ICU中的評(píng)分系統(tǒng)解讀課件

ICU中的評(píng)分系統(tǒng)趙聰ICU中的評(píng)分系統(tǒng)趙聰1幾個(gè)概念A(yù)UROCC(theareaunderthereceiveroperationcharacteristiccure)：接受者操作特征曲線下面積，其大小衡量各種評(píng)分系統(tǒng)區(qū)別有可能病死或存活患者的能力。PHM(probabilityhospitalmortality,PHM):病死危險(xiǎn)度幾個(gè)概念A(yù)UROCC(theareaunderthe2幾個(gè)概念校準(zhǔn)度(Calibration,CAL)：某一評(píng)價(jià)系統(tǒng)所預(yù)計(jì)的PHM與實(shí)際病死率的符合程度,CAL越高,說明此評(píng)價(jià)系統(tǒng)預(yù)計(jì)PHM的準(zhǔn)確性越高,效能越好。分辨度(Discrimination,DIS)：指某一評(píng)價(jià)系統(tǒng)將有可能死亡的病人與有可能存活的病人區(qū)別開來的能力。通常采用AUROCC對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)

如果評(píng)價(jià)系統(tǒng)的CAL和DIS均較高,則說明此系統(tǒng)的評(píng)價(jià)效能好,準(zhǔn)確性高。幾個(gè)概念校準(zhǔn)度(Calibration,CAL)：某一評(píng)價(jià)3ICU中的評(píng)分系統(tǒng)概述評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)介各評(píng)分系統(tǒng)的比較ICU中的評(píng)分系統(tǒng)概述4概述概述5危重病評(píng)分系統(tǒng)的用途在醫(yī)療資源分配方面的應(yīng)用a.對(duì)患者危險(xiǎn)性的評(píng)估b.評(píng)估單位治療措施(住ICU時(shí)間、對(duì)治療的需求)反映疾病的嚴(yán)重程度和/或患者的預(yù)后——采用預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)動(dòng)態(tài)觀察患者的臨床變化能夠更好地反映其預(yù)后——在ＩＣＵ治療后２４小時(shí)內(nèi)若患者評(píng)分得到改善，與評(píng)分惡化的患者相比較，其存活的機(jī)會(huì)顯然更大。幫助臨床醫(yī)師對(duì)個(gè)體病人的治療作出決定——預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)所做出的預(yù)計(jì)有助于幫助對(duì)個(gè)體患者的治療進(jìn)行臨床判斷。危重病評(píng)分系統(tǒng)的用途在醫(yī)療資源分配方面的應(yīng)用6危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（一）

國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過20多年的深入研究,已經(jīng)出三代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)：第一代：

APACHEI——因其包含較多的主觀因素,判斷病情的準(zhǔn)確性較差且不能預(yù)計(jì)病死概率而被淘汰;第二代：

APACHEII和SAPSI——由APACHEI精簡(jiǎn)而來；

MPMI——經(jīng)logistic回歸分析,從大量備選參數(shù)項(xiàng)中選出與病死率密切相關(guān)的變量并賦予一定權(quán)重而形成；第三代：

APACHEIII、SAPSII及MPMII——均由logistic回歸分析方法得出。危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（一）國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過20多年的深入研7危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（一）總體來看第三代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)較第一、二代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的CAL和DIS俱明顯的改善，其能更有效地評(píng)估PHM，彼此之間性能相差無幾。APACHEIII因不能直接計(jì)算PHM而使其應(yīng)用受到限制。有報(bào)道認(rèn)為APACHEIII更適用于內(nèi)科危重病人，尤其是呼吸系疾病病人，而對(duì)于術(shù)后危重病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)則有較大偏差，甚至不及APACHEII。由于APACHEIII具有采用指標(biāo)多,資料收集困難,評(píng)分方法獨(dú)特,計(jì)算復(fù)雜的缺點(diǎn),因而阻礙了其臨床推廣程度.危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（一）總體來看第三代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)較第一、8危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（二）疾病特異性：針對(duì)單一的疾病，與傳統(tǒng)的非特異性評(píng)分系統(tǒng)相比能更好的地反映病情和預(yù)后。e.g.Ranson評(píng)分、創(chuàng)傷評(píng)分、Murray的肺損傷評(píng)分…疾病非特異性：可廣泛用于多種不同疾病的評(píng)估，適宜在原發(fā)疾病不同的患者間進(jìn)行比較。e.g.APACHE、SAPS…危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（二）疾病特異性：9危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（三）靜態(tài)評(píng)分——根據(jù)即定時(shí)期內(nèi)最差生理數(shù)據(jù)評(píng)定

APACHE、SAPS、治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（TISS）、死亡概率模型（MPM）動(dòng)態(tài)評(píng)分——評(píng)價(jià)數(shù)日內(nèi)相同的數(shù)據(jù)Riyadh加強(qiáng)醫(yī)療大綱（RIP）和疾病評(píng)分器官衰竭評(píng)估MODS、SOFA*與動(dòng)態(tài)評(píng)分相比，靜態(tài)評(píng)分更多而且在臨床應(yīng)用更為廣泛。危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（三）靜態(tài)評(píng)分——根據(jù)即定時(shí)期內(nèi)最差生理10靜態(tài)評(píng)分系統(tǒng)1974TISS治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)1981APACHE急性生理和慢性健康評(píng)分1983SAPS簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分1985APACHEII1985MPM死亡概率模型1991APACHEIII1993SAPSII1993MPMII靜態(tài)評(píng)分系統(tǒng)1974TISS治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)1981APAC11評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)介評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)介12疾病非特異性評(píng)分疾病非特異性評(píng)分13治療干預(yù)評(píng)分(TISS)可能是應(yīng)用于危重病患者的第一個(gè)總體評(píng)分系統(tǒng),1973年被介紹到臨床,共76個(gè)項(xiàng)目;1983年第一次進(jìn)行了修訂,最近又出了簡(jiǎn)化的TISS28。適用于所有的住院患者是護(hù)理和醫(yī)療工作很好的反映不能反映疾病的嚴(yán)重程度－－臨床醫(yī)師在對(duì)于類似患者治療的積極程度和強(qiáng)度方面存在很大差異。可以成功的用于ＩＣＵ的記帳工作并記錄治療費(fèi)用。由于其反映了對(duì)醫(yī)療的依賴程度，因此可能作為患者轉(zhuǎn)出ＩＣＵ的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治療干預(yù)評(píng)分(TISS)可能是應(yīng)用于危重病患者14APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE評(píng)分系統(tǒng)15APACHEI

