低血糖指南：低血糖與并發(fā)癥課件

第三部分低血糖、糖尿病并發(fā)癥第三部分低血糖、糖尿病并發(fā)癥1低血糖低血糖2低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L接受藥3可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖4交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時(shí)常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑5低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無(wú)癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無(wú)低血糖癥狀低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙癥狀性低血糖血6低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑：應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少，應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)量增加：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑：應(yīng)從小劑量開(kāi)7低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策反復(fù)發(fā)生低血糖者，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時(shí)，應(yīng)積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素治療方案和用量糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策反復(fù)發(fā)生低血糖者，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療8低血糖治療流程意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40ml靜推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推每15min監(jiān)測(cè)血糖1次低血糖已糾正:●了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)●注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)●對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖未糾正：●靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素●注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注●意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24~48h低血糖治療流程意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15~20g糖類食品9糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒10DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3mmol/L動(dòng)脈血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10>18尿酮*陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性微量血酮*陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性微量血漿有效滲透壓?可變的可變的可變的>320mmol/L陰離子間隙?>10>12>12<12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷*硝普鹽反應(yīng)方法?血漿有效滲透壓的計(jì)算公式：2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L）+血糖（mmol/L）?陰離子間隙的計(jì)算公式：[Na+]-[Cl-+HCO3-]（mmol/L）DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKAHHS輕度中度重度血糖（mmo糖尿病酮癥酸中毒1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見(jiàn)的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)、胃腸疾病腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激糖尿病酮癥酸中毒1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可12糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度僅有酮癥而無(wú)酸中毒（糖尿病酮癥）中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA昏迷）或雖無(wú)意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮徊∏檫M(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；血酮體增高；代謝性酸中毒；血糖明顯升高（16.7~33.3mmol/L）診斷昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低者糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度僅有酮癥而無(wú)酸中毒（糖13治療方案（1）對(duì)單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA應(yīng)按以下方法積極治療：補(bǔ)液糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵(lì)飲水胰島素一般采用小劑量胰島素靜脈滴注治療方案，開(kāi)始以0.1U/kg/h，如在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每1~2h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05～0.10U/kg/h治療方案（1）對(duì)單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療143.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3mmol/L）可危及生命，此時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，再開(kāi)始胰島素治療血pH在6.9以下時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上

治療方案（2）3.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒治療方案（2）154.去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等

5.預(yù)防

保持良好的血糖控制預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí)治療方案（2）4.去除誘因和治療并發(fā)癥治療方案（2）16高血糖高滲綜合征以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者高血糖高滲綜合征以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯17高血糖高滲透壓綜合征（HHS）主要癥狀嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識(shí)障礙實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，可無(wú)明顯酮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L（3）血清碳酸氫根≥18mmol/L，或動(dòng)脈血pH≥7.30（4）尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性治療原則積極補(bǔ)液小劑量胰島素經(jīng)脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥預(yù)后預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上高血糖高滲透壓綜合征（HHS）主要癥狀嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥18糖尿病乳酸性酸中毒體內(nèi)無(wú)氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見(jiàn)于服用苯乙雙胍者糖尿病乳酸性酸中毒體內(nèi)無(wú)氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致19糖尿病乳酸性酸中毒主要癥狀疲乏無(wú)力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實(shí)驗(yàn)室檢查明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高治療原則補(bǔ)液，擴(kuò)容，糾正脫水、休克處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)證對(duì)伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥盡可能使用二甲雙胍而不是苯乙雙胍；使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時(shí)，應(yīng)改用胰島素治療糖尿病乳酸性酸中毒主要癥狀疲乏無(wú)力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深20糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥21糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致在職成年人失明的首要原因糖尿病腎病導(dǎo)致終末期腎病的首要原因糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢的首要原因心血管疾病卒中CV死亡和卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高2~4倍糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病導(dǎo)致在職成年人失明的首要原因糖尿22糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足病糖尿病腎臟病變23糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見(jiàn)原因腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)在糖尿病腎病的早期階段通過(guò)嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見(jiàn)原因24腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過(guò)，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)晨尿或隨機(jī)尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男<2.5mg/mmol，女<3.5mg/mmol）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，ACR為2.5-30mg/mmol（男），3.5-30mg/mmol（女）Ⅳ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿Ⅴ期腎衰竭期一、糖尿病腎病的診斷腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過(guò)，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量25鑒別困難時(shí)可以通過(guò)腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病26糖尿病腎病的篩查篩查項(xiàng)目尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值）血清肌酐濃度，估算eGFR必要時(shí)做腎穿刺病理檢查糖尿病腎病的篩查篩查項(xiàng)目尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值）血27

