中心靜脈導(dǎo)管規(guī)范化操作

中心靜脈導(dǎo)管規(guī)范化操作第一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

血管通路的發(fā)展歷史1960年------動(dòng)靜脈外瘺1962年------自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1963年------鎖骨下靜脈插管1965年------頸內(nèi)靜脈插管1978年------移植血管（聚四氟乙烯）1988年------皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管第二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

2005－2007各國(guó)家使用不同血管通路所占比例（％）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管插管日本9172意大利83512德國(guó)801010法國(guó)741214西班牙70921新西蘭771310英國(guó)67528比利時(shí)57241瑞典591328加拿大501139美國(guó)472825國(guó)家比例通路第三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

2002－2003年各國(guó)家新患者使用不同血管通路所占比例（％）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管插管其它德國(guó)72523日本691273西班牙64531意大利6139法國(guó)58240新西蘭50446英國(guó)37360瑞典319582比利時(shí)2773加拿大26470美國(guó)161569國(guó)家比例通路第四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日血管通路的分類臨時(shí)性血管通路：直接動(dòng)靜脈穿刺、動(dòng)靜脈外瘺、經(jīng)皮中心靜脈插管等。永久性血管通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；移植血管內(nèi)瘺。半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜脈插管。第五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈導(dǎo)管

分為：

不帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管（臨時(shí)性導(dǎo)管）

帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管(長(zhǎng)期性導(dǎo)管)第六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日直管

彎管（頸部固定彎曲）中心靜脈導(dǎo)管第七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

臨時(shí)雙腔導(dǎo)管

頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈第八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

半永久導(dǎo)管第九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為第一選擇其次為移植血管內(nèi)瘺再次為帶套袖的中心靜脈插管第十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈導(dǎo)管的適應(yīng)癥中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析其他原因需臨時(shí)血液凈化治療

選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈導(dǎo)管的適應(yīng)癥

中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥肢體血管條件差，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以腎移植，用血液透析過渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者

選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日插管部位中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)置管部位右頸內(nèi)靜脈股靜脈中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈其他部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》

第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日只有頸內(nèi)和頸外靜脈不能使用時(shí)才使用鎖骨下靜脈。最好不在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈導(dǎo)管。第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日K-DOQI指南必須進(jìn)行影像學(xué)檢查確定插管深度，對(duì)于頸部或鎖骨下插管，插管的頂端應(yīng)當(dāng)達(dá)到腔靜脈和右心房連接處水平，以保證足夠的血流量；同時(shí)早期發(fā)現(xiàn)氣胸或血胸。（帶cuff：心房；不帶cuff：上腔靜脈）。第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日推薦超聲引導(dǎo)下置管，以減少置管手術(shù)的并發(fā)癥。股靜脈插管最少要達(dá)到19厘米以保證導(dǎo)管到達(dá)下腔靜脈，以減少再循環(huán)，不帶袖套的導(dǎo)管保留時(shí)間不要長(zhǎng)于5天，其僅用于臥床的病人。第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日置管前的超聲檢查中心靜脈穿刺置管前可先通過超聲檢查確定血管位置及走行;觀察血管壁及管腔情況;了解血管內(nèi)血流充盈狀況,血流的速度,血流的性質(zhì);了解待穿刺血管與周圍組織器官的關(guān)系第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈留置導(dǎo)管連接準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋打開靜脈導(dǎo)管外層輔料患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層輔料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾上先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽

第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈留置導(dǎo)管連接⑦分別消毒導(dǎo)管接頭⑧用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管2ml左右。如果導(dǎo)管回抽血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器推注管腔⑨根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)⑩醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中

選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日注意事項(xiàng)注意消毒范圍雙消毒減少導(dǎo)管管口暴露時(shí)間第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日肝素封管法

---肝素三步封管法

第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）；第二步：用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml注入動(dòng)靜脈管腔內(nèi)；第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水。

動(dòng)靜脈夾子一旦關(guān)閉，請(qǐng)勿打開

----王玉柱等股靜脈與頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日注意事項(xiàng)具體容量應(yīng)注意所用導(dǎo)管動(dòng)脈端、靜脈端管壁表面的標(biāo)記，為使肝素充滿整個(gè)管腔，建議實(shí)際封管劑量比標(biāo)記容量多0.1-0.2ml第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日注意事項(xiàng)用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔中呈正壓狀態(tài)，避免血液反流至管腔中形成凝血塊。第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)管溶栓

