)的平安和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)師的手術(shù)分級管理，根據(jù)?醫(yī)療機構(gòu)管理條例?、?中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?，參照?醫(yī)院管理評價指南〔試行〕?的要求，制定本制度。〔一〕手術(shù)分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療〔以下統(tǒng)稱手術(shù)〕。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：〔1〕四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)?！?〕三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)?！?〕二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)?！?〕一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。2021/11/1414十、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)的平安和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)十、手術(shù)分級管理制度〔二〕各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的根底上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新工程手術(shù)及科研工程手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新工程手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研工程手術(shù)。8、資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。9、任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。2021/11/1415十、手術(shù)分級管理制度〔二〕各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限2021/11/1十一、手術(shù)前病例討論制度一、二級及以上手術(shù)病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細記錄。二、術(shù)前討論目的是明確術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥〔或禁忌癥〕、手術(shù)方案，術(shù)前評估準備情況，術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況以及對策，保障手術(shù)平安。三、術(shù)前討論必須在手術(shù)前完成，住院醫(yī)師在討論前應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)，討論后及時完成記錄。四、二級手術(shù)由科主任或高年資主治醫(yī)師組織所分管的醫(yī)生進展討論，三級手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師組織討論，護士長需參加，必要時醫(yī)務(wù)質(zhì)控科、護理部派人參加。五、四級手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師組織討論，護士長需參加，必要時醫(yī)務(wù)質(zhì)控科、護理部派人參加。并報醫(yī)務(wù)質(zhì)控科備案。六、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開展的手術(shù)除常規(guī)執(zhí)行術(shù)前討論制度外，還須由科主任上報醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或業(yè)務(wù)副院長，組織院內(nèi)、外會診討論。七、急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，確定手術(shù)方案，做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。八、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時填寫好?術(shù)前討論記錄單?，并及時納入病案。注：術(shù)前須有授權(quán)委托書及手術(shù)風(fēng)險評估單2021/11/1416十一、手術(shù)前病例討論制度一、二級及以上手術(shù)病例，科室必須組織十二、手術(shù)平安核查制度

手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開場前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進展核查的工作。麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師主持三方共同依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。三方確認后分別在?手術(shù)平安核查表?上簽名。手術(shù)開場前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。三方確認后分別在?手術(shù)平安核查表?上簽名?；颊唠x開手術(shù)室前：由巡回護士主持三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。三方確認后分別在?手術(shù)平安核查表?上簽名。2021/11/1417十二、手術(shù)平安核查制度

手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)十三、死亡病例討論制度〔一〕死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例〔存在醫(yī)療糾紛的病例〕應(yīng)在24小時內(nèi)進展討論；尸檢病例，待病理報揭露出后1周內(nèi)進展討論?！捕乘劳霾±懻?，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加。提前2天報告醫(yī)務(wù)質(zhì)控科，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科派人參加?！踩乘劳霾±懻撚芍鞴茚t(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)歷教訓(xùn)?！菜摹秤懻撚涗洃?yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，。并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。死亡原因不明的要注明?！参濉橙缢劳霾v為傳染病病歷，要在法定的時限內(nèi)上報院感科。2021/11/1418十三、死亡病例討論制度〔一〕死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組十四、醫(yī)療技術(shù)準入制度一、醫(yī)療技術(shù)準入主要是指新開展的醫(yī)療技術(shù)、診療工程的準入。