慢性腎臟病（CKD）的腎功能分期

a腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常。

慢性腎臟病（CKD）的腎功能分期

a腎臟損傷定義為病理、28糖尿病腎病的治療1.健康的生活方式

2.低蛋白飲食3.控制血糖4.控制血壓5.糾正血脂紊亂6.控制蛋白尿

7.透析治療和移植糖尿病腎病的治療1.健康的生活方式29視網(wǎng)膜病變成人失明最常見(jiàn)的原因主要危險(xiǎn)因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓及血脂紊亂妊娠和糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變成人失明最常見(jiàn)的原因30二、視網(wǎng)膜病變和失明病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變

無(wú)異常輕度非增殖期（NPDR）僅有微動(dòng)脈瘤中度非增殖期（NPDR）微動(dòng)脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期（NPDR）出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無(wú)PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）依據(jù)散瞳下檢眼鏡可觀察到的指標(biāo)分級(jí)NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，non-proliferativediabeticretinopathy；PDR：增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，proliferativediabeticretinopathy二、視網(wǎng)膜病變和失明病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜31正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)黃斑正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)黃斑32輕度非增殖期輕度非增殖期33中度非增殖期中度非增殖期34重度非增殖期重度非增殖期35增殖期增殖期36糖尿病性黃斑水腫分級(jí)（2002年）

依據(jù)病變程度分類病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病性黃斑水腫分級(jí)（2002年）

依據(jù)病變程度分類病變嚴(yán)重37糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時(shí)間隨診時(shí)間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時(shí)每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3個(gè)月早期NPDR中度：每3-12個(gè)月NPDR重度：每1-3個(gè)月糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時(shí)間建議隨訪頻率：無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者推薦1～2年行一次檢查；輕度病變患者每年1次，重度病變患者3～6月1次；妊娠婦女增加檢查頻率。糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時(shí)間隨診時(shí)38全身指標(biāo)糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血壓體重尿蛋白及用藥史眼部指標(biāo)視力眼壓房角眼底隨訪主要觀察指標(biāo)全身指標(biāo)糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血壓體重尿蛋白及用39糖尿病眼底病變的治療突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治有豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生激光光凝治療能夠減少高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者失明的風(fēng)險(xiǎn)糖尿病眼底病變的治療突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴40糖尿病眼底病變的治療抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)非諾貝特減少DR進(jìn)展、減少激光治療需求糖尿病眼底病變的治療抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療可用于41糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與病程、血糖控制不佳相關(guān)周圍神經(jīng)病變最為常見(jiàn)糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一42糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)最常見(jiàn)類型近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變肌肉最常受到累及的類型局灶性單神經(jīng)病變可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)病變(DPN)最常見(jiàn)類型非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變

同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見(jiàn)為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，可累及心血管、消化、呼吸等系統(tǒng)糖尿病中樞神經(jīng)病變大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損失糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對(duì)43

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺(jué)異常等）者，以下5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）中任1項(xiàng)異常；無(wú)臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變?nèi)绺鶕?jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：44

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或無(wú)癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽(yáng)性疑似有DSPN的癥狀但無(wú)體征或無(wú)癥狀但有1項(xiàng)體征陽(yáng)性亞臨床無(wú)癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

