呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理

呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

張淵掌握常見(jiàn)呼吸疾病癥狀和體征的評(píng)價(jià)與診斷；呼吸疾病的康復(fù)指導(dǎo)熟悉呼吸疾病三級(jí)預(yù)防的概念；轉(zhuǎn)會(huì)診的指征了解呼吸疾病的流行病學(xué)特征；全科醫(yī)學(xué)在呼吸疾病的服務(wù)范圍；隨訪和復(fù)查的目的呼吸疾病需要全科醫(yī)療服務(wù)一、流行病學(xué)調(diào)查根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計(jì)，在所有死亡原因中，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┑乃劳雎试诔鞘姓嫉谒奈?，在農(nóng)村占第一位慢性阻塞性肺病(1)

ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD

COPD是世界范圍內(nèi)的健康問(wèn)題高流行性高患病率高死亡率高費(fèi)用

慢性阻塞性肺病(2)

近年來(lái)，我國(guó)北部和中部地區(qū)調(diào)查，成人患病率為3.17%上海地區(qū)，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%；城市7.98%，農(nóng)村16.7%慢性阻塞性肺?。?）在美國(guó)，COPD死亡率從1965年至1998年30多年間增加了163%2000年全球死于COPD患者達(dá)270萬(wàn)WHO估計(jì)，COPD的致死率居第4位或第5位，與艾滋病的相當(dāng)支氣管哮喘我國(guó)，支氣管哮喘患病率為1%～4%，估計(jì)全國(guó)患者為1000萬(wàn)~2000萬(wàn)世界范圍內(nèi)，支氣管哮喘患病率5％～10％美國(guó)，支氣管哮喘患者1400萬(wàn)~1500萬(wàn)，每年5000例以上患者死亡與哮喘有關(guān)，哮喘是門診的第六位最常見(jiàn)的原因，有三分之二的患者獲得全科醫(yī)生的照顧呼吸道感染上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會(huì)厭炎、喉炎等