對現(xiàn)有技術(shù)的創(chuàng)新以及已開展但隨著醫(yī)學(xué)開展其可行性需要重新論證的診療技術(shù)，也歸屬此范疇。二、所申請準入的新醫(yī)療技術(shù)必須為醫(yī)院?執(zhí)業(yè)許可證?所核定的診療工程范圍內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)。申請準入的技術(shù)必須符合根本的診療原那么及操作標準，符合法律法規(guī)要求及倫理原那么。三、申請準入的技術(shù)必須向科教科遞交?臨床科室開展新技術(shù)、新工程申報表?和可行性論證報告。四、申請技術(shù)準入的開展人員必須具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)范圍必須與申請開展的技術(shù)密切相關(guān)。必須具有3年以上相關(guān)臨床技術(shù)經(jīng)歷，并具有高年資主治以上職稱。首次開展準入技術(shù)的人員必須具有相關(guān)的培訓(xùn)經(jīng)歷并經(jīng)考核合格；邀請外院專家來醫(yī)院協(xié)助開展技術(shù)的人員必須符合醫(yī)院有關(guān)管理規(guī)定。2021/11/1419十四、醫(yī)療技術(shù)準入制度一、醫(yī)療技術(shù)準入主要是指新開展的醫(yī)療技五、臨床科室務(wù)必嚴格掌握所申請開展的診療技術(shù)的適應(yīng)癥，嚴格遵守診療技術(shù)操作標準和診療指南，制定合理的方案，并制定相應(yīng)的風(fēng)險防范預(yù)案。六、實施準入的技術(shù)診療前，應(yīng)當向患者和其家屬告知開展技術(shù)目的、風(fēng)險、本卷須知、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，并簽署知情同意書。并按規(guī)定進展隨訪、記錄。七、技術(shù)準入申請由科教科受理，醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會組織論證。論證內(nèi)容包括可行性、合法性以及可操作性?？平炭茖W(xué)術(shù)委員會論證結(jié)果匯總后報院長或分管院長批準執(zhí)行。需報送有關(guān)主管部門審批的由醫(yī)務(wù)質(zhì)控科協(xié)助完成審批報送程序。八、準入開展新醫(yī)療技術(shù)的臨床科室須向科教科、醫(yī)務(wù)質(zhì)控科書面反響新技術(shù)效果，必要時由科教科組織學(xué)術(shù)委員會進展評價分析并提出改進此技術(shù)的建議。2021/11/1420五、臨床科室務(wù)必嚴格掌握所申請開展的診療技術(shù)的適應(yīng)癥，嚴格遵十五、臨床用血管理制度一、決定輸血前，嚴格執(zhí)行輸血前告知制度，醫(yī)患雙方簽署?輸血治療知情同意書?。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。二、臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥。三、輸血標本的采集、標本接收、輸血前檢驗、血液發(fā)放等環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴格執(zhí)行核對制度。四、臨床科室取回血后，嚴格執(zhí)行“三查八對〞制度。五、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單貼在病歷中，血袋在病室保存2小時后送回輸血科至少保存1天后，按醫(yī)療垃圾統(tǒng)一處理。輸血后及時記錄輸血病志，24小時內(nèi)復(fù)查效果。六、術(shù)中輸血應(yīng)本卷須知：1、對可能需要輸血的手術(shù)于術(shù)前備好血標本，填好臨床輸血申請單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫。2、術(shù)中需輸血時，應(yīng)由手術(shù)配合人員及時聯(lián)系取血。2021/11/1421十五、臨床用血管理制度一、決定輸血前，嚴格執(zhí)行輸血前告知制度3、憑取血單與血庫人員共同做好“三查九對〞，在穿插配血試驗報告單上簽名。4、輸血前應(yīng)仔細查對上述內(nèi)容三遍，即取血人在血庫查對一遍，輸血前麻醉醫(yī)生與巡回護士查對一遍，輸血后再查對一遍，兩人在穿插配血試驗報告單上簽全名。5、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。6、密切觀察輸血反響。有輸血反響者及時報告醫(yī)生，并與血庫聯(lián)系，由醫(yī)護人員逐項填寫病人輸血不良反響回報單，及時交輸血科〔血庫〕保存；保存余血備檢。7、必須使用輸血器。輸入不同供血者的血，應(yīng)在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。8、輸血畢，保存血袋并隨病人帶回病區(qū)〔置4℃冰箱內(nèi)封閉保存二十四小時〕，以備查對。9、輸血起始、完畢時間及輸血量，由麻醉醫(yī)生記錄于麻醉記錄單上。

2021/11/14223、憑取血單與血庫人員共同做好“三查九對〞，在穿插配血試驗報十六、病歷書寫管理制度一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進展歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄。二、病歷書寫〔包括電子病歷〕應(yīng)當符合湖南省衛(wèi)生廳?病歷書寫標準與管理規(guī)定及病例〔案〕醫(yī)療質(zhì)量評定標準〔修訂版〕?、?湖南省住院病例〔案〕醫(yī)療質(zhì)量評定增補標準〔2021年〕?和我院醫(yī)療管理部門關(guān)于病歷書寫的相關(guān)要求。三、全院醫(yī)療病歷質(zhì)量管理實行院、科兩級負責(zé)制，醫(yī)院設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及病歷質(zhì)量管理組，業(yè)務(wù)科室成立以科主任、護士長為負責(zé)人的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責(zé)對病歷書寫進展催促檢查并形成記錄。2021/11/1423十六、病歷書寫管理制度一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成四、醫(yī)務(wù)質(zhì)控科為醫(yī)療病歷質(zhì)量管理的機構(gòu)，開展病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和病歷終末質(zhì)量檢查。檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題詳細記錄，認真分析研究，如實向科室反響，發(fā)出整改通知，限期糾正。五、質(zhì)控科負責(zé)病歷質(zhì)量管理資料的聚集、整理、考核評分及信息反響。每月召開醫(yī)療質(zhì)量考評會，將該月醫(yī)療病歷質(zhì)量檢查的情況進展分析、總結(jié)和通報，其結(jié)果與績效考評、獎金分配、職稱晉升聘用、年終評優(yōu)評先掛鉤。六、病案室負責(zé)全院各臨床科室住院病案歸檔、統(tǒng)計、提供教學(xué)、醫(yī)療、科研所需病案資料。病案室工作人員應(yīng)加強病案的科學(xué)管理，開展分級編目工作，按時收回出院病歷資料。發(fā)現(xiàn)資料不夠完整時，應(yīng)催促醫(yī)護人員及時補充。七、嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷，依法依規(guī)借閱調(diào)取病歷，防止病案喪失、損毀、篡改，保護患者隱私。