確診有DSPN的癥狀或體征45糖尿病性自主神經(jīng)病變的診斷心血管自主神經(jīng)病變檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)、握拳試驗(yàn)（持續(xù)握拳3min后測(cè)血壓）、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變檢查項(xiàng)目可選用胃電圖、食管測(cè)壓、胃排空的閃爍圖掃描（測(cè)定固體和液體食物排空的時(shí)間）及直腸局部末梢神經(jīng)病變的電生理檢查泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量，神經(jīng)傳導(dǎo)速度是確定糖尿病尿道-神經(jīng)功能其他自主神經(jīng)病變?nèi)珞w溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開(kāi)裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等糖尿病性自主神經(jīng)病變的診斷心血管自主神經(jīng)病變檢查項(xiàng)目包括心率46糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療管理和治療預(yù)防一般治療（血糖、血脂、血壓）定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)加強(qiáng)足部護(hù)理治療對(duì)因治療對(duì)癥治療糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療管理和治療預(yù)防一般治療（血糖、血脂47治療對(duì)因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂對(duì)癥治療抗驚厥藥抗憂郁藥阿片類藥辣椒素對(duì)因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂對(duì)癥治療治療對(duì)因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂48下肢血管病變主要是指下肢動(dòng)脈病變糖尿病患者發(fā)生下肢動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者明顯增加下肢血管病變主要是指下肢動(dòng)脈病變49下肢動(dòng)脈病變對(duì)CAD和CVD有提示價(jià)值對(duì)機(jī)體的危害：下肢缺血性潰瘍、截肢、增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡率只有10%-20%有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無(wú)癥狀目前現(xiàn)狀：低診斷、低治療，以及高致殘率和死亡率，預(yù)防治療不充分下肢動(dòng)脈病變對(duì)CAD和CVD有提示價(jià)值對(duì)機(jī)體的危害：下肢缺血50LEAD篩查50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查伴L(zhǎng)EAD發(fā)病危險(xiǎn)因素者每年至少篩查1次心腦血管疾病血脂異常高血壓吸煙糖尿病病程5年以上LEAD篩查50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查51下肢動(dòng)脈病變篩查流程注：TBI（toebrachialindex）：趾肱指數(shù)；ABI（ankle-brachialindex）：踝肱指數(shù)；LEAD（lowerextremityatheroscleroticdisease）：下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變。下肢動(dòng)脈病變篩查流程注：TBI（toebrachiali52下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷如果患者靜息ABI≤0.90，無(wú)論患者有無(wú)下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≧0.90的患者，如踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15%-20%，應(yīng)該診斷LEAD如果患者靜息ABI<0.40或踝動(dòng)脈壓<50mmHg或趾動(dòng)脈壓<30mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷如果患者靜息ABI≤0.90，無(wú)論患者有無(wú)下53LEAD的Fontaine’s分期分期臨床評(píng)估Ⅰ 無(wú)癥狀Ⅱa輕度間歇性跛行Ⅱb中到重度間歇性跛行Ⅲ缺血性靜息痛Ⅳ缺血性潰瘍或壞疽LEAD一旦診斷，臨床上應(yīng)該進(jìn)行Fontaine’s分期LEAD的Fontaine’s分期分期臨床評(píng)估Ⅰ 無(wú)癥狀Ⅱ54LEAD的治療一級(jí)預(yù)防防止或延緩LEAD的發(fā)生二級(jí)預(yù)防緩解癥狀，延緩LEAD的進(jìn)展三級(jí)預(yù)防血循重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生LEAD的治療一級(jí)預(yù)防防止或延緩LEAD的發(fā)生二級(jí)預(yù)防緩解癥55LEAD防治流程圖LEAD防治流程圖56LEAD三級(jí)預(yù)防流程圖DSA，數(shù)字減影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT血管成像LEAD三級(jí)預(yù)防流程圖DSA，數(shù)字減影血管造影；MRA，磁共57糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍我國(guó)17家三甲醫(yī)院調(diào)查顯示，2007-2008年住院慢性潰瘍患者中糖尿病患者占到33%，而2006年調(diào)查時(shí)僅為4.9%預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)58發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺(jué)減退的末梢神經(jīng)病血管病變：周圍動(dòng)脈病變感染：加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素及早識(shí)別糖尿病足病高危因素并采取積極對(duì)策，至少可以避免一半以上的糖尿病足病引起