APACHE系統(tǒng)是1978年由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knau領(lǐng)導(dǎo)的研究小組，經(jīng)過3年努力,完成了對(duì)2000份病例的分析,于1981年提出了APACHE系統(tǒng)的原型——(APACHEI)。名稱：AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation組成:(1)反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分(acutephysiologyscore,APS)(2)患病前的慢性健康狀況評(píng)分(chronichealthscore,CHS).APACHEIAPACHE系統(tǒng)是19716APACHEIAPS評(píng)分包括基本的生命體征和反映全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的化驗(yàn)指標(biāo)。病人進(jìn)入ICU后36小時(shí)內(nèi)，檢查并記錄其34項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)，以最差值進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0~4分，總分即為APS。APACHEIAPS評(píng)分17APACHEICHS評(píng)分反映病人進(jìn)入ICU前3~6月的健康狀況，分為A-D4個(gè)等級(jí)A:健康；B:輕到中度活動(dòng)受限的慢性疾患；C:癥狀嚴(yán)重,但不嚴(yán)格限制活動(dòng)的慢性疾患；D:活動(dòng)嚴(yán)重受限的慢性疾患(臥床不起或者需住院治療)。APACHEICHS評(píng)分18APACHEIAPACHE總評(píng)分=APS+CHS得分越高，病人預(yù)后越差。在隨后的研究中，Knaus等將APACHE用于582例ICU病人的評(píng)估,發(fā)現(xiàn)APACHE分?jǐn)?shù)與病死率及病人接受治療的程度密切相關(guān)，但用于個(gè)體存活率評(píng)估時(shí)，誤差較高。因此APACHEI比較適合ICU群體病人治療結(jié)果的比較,不宜于個(gè)體病人預(yù)后評(píng)價(jià)。APACHEIAPACHE總評(píng)分=APS+CHS19APACHEIIAPACHEI項(xiàng)目繁多,使用較復(fù)雜,某些項(xiàng)目賦予的權(quán)重欠妥．經(jīng)過4年修改和對(duì)全美13個(gè)ICU5030份非冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)病例——確認(rèn)數(shù)據(jù)庫的研究,Knaus小組對(duì)APACHE進(jìn)行了刪簡(jiǎn),對(duì)一些項(xiàng)目進(jìn)行了修改,調(diào)整了權(quán)重。于1985年提出了APACHEII：——將第一部分的急性生理指標(biāo)由原先的３４個(gè)減少為１２個(gè)；——對(duì)急性腎衰和昏迷給予更高的分值；——加入了手術(shù)狀況如急診手術(shù)的評(píng)分；——將年齡和既往健康狀況換算成具體的分值,取消了A～D的等級(jí)；——最后還可根據(jù)ＩＣＵ最初２４小時(shí)的指標(biāo)按照公式計(jì)算患者的預(yù)后（PHM)。APACHEIIAPACHEI項(xiàng)目繁多,使用較復(fù)雜,某些20APACHEII英文名稱AcutePhysiology,AgeandChronicHealthEvaluation組成急性生理評(píng)分(APS)–12項(xiàng)生理指標(biāo)年齡評(píng)分慢性健康評(píng)分(CHE)APACHEII英文名稱21APACHEIIAPACHEII22APACHEIIAPACHEII評(píng)分=生理評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分APACHEII評(píng)分 0–71分APACHEIIAPACHEII評(píng)分=生理評(píng)分+23APACHEII死亡概率Ｒ:

ln(R/1-R)=-3.517+(APACHEIIx0.146)+0.603(急診手術(shù)后入ICU)+診斷分類系數(shù)根據(jù)APACHEII評(píng)分，將患者按照５０個(gè)診斷分類進(jìn)行劃分，采用公式可以得到死亡概率。其結(jié)果以0.5為界，0.5以下為預(yù)測(cè)死亡，0.5以上為預(yù)測(cè)存活，其較客觀全而，具有高度靈敏性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。APACHEII評(píng)分系統(tǒng)最大的局限性在于該系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí)并非用于預(yù)計(jì)個(gè)體病人的死亡率，因此在采用0.5作為預(yù)計(jì)住院死亡率的臨界值時(shí)，大約有15%的誤差。然而，一些研究者監(jiān)測(cè)APACHEII隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)改變，用于評(píng)價(jià)個(gè)體患者的預(yù)后。APACHEII死亡概率Ｒ:24APACHEII主要應(yīng)用:

(1)評(píng)估病情,幫助制定治療方案——研究發(fā)現(xiàn)危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測(cè)、治療水平與APACHE評(píng)分密切相關(guān)。APACHE評(píng)分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用,把監(jiān)測(cè)和治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人身上(評(píng)分高的病人)。(2)可以對(duì)個(gè)體和群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率(R)進(jìn)行預(yù)測(cè)——預(yù)測(cè)公式如前所述。將一組病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)相加求均數(shù),即為這組病人的群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率。(3)根據(jù)評(píng)分可以對(duì)病情進(jìn)行分類,比較治療效果——比如相同評(píng)分的同種疾病在采用不同治療方案時(shí)，病人的死亡率差異有顯著性，就可以比較出治療方案的優(yōu)劣。(4)有助于考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量。APACHEII主要應(yīng)用:25APACHEIIAPACHEII系統(tǒng)的一個(gè)重要特點(diǎn)是特定評(píng)分的相關(guān)病死率與疾病分類密切相關(guān)。某些情況如冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、藥物過量和急性哮喘等評(píng)分較高，但是預(yù)計(jì)病死率較低。當(dāng)采用APACHEII系統(tǒng)進(jìn)行不同患者人群之間的比較時(shí)，這一點(diǎn)極為重要。有些研究發(fā)現(xiàn)APACHEII的預(yù)后評(píng)價(jià)不能令人滿意。其研究對(duì)象通常是最初的數(shù)據(jù)庫中患者人群很少或根本無關(guān)的患者，如AIDS患者、手術(shù)后即刻和創(chuàng)傷患者。APACHEII存在患者的選擇偏差。如對(duì)于充血性心力衰竭和多臟器功能衰竭綜合癥的患者預(yù)后并不準(zhǔn)確。APACHEII評(píng)分入院后早期評(píng)定意義可能更大。尤其是各參數(shù)取剛?cè)朐簳r(shí)未受治療干預(yù)的數(shù)值,其對(duì)病情和預(yù)后的判斷應(yīng)更準(zhǔn)確，可以最大程度地消除治療對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響和干擾。APACHEIIAPACHEII系統(tǒng)的一個(gè)重要特點(diǎn)是特定26APACHEIII1991年，使用logistic回歸方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，APACHEII升級(jí)為APACHEIII。其主要變化為1)急性生理指標(biāo)增加至17項(xiàng)（BUN、TBIL、GLu、Hb、PaCO2、尿量）。2)同一參數(shù)不同變化程度間的分值差擴(kuò)大，總分值增大。3)取消Glasgow昏迷評(píng)分方法，根據(jù)病人對(duì)疼痛或語言刺激的反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行評(píng)分4)強(qiáng)調(diào)使用病人到達(dá)ICU時(shí)最原始的生理學(xué)數(shù)值，以排除入ICU后治療和人為因素的影響。5)年齡和CHS評(píng)分細(xì)化，分值比例有所提高。6)死亡危險(xiǎn)率預(yù)測(cè)公式變化。APACHEIII1991年，使用logistic回歸方法27APACHEIII數(shù)據(jù)庫包括了北美２６家醫(yī)院ＩＣＵ連續(xù)收治的17440名患者，平均分為原始數(shù)據(jù)庫和確認(rèn)數(shù)據(jù)庫。

