低血糖指南：低血糖與并發(fā)癥課件

第三部分低血糖、糖尿病并發(fā)癥第三部分低血糖、糖尿病并發(fā)癥1低血糖低血糖2低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L接受藥3可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風(fēng)險較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨使用時不導(dǎo)致低血糖可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖4交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑5低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血6低血糖可能誘因和預(yù)防對策胰島素或胰島素促分泌劑：應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時進食，或進食過少：患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少，應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準(zhǔn)備運動量增加：運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒低血糖可能誘因和預(yù)防對策胰島素或胰島素促分泌劑：應(yīng)從小劑量開7低血糖可能誘因和預(yù)防對策反復(fù)發(fā)生低血糖者，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時，應(yīng)積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素治療方案和用量糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用低血糖可能誘因和預(yù)防對策反復(fù)發(fā)生低血糖者，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療8低血糖治療流程意識障礙者意識清楚者口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40ml靜推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推每15min監(jiān)測血糖1次低血糖已糾正:●了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)●注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測●對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓(xùn)懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖未糾正：●靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素●注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注●意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24~48h低血糖治療流程意識障礙者意識清楚者口服15~20g糖類食品9糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒10DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3mmol/L動脈血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10>18尿酮*陽性陽性陽性微量血酮*陽性陽性陽性微量血漿有效滲透壓?可變的可變的可變的>320mmol/L陰離子間隙?>10>12>12<12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷*硝普鹽反應(yīng)方法?血漿有效滲透壓的計算公式：2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L）+血糖（mmol/L）?陰離子間隙的計算公式：[Na+]-[Cl-+HCO3-]（mmol/L）DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKAHHS輕度中度重度血糖（mmo糖尿病酮癥酸中毒1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)、胃腸疾病腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激糖尿病酮癥酸中毒1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可12糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷）或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。實驗室檢查尿糖、尿酮陽性或強陽性；血酮體增高；代謝性酸中毒；血糖明顯升高（16.7~33.3mmol/L）診斷昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低者糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖13治療方案（1）對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA應(yīng)按以下方法積極治療：補液糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體補液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵飲水胰島素一般采用小劑量胰島素靜脈滴注治療方案，開始以0.1U/kg/h，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每1~2h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，胰島素劑量減至0.05～0.10U/kg/h治療方案（1）對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療143.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時，在胰島素及補液治療同時必須補鉀嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3mmol/L）可危及生命，此時應(yīng)立即補鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療血pH在6.9以下時，應(yīng)考慮適當(dāng)補堿，直到上升至7.0以上

治療方案（2）3.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒治療方案（2）154.去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等

5.預(yù)防

保持良好的血糖控制預(yù)防和及時治療感染及其他誘因加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認(rèn)識治療方案（2）4.去除誘因和治療并發(fā)癥治療方案（2）16高血糖高滲綜合征以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者高血糖高滲綜合征以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯17高血糖高滲透壓綜合征（HHS）主要癥狀嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識障礙實驗室檢查嚴(yán)重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強陽性，可無明顯酮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L（3）血清碳酸氫根≥18mmol/L，或動脈血pH≥7.30（4）尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性治療原則積極補液小劑量胰島素經(jīng)脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥預(yù)后預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上高血糖高滲透壓綜合征（HHS）主要癥狀嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥18糖尿病乳酸性酸中毒體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者糖尿病乳酸性酸中毒體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致19糖尿病乳酸性酸中毒主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實驗室檢查明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高治療原則補液，擴容，糾正脫水、休克處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)證對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥盡可能使用二甲雙胍而不是苯乙雙胍；使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應(yīng)改用胰島素治療糖尿病乳酸性酸中毒主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深20糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥21糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致在職成年人失明的首要原因糖尿病腎病導(dǎo)致終末期腎病的首要原因糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢的首要原因心血管疾病卒中CV死亡和卒中發(fā)生風(fēng)險升高2~4倍糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病導(dǎo)致在職成年人失明的首要原因糖尿22糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足病糖尿病腎臟病變23糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險增高顯著相關(guān)在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因24腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男<2.5mg/mmol，女<3.5mg/mmol）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，ACR為2.5-30mg/mmol（男），3.5-30mg/mmol（女）Ⅳ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿Ⅴ期腎衰竭期一、糖尿病腎病的診斷腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量25鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進行鑒別在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時應(yīng)考慮非糖尿病26糖尿病腎病的篩查篩查項目尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值）血清肌酐濃度，估算eGFR必要時做腎穿刺病理檢查糖尿病腎病的篩查篩查項目尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值）血27

慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期

a腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常。

慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期

a腎臟損傷定義為病理、28糖尿病腎病的治療1.健康的生活方式

2.低蛋白飲食3.控制血糖4.控制血壓5.糾正血脂紊亂6.控制蛋白尿

7.透析治療和移植糖尿病腎病的治療1.健康的生活方式29視網(wǎng)膜病變成人失明最常見的原因主要危險因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓及血脂紊亂妊娠和糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變成人失明最常見的原因30二、視網(wǎng)膜病變和失明病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變

無異常輕度非增殖期（NPDR）僅有微動脈瘤中度非增殖期（NPDR）微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期（NPDR）出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)（2002年）依據(jù)散瞳下檢眼鏡可觀察到的指標(biāo)分級NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，non-proliferativediabeticretinopathy；PDR：增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，proliferativediabeticretinopathy二、視網(wǎng)膜病變和失明病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜31正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)黃斑正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)黃斑32輕度非增殖期輕度非增殖期33中度非增殖期中度非增殖期34重度非增殖期重度非增殖期35增殖期增殖期36糖尿病性黃斑水腫分級（2002年）

依據(jù)病變程度分類病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病性黃斑水腫分級（2002年）

依據(jù)病變程度分類病變嚴(yán)重37糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時間隨診時間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3個月早期NPDR中度：每3-12個月NPDR重度：每1-3個月糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時間建議隨訪頻率：無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者推薦1～2年行一次檢查；輕度病變患者每年1次，重度病變患者3～6月1次；妊娠婦女增加檢查頻率。糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時間隨診時38全身指標(biāo)糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血壓體重尿蛋白及用藥史眼部指標(biāo)視力眼壓房角眼底隨訪主要觀察指標(biāo)全身指標(biāo)糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血壓體重尿蛋白及用39糖尿病眼底病變的治療突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到對糖尿病視網(wǎng)膜病變診治有豐富經(jīng)驗的眼科醫(yī)生激光光凝治療能夠減少高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者失明的風(fēng)險糖尿病眼底病變的治療突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴40糖尿病眼底病變的治療抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險非諾貝特減少DR進展、減少激光治療需求糖尿病眼底病變的治療抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療可用于41糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一發(fā)生風(fēng)險與病程、血糖控制不佳相關(guān)周圍神經(jīng)病變最為常見糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一42糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)最常見類型近端運動神經(jīng)病變肌肉最常受到累及的類型局灶性單神經(jīng)病變可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)病變(DPN)最常見類型非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變

同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變糖尿病常見并發(fā)癥，可累及心血管、消化、呼吸等系統(tǒng)糖尿病中樞神經(jīng)病變大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損失糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對43

遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變?nèi)绺鶕?jù)以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查

遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：44

遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

確診有DSPN的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有DSPN的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性疑似有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性亞臨床無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常

遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

確診有DSPN的癥狀或體征45糖尿病性自主神經(jīng)病變的診斷心血管自主神經(jīng)病變檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗、握拳試驗（持續(xù)握拳3min后測血壓）、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變檢查項目可選用胃電圖、食管測壓、胃排空的閃爍圖掃描（測定固體和液體食物排空的時間）及直腸局部末梢神經(jīng)病變的電生理檢查泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量，神經(jīng)傳導(dǎo)速度是確定糖尿病尿道-神經(jīng)功能其他自主神經(jīng)病變?nèi)珞w溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對低血糖反應(yīng)不能正常感知等糖尿病性自主神經(jīng)病變的診斷心血管自主神經(jīng)病變檢查項目包括心率46糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療管理和治療預(yù)防一般治療（血糖、血脂、血壓）定期進行篩查及病情評價加強足部護理治療對因治療對癥治療糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療管理和治療預(yù)防一般治療（血糖、血脂47治療對因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂對癥治療抗驚厥藥抗憂郁藥阿片類藥辣椒素對因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂對癥治療治療對因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂48下肢血管病變主要是指下肢動脈病變糖尿病患者發(fā)生下肢動脈病變的風(fēng)險較非糖尿病患者明顯增加下肢血管病變主要是指下肢動脈病變49下肢動脈病變對CAD和CVD有提示價值對機體的危害：下肢缺血性潰瘍、截肢、增加心血管事件風(fēng)險和死亡率只有10%-20%有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無癥狀目前現(xiàn)狀：低診斷、低治療，以及高致殘率和死亡率，預(yù)防治療不充分下肢動脈病變對CAD和CVD有提示價值對機體的危害：下肢缺血50LEAD篩查50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查伴LEAD發(fā)病危險因素者每年至少篩查1次心腦血管疾病血脂異常高血壓吸煙糖尿病病程5年以上LEAD篩查50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查51下肢動脈病變篩查流程注：TBI（toebrachialindex）：趾肱指數(shù)；ABI（ankle-brachialindex）：踝肱指數(shù)；LEAD（lowerextremityatheroscleroticdisease）：下肢動脈粥樣硬化病變。下肢動脈病變篩查流程注：TBI（toebrachiali52下肢動脈病變診斷如果患者靜息ABI≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≧0.90的患者，如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，應(yīng)該診斷LEAD如果患者靜息ABI<0.40或踝動脈壓<50mmHg或趾動脈壓<30mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血下肢動脈病變診斷如果患者靜息ABI≤0.90，無論患者有無下53LEAD的Fontaine’s分期分期臨床評估Ⅰ 無癥狀Ⅱa輕度間歇性跛行Ⅱb中到重度間歇性跛行Ⅲ缺血性靜息痛Ⅳ缺血性潰瘍或壞疽LEAD一旦診斷，臨床上應(yīng)該進行Fontaine’s分期LEAD的Fontaine’s分期分期臨床評估Ⅰ 無癥狀Ⅱ54LEAD的治療一級預(yù)防防止或延緩LEAD的發(fā)生二級預(yù)防緩解癥狀，延緩LEAD的進展三級預(yù)防血循重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生LEAD的治療一級預(yù)防防止或延緩LEAD的發(fā)生二級預(yù)防緩解癥55LEAD防治流程圖LEAD防治流程圖56LEAD三級預(yù)防流程圖DSA，數(shù)字減影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT血管成像LEAD三級預(yù)防流程圖DSA，數(shù)字減影血管造影；MRA，磁共57糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍我國17家三甲醫(yī)院調(diào)查顯示，2007-2008年住院慢性潰瘍患者中糖尿病患者占到33%，而2006年調(diào)查時僅為4.9%預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費用最高的慢性并發(fā)58發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病血管病變：周圍動脈病變感染：加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素及早識別糖尿病足病高危因素并采取積極對策，至少可以避免一半以上的糖尿病足病引起的截肢發(fā)病因素59糖尿病足病的檢查10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動脈病變的篩查觸診足背動脈和脛后動脈的搏動多普勒超聲檢查踝動脈與肱動脈的比值必要時可進行經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查糖尿病足病的檢查10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動覺6010g尼龍絲檢查使用尼龍絲檢查時，一定不要讓病人看見檢查過程。每支腳上共有三個部位需進行該項檢查：大腳趾趾腹、足底第一、第三跖骨處。將尼龍絲垂直于測試點的皮膚表面。用力使尼龍絲彎曲，從尼龍絲靠近、接觸皮膚、移去。整個過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種左右。尼龍絲檢查應(yīng)避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位。檢查時，不要讓尼龍絲在皮膚上滑動，如果出現(xiàn)上述情況，可在測試點上重復(fù)測試。當(dāng)用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感。分別記錄雙腳各測試點的結(jié)果。保護性感覺缺失=兩腳的任何一點無感覺。鼓勵病人做好整個檢查。10g尼龍絲檢查6110g尼龍絲檢查10g尼龍絲檢查62128Hz音叉檢查震動覺應(yīng)在平靜和放松狀態(tài)下檢查。患者不能看到檢查者是否應(yīng)用單絲或在哪個部位應(yīng)用音叉。音叉應(yīng)置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分。垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力。重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此時不振動音叉。如果患者正確回答三次中的兩次為陽性。如果三次中兩次均回答錯誤為陰性(有發(fā)生潰瘍的風(fēng)險)。如果患者在大拇趾處不能感覺振動，可以在近端重復(fù)檢查(踝、脛骨粗隆)。檢查中通過正反饋鼓勵患者。128Hz音叉檢查震動覺應(yīng)在平靜和放松狀態(tài)下檢查。63糖尿病足的預(yù)防的關(guān)鍵點定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險因素識別出這些危險因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行足的保護穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足的預(yù)防的關(guān)鍵點定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險因素64糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時的水溫要合適，低于37℃不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來處理胼胝或趾甲穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常不穿過緊的或毛邊的襪子或鞋足部皮膚干燥可以使用油膏類護膚品每天換襪子不穿高過膝蓋的襪子水平地剪趾甲由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織一旦有問題，及時找到?？