的截肢發(fā)病因素59糖尿病足病的檢查10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺(jué)用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺(jué)用棉花絮檢查輕觸覺(jué)足跟反射下肢動(dòng)脈病變的篩查觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)多普勒超聲檢查踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈的比值必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查糖尿病足病的檢查10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺(jué)6010g尼龍絲檢查使用尼龍絲檢查時(shí)，一定不要讓病人看見(jiàn)檢查過(guò)程。每支腳上共有三個(gè)部位需進(jìn)行該項(xiàng)檢查：大腳趾趾腹、足底第一、第三跖骨處。將尼龍絲垂直于測(cè)試點(diǎn)的皮膚表面。用力使尼龍絲彎曲，從尼龍絲靠近、接觸皮膚、移去。整個(gè)過(guò)程應(yīng)大約持續(xù)2秒種左右。尼龍絲檢查應(yīng)避開(kāi)有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位。檢查時(shí)，不要讓尼龍絲在皮膚上滑動(dòng)，如果出現(xiàn)上述情況，可在測(cè)試點(diǎn)上重復(fù)測(cè)試。當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問(wèn)病人是否有觸壓感。分別記錄雙腳各測(cè)試點(diǎn)的結(jié)果。保護(hù)性感覺(jué)缺失=兩腳的任何一點(diǎn)無(wú)感覺(jué)。鼓勵(lì)病人做好整個(gè)檢查。10g尼龍絲檢查6110g尼龍絲檢查10g尼龍絲檢查62128Hz音叉檢查震動(dòng)覺(jué)應(yīng)在平靜和放松狀態(tài)下檢查。患者不能看到檢查者是否應(yīng)用單絲或在哪個(gè)部位應(yīng)用音叉。音叉應(yīng)置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分。垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力。重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此時(shí)不振動(dòng)音叉。如果患者正確回答三次中的兩次為陽(yáng)性。如果三次中兩次均回答錯(cuò)誤為陰性(有發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn))。如果患者在大拇趾處不能感覺(jué)振動(dòng)，可以在近端重復(fù)檢查(踝、脛骨粗隆)。檢查中通過(guò)正反饋鼓勵(lì)患者。128Hz音叉檢查震動(dòng)覺(jué)應(yīng)在平靜和放松狀態(tài)下檢查。63糖尿病足的預(yù)防的關(guān)鍵點(diǎn)定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險(xiǎn)因素識(shí)別出這些危險(xiǎn)因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足的預(yù)防的關(guān)鍵點(diǎn)定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險(xiǎn)因素64糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時(shí)的水溫要合適，低于37℃不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來(lái)處理胼胝或趾甲穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常不穿過(guò)緊的或毛邊的襪子或鞋足部皮膚干燥可以使用油膏類護(hù)膚品每天換襪子不穿高過(guò)膝蓋的襪子水平地剪趾甲由專業(yè)人員修除胼胝或過(guò)度角化的組織一旦有問(wèn)題，及時(shí)找到?？漆t(yī)師或護(hù)士診治糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布65糖尿病足潰瘍的治療首先要鑒別潰瘍的性質(zhì)，神經(jīng)性潰瘍常見(jiàn)于反復(fù)受壓的部位，如跖骨頭的足底面、胼胝的中央，常伴有感覺(jué)的缺失或異常，而局部供血是好的。缺血性潰瘍多見(jiàn)于足背外側(cè)、足趾尖部或足跟部，局部感覺(jué)正常，但皮膚溫度低、足背動(dòng)脈和/或脛后動(dòng)脈明顯減弱或不能觸及。對(duì)于神經(jīng)性潰瘍，主要是減壓，特別要注意患者的鞋襪是否合適。對(duì)于缺血性潰瘍，則要重視解決下肢缺血，輕-中度缺血的患者可以實(shí)行內(nèi)科治療。病變嚴(yán)重的患者可以接受介入治療或血管外科成形手術(shù)。對(duì)于合并感染的足潰瘍，定期去除感染和壞死組織。轉(zhuǎn)診或會(huì)診：一旦出現(xiàn)以下情況，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診給糖尿病足病?？苹蛘?qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表的潰瘍惡化并累及軟組織和/或骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等。及時(shí)轉(zhuǎn)診或會(huì)診有助于降低截肢率和減少醫(yī)療費(fèi)用。糖尿病足潰瘍的治療首先要鑒別潰瘍的性質(zhì)，神經(jīng)性潰瘍常見(jiàn)于反復(fù)66謝謝！謝謝！