住ICU時(shí)間少于4小時(shí)的患者、年齡在16歲以下的患者，以及燒傷或因胸痛收入ICU以除外心肌梗死的患者不包括在內(nèi)。冠狀動(dòng)脈搭橋患者作為獨(dú)立的人群進(jìn)行分析。APACHEIII數(shù)據(jù)庫包括了北美２６家醫(yī)院ＩＣＵ連續(xù)收治28APACHEIIIAPACHEIII是由APACHEMedicalSystemsInc.所開發(fā)的一項(xiàng)商品，所以沒有公開其回歸方程系數(shù)，因此限制了這一評(píng)分系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用以及對(duì)它的評(píng)估。APACHEIII增加了診斷分類的數(shù)量,需要更大的確認(rèn)數(shù)據(jù)庫；但其某些診斷分類的原始數(shù)據(jù)庫中僅包括了不足50名患者。APACHEIIIAPACHEIII是由APACHEM29SAPA評(píng)分系統(tǒng)SAPA評(píng)分系統(tǒng)30SAPSI1984年，Jean-RogerLeGall公布了SAPS——根據(jù)歐洲的數(shù)據(jù)所產(chǎn)生的，收集了14項(xiàng)生理指標(biāo)。這個(gè)系統(tǒng)嚴(yán)格來講脫胎于APACHEI,與APACHEII同樣是對(duì)APACHI的完善。與APACHEI相比優(yōu)點(diǎn)：指標(biāo)在ＩＣＵ中幾乎隨時(shí)可以得到；在評(píng)估預(yù)后時(shí)不須要考慮患者的診斷。不足：選擇的指標(biāo)是根據(jù)專家意見，且描述其相對(duì)正常值的偏離程度也是人為規(guī)定的。SAPSI1984年，Jean-RogerLeGall31SAPSII根據(jù)歐洲和北美的數(shù)據(jù)，LeGall在1993年發(fā)表了在APACHEⅢ的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來的SAPSII。數(shù)據(jù)庫包括13152名患者，其中６５％為原始始數(shù)據(jù)庫，其余３５％為確認(rèn)數(shù)據(jù)庫。

小于18歲、燒傷、CCU的患者和心臟手術(shù)后患者均被除外。對(duì)于１２項(xiàng)生理指標(biāo)而言，其分級(jí)是根據(jù)logistic回歸分析的結(jié)果得到的。評(píng)分包括對(duì)于慢性健康狀況如AIDS、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、肝硬化和轉(zhuǎn)移瘤等的評(píng)分。住院死亡率可以很容易計(jì)算得到。在歐洲SAPS成為最廣泛應(yīng)用的評(píng)分系統(tǒng)。其不止簡(jiǎn)單，還很精確，歐洲和北美研究組報(bào)道，其效驗(yàn)力和辨別力與APACHEIII和MPMII相同。SAPSII根據(jù)歐洲和北美的數(shù)據(jù)，LeGall在199332SAPSIISAPS由兩部分組成：1)SAPS評(píng)分；2)PHM計(jì)算。SAPS由17項(xiàng)變量構(gòu)成：1)生理學(xué)變量12項(xiàng)；2)住院類型(急診手術(shù)\擇期手術(shù)\內(nèi)科)；3)3種慢性疾?。篈IDS、轉(zhuǎn)移癌、血液惡性腫瘤。每項(xiàng)最低0分，最高26分，總分0~163分。數(shù)據(jù)應(yīng)取病人入住ICU后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)的最差值。SAPSIISAPS由兩部分組成：33SAPSIISAPSII包括１５項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分范圍０～１６3分。年齡心率收縮壓體溫PaO2/FiO2尿量血清尿素氮白細(xì)胞記數(shù)血清鉀血清鈉血清碳酸氫根膽紅素ＧＣＳ入院種類（擇期或急診）AIDS或惡性腫瘤SAPSIISAPSII包括１５項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分范圍０～１６34SAPSII一般認(rèn)為：SAPS<40分——相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者；SAPS>70分——死亡率近100%。低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)收容>40%——考慮ICU資源過?；蚴罩沃刚髡莆詹划?dāng)。應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SAPSII評(píng)分的變化,這樣能較好地個(gè)體化評(píng)價(jià)患者的最終預(yù)后。目前的SAPS評(píng)分系統(tǒng)較適用于住ICU時(shí)間較短的患者,是否適用于住ICU時(shí)間長(zhǎng)于72小時(shí)或隨機(jī)時(shí)間段上的患者，尚需要進(jìn)一步進(jìn)行大人群、多中心性的前瞻性研究。SAPSII一般認(rèn)為：35SAPSII與APACHEⅡ相比,SAPSⅡ的優(yōu)點(diǎn)是：1)所選用的生理因素較少；2)臨床易于收集；3)客觀性更強(qiáng)(APACHEⅡ的生理因素的選定來自于專家組的專家們的主觀設(shè)想)；4)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性更高,ROC曲線下面積為0.88(APACHEⅡ的ROC曲線下面積是0.86)；5)適用于除燒傷、心臟手術(shù)以外的非選擇性成年患者6)不要求對(duì)每一病人均做出明確診斷，排除了疾病診斷上的人為因素所造成的影響。SAPSII與APACHEⅡ相比,SAPSⅡ的優(yōu)點(diǎn)是：36MPM評(píng)分系統(tǒng)MPM評(píng)分系統(tǒng)37MPMIMPMI是用logistic回歸分析,從大量的備選參數(shù)中選出與病死率密切相關(guān)的變量并賦予相應(yīng)的權(quán)重而形成，主要用于推測(cè)病人死亡的概率。雖然MPMI與APACHEII、SAPSI同為第二代的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，但它采用的logistic回歸分析方法卻是領(lǐng)先的，這種方法也是第三代評(píng)價(jià)系統(tǒng)APACHEIII、SAPSII、MPMII產(chǎn)生的來源。MPM系統(tǒng)主要通過計(jì)算PHM來評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)病人的病情和預(yù)后，這在第二代評(píng)價(jià)系統(tǒng)中是獨(dú)創(chuàng)的。MPMIMPMI是用logistic回歸分析,從大量的備38MPMIIMPMII是在MPMI通過對(duì)十幾個(gè)國(guó)家100多所醫(yī)院數(shù)萬名病人的研究后得出的,并于1994年發(fā)表。原始數(shù)據(jù)庫中包括北美和西歐成人ICU中的12610名患者。燒傷、CCU和心臟手術(shù)患者除外。MPMII包括4個(gè)獨(dú)立的子系統(tǒng)：MPM0、MPM24、MPM48及MPM72。它們能夠分別計(jì)算出病人入住ICU時(shí)、住ICU24、48及72小時(shí)的PHM。最大優(yōu)點(diǎn)——是目前所有病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)中唯一可以在患者入ICU時(shí)（而非２４小時(shí)后）對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。MPMIIMPMII是在MPMI通過對(duì)十幾個(gè)國(guó)家10039MPMII應(yīng)用研究表明,MPM0具有較高的CAL和DIS,可準(zhǔn)確而可信地預(yù)測(cè)PHM。病人一旦進(jìn)入ICU,就會(huì)接受多種治療措施,從而對(duì)病情的正確評(píng)估造成影響。因此,在病人剛剛進(jìn)入ICU時(shí),即對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行較準(zhǔn)確的評(píng)估,是指導(dǎo)此后的治療及評(píng)價(jià)ICU醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的最佳方法?！狹PM0即為唯一用于此種目的的評(píng)估模型。MPMII所含4種模型的CAL和DIS均較高,其不同于既往的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)之處在于:(1)不需評(píng)分即可通過較少而簡(jiǎn)單的變量直接計(jì)算出PHM;(2)可對(duì)住ICU時(shí)間超過24小時(shí)的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)(其它評(píng)價(jià)系統(tǒng)僅限于24小時(shí)之內(nèi));(3)MPM0是唯一用于病人入住ICU當(dāng)時(shí)的評(píng)價(jià)模型。MPMII應(yīng)用研究表明,MPM0具有較高的CAL和DIS,40疾病特異性評(píng)分疾病特異性評(píng)分41器官功能衰竭評(píng)分MODS評(píng)分Marshalletal(1995)Multipleorgandysfunctionscore(MODS)SOFA評(píng)分VincentJLetal(1996)Sepsis-relatedorganfailureassessmentSequentialorganfailureassessmentLODS評(píng)分LogisticOrganDysfunctionSystemBrussels評(píng)分