美國(guó)，普通感冒占急性呼吸系統(tǒng)疾病的40%，占所有由于急性疾病誤工誤學(xué)的20％下呼吸道感染，包括急慢性支氣管炎、肺炎等流感自18世紀(jì)初以來(lái)，已有22次大流行。1918～1919年，流感造成2000萬(wàn)人死亡SARS2002~2003年肺結(jié)核我國(guó)是世世界上結(jié)結(jié)核負(fù)擔(dān)擔(dān)最重的的22個(gè)個(gè)國(guó)家之之一據(jù)我國(guó)國(guó)2000年的的流行行病學(xué)學(xué)調(diào)查查，我我國(guó)活活動(dòng)性性肺結(jié)結(jié)核的的患病病率為為367/10萬(wàn)人人口，，其中中“菌菌陽(yáng)””患病病率為為160/10萬(wàn)人人口每年約約有13萬(wàn)萬(wàn)患者者死亡亡結(jié)核菌菌的耐耐藥率率高，，初始始耐藥藥率18.6%，繼繼發(fā)耐耐藥率率46.5%肺癌在美國(guó)國(guó)、加加拿大大和中中國(guó)，，無(wú)論論是男男性或或女性性，均均居癌癌癥死死因的的第一一位全世界界每年年有138萬(wàn)肺肺癌新新病例例，每每年有有98.9萬(wàn)人人死于于肺癌癌我國(guó)從從20世紀(jì)紀(jì)70年代代到90年年代，，肺癌癌死亡亡率從從7.17/10萬(wàn)萬(wàn)人口口增加加到15.19/10萬(wàn)萬(wàn)人口口其他肺彌漫漫性間間質(zhì)纖纖維化化、胸胸膜疾疾病、、肺真真菌感感染、、非典典型病病原體體感染染——日趨增增多??！2002～2003傳染性性非典典型肺肺炎（（SARS)近年高高致病病性禽禽流感感病毒毒肺炎炎二、呼呼吸疾疾病的的流行行病學(xué)學(xué)特征征大多數(shù)數(shù)呼吸吸疾病病為非非傳染染性1.人人群群分布布支氣管管哮喘喘患病病率兒兒童高高于成成人我國(guó)五五大城城市抽抽樣調(diào)調(diào)查，，13～14歲的學(xué)學(xué)生哮哮喘患患病率率為3％～5％慢性支支氣管管炎、、阻塞塞性肺肺氣腫腫、肺肺癌則則常見(jiàn)見(jiàn)于中中老年年氣胸發(fā)發(fā)病呈呈20～40歲（胸胸膜下下肺大大皰））及40歲以上上兩個(gè)個(gè)高峰峰（肺肺氣腫腫肺大大皰））2.地地區(qū)區(qū)分布布肺結(jié)核核在發(fā)發(fā)展中中國(guó)家家的患患病率率明顯顯高于于發(fā)達(dá)達(dá)國(guó)家家，貧貧困地地區(qū)高高于富富裕地地區(qū)。。肺癌癌的患患病率率城市市高于于農(nóng)村村COPD的患病病率北北方地地區(qū)高高于南南方地地區(qū)，，農(nóng)村村高于于城市市3.季季節(jié)節(jié)分布布慢性支支氣管管炎、、COPD和慢性性肺源源性心心臟病病在冬冬、春春季節(jié)節(jié)和氣氣候突突然變變化時(shí)時(shí)常急急性發(fā)發(fā)作吸入型型哮喘喘，春春秋季季好發(fā)發(fā)感染型型哮喘喘，冬冬季好好發(fā)三、呼呼吸疾疾病需需要全全科醫(yī)醫(yī)學(xué)服服務(wù)美國(guó)、、加拿拿大和和英國(guó)國(guó)的醫(yī)醫(yī)療門門診調(diào)調(diào)查：：全科/家庭庭醫(yī)療療中最最常見(jiàn)見(jiàn)的前前25位就就診原原因中中前三位位是呼吸吸系統(tǒng)統(tǒng)疾病病或癥癥狀全科醫(yī)醫(yī)學(xué)服服務(wù)的的范圍圍（1）對(duì)呼吸吸疾病病的診診治(Treatment)對(duì)呼吸吸疾病病的預(yù)預(yù)防(Prevention)對(duì)呼吸吸疾病病的康康復(fù)(Rehabilitation)全科醫(yī)醫(yī)學(xué)服服務(wù)的的范圍圍（2）急性呼呼吸疾疾病，，如普普通感感冒、、急性性咽喉喉炎、、急性性支氣氣管炎炎等慢性呼吸疾疾病，如慢慢性支氣管管炎、支氣氣管哮喘、、肺氣腫、、COPD等提供持續(xù)的的(continue)、綜合性(comprehensive)的醫(yī)療保健健服務(wù)，包包括心理指指導(dǎo)、預(yù)防防、康復(fù)治治療、健康康促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)服服務(wù)的范圍圍（3）提供預(yù)測(cè)測(cè)性服務(wù)務(wù)全科醫(yī)生生通過(guò)接接觸個(gè)別別病例，，及時(shí)預(yù)預(yù)測(cè)或掌掌握有關(guān)關(guān)疾病在在社區(qū)的的流行趨趨勢(shì)和規(guī)規(guī)律。同同時(shí)可迅迅速采取取有效的的預(yù)防和和控制措措施，及及時(shí)阻止止疾病在在社區(qū)的的流行全科醫(yī)師師在進(jìn)行行醫(yī)療工工作的時(shí)時(shí)候應(yīng)了了解病人人的一些些個(gè)人情情況：職業(yè)、經(jīng)經(jīng)濟(jì)情況況、生活活習(xí)慣、、家庭成成員對(duì)疾疾病的態(tài)