67第三部分低血糖、糖尿病并發(fā)癥第三部分低血糖、糖尿病并發(fā)癥68低血糖低血糖69低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L接受藥70可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖71交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時(shí)常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑72低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無(wú)癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無(wú)低血糖癥狀低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙癥狀性低血糖血73低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑：應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少，應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)量增加：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑：應(yīng)從小劑量開(kāi)74低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策反復(fù)發(fā)生低血糖者，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時(shí)，應(yīng)積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素治療方案和用量糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策反復(fù)發(fā)生低血糖者，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療75低血糖治療流程意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40ml靜推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推每15min監(jiān)測(cè)血糖1次低血糖已糾正:●了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)●注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)●對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖未糾正：●靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素●注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注●意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24~48h低血糖治療流程意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15~20g糖類食品76糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒77DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3mmol/L動(dòng)脈血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10>18尿酮*陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性微量血酮*陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性微量血漿有效滲透壓?可變的可變的可變的>320mmol/L陰離子間隙?>10>12>12<12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷*硝普鹽反應(yīng)方法?血漿有效滲透壓的計(jì)算公式：2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L）+血糖（mmol/L）?陰離子間隙的計(jì)算公式：[Na+]-[Cl-+HCO3-]（mmol/L）DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKAHHS輕度中度重度血糖（mmo糖尿病酮癥酸中毒1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見(jiàn)的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)、胃腸疾病腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激糖尿病酮癥酸中毒1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可79糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度僅有酮癥而無(wú)酸中毒（糖尿病酮癥）中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA昏迷）或雖無(wú)意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；血酮體增高；代謝性酸中毒；血糖明顯升高（16.7~33.3mmol/L）診斷昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低者糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度僅有酮癥而無(wú)酸中毒（糖80治療方案（1）對(duì)單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA應(yīng)按以下方法積極治療：補(bǔ)液糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵(lì)飲水胰島素一般采用小劑量胰島素靜脈滴注治療方案，開(kāi)始以0.1U/kg/h，如在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每1~2h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05～0.10U/kg/h治療方案（1）對(duì)單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療813.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3mmol/L）可危及生命，此時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，再開(kāi)始胰島素治療血pH在6.9以下時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上