器官功能衰竭評(píng)分MODS評(píng)分42MODS評(píng)分MODS評(píng)分43MODSMODS44MODSMODS0：它代表的是患者入ICU時(shí)的臟器系統(tǒng)功能失常的程度MODST：代表的是在MODS0基礎(chǔ)上發(fā)生MODS的最嚴(yán)重的程度。ΔMODS：ΔMODS=MODST-MODS0可反映患者入ICU后出現(xiàn)的臟器功能失常的程度。MODSMODS0：45MODS研究證明，MODS0與ΔMODS均與ICU患者的病死率呈明顯的正相關(guān)關(guān)系。MODS0是患者結(jié)局的更重要的決定性因素,它比APACHEⅡ的預(yù)測(cè)效果更好。ΔMODS為評(píng)價(jià)患者在住ICU期間因各種原因?qū)е碌呐K器功能變化，提供了一個(gè)客觀尺度。與既往的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)不同，MODS評(píng)分是一種結(jié)局的測(cè)量尺度。由于心肌梗死、肺栓塞、貧血性出血等可導(dǎo)致患者在未出現(xiàn)明顯的臟器功能失常之前死亡，因此，MODS評(píng)分預(yù)測(cè)此類患者死亡的能力總是較差。

MODS研究證明，MODS0與ΔMODS均與ICU患者的病死46MODS

MODS評(píng)分目前僅適用于描述患者在住ICU期間的結(jié)局變化,而不能簡(jiǎn)單地用于預(yù)測(cè)病死率。臨床研究時(shí),可以將MODS0作為疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)尺度,對(duì)患者進(jìn)行分類。每日計(jì)算1次ΔMODS,可以為患者對(duì)ICU治療的反應(yīng)進(jìn)行更客觀的、動(dòng)態(tài)的系列評(píng)價(jià),同時(shí)還可作為加強(qiáng)ICU醫(yī)療資源利用的一個(gè)評(píng)價(jià)尺度。

MODSMODS評(píng)分目前僅適用于描述患者在住ICU期間的結(jié)47MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分與死亡率的關(guān)系分?jǐn)?shù)死亡率(%)009~122513~165017~2075>20100MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分與死亡率的關(guān)系分?jǐn)?shù)死亡率(%)009~148SOFA評(píng)分SOFA評(píng)分49SOFA1994年ESICM(EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine)的學(xué)者們?cè)诎屠杼岢隽薙OFA。SOFA創(chuàng)建原則:

尋找一個(gè)客觀而簡(jiǎn)單的方法并能以連續(xù)的形式描述單個(gè)器官的功能障礙或衰竭,同時(shí)能評(píng)價(jià)從輕微的功能障礙到重度衰竭的程度,能在臨床研究中反復(fù)計(jì)量單個(gè)或全體器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展,由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征。這些變量與病人來源、病種、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征等因素?zé)o關(guān),與治療措施無關(guān)。它能區(qū)分單個(gè)器官功能障礙或衰竭的程度，這樣可使評(píng)分能廣泛應(yīng)用，促進(jìn)不同來源的病人之間的比較。

可供ICU醫(yī)師每天對(duì)病人作評(píng)估之用(每天記錄1次最差值),使醫(yī)師更準(zhǔn)確判斷病情以做出最佳決策。

SOFA1994年ESICM(EuropeanSocie50SOFA評(píng)分器官系統(tǒng)1234呼吸(PaO2/FiO2,mmHg)<400<300無呼吸支持<200呼吸支持<100呼吸支持凝血(plt,/mL)<150<100<50<20肝臟(Bil,mg/dL)1.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管(低血壓)平均動(dòng)脈壓<70mmHgDA5或DB(任何劑量)aDA>5或Epi0.1或NE0.1DA>15或Epi>0.1或NE>0.1神經(jīng)(GCS)13–1410–126–9<6腎臟(Scr,mg/dL)1.2–1.92.0–3.43.5–4.9>5.0a腎上腺素能藥物至少輸注1小時(shí)(劑量為g/kg/min)bSOFA評(píng)分沒有給出0分的量化值,而是將各變量的正常值視為0分。c在統(tǒng)計(jì)時(shí),若某器官功能的SOFA評(píng)分為1或2分,則為器官功能障礙,若≥3分則為器官功能衰竭。SOFA評(píng)分器官系統(tǒng)1234呼吸(PaO2/FiO2,mm51SOFA評(píng)分SOFA評(píng)分在入院最初48小時(shí)/72小時(shí)對(duì)病死率的預(yù)測(cè)最好：1)如入院最初48小時(shí)/72小時(shí)SOFA評(píng)分增加,預(yù)測(cè)病死率在50%以上。2)在入院最初48小時(shí)內(nèi)如SOFA評(píng)分呈下降趨勢(shì),則存活的可能性較大,反之則預(yù)后不良。器官衰竭的數(shù)量也與預(yù)后有關(guān)。研究表明,隨衰竭器官個(gè)數(shù)增多,病死率增加。動(dòng)態(tài)地觀察SOFA評(píng)分的變化除能反映疾病的演變過程,還能反映對(duì)治療的反應(yīng),能客觀地評(píng)價(jià)某一治療干預(yù)的療效。

