產(chǎn)科質(zhì)量控制方案和評估標準

產(chǎn)科質(zhì)量控制方案和評估標準產(chǎn)科質(zhì)量控制方案和評估標準產(chǎn)科質(zhì)量控制方案和評估標準資料僅供參考文件編號：2022年4月產(chǎn)科質(zhì)量控制方案和評估標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：安陸市婦幼保健院產(chǎn)科質(zhì)量控制方案和評估標準保障母親和嬰兒健康，提高出生人口素質(zhì)是產(chǎn)科服務的宗旨，提高產(chǎn)科質(zhì)量直接關系到兩代人的健康、家庭完整以及社會的和諧穩(wěn)定，為加強全省各級醫(yī)療保健機構產(chǎn)科建設與管理，依法規(guī)范產(chǎn)科服務，根據(jù)有關法律法規(guī)的規(guī)定，結合我省的、我市的實際，制定安陸市婦幼保健院產(chǎn)科質(zhì)量控制基本標準。一、功能任務依法開展母嬰保健技術服務；承擔孕前、孕期保健，正常分娩及產(chǎn)褥，高危孕產(chǎn)婦的搶救等工作，并接收下級醫(yī)療保健機構的高危孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診；指導轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)科技術發(fā)展，承擔基層婦保、婦產(chǎn)科人員的實習進修與培訓任務；開展愛嬰、愛母活動，倡導自然分娩，實施母乳喂養(yǎng)；推廣產(chǎn)時服務新模式及產(chǎn)科相關適宜技術；為孕產(chǎn)婦提供衛(wèi)生、營養(yǎng)、心理等方面的醫(yī)學指導與咨詢；依法做好孕產(chǎn)期各項服務資料的收集、登記、統(tǒng)計分析和上報工作配合完成衛(wèi)生行政部門下達的指令性調(diào)研工作；10、在衛(wèi)生行政部門的領導下，配合當?shù)貗D幼衛(wèi)生工作對本地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡進行調(diào)查分析，提供資料和進行評審，并提出相應的干預措施。（二）二級醫(yī)院在一級醫(yī)院基礎上，還需承擔以下工作：1、各種病理妊娠（包括異位妊娠及各種流產(chǎn)）；2、妊娠合并各種內(nèi)外科疾??；3、妊娠合并性傳播性疾病；4、異常分娩及分娩期并發(fā)癥；5、胎兒發(fā)育異常及死胎；6、多胎妊娠及羊水異常；7、能解決難產(chǎn)問題，并接受一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦；8、依法開展產(chǎn)前咨詢及產(chǎn)前篩查工作；9、指導下級醫(yī)院產(chǎn)科技術發(fā)展，接受下級醫(yī)院的婦保、婦產(chǎn)科人員的實習進修與培訓任務。二、設置標準與條件開展產(chǎn)科技術服務的醫(yī)療保健機構，必須具有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術服務許可證》。醫(yī)院產(chǎn)科設置按《醫(yī)療機構管理條例》要求執(zhí)行，婦幼保健院按衛(wèi)生部婦幼保健機構等級評審標準執(zhí)行。（一）布局與設備配置1、醫(yī)院應有獨立的婦產(chǎn)科。（1）科室設置門診：有獨立的產(chǎn)科診斷室，設有產(chǎn)科門診及產(chǎn)科高危門診。有產(chǎn)科候診場所、有宣教室、急診室。分娩區(qū)：待產(chǎn)室、產(chǎn)房、隔離待產(chǎn)床、隔離產(chǎn)床。住院區(qū)：母嬰同室、高危病房、隔離病房、治療室、處置室、檢查室、搶救室、手術室、嬰兒沐浴室、新生兒科或兒科新生兒病床。（2）業(yè)務用房標準門診：產(chǎn)科診斷室房屋面積不少于12平方米，設有洗手設施與排水管道，診室檢查床與外界有屏風相隔；宣教室或宣教區(qū)域：使用面積不小于20平方米(可與其它宣教室合用)，配有相應宣傳資料，設有宣教櫥窗或宣教版面及母乳哺養(yǎng)宣教掛圖等；急診室參照急救科標準。