治療方案（2）3.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒治療方案（2）824.去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等

5.預(yù)防

保持良好的血糖控制預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí)治療方案（2）4.去除誘因和治療并發(fā)癥治療方案（2）83高血糖高滲綜合征以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者高血糖高滲綜合征以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯84高血糖高滲透壓綜合征（HHS）主要癥狀嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識(shí)障礙實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，可無(wú)明顯酮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L（3）血清碳酸氫根≥18mmol/L，或動(dòng)脈血pH≥7.30（4）尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性治療原則積極補(bǔ)液小劑量胰島素經(jīng)脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥預(yù)后預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上高血糖高滲透壓綜合征（HHS）主要癥狀嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥85糖尿病乳酸性酸中毒體內(nèi)無(wú)氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見(jiàn)于服用苯乙雙胍者糖尿病乳酸性酸中毒體內(nèi)無(wú)氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致86糖尿病乳酸性酸中毒主要癥狀疲乏無(wú)力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實(shí)驗(yàn)室檢查明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高治療原則補(bǔ)液，擴(kuò)容，糾正脫水、休克處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)證對(duì)伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥盡可能使用二甲雙胍而不是苯乙雙胍；使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時(shí)，應(yīng)改用胰島素治療糖尿病乳酸性酸中毒主要癥狀疲乏無(wú)力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深87糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥88糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致在職成年人失明的首要原因糖尿病腎病導(dǎo)致終末期腎病的首要原因糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢的首要原因心血管疾病卒中CV死亡和卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高2~4倍糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病導(dǎo)致在職成年人失明的首要原因糖尿89糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足病糖尿病腎臟病變90糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見(jiàn)原因腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)在糖尿病腎病的早期階段通過(guò)嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見(jiàn)原因91腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過(guò)，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)晨尿或隨機(jī)尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男<2.5mg/mmol，女<3.5mg/mmol）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，ACR為2.5-30mg/mmol（男），3.5-30mg/mmol（女）Ⅳ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿Ⅴ期腎衰竭期一、糖尿病腎病的診斷腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過(guò)，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量92鑒別困難時(shí)可以通過(guò)腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病93糖尿病腎病的篩查篩查項(xiàng)目尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值）血清肌酐濃度，估算eGFR必要時(shí)做腎穿刺病理檢查糖尿病腎病的篩查篩查項(xiàng)目尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值）血94

慢性腎臟病（CKD）的腎功能分期

a腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常。

慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期

a腎臟損傷定義為病理、95糖尿病腎病的治療1.健康的生活方式

2.低蛋白飲食3.控制血糖4.控制血壓5.糾正血脂紊亂6.控制蛋白尿

7.透析治療和移植糖尿病腎病的治療1.健康的生活方式96視網(wǎng)膜病變成人失明最常見(jiàn)的原因主要危險(xiǎn)因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓及血脂紊亂妊娠和糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變成人失明最常見(jiàn)的原因97二、視網(wǎng)膜病變和失明病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變

無(wú)異常輕度非增殖期（NPDR）僅有微動(dòng)脈瘤中度非增殖期（NPDR）微動(dòng)脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期（NPDR）出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無(wú)PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）依據(jù)散瞳下檢眼鏡可觀察到的指標(biāo)分級(jí)NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，non-proliferativediabeticretinopathy；PDR：增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，proliferativediabeticretinopathy二、視網(wǎng)膜病變和失明病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜98正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)黃斑正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)黃斑99輕度非增殖期輕度非增殖期100中度非增殖期中度非增殖期101重度非增殖期重度非增殖期102增殖期增殖期103糖尿病性黃斑水腫分級(jí)（2002年）

依據(jù)病變程度分類病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病性黃斑水腫分級(jí)（2002年）

依據(jù)病變程度分類病變嚴(yán)重104糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時(shí)間隨診時(shí)間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時(shí)每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3個(gè)月早期NPDR中度：每3-12個(gè)月NPDR重度：每1-3個(gè)月糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時(shí)間建議隨訪頻率：無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者推薦1～2年行一次檢查；輕度病變患者每年1次，重度病變患者3～6月1次；妊娠婦女增加檢查頻率。糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時(shí)間隨診時(shí)105全身指標(biāo)糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血壓體重尿蛋白及用藥史眼部指標(biāo)視力眼壓房角眼底隨訪主要觀察指標(biāo)全身指標(biāo)糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血壓體重尿蛋白及用106糖尿病眼底病變的治療突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治有豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生激光光凝治療能夠減少高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者失明的風(fēng)險(xiǎn)糖尿病眼底病變的治療突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴107糖尿病眼底病變的治療抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)非諾貝特減少DR進(jìn)展、減少激光治療需求糖尿病眼底病變的治療抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療可用于108糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與病程、血糖控制不佳相關(guān)周圍神經(jīng)病變最為常見(jiàn)糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一109糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)最常見(jiàn)類型近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變肌肉最常受到累及的類型局灶性單神經(jīng)病變可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)病變(DPN)最常見(jiàn)類型非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變