以人為中心以家庭為單位

生物－心理－社會(huì)的新醫(yī)學(xué)模式全科醫(yī)師師

在呼呼吸疾病病預(yù)防中中的作用用一、常見(jiàn)見(jiàn)呼吸疾疾病的危危險(xiǎn)因素素吸煙大氣污染染病原微生生物過(guò)敏因素素遺傳藥物伴隨疾病病其他吸煙（1）煙霧中的的有害物物質(zhì)尼古丁一氧化氮氮、二氧氧化氮氧自由基基其他化學(xué)學(xué)物質(zhì)吸煙（2）與吸煙相相關(guān)的呼呼吸疾病?。悍伟┠行?0％～90％女性19.3%～40％與吸煙有關(guān)被動(dòng)吸煙肺癌癌危險(xiǎn)性增加加50％慢性支氣管炎炎肺氣腫慢性阻塞性肺肺病戒煙可延緩肺肺功能的進(jìn)展展大氣污染家庭環(huán)境：烹烹調(diào)油煙、被被動(dòng)吸煙、燃燃料燃燒汽車廢氣、工工業(yè)廢氣、二二氧化碳、二二氧化硫、氯氯氣、臭氧等等病原微生物（（1）上呼吸道感染染病病毒為主下呼吸道感染染細(xì)細(xì)菌為主病原體變遷耐耐藥菌↑↑病原微生物（（2）社區(qū)獲得性肺肺炎肺炎鏈球菌、、流感嗜血桿桿菌、非非典型病原體體如衣原體、、支原體等醫(yī)院獲得性肺肺炎革蘭氏陰性桿桿菌過(guò)敏因素吸入性物質(zhì)：：塵螨、花粉粉、動(dòng)物毛屑屑、真菌、二二氧化硫、氨氨氣、燃料煙煙霧等非吸入性物質(zhì)質(zhì)：魚、蝦、、蟹、蛋類和和牛奶、化妝妝品等；食物物添加劑和防防腐劑遺傳支氣管哮喘肺癌囊性纖維化藥物藥源性肺病（（drug-inducedlungdiseases,DILD）藥物：阿世匹匹林、倍他受受體阻滯劑、、ACEI類、膽堿酯酶酶抑制劑、胺胺碘酮、一些抗代代謝類藥物如如白消安、環(huán)磷酰胺、博博萊霉素等伴隨疾病糖尿病、心力力衰竭、腫瘤瘤化療、器官官移植、激素素治療、艾滋滋病等等其它飲食與營(yíng)養(yǎng)、、電離輻射、、職業(yè)接觸等等特發(fā)性肺纖維維化、肺泡蛋蛋白質(zhì)沉積癥癥二、全科醫(yī)師師在呼吸疾病病臨床預(yù)防中中的職責(zé)以預(yù)防為導(dǎo)向向呼吸疾病的一一級(jí)預(yù)防定義致病因子存在在，尚未造成成病理?yè)p害。又稱病因預(yù)防例:戒煙的宣傳、、呼吸道感染染的預(yù)防…...呼吸疾病的二二級(jí)預(yù)防定義致病因子已對(duì)對(duì)機(jī)體造成病病理?yè)p害，但尚未出現(xiàn)明明顯的臨床表表現(xiàn)又稱臨床前期預(yù)防防需早診斷早早治療呼吸系統(tǒng)需要要篩查的疾病病有：慢性阻塞性肺肺病、隱匿性性支氣管哮喘喘、肺結(jié)核、、肺癌呼吸疾病的三三級(jí)預(yù)防定義診斷已明確，，治療目的在在于減少合并癥和后遺癥癥的發(fā)生又稱臨床預(yù)防或發(fā)發(fā)病后預(yù)防對(duì)象慢性病患者，，如COPD、哮喘、特發(fā)發(fā)性肺間質(zhì)纖維維化……全科醫(yī)師在在呼吸疾病診診治中的作用用一、常見(jiàn)呼吸吸疾病癥狀的的判斷慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困難咯血1.慢性咳咳嗽（1）定義：咳嗽持持續(xù)8周以上識(shí)別咳嗽的不不同特征：何時(shí)開(kāi)始咳嗽嗽？日間重還是夜夜間重？