分娩區(qū)：分娩區(qū)域獨立面積不少于80m2，環(huán)境清潔、安靜、無污染源，鄰近母嬰室與新生兒監(jiān)護室。分娩區(qū)從外向里劃分為非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。有明顯的三區(qū)標志，設雙走廊，以便潔污分流。非限制區(qū)包括產(chǎn)婦入室區(qū)、更衣更鞋區(qū)、污物間、衛(wèi)生間等；半限制區(qū)包括待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、敷料準備間（區(qū)）、辦公室、洗滌間（區(qū)）、洗手間（區(qū)）、各類浸泡桶區(qū)等；限制區(qū)包括分娩間、隔離分娩室、無菌物品存放間等。待產(chǎn)室：與產(chǎn)房相連，設有待產(chǎn)床，每床凈使用面積不少于6平方米。有調(diào)溫設備，環(huán)境安靜、衛(wèi)生，采光、通風良好。分娩室：有調(diào)溫設備，環(huán)境安靜，光線充足，溫度應保持在24－26℃；濕度50%－60%；面積不小于16平方米，地面防滑、墻面瓷磚到頂、天花板應便于清潔和消毒，門窗須寬大，應裝雙軸彈簧門或自動控制門，紗窗、紗門嚴密整潔，要設排水地漏，有隔離分娩室。住院區(qū)：病區(qū)內(nèi)有流動水洗手池、廁所、熱水供應設備。設有隔離病房。換藥室、處置室面積與其功能和任務相適應。母嬰同室：房間有調(diào)溫設備，室內(nèi)安靜、清潔、通風、舒適、日照好、色調(diào)溫馨,每組母嬰應有獨立的母親床和嬰兒床，其用面積不少于6平方米，有床頭柜、被褥、床墊、床單、枕頭、保溫瓶、面盆、椅子等。每間房配有夜巡燈。搶救室：設有專門的搶救室，鄰近護士站，面積在15-20平方米，門窗嚴密，光線充足、有供氧設施，有調(diào)溫設備、急救藥品車等搶救設施。嬰兒沐浴室：設有沐浴池（盆）、新生兒護理臺有調(diào)溫設備、控制室溫在28—32℃之間。有熱水供應設施，以及沐浴用具和相應藥品和用具。新生兒沐浴毛巾每日一消毒，有消毒鍋或消毒柜、有嬰兒秤。手術室：應符合手術室標準。兒科(含新生兒科)：應符合相應標準。（3）設備設施①產(chǎn)科設備產(chǎn)科門診：產(chǎn)科檢查床、婦科檢查床、皮尺、骨盆測量器、多普勒胎心聽診儀、胎心監(jiān)護儀、聽診器、血壓計、體溫計、體重秤、計時鐘、照明設施。各檢查床之間應有屏風裝置，檢查室內(nèi)設有洗手水池。分娩區(qū)：基本設施包括待產(chǎn)床，產(chǎn)床，照明燈或移動式無影燈，氧源及吸氧裝置，調(diào)溫設備，擔架車，計時鐘，無菌物品柜，診療柜，器械臺，腳踏或感應式的洗手設備，污物桶。有條件可配備常規(guī)搶救盤（輸氧用盤、輸液用盤、采血用盤），特殊搶救盤（產(chǎn)后出血搶救盤、子癇搶救盤、羊水栓塞搶救盤、新生兒窒息搶救盤）。醫(yī)療器械包括胎心監(jiān)護儀、多普勒胎心聽診儀、多功能監(jiān)護儀、復蘇囊、低壓吸引器、聽診器、血壓計、手電筒、電插板、按壓板、剪刀、啟瓶器、夾板、繃帶、輸液固定帶、扳手、開口器、眼罩、耳塞、砂袋、舌墊（壓舌板）、聚血盆、給氧面罩、消毒接產(chǎn)包、破膜包、清宮包、導尿包、靜脈切開包、宮腔填塞紗條包、陰道拉鉤、各式產(chǎn)鉗、各號胎頭吸引器、頭皮鉗、溫度計、皮尺、骨盆測量器、貯槽、一次性輸液、輸血、注射用器具（包括留置針）、體溫計、計時鐘、擔架車。新生兒體重秤、新生兒窒息搶救設施（新生兒復蘇搶救臺、吸痰器、新生兒復蘇面罩和復蘇囊、新生兒喉鏡及氣管插管）、印泥。消毒設施包括按有關規(guī)定要求配置室內(nèi)空氣消毒設備，（如：紫外線燈，臭氧電子移動器，快速空氣消毒片）產(chǎn)科住院區(qū)：產(chǎn)科檢查床、婦科檢查床、氧源吸氧裝置、調(diào)溫設施、擔架車、輪椅、計時鐘。胎心監(jiān)護儀、多普勒胎心聽診儀、電動吸痰器、搶救車、聽診器、血壓計、手電筒、電插板、按壓板、剪刀、啟瓶器、夾板、繃帶、輸液固定帶、扳手、開口器、眼罩、耳塞、砂袋、舌墊（壓舌板）、電插板、體重秤、導尿包、靜脈切開包、體溫計、計時鐘、皮尺、骨盆測量儀、一次性輸液、輸血、注射用器具（包括留置針）、配備常規(guī)搶救盤（輸氧用盤、輸液用盤、采血用盤），特殊搶救盤（產(chǎn)后出血搶救盤、子癇搶救盤、羊水栓塞搶救盤）。