同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見(jiàn)為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，可累及心血管、消化、呼吸等系統(tǒng)糖尿病中樞神經(jīng)病變大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損失糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對(duì)110

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺(jué)異常等）者，以下5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）中任1項(xiàng)異常；無(wú)臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變?nèi)绺鶕?jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：111

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或無(wú)癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽(yáng)性疑似有DSPN的癥狀但無(wú)體征或無(wú)癥狀但有1項(xiàng)體征陽(yáng)性亞臨床無(wú)癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

確診有DSPN的癥狀或體征112糖尿病性自主神經(jīng)病變的診斷心血管自主神經(jīng)病變檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)、握拳試驗(yàn)（持續(xù)握拳3min后測(cè)血壓）、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變檢查項(xiàng)目可選用胃電圖、食管測(cè)壓、胃排空的閃爍圖掃描（測(cè)定固體和液體食物排空的時(shí)間）及直腸局部末梢神經(jīng)病變的電生理檢查泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量，神經(jīng)傳導(dǎo)速度是確定糖尿病尿道-神經(jīng)功能其他自主神經(jīng)病變?nèi)珞w溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開(kāi)裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等糖尿病性自主神經(jīng)病變的診斷心血管自主神經(jīng)病變檢查項(xiàng)目包括心率113糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療管理和治療預(yù)防一般治療（血糖、血脂、血壓）定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)加強(qiáng)足部護(hù)理治療對(duì)因治療對(duì)癥治療糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療管理和治療預(yù)防一般治療（血糖、血脂114治療對(duì)因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂對(duì)癥治療抗驚厥藥抗憂郁藥阿片類藥辣椒素對(duì)因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂對(duì)癥治療治療對(duì)因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂115下肢血管病變主要是指下肢動(dòng)脈病變糖尿病患者發(fā)生下肢動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者明顯增加下肢血管病變主要是指下肢動(dòng)脈病變116下肢動(dòng)脈病變對(duì)CAD和CVD有提示價(jià)值對(duì)機(jī)體的危害：下肢缺血性潰瘍、截肢、增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡率只有10%-20%有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無(wú)癥狀目前現(xiàn)狀：低診斷、低治療，以及高致殘率和死亡率，預(yù)防治療不充分下肢動(dòng)脈病變對(duì)CAD和CVD有提示價(jià)值對(duì)機(jī)體的危害：下肢缺血117LEAD篩查50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查伴L(zhǎng)EAD發(fā)病危險(xiǎn)因素者每年至少篩查1次心腦血管疾病血脂異常高血壓吸煙糖尿病病程5年以上LEAD篩查50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查118下肢動(dòng)脈病變篩查流程注：TBI（toebrachialindex）：趾肱指數(shù)；ABI（ankle-brachialindex）：踝肱指數(shù)；LEAD（lowerextremityatheroscleroticdisease）：下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變。下肢動(dòng)脈病變篩查流程注：TBI（toebrachiali119下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷如果患者靜息ABI≤0.90，無(wú)論患者有無(wú)下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≧0.90的患者，如踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15%-20%，應(yīng)該診斷LEAD如果患者靜息ABI<0.40或踝動(dòng)脈壓<50mmHg或趾動(dòng)脈壓<30mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷如果患者靜息ABI≤0.90，無(wú)論患者有無(wú)下120LEAD的Fontaine’s分期分期臨床評(píng)估Ⅰ 無(wú)癥狀Ⅱ