2021/11/1424四、醫(yī)務(wù)質(zhì)控科為醫(yī)療病歷質(zhì)量管理的機構(gòu)，開展病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和病十七、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生感染的常見病原菌、手術(shù)切口類別、手術(shù)持續(xù)時間、病人有無易感因素等綜合考慮。應(yīng)針對手術(shù)部位感染的常見細菌如金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌等選用抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、平安、使用方便及價格相對較低的品種。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢菌素，青霉素過敏者可選用克林霉素。防止選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。2021/11/1425十七、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理圍手術(shù)期十七、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理一、清潔手術(shù)一般不需預(yù)防使用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時間長；涉及重要臟器；異物植入手術(shù)；高齡或免疫缺陷者等高危人群下可考慮用藥。二、一般介入治療無需預(yù)防使用抗菌藥物。特殊情況可預(yù)防使用抗菌藥物。三、清潔-污染手術(shù)：預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)操作前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開場時給藥，用藥時間一般為24小時，必要時延長至48小時。四、污染手術(shù)：由于胃腸道等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)，一般術(shù)后預(yù)防用藥為48～72小時。對術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。五、在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時，必須重視無菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、病人營養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。2021/11/1426十七、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理一、清潔手術(shù)一謝謝2021/11/1427謝謝2021/11/1427謝謝謝謝醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度一、首診負責(zé)制度一、首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師〔首診醫(yī)師〕對其所接診的病人，特別是急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求對病史、體格檢查、化驗結(jié)果進展詳細記錄外，還應(yīng)對診斷已明確的病人積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診，會診后即轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療。三、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。生命體征不穩(wěn)定的病人應(yīng)就地搶救，不得搬運或轉(zhuǎn)科。四、對已接診的病人需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人轉(zhuǎn)診、特別是危重病人首診醫(yī)師應(yīng)親自或指定護士護送，做好輸液、輸氧等根本搶救措施和交接手續(xù)。五、假設(shè)確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署承受意見前方可轉(zhuǎn)科。六、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療過失、糾紛或事故，由當事人承擔責(zé)任。七、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進展登記備查。2021/11/142醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度一、首診負責(zé)制度一、首診一、首診負責(zé)制度一、首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師〔首診醫(yī)師〕對其所接診的病人，特別是急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求對病史、體格檢查、化驗結(jié)果進展詳細記錄外，還應(yīng)對診斷已明確的病人積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診，會診后即轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療。三、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。生命體征不穩(wěn)定的病人應(yīng)就地搶救，不得搬運或轉(zhuǎn)科。四、對已接診的病人需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人轉(zhuǎn)診、特別是危重病人首診醫(yī)師應(yīng)親自或指定護士護送，做好輸液、輸氧等根本搶救措施和交接手續(xù)。五、假設(shè)確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署承受意見前方可轉(zhuǎn)科。六、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療過失、糾紛或事故，由當事人承擔責(zé)任。七、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進展登記備查。2021/11/1430一、首診負責(zé)制度一、首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師〔首診醫(yī)師〕對二、查對制度開醫(yī)囑、處方或進展各種檢查或治療操作前，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號〔門診號〕、診斷部位等。嚴格三查八對制度:擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法及有效期。手術(shù)室接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位〔左、右〕。醫(yī)學(xué)影像科：查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的等。2021/11/1431二、查對制度開醫(yī)囑、處方或進展各種檢查或治療操作前，應(yīng)查對病二、查對制度藥房：查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌、醫(yī)師簽名。