漆t(yī)師或護士診治糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布65糖尿病足潰瘍的治療首先要鑒別潰瘍的性質(zhì)，神經(jīng)性潰瘍常見于反復(fù)受壓的部位，如跖骨頭的足底面、胼胝的中央，常伴有感覺的缺失或異常，而局部供血是好的。缺血性潰瘍多見于足背外側(cè)、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮膚溫度低、足背動脈和/或脛后動脈明顯減弱或不能觸及。對于神經(jīng)性潰瘍，主要是減壓，特別要注意患者的鞋襪是否合適。對于缺血性潰瘍，則要重視解決下肢缺血，輕-中度缺血的患者可以實行內(nèi)科治療。病變嚴(yán)重的患者可以接受介入治療或血管外科成形手術(shù)。對于合并感染的足潰瘍，定期去除感染和壞死組織。轉(zhuǎn)診或會診：一旦出現(xiàn)以下情況，應(yīng)該及時轉(zhuǎn)診給糖尿病足病專科或請相關(guān)?？茣\：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表的潰瘍惡化并累及軟組織和/或骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等。及時轉(zhuǎn)診或會診有助于降低截肢率和減少醫(yī)療費用。糖尿病足潰瘍的治療首先要鑒別潰瘍的性質(zhì)，神經(jīng)性潰瘍常見于反復(fù)66謝謝！謝謝！67第三部分低血糖、糖尿病并發(fā)癥第三部分低血糖、糖尿病并發(fā)癥68低血糖低血糖69低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L接受藥70可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風(fēng)險較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨使用時不導(dǎo)致低血糖可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖71交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑72低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血73低血糖可能誘因和預(yù)防對策胰島素或胰島素促分泌劑：應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時進食，或進食過少：患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少，應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準(zhǔn)備運動量增加：運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒低血糖可能誘因和預(yù)防對策胰島素或胰島素促分泌劑：應(yīng)從小劑量開74低血糖可能誘因和預(yù)防對策反復(fù)發(fā)生低血糖者，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時，應(yīng)積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素治療方案和用量糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用低血糖可能誘因和預(yù)防對策反復(fù)發(fā)生低血糖者，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療75低血糖治療流程意識障礙者意識清楚者口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40ml靜推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推每15min監(jiān)測血糖1次低血糖已糾正:●了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)●注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測●對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓(xùn)懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖未糾正：●靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素●注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注●意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24~48h低血糖治療流程意識障礙者意識清楚者口服15~20g糖類食品76糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒77DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3mmol/L動脈血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10>18尿酮*陽性陽性陽性微量血酮*陽性陽性陽性微量血漿有效滲透壓?可變的可變的可變的>320mmol/L陰離子間隙?>10>12>12<12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷*硝普鹽反應(yīng)方法?血漿有效滲透壓的計算公式：2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L）+血糖（mmol/L）?陰離子間隙的計算公式：[Na+]-[Cl-+HCO3-]（mmol/L）DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKAHHS輕度中度重度血糖（mmo糖尿病酮癥酸中毒1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)、胃腸疾病腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激糖尿病酮癥酸中毒1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可79糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷）或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。實驗室檢查尿糖、尿酮陽性或強陽性；血酮體增高；代謝性酸中毒；血糖明顯升高（16.7~33.3mmol/L）診斷昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低者糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖80治療方案（1）對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA應(yīng)按以下方法積極治療：補液糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體補液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵飲水胰島素一般采用小劑量胰島素靜脈滴注治療方案，開始以0.1U/kg/h，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每1~2h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，胰島素劑量減至0.05～0.10U/kg/h治療方案（1）對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療813.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時，在胰島素及補液治療同時必須補鉀嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3mmol/L）可危及生命，此時應(yīng)立即補鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療血pH在6.9以下時，應(yīng)考慮適當(dāng)補堿，直到上升至7.0以上