原則嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，簽定知情同意書；嚴(yán)格無菌操作，確保安全；嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，避免血栓脫落導(dǎo)致栓塞；尿激酶應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，導(dǎo)管內(nèi)用量準(zhǔn)確。第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

確認(rèn)導(dǎo)管不通：打開導(dǎo)管小帽，抽吸不暢或完全不能抽出，經(jīng)反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置無效；明確抽吸出凝血塊。將管腔內(nèi)殘存液體抽出，嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體。導(dǎo)管溶栓第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)管溶栓

根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（每1ml生理鹽水含尿激酶5,000-10,000單位）；等待20-30分鐘后回抽；若仍欠通暢可重復(fù)上述操作2-3次。溶栓前，做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病人生命體征，有無胸悶憋氣呼吸困難等臨床表現(xiàn)。第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)管溶栓DOQI溶栓治療的建議是：

尿激酶5000IU/ml注入導(dǎo)管，鉗夾保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持續(xù)約30分鐘。第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理股靜脈插管患者臥床時(shí)床頭角度應(yīng)小于40℃應(yīng)注意保持導(dǎo)管翼縫合線不松動(dòng)或脫落，必要時(shí)重新縫合，以防導(dǎo)管脫落，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有部分脫出，應(yīng)原位縫合固定好每次透析時(shí)都要觀察導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲出等，若有上述情況，應(yīng)及時(shí)做相應(yīng)處理避免重復(fù)用肝素帽，建議使用一次性肝素帽血透操作人員常規(guī)戴口罩及潔凈手套

第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2～3次，碘伏或安爾碘消毒后干紗布或透氣膜覆蓋，禁用密閉的塑料薄膜，局部禁止涂抹其他藥物透析過程中，用透明巾覆蓋導(dǎo)管與管路連接處，以便于觀察盡量避免使用留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血導(dǎo)管動(dòng)靜脈夾子夾閉前調(diào)整好位置，一旦夾閉，勿輕易打開及時(shí)治療鼻腔或其他部位致病菌感染注意身體衛(wèi)生，指導(dǎo)患者擦洗及淋浴的正確方法

----王玉柱等股靜脈與頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)管的并發(fā)癥導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管損傷和脫出導(dǎo)管血栓導(dǎo)管相關(guān)感染中心靜脈狹窄第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理靜脈狹窄功能不良損傷脫出感染血栓第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良9-30%在常規(guī)的治療時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來達(dá)到充分的透析(K/DOQI)K/DOQI工作組BFR<300ml/min泵前動(dòng)脈壓低于-250mmHgHillemanBFR<150ml/min或<200ml/min但靜脈壓≥250mmHgDograBFR<200ml/min超過3次Little無論是否使用溶栓劑,BFR<250ml/min第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良的處理調(diào)整位置:旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,改變病人體位,動(dòng)靜脈反接測(cè)定再循環(huán)

<10-15%溶栓:K/DOQI:

尿激酶5000IU/ML,根據(jù)管腔容量,緩慢注入管腔,每10分鐘注入生理鹽水0.3ML,共2次抽吸導(dǎo)管必要時(shí)重復(fù)以上步驟上述治療無效,更換導(dǎo)管或更換插管位置重新置管第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日改變患者的體位，讓患者咳嗽；如果沒有阻力，可以有力的推注無菌鹽水以便管尖離開靜脈壁；關(guān)閉透析機(jī)血泵；將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度；開啟血泵，緩慢提高血流速；必要時(shí)將動(dòng)靜脈管路互換并調(diào)整透析時(shí)間或頻度。中心靜脈導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象處理第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---損傷和脫出

原因：穿刺中傷及動(dòng)脈系統(tǒng)或損傷小血管、皮膚松插管處滲血。處理：對(duì)于血腫直接壓迫，壓迫時(shí)間取決于患者的凝血功能，最好當(dāng)天不透析并注意抗凝劑的使用。對(duì)于滲血局部可敷云南白藥或加壓止血。第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---損傷和脫出