多痰或干咳？？痰液的性狀？？1.慢性咳嗽（2）體征意義：咽充血兩肺彌漫性吸吸氣性濕羅音音呼氣性哮鳴音音散在濕羅音咳咳嗽后改變固定的局限性性濕羅音2.肺性胸胸痛（1）病史詢問(wèn)：疼痛的性質(zhì)疼痛的部位，，是否向他處處放射疼痛的過(guò)程：：發(fā)生的緩急急，持續(xù)或陣陣發(fā)疼痛加重的因因素：運(yùn)動(dòng)、、情緒激動(dòng)、、進(jìn)食、吸氣氣/呼氣、體體位等2.肺性胸胸痛（2）病史詢問(wèn)：疼痛緩解的條條件：休息、、食物、體位位改變、藥物物等伴隨癥狀：發(fā)發(fā)熱、面色蒼蒼白、出汗、、心悸、呼吸吸困難2.肺性胸胸痛（3）胸痛的常見(jiàn)原原因：胸膜炎、肺炎炎、腫瘤、肺栓塞、肋軟骨炎、、食道炎、食食道裂孔疝、、某些胃腸疾疾病、心絞痛痛、心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層分分離、肥厚性心肌肌病、帶狀皰皰疹等等重視體格檢查查：細(xì)致、全全面3.呼吸困困難（1）一種呼吸費(fèi)力力或呼吸不適適的感覺(jué)感覺(jué)情感認(rèn)知多個(gè)系統(tǒng)疾病病均可致呼吸吸困難，注意意由精神疾病病及心理因素素所致的呼吸吸困難3.呼吸困困難（2）病史詢問(wèn)：突起還是漸起起？年齡緩解和惡化的的特點(diǎn)發(fā)生于休息時(shí)時(shí)抑或活動(dòng)時(shí)時(shí)？活動(dòng)程度呼吸困困難程程度級(jí)別程度臨床特征0無(wú)除了激烈運(yùn)動(dòng)，日?；顒?dòng)無(wú)呼吸困難1輕平地急走，或上小坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2中平地行走由于氣短其速度比同齡人慢，或按自己節(jié)拍平地行走時(shí)必須停下休息3重平地行走100碼或幾分鐘必須停下休息4極重不能到戶外，穿衣或脫衣時(shí)出現(xiàn)呼吸困難4.咯咯血血（1）定義喉部以以下呼呼吸道道（氣氣管、、支氣氣管和和肺組組織））出血血，經(jīng)經(jīng)口腔腔咳出出病因炎癥、、支氣氣管擴(kuò)擴(kuò)張、、結(jié)核核、腫腫瘤、、肺梗梗死、、肺淤淤血水水腫、、肺寄寄生蟲(chóng)蟲(chóng)病、、血管管病變變、替替代性性月經(jīng)經(jīng)、全全身性性疾病病等……4.咯咯血血（2）病史詢?cè)儐?wèn)咯血的的病程程咯血量量發(fā)病年年齡伴隨癥癥狀24小時(shí)量量超過(guò)過(guò)50ml應(yīng)急診診或住住院用力呼呼氣時(shí)時(shí)間（（FET)——初步判判定肺肺功能能囑患者者行最最大吸吸氣后后，用用力盡盡快從從口呼呼氣，，檢查查者把把聽(tīng)診診器置置于胸胸骨上上段聽(tīng)聽(tīng)呼氣氣音，，確定定開(kāi)始始呼氣氣至結(jié)結(jié)束的的時(shí)間間FET>=6秒異異常常，提提示氣氣流阻阻塞FET<=3秒無(wú)無(wú)明明顯氣氣流阻阻塞掌握扎扎實(shí)的的臨床床基本本功避免撒撒網(wǎng)式式檢查查二、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診或或住院院的考考慮健康的的“守守門人人