治療方案（2）3.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒治療方案（2）824.去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等

5.預(yù)防

保持良好的血糖控制預(yù)防和及時治療感染及其他誘因加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認(rèn)識治療方案（2）4.去除誘因和治療并發(fā)癥治療方案（2）83高血糖高滲綜合征以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者高血糖高滲綜合征以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯84高血糖高滲透壓綜合征（HHS）主要癥狀嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識障礙實驗室檢查嚴(yán)重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強陽性，可無明顯酮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L（3）血清碳酸氫根≥18mmol/L，或動脈血pH≥7.30（4）尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性治療原則積極補液小劑量胰島素經(jīng)脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥預(yù)后預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上高血糖高滲透壓綜合征（HHS）主要癥狀嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥85糖尿病乳酸性酸中毒體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者糖尿病乳酸性酸中毒體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致86糖尿病乳酸性酸中毒主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實驗室檢查明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高治療原則補液，擴容，糾正脫水、休克處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)證對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥盡可能使用二甲雙胍而不是苯乙雙胍；使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應(yīng)改用胰島素治療糖尿病乳酸性酸中毒主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深87糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥88糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致在職成年人失明的首要原因糖尿病腎病導(dǎo)致終末期腎病的首要原因糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢的首要原因心血管疾病卒中CV死亡和卒中發(fā)生風(fēng)險升高2~4倍糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病導(dǎo)致在職成年人失明的首要原因糖尿89糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足病糖尿病腎臟病變90糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險增高顯著相關(guān)在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因91腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男<2.5mg/mmol，女<3.5mg/mmol）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，ACR為2.5-30mg/mmol（男），3.5-30mg/mmol（女）Ⅳ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿Ⅴ期腎衰竭期一、糖尿病腎病的診斷腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量92鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進行鑒別在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時應(yīng)考慮非糖尿病93糖尿病腎病的篩查篩查項目尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值）血清肌酐濃度，估算eGFR必要時做腎穿刺病理檢查糖尿病腎病的篩查篩查項目尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值）血94

慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期

a腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常。

慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期

a腎臟損傷定義為病理、95糖尿病腎病的治療1.健康的生活方式

2.低蛋白飲食3.控制血糖4.控制血壓5.糾正血脂紊亂6.控制蛋白尿

7.透析治療和移植糖尿病腎病的治療1.健康的生活方式96視網(wǎng)膜病變成人失明最常見的原因主要危險因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓及血脂紊亂妊娠和糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變成人失明最常見的原因97二、視網(wǎng)膜病變和失明病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變

無異常輕度非增殖期（NPDR）僅有微動脈瘤中度非增殖期（NPDR）微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期（NPDR）出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)（2002年）依據(jù)散瞳下檢眼鏡可觀察到的指標(biāo)分級NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，non-proliferativediabeticretinopathy；PDR：增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，proliferativediabeticretinopathy二、視網(wǎng)膜病變和失明病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜98正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)黃斑正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)黃斑99輕度非增殖期輕度非增殖期100中度非增殖期中度非增殖期101重度非增殖期重度非增殖期102增殖期增殖期103糖尿病性黃斑水腫分級（2002年）

依據(jù)病變程度分類病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病性黃斑水腫分級（2002年）