手術室：除手術室的設施外、應有新生兒搶救復蘇臺、多普勒胎心聽診儀、新生兒復蘇面罩和復蘇囊、新生兒喉鏡及氣管插管、新生兒體重秤、消毒接產(chǎn)包及止血帶、宮腔填塞紗條包、砂袋、多頭腹帶、計時鐘、印泥、以及產(chǎn)科急救基本藥品。②相關科室設備及檢查：B超、心電圖機、胎兒心電圖機、X光機、健康教育基本設備和材料，相關的生化檢查如血尿常規(guī)，陰道分泌物檢測、羊水結晶檢測、血電解質(zhì)檢測、乙肝五項，血小板，紅細胞壓積，出凝血時間，肝腎功能，艾滋病、梅毒、淋病檢測，血型鑒定，配血等，有消毒設施，急救車，急救電話、咨詢電話。2、二級醫(yī)院：醫(yī)院應有獨立的婦產(chǎn)科?？剖以O置：應設獨立的婦產(chǎn)科門診：二級醫(yī)院在一級醫(yī)院的基礎上應增加有獨立的產(chǎn)科診斷室，孕產(chǎn)婦營養(yǎng)指導與咨詢門診、產(chǎn)褥期保健、遺傳咨詢等門診、有宣教室、急診留觀室。分娩區(qū)：在一級醫(yī)院的基礎上應增加家庭式分娩室。住院區(qū)：在一級醫(yī)院的基礎上應增加高危病房、隔離病房。（2）業(yè)務用房標準門診：產(chǎn)科診斷室房屋面積不少于15平方米，其它同一級醫(yī)院標準。宣教室或宣教區(qū)域：使用面積不小于20平方米(可與其它宣教室合用)，配有相應宣傳資料、放像設備，其它同一級醫(yī)院標準。急診室參照急救科標準。分娩區(qū)：分娩區(qū)域獨立面積不少于100m2，其它同一級醫(yī)院標準。非限制區(qū)及半限制區(qū)同一級醫(yī)院標準；限制區(qū)在一級醫(yī)院基礎上增加家庭式分娩室、其它同一級醫(yī)院標準。待產(chǎn)室分娩室其它同一級醫(yī)院標準。住院區(qū)：同一級醫(yī)院標準。搶救室同一級醫(yī)院標準。嬰兒沐浴室同一級醫(yī)院標準。手術室應符合手術室標準。兒科(含新生兒科)：應符合相應標準。（3）設備設施①產(chǎn)科設備設施產(chǎn)科門診：在一級醫(yī)院的基礎上應增加糖篩查檢測儀、妊高征檢測儀、臍血流檢測儀。分娩區(qū)：基本設施在一級醫(yī)院基礎上應配備常規(guī)搶救盤（輸氧用盤、輸液用盤、采血用盤），特殊搶救盤（產(chǎn)后出血搶救盤、子癇搶救盤、羊水栓塞搶救盤、新生兒窒息搶救盤）。醫(yī)療器械在一級醫(yī)院的基礎上麻醉機或呼吸機。消毒設施同一級醫(yī)院標準。住院區(qū)及手術室：同一級醫(yī)院標準。②相關科室設備及檢查：在一級醫(yī)院的基礎上應增加TORCH、ACA檢測、血型相關效價測定，有條件的應開展產(chǎn)前篩查。三、技術要求（一）一級醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生都要掌握平產(chǎn)的處理，早期識別難產(chǎn)，學會初步處理急危重癥，為轉(zhuǎn)診創(chuàng)造條件（二）二級醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生還要掌握妊娠合并發(fā)癥和并發(fā)癥的診和處理。掌握復雜疑難病例的診斷及轉(zhuǎn)診。三級醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生都要掌握復雜疑難病例的診斷和處理。（三）急危重癥重點有心肺腦復蘇，各種休克，產(chǎn)科出血，子癇，羊水栓塞，子宮破裂，各種妊娠合并發(fā)癥和并發(fā)癥。（四）平產(chǎn)的處理主要指：產(chǎn)程的規(guī)范處理、產(chǎn)程圖的正確使用、產(chǎn)后縮宮素的正確使用。（五）已取得剖宮產(chǎn)準入的一級醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生中的主治醫(yī)師和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高年資醫(yī)師要掌握剖宮產(chǎn)的指征并規(guī)范操作。