SOFA評(píng)分SOFA評(píng)分在入院最初48小時(shí)/72小時(shí)對(duì)病死率52SOFA評(píng)分ΔSOFA=最大SOFA之和－入院時(shí)SOFA之和它去除了入院時(shí)的SOFA評(píng)分的影響,代表了入院后經(jīng)治療干預(yù)后SOFA評(píng)分的改變量。入院時(shí)SOFA評(píng)分與預(yù)后無關(guān),而最大SOFA評(píng)分、ΔSOFA評(píng)分與預(yù)后有非常好的相關(guān)性。對(duì)每一器官的相關(guān)性比較發(fā)現(xiàn),以循環(huán)系統(tǒng)對(duì)預(yù)后的相關(guān)性最好,其次為腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)。ΔSOFA對(duì)患者預(yù)后的辨別力略遜于最大SOFA評(píng)分,卻優(yōu)于入ICU時(shí)SOFA評(píng)分——說明患者器官功能衰竭的累積情況對(duì)于其預(yù)后影響的重要性SOFA評(píng)分ΔSOFA=最大SOFA之和－入院時(shí)SOFA之53SOFA評(píng)分SOFA評(píng)分與其它評(píng)分系統(tǒng)的區(qū)別SOFA評(píng)分SOFA評(píng)分與其它評(píng)分系統(tǒng)的區(qū)別54MODS與SOFA評(píng)分相同點(diǎn)6個(gè)器官功能評(píng)價(jià)(0–4分或1–4分)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管凝血腎臟肝臟呼吸MODS與SOFA評(píng)分相同點(diǎn)6個(gè)器官功能評(píng)價(jià)(0–4分或55MODS和SOFA的比較

二者都是采用連續(xù)變量的量化來判斷病情的嚴(yán)重度和預(yù)后。

比較二者的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn),一部分在MODS評(píng)分中為0分的患者SOFA評(píng)分為1；

——這說明SOFA評(píng)分更著重于患者的早期表現(xiàn).對(duì)于具有發(fā)生MODS趨勢(shì)或早期表現(xiàn)的患者來說SOFA評(píng)分的適用性似乎更好!相對(duì)于SOFA評(píng)分來說,MODS評(píng)分沒有采用和治療有關(guān)系的指標(biāo)；

——這可能有兩個(gè)方面的好處:評(píng)分系統(tǒng)更集中在病情本身的變化而不是治療技術(shù)的干預(yù)；可以最大程度地減少不同醫(yī)療單位由于治療不同而對(duì)評(píng)分造成的影響.對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià)MODS評(píng)分選用的是壓力調(diào)整后的心率：包含了心率、血壓、血容量三個(gè)因素。

——比SOFA評(píng)分選用的低血壓及是否應(yīng)用血管活性藥物要更準(zhǔn)確和全面。但是它的分值計(jì)算可能要比SOFA評(píng)分復(fù)雜，這也說明MODS評(píng)分中對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià)要優(yōu)于SOFA評(píng)分!MODS和SOFA的比較二者都是采用連續(xù)變量的量化56MODS和SOFA的不足J.C.Marshall在MODS評(píng)分研究時(shí)回顧大量的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：MODS患者發(fā)生急性肝功能損傷時(shí),在存活組和死亡組之間存在顯著差異的指標(biāo)有膽紅素、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶等，但沒有任何一個(gè)指標(biāo)對(duì)于預(yù)后判斷的準(zhǔn)確率超過50%。

——應(yīng)用血清膽紅素水平判斷肝臟功能狀態(tài)是缺乏特異性的。如何尋找特異和敏感的指標(biāo)來評(píng)價(jià)肝臟的功能是待解決的問題和評(píng)分系統(tǒng)改進(jìn)的重點(diǎn)。胃腸道對(duì)于MODS的發(fā)病和發(fā)展具有十分重要的意義。它不僅是容易受損的靶器官,而且也是MODS病情發(fā)展的樞紐器官。

——MODS評(píng)分和SOFA評(píng)分中都缺乏對(duì)胃腸道功能的判斷。這可能是由于缺乏判斷胃腸道功能的確切指標(biāo)。但是缺乏對(duì)胃腸道功能的評(píng)價(jià)必將影響評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。MODS和SOFA的不足J.C.Marshall在MO57LODS評(píng)分和Brussels評(píng)分LODS評(píng)分：較復(fù)雜,它將所有器官的功能障礙程度組合成一個(gè)總分,而且只在進(jìn)入ICU時(shí)計(jì)算。Brussels評(píng)分：與SOFA相似，二者主要的區(qū)別在于心血管功能障礙或衰竭的定義:主要評(píng)分因素由低血壓、酸中毒確定。LODS評(píng)分和Brussels評(píng)分LODS評(píng)分：58MODS、SOFA和Brussels評(píng)分三者主要的區(qū)別在于心血管功能障礙或衰竭的定義:1)MOD評(píng)分中定義為(心率X中心靜脈壓)/平均動(dòng)脈壓，計(jì)算較復(fù)雜，其中心靜脈壓測(cè)定需要特殊操作；2)SOFA評(píng)分中由低血壓與腎上腺素支持確定，腎上腺素的支持與治療有關(guān)，但尚無其他更好的方法。3)Brussels評(píng)分中其主要評(píng)分因素由低血壓、酸中毒確定。但酸血癥可由多種因素引起，如腎衰竭、高碳酸血癥，故不能準(zhǔn)確反映心血管功能；MODS、SOFA和Brussels評(píng)分三者主要的區(qū)別在于59器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)的缺點(diǎn)就MODS評(píng)分系統(tǒng)而言,一個(gè)缺陷在于缺乏對(duì)胃腸道功能的評(píng)估。目前認(rèn)為,胃腸道不僅是消化器官,同時(shí)也是免疫器官,對(duì)于其功能的評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括這兩個(gè)方面遺憾的是,由于尚未找到反映胃腸道功能的確切指標(biāo),幾乎所有的MODS評(píng)分系統(tǒng)以及一部分多器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)都回避了這一難點(diǎn)。器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)的缺點(diǎn)就MODS評(píng)分系統(tǒng)而言,一個(gè)缺陷在60ＰＯＳＳＵＭ評(píng)分