依據(jù)病變程度分類病變嚴(yán)重104糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時間隨診時間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3個月早期NPDR中度：每3-12個月NPDR重度：每1-3個月糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時間建議隨訪頻率：無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者推薦1～2年行一次檢查；輕度病變患者每年1次，重度病變患者3～6月1次；妊娠婦女增加檢查頻率。糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時間隨診時105全身指標(biāo)糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血壓體重尿蛋白及用藥史眼部指標(biāo)視力眼壓房角眼底隨訪主要觀察指標(biāo)全身指標(biāo)糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血壓體重尿蛋白及用106糖尿病眼底病變的治療突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到對糖尿病視網(wǎng)膜病變診治有豐富經(jīng)驗的眼科醫(yī)生激光光凝治療能夠減少高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者失明的風(fēng)險糖尿病眼底病變的治療突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴107糖尿病眼底病變的治療抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險非諾貝特減少DR進展、減少激光治療需求糖尿病眼底病變的治療抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療可用于108糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一發(fā)生風(fēng)險與病程、血糖控制不佳相關(guān)周圍神經(jīng)病變最為常見糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一109糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)最常見類型近端運動神經(jīng)病變肌肉最常受到累及的類型局灶性單神經(jīng)病變可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)病變(DPN)最常見類型非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變

同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變糖尿病常見并發(fā)癥，可累及心血管、消化、呼吸等系統(tǒng)糖尿病中樞神經(jīng)病變大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損失糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對110

遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變?nèi)绺鶕?jù)以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查

遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：111

遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

確診有DSPN的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有DSPN的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性疑似有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性亞臨床無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常

遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

確診有DSPN的癥狀或體征112糖尿病性自主神經(jīng)病變的診斷心血管自主神經(jīng)病變檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗、握拳試驗（持續(xù)握拳3min后測血壓）、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變檢查項目可選用胃電圖、食管測壓、胃排空的閃爍圖掃描（測定固體和液體食物排空的時間）及直腸局部末梢神經(jīng)病變的電生理檢查泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量，神經(jīng)傳導(dǎo)速度是確定糖尿病尿道-神經(jīng)功能其他自主神經(jīng)病變?nèi)珞w溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對低血糖反應(yīng)不能正常感知等糖尿病性自主神經(jīng)病變的診斷心血管自主神經(jīng)病變檢查項目包括心率113糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療管理和治療預(yù)防一般治療（血糖、血脂、血壓）定期進行篩查及病情評價加強足部護理治療對因治療對癥治療糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療管理和治療預(yù)防一般治療（血糖、血脂114治療對因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂對癥治療抗驚厥藥抗憂郁藥阿片類藥辣椒素對因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂對癥治療治療對因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂115下肢血管病變主要是指下肢動脈病變糖尿病患者發(fā)生下肢動脈病變的風(fēng)險較非糖尿病患者明顯增加下肢血管病變主要是指下肢動脈病變116下肢動脈病變對CAD和CVD有提示價值對機體的危害：下肢缺血性潰瘍、截肢、增加心血管事件風(fēng)險和死亡率只有10%-20%有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無癥狀目前現(xiàn)狀：低診斷、低治療，以及高致殘率和死亡率，預(yù)防治療不充分下肢動脈病變對CAD和CVD有提示價值對機體的危害：下肢缺血117LEAD篩查50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查伴LEAD發(fā)病危險因素者每年至少篩查1次心腦血管疾病血脂異常高血壓吸煙糖尿病病程5年以上LEAD篩查50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查118下肢動脈病變篩查流程注：TBI（toebrachialindex）：趾肱指數(shù)；ABI（ankle-brachialindex）：踝肱指數(shù)；LEAD（lowerextremityatheroscleroticdisease）：下肢動脈粥樣硬化病變。下肢動脈病變篩查流程注：TBI（toebrachiali119下肢動脈病變診斷如果患者靜息ABI≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≧0.90的患者，如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，應(yīng)該診斷LEAD如果患者靜息ABI<0.40或踝動脈壓<50mmHg或趾動脈壓<30mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血下肢動脈病變診斷如果患者靜息ABI≤0.90，無論患者有無下120LEAD的Fontaine’s分期分期臨床評估Ⅰ 無癥狀Ⅱ