（六）產(chǎn)科技術包括：產(chǎn)科檢查四部觸診法、骨盆外測量、產(chǎn)科陰道檢查、人工破膜、會陰切開與縫合、人工剝離胎盤術、宮腔填塞、子宮動脈結扎術、胎頭吸引吸術、產(chǎn)鉗術、臀助產(chǎn)術、靜脈切開、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)科子宮切除術。四、質(zhì)量管理(一)建立健全并落實各項規(guī)章制度除一般的醫(yī)療制度如首診負責制度、首問負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度、技術準入制度外，還要有產(chǎn)科的特殊制度，包括新生兒重度窒息討論制度，會陰三度裂傷討論制度，孕產(chǎn)婦死亡討論評審報告制度，圍產(chǎn)兒死亡討論評審報告制度，出生缺陷登記制度、產(chǎn)科出血討論制度，新生兒產(chǎn)傷討論制度，分娩登記制度。（二）明確各級人員崗位職責。包括產(chǎn)科主任職責，產(chǎn)科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責，產(chǎn)科主治醫(yī)師職責，產(chǎn)科總住院醫(yī)師職責，產(chǎn)科住院醫(yī)師職責，母嬰同室兒科醫(yī)生職責，母嬰同室責任護士職責。（三）產(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)測指針產(chǎn)后出血發(fā)生率：3-4%；剖宮產(chǎn)率：一級醫(yī)院<15%，二級醫(yī)院<30%，三級醫(yī)院<50%；早產(chǎn)發(fā)生率：二級醫(yī)院<10%，三級醫(yī)院<15%；產(chǎn)褥感率：＜2%；滯產(chǎn)發(fā)生率：0；會陰三度裂傷發(fā)生率：0；院內(nèi)可避免孕產(chǎn)婦死亡：0；死產(chǎn)發(fā)生率：＜%(四)產(chǎn)科病歷書寫按省衛(wèi)生廳2004年下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例案(案)醫(yī)療質(zhì)量評定標準》要求執(zhí)行。并注意以下幾點：1、產(chǎn)科入院記錄可以用統(tǒng)一的表格歷，但一定要有首次病志。2、主要診斷和次要診斷：主要診斷是指本次醫(yī)療過身體程中對健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多。住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指主要并發(fā)癥或伴隨疾病。3、如在家臨產(chǎn)入院時宮口已開大，產(chǎn)程圖的起點是在家臨產(chǎn)時間，而不是入院時。醫(yī)師分析產(chǎn)程要在病志上體現(xiàn)，宮口開大后的紀錄由助產(chǎn)士在專用產(chǎn)程觀察表體現(xiàn)。4、陰道操作包括人工破膜、胎頭吸引吸術、產(chǎn)鉗術、臀助產(chǎn)、會陰切開與縫合都要有知情同意和簽字手續(xù)。5、胎頭吸引術、產(chǎn)鉗術、臀助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)可用表格式手術記錄，并要有術后病志。6、產(chǎn)科入院者均應有產(chǎn)科知情書，在整個醫(yī)療診治過程中，有病情變化應隨時告。(五)產(chǎn)科搶救藥品應裝原盒，安全存放，要求在有效期內(nèi)，隨時可得、正確使用。藥品：腎上腺素（1mg/支）5支，異丙腎上腺素（1mg/支）5支，尼可剎米（可拉明）（支）5支，利多卡因（支）5支，多巴胺（20mg/支）5支，阿拉明(間羥胺)（10mg/支）5支，西地蘭（支）5支，速尿（20mg/支）5支，去甲腎上腺素（2mg/支）5支，地塞米松（10mg/支）5支，氨茶堿（支）5支，葡萄糖酸鈣(10%10ml/支)5支，罌粟堿（30mg/支）5支，納絡酮（/支）5支，安定（10mg/支）5支，縮宮素（10u/支）10支，異丙嗪（非那根）（25mg/支）5支，氯丙嗪（冬眠靈）（25mg/支）5支。