生理學(xué)指標(biāo)和手術(shù)侵襲度評(píng)分

PhysiologicalandOperativeSeverityScorefortheEnumerationofMortalityandMorbidityＰＯＳＳＵＭ評(píng)分

生理學(xué)指標(biāo)和手術(shù)侵襲度評(píng)分

Phy61POSSUMPOSSUM是一種常用的判斷手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的評(píng)分方法，尤其對(duì)血管外科、普通外科、胸科大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有較好的評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)分情況應(yīng)用Copeland的方程計(jì)算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率(R1)和死亡發(fā)生概率(R2):

In[R1/(1-R1)]=-5.91+(0.16×生理學(xué)得分)+(0.19×手術(shù)侵襲度得分);In[R2/(1-R2)]=-7.04+(0.13×生理學(xué)得分)+(0.16×手術(shù)侵襲度得分);POSSUMPOSSUM是一種常用的判斷手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)62POSSUM在ICU術(shù)后病人應(yīng)用的意義:——可以預(yù)警病人的死亡概率,為醫(yī)生提供一種前瞻性的信息,有助于病人治療及護(hù)理計(jì)劃的制訂?！芯堪l(fā)現(xiàn),對(duì)于R值大于50%的病人,需高度注意該病人的病情變化及生理學(xué)狀態(tài)的糾正,如維持良好的生命體征,提高血紅蛋白,控制感染,改善腎功能,維持水電解質(zhì)平衡?！?jiǎng)討B(tài)評(píng)分可觀察病情的發(fā)展趨勢(shì),并可據(jù)此為病人家屬提供一個(gè)較為客觀的病情預(yù)后信息。

POSSUM在ICU術(shù)后病人應(yīng)用的意義:63POSSUM與APACHEII的比較為了評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，POSSUM和APACHEII評(píng)分法簡(jiǎn)單實(shí)用。APACHEII評(píng)分適用于腹腔內(nèi)膿毒癥患者。POSSUM評(píng)分系統(tǒng)是從近50個(gè)指標(biāo)中，經(jīng)多因素分析篩選后，由12個(gè)生理學(xué)指標(biāo)*和6個(gè)手術(shù)指標(biāo)組成；增加的手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)*是決定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵因素。Copeland等還對(duì)1372例外科患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯回歸分析，得出術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率公式，其預(yù)測(cè)率與實(shí)際發(fā)生率顯著相關(guān)。因此在判斷手術(shù)對(duì)患者的影響上較APACHEII評(píng)分更有價(jià)值。*生理學(xué)指標(biāo)：年齡、心臟功能、呼吸情況、血壓、脈搏、血紅蛋白、Glasgow評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、血清鉀、血清鈉、心電圖。*手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)：手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)次數(shù)、失血量、腹腔污染程度、手術(shù)類型和腫瘤轉(zhuǎn)移情況。POSSUM與APACHEII的比較為了評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，PO64SIRS評(píng)分研究發(fā)現(xiàn),SIRS評(píng)分對(duì)急診和危重病人都是一個(gè)有用的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)。Sun等發(fā)現(xiàn)入院滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)者死亡率明顯高于非SIRS病人,而且隨著滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)的增多死亡率有上升的趨勢(shì)。Napolitano等研究發(fā)現(xiàn),SIRS評(píng)分能獨(dú)立預(yù)測(cè)鈍性創(chuàng)傷患者死亡率和住院時(shí)間的長(zhǎng)短。在每個(gè)SIRS成分對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值：

白細(xì)胞增多(>12×109/L)——最能提示住院時(shí)間長(zhǎng)短；

體溫(無論是高溫還是低溫)——最能預(yù)示死亡。SIRS評(píng)分項(xiàng)目簡(jiǎn)單,尤其適用于急診病人。SIRS評(píng)分研究發(fā)現(xiàn),SIRS評(píng)分對(duì)急診和危重病人都是一個(gè)有65急性心肌梗死患者的Killip分級(jí)分級(jí)定義入住ICU的急性心肌梗死患者的比例（％）病死率（％）１肺野無啰音，無Ｓ３30–408２不超過50%肺野有啰音30–5030３超過50%肺野有啰音（常為肺水腫）5–1044４休克1080-100急性心肌梗死患者的Killip分級(jí)分級(jí)定義入住ICU的急性心66急性胰腺炎的Ranson評(píng)分非膽石性胰腺炎膽石性胰腺炎入院時(shí)年齡白細(xì)胞(/μl)膽紅素(mg/dl)LDH(IU/L)AST(IU/L)入院后48小時(shí)內(nèi)HCT下降(%)BUN升高(mg/dl)Ca(mg/dl)PaO2(mmhg)堿缺失(mmol/l)液體潴留(L)(入量-出量)>55>16000>220>350>250>10>5<8<60>4>6>70>18000>220>400>250>2<8>5>4急性胰腺炎的Ranson評(píng)分非膽石性胰腺炎膽石性胰腺炎入院時(shí)67急性胰腺炎的Ranson評(píng)分Ranson等人在對(duì)急性胰腺炎患者早期測(cè)定值及總病死率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，提出了１１項(xiàng)早期的客觀預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)．研究證實(shí)根據(jù)滿足標(biāo)準(zhǔn)數(shù)目的多少，患者的預(yù)后（在ＩＣＵ住院時(shí)間以及病死率）有顯著差異．滿足２項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，病死率<１％滿足３~４項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，病死率１６％滿足５或６項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，病死率４０％滿足７或８項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，病死率１００％急性胰腺炎的Ranson評(píng)分Ranson等人在對(duì)急性胰腺炎患68ICU護(hù)理工作相關(guān)評(píng)估