”呼吸系系統(tǒng)需需要會(huì)會(huì)診或或轉(zhuǎn)診診者（（1）特殊檢檢查診斷不不明的的患者者療效不不佳的的患者者危重患患者呼吸系系統(tǒng)需需要會(huì)會(huì)診或或轉(zhuǎn)診診者（（2）對(duì)治療療無(wú)效效的所所有咳咳嗽者者；與與心臟臟疾病病、腫腫瘤、、異物物吸入入或其其他嚴(yán)嚴(yán)重疾疾病有有關(guān)的的咳嗽嗽患者者原因未未明或或有潛潛在危危險(xiǎn)的的胸痛痛如肺肺栓塞塞、心心源性性胸痛痛等呼吸系系統(tǒng)需需要會(huì)會(huì)診或或轉(zhuǎn)診診者（（3）不明原原因的的呼吸吸困難難除非咯咯血是是由于于炎癥癥引起起，而而且患患者對(duì)對(duì)抗生生素治治療反反應(yīng)良良好，，否則則咯血血患者者都應(yīng)應(yīng)轉(zhuǎn)到到呼吸吸?？瓶漆t(yī)師師處進(jìn)進(jìn)行診診斷評(píng)評(píng)價(jià)住院的的適應(yīng)應(yīng)征喘息、、低氧氧血癥癥及需需要支支氣管管鏡檢檢或其其他介介入性性檢查查或治治療者者胸痛劇劇烈或或頻繁繁發(fā)作作，不不能除除外心心源性性胸痛痛者氣胸和肺栓栓塞較重的肺炎炎，尤老年年人咯血患者，，24小時(shí)時(shí)內(nèi)出血超超過(guò)50-100毫毫升或出現(xiàn)現(xiàn)明顯呼衰衰三、隨訪和和復(fù)查去除可能引引起慢性疾疾病急性發(fā)發(fā)作或加重重的誘發(fā)因因素，如戒戒煙的監(jiān)督督治療方案觀察病情發(fā)發(fā)展的情況況，肺功能能的定期檢檢查評(píng)價(jià)治療的的效果和不不良反應(yīng)以以及病人對(duì)對(duì)治療的依依從性大多數(shù)慢性性呼吸疾病病需要終身身治療全科醫(yī)師有有責(zé)任也有有條件對(duì)社社區(qū)的慢性性呼吸疾病病進(jìn)行規(guī)范范的管理，，根據(jù)指南或或診治規(guī)范范為病人制定定自我管理理、治療、、預(yù)防和隨隨訪計(jì)劃，，促進(jìn)社區(qū)區(qū)慢性病的的照顧與管管理水平全科醫(yī)師在在呼吸疾疾病康復(fù)中中的作用一、生活方方面的指導(dǎo)導(dǎo)飲食指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)心理指導(dǎo)旅行指導(dǎo)飲食指導(dǎo)每日保證充充足的熱量量供給每日攝入足足夠量的蛋蛋白質(zhì)多攝入蔬菜菜、水果等等富含維生生素、微量量元素及粗粗纖維的食食物適當(dāng)補(bǔ)充抗抗氧化藥物物：維生素素E、維生素C、N－乙酰半胱胱氨酸等哮喘患者，，嚴(yán)禁攝入入過(guò)敏食物物戒煙指導(dǎo)吸煙的危害害需長(zhǎng)時(shí)間間才能顯現(xiàn)現(xiàn)吸煙對(duì)機(jī)體體的損害是是不可逆的的被動(dòng)吸煙的的危害可能能更大吸煙對(duì)機(jī)體體損害的個(gè)個(gè)體差異方法：代替方法、、戒煙口香香糖、耳穴穴法等心理指導(dǎo)慢性呼吸疾疾病病人多多有情感障障礙：抑郁郁、恐懼、焦慮慮……心理疏導(dǎo)藥物治療建立良好的的心理支持持環(huán)境，讓讓病人覺(jué)得得自己和常常人一樣，，