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對是否變質(zhì)、是否超過有效期。輸血科：血型鑒定和穿插配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽〞，一人工作時要重做一次；發(fā)血時，要與取血人重新核對；輸血前須經(jīng)兩人查對。檢驗科：采集標本時，檢驗時查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康募皹吮举|(zhì)量。2021/11/1432二、查對制度藥房：查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌、醫(yī)師簽三、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和〔或〕自理能力進展評定而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別?？剖覒?yīng)根據(jù)本制度的內(nèi)容要求，結(jié)合實際，細化分級護理工程內(nèi)容，在病區(qū)醒目位置公示并落實到位。2021/11/1433三、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護三、分級護理制度特級護理：適用對象為病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進展搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。一級護理：適用對象為病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。二級護理：適用對象為病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。三級護理：適用對象為病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2021/11/1434三、分級護理制度特級護理：適用對象為病情危重，隨時可能發(fā)生四、三級醫(yī)師查房制度〔一〕科主任行政查房、〔副〕主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加?！捕晨浦魅蚊恐苓M展大查房，主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次?！踩成霞夅t(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時完成，病危病人入院2小時內(nèi)查看，病重病人入院12小時內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看。手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后24內(nèi)查房。日常查房要求：病?；颊呙刻?、病重患者至少2天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人3天內(nèi)必須有查房記錄。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員?！菜摹巢榉壳搬t(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報告病歷，目前的病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后應(yīng)將上級醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。

2021/11/1435四、三級醫(yī)師查房制度〔一〕科主任行政查房、〔副〕主任醫(yī)師或主五、交接班制度〔一〕各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，二線班醫(yī)生?！捕持蛋噌t(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置?！踩持蛋噌t(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理?！菜摹持蛋噌t(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向?！参濉趁咳粘浚蛋噌t(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。2021/11/1436五、交接班制度2021/11/148六、臨床危急值報告制度一、危急值的定義危急值是指當某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，挽救患者生命。否那么有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最正確搶救時機。二、具體報告處理流程檢測→審核→復(fù)檢→報告相關(guān)臨床科室→臨床科室與醫(yī)技科室分別記錄報告時間、報告人及報告內(nèi)容→臨床護士立即將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師〔或當班醫(yī)師〕，同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名→對結(jié)果認真分析→對病人立即進展處理/對不符合臨床，重采標本、重新檢查→將復(fù)測結(jié)果/復(fù)查結(jié)果再報告臨床→再對結(jié)果認真分析→對病人立即進展處理，報告上級醫(yī)師→病志記錄→復(fù)查三、各檢查科室及臨床醫(yī)師應(yīng)掌握臨床危急值工程及結(jié)果。2021/11/1437六、臨床危急值報告制度一、危急值的定義2021/11/149七、會診制度〔一〕凡遇到需會診的疑難病例，應(yīng)及時申請會診?！捕晨崎g會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，常規(guī)會診應(yīng)邀醫(yī)師要在48小時內(nèi)完成，病情危重病人會診24小時內(nèi)完成。會診后即刻完成會診記錄?！踩臣痹\會診：被邀請的人員必須10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場?！菜摹晨苾?nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加?！参濉吃簝?nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科派人參加?！擦吃和鈺\：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，會診由申請科主任主持?！财摺晨苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備和會診記錄，詳細介紹病史。參加會診醫(yī)師要詳細檢查病人，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。2021/11/1438七、會診制度〔一〕凡遇到需會診的疑難病例，應(yīng)及時申請會診。2八、疑難病例討論制度〔一〕凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)〔門診就診2次以上〕未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論?！捕硶\由科主任或副主任醫(yī)師〔主任醫(yī)師〕主持，召集有關(guān)人員參加，認真進展討論，盡早明確診斷，提出治療方案?！踩持鞴茚t(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備?！