治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(TISS)評(píng)分是國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)者比較熟悉的一種評(píng)分。它分別賦予不同ICU護(hù)理工作項(xiàng)目以1分～4分不等分值,當(dāng)一位病人的分值超過40分,即可認(rèn)為該病人為病情危重,需要至少一位護(hù)士負(fù)責(zé)其護(hù)理工作。該評(píng)分有2個(gè)目的:1）衡量ICU病人的病情危重程度；2）評(píng)估ICU的護(hù)理工作量。1982年后隨著APACHE評(píng)分的成功推廣，近30年間TISS評(píng)分對(duì)病情的評(píng)估已是個(gè)歷史話題，目前使用該評(píng)分是通過ICU護(hù)士工作量的評(píng)分,希望達(dá)到ICU一般管理的目的，是對(duì)ICU資源管理的研究以及監(jiān)護(hù)病人分組分層研究的一種工具。但是它對(duì)護(hù)士工作內(nèi)容的表現(xiàn)不盡全面，如評(píng)分項(xiàng)目中未出現(xiàn)護(hù)士對(duì)病人家屬的心理支持、輔助護(hù)理項(xiàng)目等。ICU護(hù)理工作相關(guān)評(píng)估治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(TISS)評(píng)分是國(guó)69ICU護(hù)理工作相關(guān)評(píng)估在近20年間，護(hù)理人力評(píng)分(NEMS)、護(hù)理工作評(píng)分(NAS)、護(hù)士工作時(shí)間評(píng)分系統(tǒng)(TOSS)均為目前ICU護(hù)理的評(píng)價(jià)體系。但這些評(píng)價(jià)系統(tǒng)的使用因?yàn)楦鲊?guó)文化、經(jīng)濟(jì)、護(hù)理現(xiàn)實(shí)狀況而具有不同程度的差異。ICU護(hù)理工作相關(guān)評(píng)估在近20年間，護(hù)理人力評(píng)分(NEMS)70任重而道遠(yuǎn)目前絕大多數(shù)評(píng)分系統(tǒng)的各項(xiàng)參數(shù)均為北美或歐洲研究的權(quán)重值,由于我國(guó)在創(chuàng)傷的院前處理、轉(zhuǎn)運(yùn)和院內(nèi)監(jiān)護(hù)、救治等方面和國(guó)外都有一定差距,難免會(huì)使評(píng)分的預(yù)測(cè)產(chǎn)生一些偏差。只有我們逐步建立起自己的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)庫系統(tǒng),修訂出各地乃至全國(guó)的權(quán)重,才能使評(píng)分更為合理,對(duì)提高危重病的救治和研究水平都將會(huì)有很大的幫助。任重而道遠(yuǎn)目前絕大多數(shù)評(píng)分系統(tǒng)的各項(xiàng)參數(shù)均為北美或歐洲研究的71謝謝!謝謝!72ICU中的評(píng)分系統(tǒng)趙聰ICU中的評(píng)分系統(tǒng)趙聰73幾個(gè)概念A(yù)UROCC(theareaunderthereceiveroperationcharacteristiccure)：接受者操作特征曲線下面積，其大小衡量各種評(píng)分系統(tǒng)區(qū)別有可能病死或存活患者的能力。PHM(probabilityhospitalmortality,PHM):病死危險(xiǎn)度幾個(gè)概念A(yù)UROCC(theareaunderthe74幾個(gè)概念校準(zhǔn)度(Calibration,CAL)：某一評(píng)價(jià)系統(tǒng)所預(yù)計(jì)的PHM與實(shí)際病死率的符合程度,CAL越高,說明此評(píng)價(jià)系統(tǒng)預(yù)計(jì)PHM的準(zhǔn)確性越高,效能越好。分辨度(Discrimination,DIS)：指某一評(píng)價(jià)系統(tǒng)將有可能死亡的病人與有可能存活的病人區(qū)別開來的能力。通常采用AUROCC對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)

如果評(píng)價(jià)系統(tǒng)的CAL和DIS均較高,則說明此系統(tǒng)的評(píng)價(jià)效能好,準(zhǔn)確性高。幾個(gè)概念校準(zhǔn)度(Calibration,CAL)：某一評(píng)價(jià)75ICU中的評(píng)分系統(tǒng)概述評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)介各評(píng)分系統(tǒng)的比較ICU中的評(píng)分系統(tǒng)概述76概述概述77危重病評(píng)分系統(tǒng)的用途在醫(yī)療資源分配方面的應(yīng)用a.對(duì)患者危險(xiǎn)性的評(píng)估b.評(píng)估單位治療措施(住ICU時(shí)間、對(duì)治療的需求)反映疾病的嚴(yán)重程度和/或患者的預(yù)后——采用預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)動(dòng)態(tài)觀察患者的臨床變化能夠更好地反映其預(yù)后——在ＩＣＵ治療后２４小時(shí)內(nèi)若患者評(píng)分得到改善，與評(píng)分惡化的患者相比較，其存活的機(jī)會(huì)顯然更大。幫助臨床醫(yī)師對(duì)個(gè)體病人的治療作出決定——預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)所做出的預(yù)計(jì)有助于幫助對(duì)個(gè)體患者的治療進(jìn)行臨床判斷。危重病評(píng)分系統(tǒng)的用途在醫(yī)療資源分配方面的應(yīng)用78危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（一）

國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過20多年的深入研究,已經(jīng)出三代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)：第一代：

APACHEI——因其包含較多的主觀因素,判斷病情的準(zhǔn)確性較差且不能預(yù)計(jì)病死概率而被淘汰;第二代：

APACHEII和SAPSI——由APACHEI精簡(jiǎn)而來；

MPMI——經(jīng)logistic回歸分析,從大量備選參數(shù)項(xiàng)中選出與病死率密切相關(guān)的變量并賦予一定權(quán)重而形成；第三代：

APACHEIII、SAPSII及MPMII——均由logistic回歸分析方法得出。危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（一）國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過20多年的深入研79危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（一）總體來看第三代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)較第一、二代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的CAL和DIS俱明顯的改善，其能更有效地評(píng)估PHM，彼此之間性能相差無幾。APACHEIII因不能直接計(jì)算PHM而使其應(yīng)用受到限制。有報(bào)道認(rèn)為APACHEIII更適用于內(nèi)科危重病人，尤其是呼吸系疾病病人，而對(duì)于術(shù)后危重病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)則有較大偏差，甚至不及APACHEII。由于APACHEIII具有采用指標(biāo)多,資料收集困難,評(píng)分方法獨(dú)特,計(jì)算復(fù)雜的缺點(diǎn),因而阻礙了其臨床推廣程度.危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（一）總體來看第三代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)較第一、80危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（二）疾病特異性：針對(duì)單一的疾病，與傳統(tǒng)的非特異性評(píng)分系統(tǒng)相比能更好的地反映病情和預(yù)后。e.g.Ranson評(píng)分、創(chuàng)傷評(píng)分、Murray的肺損傷評(píng)分…疾病非特異性：可廣泛用于多種不同疾病的評(píng)估，適宜在原發(fā)疾病不同的患者間進(jìn)行比較。e.g.APACHE、SAPS…危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（二）疾病特異性：81危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（三）靜態(tài)評(píng)分——根據(jù)即定時(shí)期內(nèi)最差生理數(shù)據(jù)評(píng)定