（六）服務流程、搶救程序及三級轉(zhuǎn)診和臨床技能要求1、產(chǎn)科服務流程三級醫(yī)院：體檢、婦科檢查、風疹IgG、IgM孕前白帶常規(guī)、脫落細胞涂片、BV、ACA－IgG、UU、CT孕前孕前咨詢與孕前營養(yǎng)指導心理指導葉酸測定、Hcy、VitB12、鐵蛋白、指導補充血尿常規(guī)、血型、孕婦心電圖乙肝全套＋丙肝早孕<12W（＋）HIV－Abs、早孕<12W（＋）（10-12周）ACA－IgG（必要時）（10-12周）可考慮終止妊娠（異常）PAPP—————A、β－HCG可考慮終止妊娠（異常）羊水穿刺、遺傳咨詢（高風險）羊水穿刺、遺傳咨詢（高風險）（11-136周）B超測定NT、（11-136周）孕期血常規(guī)、胎兒心電圖孕期MP妊高征預測中孕12~28W（高風險）（15-206周）中孕12~28W（高風險）（15-206周）（＋）（＋）AFP、β－HCG產(chǎn)前診斷（＋）（＋）（可疑）糖篩查OGTTGDM管理（可疑）追蹤（異常）B超產(chǎn)前診斷（異常）醫(yī)學干預血常規(guī)、復查心電圖晚孕≥28W孕32－37周每1－晚孕≥28W孕37周后每周一次胎心監(jiān)護、尿常規(guī)孕37周后B超估體重、評分、胎盤分度、羊水量凝血功能檢查、肝腎功能檢查陰道分娩臨產(chǎn)入院孕38周初步評估分娩方式產(chǎn)時剖宮產(chǎn)擇期入院產(chǎn)時臨產(chǎn)產(chǎn)房或家庭母嬰分娩房待產(chǎn)產(chǎn)時陪伴分娩產(chǎn)后體檢（血尿常規(guī)、血壓、B超、婦科檢查）產(chǎn)后產(chǎn)后隨訪（母乳喂養(yǎng)、避孕指導等）產(chǎn)后產(chǎn)后康復訓練新生兒保健二級醫(yī)院：體檢、婦科檢查、風疹IgG、IgM孕前白帶常規(guī)、脫落細胞涂片、BV、ACA－IgG、UU、CT孕前孕前咨詢與營養(yǎng)指導心理指導血尿常規(guī)、血型、孕婦心電圖確診早孕（＜確診早孕（＜12周）中孕（12－28周）晚孕（≥28周）（＋）HIV－Ab、RPR（＋）（10-12周）ACA－IgG（必要時）（10-12周）（＋）（＋）妊中期臍血產(chǎn)前診斷（＋）（＋）（必要時）TORCH－IgM復查（必要時）告之病情酌情終止妊娠孕期血常規(guī)、胎兒心電圖孕期MP妊高征預測（＋）（＋）ABO、Rh血型不合相關抗體檢查（＋）（＋）（可疑）糖篩查OGTTGDM管理（可疑）追蹤（異常）B超產(chǎn)前診斷（異常）醫(yī)學干預血常規(guī)、復查心電圖孕32－37周1－2周一次胎心監(jiān)護孕37周后每周一次胎心監(jiān)護、尿常規(guī)孕37周后B超估體重、評分、胎盤分度、羊水量凝血功能檢查、肝腎功能檢查陰道分娩臨產(chǎn)入院孕38周初步評估分娩方式剖宮產(chǎn)擇期入院產(chǎn)時臨產(chǎn)產(chǎn)房或家庭母嬰分娩房待產(chǎn)產(chǎn)時產(chǎn)時陪伴分娩產(chǎn)后產(chǎn)后體檢（血尿常規(guī)、血壓、B超、婦科檢查）產(chǎn)后產(chǎn)后隨訪（母乳喂養(yǎng)、避孕指導等）產(chǎn)后康復訓練新生兒保健一級醫(yī)院：體檢、婦科檢查孕前白帶常規(guī)、脫落細胞涂片孕前孕前咨詢與營養(yǎng)指導心理指導血尿常規(guī)、血型、孕婦心電圖乙肝全套＋丙肝HIV－Ab、RPR確診早孕確診早孕（＜12周）中孕（12－28周）晚孕（≥28周）孕期血常規(guī)、胎兒心電圖孕期（可疑）糖篩查OGTTGDM管理（可疑）追蹤（異常）B超產(chǎn)前診斷（異常）醫(yī)學干預血常規(guī)、復查心電圖孕32－37周1－2周一次胎心監(jiān)護孕37周后每周一次胎心監(jiān)護、尿常規(guī)孕37周后B超估體重、評分、胎盤分度、羊水量凝血功能檢查、肝腎功能檢查陰道分娩臨產(chǎn)入院孕38周初步評估分娩方式產(chǎn)時剖宮產(chǎn)擇期入院產(chǎn)時臨產(chǎn)產(chǎn)房或家庭母嬰分娩房待產(chǎn)產(chǎn)時陪伴分娩產(chǎn)后體檢（血尿常規(guī)、血壓、B超、婦科檢查）產(chǎn)后產(chǎn)后隨訪（母乳喂養(yǎng)、避孕指