菜摹持鞴茚t(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中?！参濉翅t(yī)技科室發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時復(fù)驗，并由主任醫(yī)〔技〕師或科主任審核簽發(fā)?！擦澄Ｖ夭∪艘?4小時內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務(wù)質(zhì)控科組織全院會診，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科組織在24小時內(nèi)完成院級討論。2021/11/1439八、疑難病例討論制度〔一〕凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)〔門診就診九、危重病人搶救制度一、落實首診負責(zé)制。急、危重癥病人來診，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速進展救治，嚴密觀察病情變化，做好記錄。遇有突發(fā)性重大交通事故、工傷或有生命危險的其他危重病人，無論是否屬于本科情況，首診后應(yīng)立即實施搶救，并請有關(guān)科室緊急會診。二、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正〔副〕主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持?？浦魅位蛘哺薄持魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正〔副〕主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)質(zhì)控科和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進展搶救。三、對危重病人不得以任何借口推遲搶救。各種記錄及時全面，有搶救醫(yī)囑就要有搶救記錄，記錄應(yīng)按照要求書寫。涉及到法律糾紛的，及時報告醫(yī)務(wù)質(zhì)控科。遇病人無家屬或單位人員陪同，亦無其他可靠經(jīng)濟擔保人時，應(yīng)在搶救同時向醫(yī)務(wù)質(zhì)控科及院行政總值班報告。四、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，要無條件服從搶救主持者的醫(yī)囑。其他人員對搶救病人有益的建議，可提請搶救主持人認定后實施。五、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行搶救主持者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告搶救者主持者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，核對后執(zhí)行，防止發(fā)生過失事故。2021/11/1440九、危重病人搶救制度一、落實首診負責(zé)制。急、危重癥病人來診，六、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充，以備再用。七、安排專門人員及時向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。八、需跨科搶救的危重病人，原那么上由醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)生應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救。九、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。十、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供給。十一、各科每日須留有一至兩張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。十二、搶救記錄：由主診醫(yī)師詳細記錄搶救過程，用藥情況及病情轉(zhuǎn)歸，由主持搶救的上級醫(yī)師簽名。2021/11/1441六、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要十、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)的平安和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)師的手術(shù)分級管理，根據(jù)?醫(yī)療機構(gòu)管理條例?、?中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?，參照?醫(yī)院管理評價指南〔試行〕?的要求，制定本制度?！惨弧呈中g(shù)分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療〔以下統(tǒng)稱手術(shù)〕。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：〔1〕四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)?！?〕三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。〔3〕二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)?！?〕一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。2021/11/1442十、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)的平安和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)十、手術(shù)分級管理制度〔二〕各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的根底上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新工程手術(shù)及科研工程手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新工程手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研工程手術(shù)。8、資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。9、任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。2021/11/1443十、手術(shù)分級管理制度〔二〕各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限2021/11/1十一、手術(shù)前病例討論制度一、二級及以上手術(shù)病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細記錄。二、術(shù)前討論目的是明確術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥〔或禁忌癥〕、手術(shù)方案，術(shù)前評估準備情況，術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況以及對策，保障手術(shù)平安。三、術(shù)前討論必須在手術(shù)前完成，住院醫(yī)師在討論前應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)，討論后及時完成記錄。