處理：一旦血腫形成，尤其是出血量較多時(shí)，應(yīng)拔管同時(shí)用力壓迫穿刺部位30分鐘以上，直至出血停止，之后局部加壓包扎。密切觀察血腫是否增大，病人有無胸悶、呼吸困難等。第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---損傷和脫出頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管過程中常見的并發(fā)癥。更換導(dǎo)管敷料時(shí)，必須動(dòng)作輕柔，并觀察導(dǎo)管固定線是否斷開或切開皮膚,如果斷開應(yīng)立即再次固定。同時(shí)囑患者避免在局部進(jìn)行大幅度動(dòng)作。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的宣教工作，使其了解置管的重要性，盡量減少頸部或腹股溝活動(dòng)范圍，以防脫管，同時(shí)換藥時(shí)動(dòng)作要輕柔，按壓要適度，一旦發(fā)生脫管，應(yīng)立即拔管，采用壓迫止血法止血，絕不能將導(dǎo)管送回血管內(nèi)。第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---血栓

留置導(dǎo)管血栓形成處理:規(guī)范的封管和溶栓方法第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---血栓其他的溶栓方法Webb:

尿激酶25000u/48ml生理鹽水4ml/h經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入Sbrivastava:

尿激酶5000u/m保留lh,仍不通暢,保留24hPaulsen:

組織纖溶酶原激活物2mg/ml保留整個(gè)管腔至少1h第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日纖維蛋白鞘

導(dǎo)管作為異物在血管內(nèi)，血液流過時(shí)，纖維蛋白沉積在導(dǎo)管周圍，從而形成一層包裹在導(dǎo)管在導(dǎo)管周圍的套袖樣纖維蛋白鞘。采取介入套取方法將纖維蛋白鞘取出。其成功率據(jù)報(bào)道可達(dá)92%---98%但也有報(bào)道僅為31%；取栓失敗可通過導(dǎo)絲更換新導(dǎo)管。第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---感染

感染是血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因，死亡率為15%-38%。導(dǎo)管感染發(fā)生率高低與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。

第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---感染根據(jù)感染部位分為出口感染皮下隧道感染菌血癥全身感染第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---感染原因：血液透析患者衛(wèi)生習(xí)慣不良、沒有經(jīng)驗(yàn)的操作者或不規(guī)范的操作。處理：對(duì)血液透析室的工作人員和患者進(jìn)行有關(guān)預(yù)防血管通路感染的知識(shí)教育。第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---感染插管前：要做好個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。插管后：禁止淋浴，可以擦洗，要保持插管處敷料清潔、干燥。插管處如有潮濕、滲血或膠布脫落等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員給予處理。插管的患者應(yīng)避免去公共場(chǎng)所，以免增加感染的機(jī)會(huì)。股靜脈插管者在排便時(shí)應(yīng)注意保護(hù)插管，以免污染造成感染。一旦插管脫出，應(yīng)立即按壓局部止血，同時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員給予處理。對(duì)于鼻腔或其它部位長(zhǎng)期攜帶葡萄球菌者，應(yīng)及時(shí)治療。第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---感染工作人員培訓(xùn)導(dǎo)管護(hù)理的推薦程序（DOQI）：只有經(jīng)過訓(xùn)練的血液透析工作人員才可以進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理和接通血液透析。每次血液透析時(shí)都應(yīng)注意導(dǎo)管出口有沒有感染的跡象；每次血液透析時(shí)都應(yīng)對(duì)導(dǎo)管出口進(jìn)行換藥；換藥時(shí)最好使用碘伏，然后用干紗布覆蓋；接通透析時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，減少污染機(jī)會(huì)；在接通和斷開管路時(shí)，操作人員和病人應(yīng)戴口罩，操作人員還應(yīng)戴手套。第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---感染感染的治療（DOQI）出口感染表現(xiàn)：為出口紅、結(jié)痂有滲出液，沒有全身表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性。應(yīng)當(dāng)按如下方案治療：局部使用抗生素，加強(qiáng)出口處的護(hù)理，不需拔管；如有隧道內(nèi)流液，除了局部處理措施，應(yīng)當(dāng)經(jīng)非腸道途徑給予抗生素治療。無出口滲出液培養(yǎng)結(jié)果前可選用抗葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，培養(yǎng)結(jié)果出來后再酌情調(diào)整。一般經(jīng)過上述措施可以控制感染，導(dǎo)管得以保留，但如果治療無效，則應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，另選擇部位，重新置入新導(dǎo)管。第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的處理---感染導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥無論有沒有全身癥狀和體征，開始時(shí)都應(yīng)經(jīng)非腸道途徑給予合適的抗生素治療，通常選用針對(duì)葡