四、二級手術(shù)由科主任或高年資主治醫(yī)師組織所分管的醫(yī)生進展討論，三級手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師組織討論，護士長需參加，必要時醫(yī)務(wù)質(zhì)控科、護理部派人參加。五、四級手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師組織討論，護士長需參加，必要時醫(yī)務(wù)質(zhì)控科、護理部派人參加。并報醫(yī)務(wù)質(zhì)控科備案。六、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開展的手術(shù)除常規(guī)執(zhí)行術(shù)前討論制度外，還須由科主任上報醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或業(yè)務(wù)副院長，組織院內(nèi)、外會診討論。七、急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，確定手術(shù)方案，做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。八、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時填寫好?術(shù)前討論記錄單?，并及時納入病案。注：術(shù)前須有授權(quán)委托書及手術(shù)風(fēng)險評估單2021/11/1444十一、手術(shù)前病例討論制度一、二級及以上手術(shù)病例，科室必須組織十二、手術(shù)平安核查制度

手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開場前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進展核查的工作。麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師主持三方共同依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。三方確認后分別在?手術(shù)平安核查表?上簽名。手術(shù)開場前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。三方確認后分別在?手術(shù)平安核查表?上簽名。患者離開手術(shù)室前：由巡回護士主持三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。三方確認后分別在?手術(shù)平安核查表?上簽名。2021/11/1445十二、手術(shù)平安核查制度

手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)十三、死亡病例討論制度〔一〕死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例〔存在醫(yī)療糾紛的病例〕應(yīng)在24小時內(nèi)進展討論；尸檢病例，待病理報揭露出后1周內(nèi)進展討論?！捕乘劳霾±懻?，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加。提前2天報告醫(yī)務(wù)質(zhì)控科，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科派人參加?！踩乘劳霾±懻撚芍鞴茚t(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)歷教訓(xùn)?！菜摹秤懻撚涗洃?yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，。并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。死亡原因不明的要注明?！参濉橙缢劳霾v為傳染病病歷，要在法定的時限內(nèi)上報院感科。2021/11/1446十三、死亡病例討論制度〔一〕死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組十四、醫(yī)療技術(shù)準入制度一、醫(yī)療技術(shù)準入主要是指新開展的醫(yī)療技術(shù)、診療工程的準入。對現(xiàn)有技術(shù)的創(chuàng)新以及已開展但隨著醫(yī)學(xué)開展其可行性需要重新論證的診療技術(shù)，也歸屬此范疇。二、所申請準入的新醫(yī)療技術(shù)必須為醫(yī)院?執(zhí)業(yè)許可證?所核定的診療工程范圍內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)。申請準入的技術(shù)必須符合根本的診療原那么及操作標準，符合法律法規(guī)要求及倫理原那么。三、申請準入的技術(shù)必須向科教科遞交?臨床科室開展新技術(shù)、新工程申報表?和可行性論證報告。四、申請技術(shù)準入的開展人員必須具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)范圍必須與申請開展的技術(shù)密切相關(guān)。必須具有3年以上相關(guān)臨床技術(shù)經(jīng)歷，并具有高年資主治以上職稱。首次開展準入技術(shù)的人員必須具有相關(guān)的培訓(xùn)經(jīng)歷并經(jīng)考核合格；邀請外院專家來醫(yī)院協(xié)助開展技術(shù)的人員必須符合醫(yī)院有關(guān)管理規(guī)定。2021/11/1447十四、醫(yī)療技術(shù)準入制度一、醫(yī)療技術(shù)準入主要是指新開展的醫(yī)療技五、臨床科室務(wù)必嚴格掌握所申請開展的診療技術(shù)的適應(yīng)癥，嚴格遵守診療技術(shù)操作標準和診療指南，制定合理的方案，并制定相應(yīng)的風(fēng)險防范預(yù)案。六、實施準入的技術(shù)診療前，應(yīng)當向患者和其家屬告知開展技術(shù)目的、風(fēng)險、本卷須知、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，并簽署知情同意書。并按規(guī)定進展隨訪、記錄。七、技術(shù)準入申請由科教科受理，醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會組織論證。論證內(nèi)容包括可行性、合法性以及可操作性。科教科將學(xué)術(shù)委員會論證結(jié)果匯總后報院長或分管院長批準執(zhí)行。需報送有關(guān)主管部門審批的由醫(yī)務(wù)質(zhì)控科協(xié)助完成審批報送程序。八、準入開展新醫(yī)療技術(shù)的臨床科室須向科教科、醫(yī)務(wù)質(zhì)控科書面反響新技術(shù)效果，必要時由科教科組織學(xué)術(shù)委員會進展評價分析并提出改進此技術(shù)的建議。2021/11/1448五、臨床科室務(wù)必嚴格掌握所申請開展的診療技術(shù)的適應(yīng)癥，嚴格遵十五、臨床用血管理制度一、決定輸血前，嚴格執(zhí)行輸血前告知制度，醫(yī)患雙方簽署?輸血治療知情同意書?。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。二、臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥。三、輸血標本的采集、標本接收、輸血前檢驗、血液發(fā)放等環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴格執(zhí)行核對制度。四、臨床科室取回血后，嚴格執(zhí)行“三查八對〞制度。五、輸血完畢