APACHE、SAPS、治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（TISS）、死亡概率模型（MPM）動(dòng)態(tài)評(píng)分——評(píng)價(jià)數(shù)日內(nèi)相同的數(shù)據(jù)Riyadh加強(qiáng)醫(yī)療大綱（RIP）和疾病評(píng)分器官衰竭評(píng)估MODS、SOFA*與動(dòng)態(tài)評(píng)分相比，靜態(tài)評(píng)分更多而且在臨床應(yīng)用更為廣泛。危重病評(píng)估系統(tǒng)的分類（三）靜態(tài)評(píng)分——根據(jù)即定時(shí)期內(nèi)最差生理82靜態(tài)評(píng)分系統(tǒng)1974TISS治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)1981APACHE急性生理和慢性健康評(píng)分1983SAPS簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分1985APACHEII1985MPM死亡概率模型1991APACHEIII1993SAPSII1993MPMII靜態(tài)評(píng)分系統(tǒng)1974TISS治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)1981APAC83評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)介評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)介84疾病非特異性評(píng)分疾病非特異性評(píng)分85治療干預(yù)評(píng)分(TISS)可能是應(yīng)用于危重病患者的第一個(gè)總體評(píng)分系統(tǒng),1973年被介紹到臨床,共76個(gè)項(xiàng)目;1983年第一次進(jìn)行了修訂,最近又出了簡(jiǎn)化的TISS28。適用于所有的住院患者是護(hù)理和醫(yī)療工作很好的反映不能反映疾病的嚴(yán)重程度－－臨床醫(yī)師在對(duì)于類似患者治療的積極程度和強(qiáng)度方面存在很大差異。可以成功的用于ＩＣＵ的記帳工作并記錄治療費(fèi)用。由于其反映了對(duì)醫(yī)療的依賴程度，因此可能作為患者轉(zhuǎn)出ＩＣＵ的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治療干預(yù)評(píng)分(TISS)可能是應(yīng)用于危重病患者86APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE評(píng)分系統(tǒng)87APACHEI

APACHE系統(tǒng)是1978年由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knau領(lǐng)導(dǎo)的研究小組，經(jīng)過3年努力,完成了對(duì)2000份病例的分析,于1981年提出了APACHE系統(tǒng)的原型——(APACHEI)。名稱：AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation組成:(1)反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分(acutephysiologyscore,APS)(2)患病前的慢性健康狀況評(píng)分(chronichealthscore,CHS).APACHEIAPACHE系統(tǒng)是19788APACHEIAPS評(píng)分包括基本的生命體征和反映全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的化驗(yàn)指標(biāo)。病人進(jìn)入ICU后36小時(shí)內(nèi)，檢查并記錄其34項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)，以最差值進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0~4分，總分即為APS。APACHEIAPS評(píng)分89APACHEICHS評(píng)分反映病人進(jìn)入ICU前3~6月的健康狀況，分為A-D4個(gè)等級(jí)A:健康；B:輕到中度活動(dòng)受限的慢性疾患；C:癥狀嚴(yán)重,但不嚴(yán)格限制活動(dòng)的慢性疾患；D:活動(dòng)嚴(yán)重受限的慢性疾患(臥床不起或者需住院治療)。APACHEICHS評(píng)分90APACHEIAPACHE總評(píng)分=APS+CHS得分越高，病人預(yù)后越差。在隨后的研究中，Knaus等將APACHE用于582例ICU病人的評(píng)估,發(fā)現(xiàn)APACHE分?jǐn)?shù)與病死率及病人接受治療的程度密切相關(guān)，但用于個(gè)體存活率評(píng)估時(shí)，誤差較高。因此APACHEI比較適合ICU群體病人治療結(jié)果的比較,不宜于個(gè)體病人預(yù)后評(píng)價(jià)。APACHEIAPACHE總評(píng)分=APS+CHS91APACHEIIAPACHEI項(xiàng)目繁多,使用較復(fù)雜,某些項(xiàng)目賦予的權(quán)重欠妥．經(jīng)過4年修改和對(duì)全美13個(gè)ICU5030份非冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)病例——確認(rèn)數(shù)據(jù)庫的研究,Knaus小組對(duì)APACHE進(jìn)行了刪簡(jiǎn),對(duì)一些項(xiàng)目進(jìn)行了修改,調(diào)整了權(quán)重。于1985年提出了APACHEII：——將第一部分的急性生理指標(biāo)由原先的３４個(gè)減少為１２個(gè)；——對(duì)急性腎衰和昏迷給予更高的分值；——加入了手術(shù)狀況如急診手術(shù)的評(píng)分；——將年齡和既往健康狀況換算成具體的分值,取消了A～D的等級(jí)；——最后還可根據(jù)ＩＣＵ最初２４小時(shí)的指標(biāo)按照公式計(jì)算患者的預(yù)后（PHM)。APACHEIIAPACHEI項(xiàng)目繁多,使用較復(fù)雜,某些92APACHEII英文名稱AcutePhysiology,AgeandChronicHealthEvaluation組成急性生理評(píng)分(APS)–12項(xiàng)生理指標(biāo)年齡評(píng)分慢性健康評(píng)分(CHE)APACHEII英文名稱93APACHEIIAPACHEII94APACHEIIAPACHEII評(píng)分=生理評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分APACHEII評(píng)分 0–71分APACHEIIAPACHEII評(píng)分=生理評(píng)分+95APACHEII死亡概率Ｒ:

ln(R/1-R)=-3.517+(APACHEIIx0.146)+0.603(急診手術(shù)后入ICU)+診斷分類系數(shù)根據(jù)APACHEII評(píng)分，將患者按照５０個(gè)診斷分類進(jìn)行劃分，采用公式可以得到死亡概率。其結(jié)果以0.5為界，0.5以下為預(yù)測(cè)死亡，0.5以上為預(yù)測(cè)存活，其較客觀全而，具有高度靈敏性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。APACHEII評(píng)分系統(tǒng)最大的局限性在于該系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí)并非用于預(yù)計(jì)個(gè)體病人的死亡率，因此在采用0.5作為預(yù)計(jì)住院死亡率的臨界值時(shí)，大約有15%的誤差。然而，一些研究者監(jiān)測(cè)APACHEII隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)改變，用于評(píng)價(jià)個(gè)體患者的預(yù)后。APACHEII死亡概率Ｒ:96APACHEII主要應(yīng)用:

(1)評(píng)估病情,幫助制定治療方案——研究發(fā)現(xiàn)危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測(cè)、治療水平與APACHE評(píng)分密切相關(guān)。APACHE評(píng)分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用,把監(jiān)測(cè)和治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人身上(評(píng)分高的病人)。(2)可以對(duì)個(gè)體和群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率(R)進(jìn)行預(yù)測(cè)——預(yù)測(cè)公式如前所述。將一組病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)相加求均數(shù),即為這組病人的群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率。(3)根據(jù)評(píng)分可以對(duì)病情進(jìn)行分類,比較治療效果——比如相同評(píng)分的同種疾病在采用不同治療方案時(shí)，病人的死亡率差異有顯著性，就可以比較出治療方案的優(yōu)劣。(4)有助于考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量。APACHEII主要應(yīng)用:97APACHEIIAPACHEII系統(tǒng)的一個(gè)重要特點(diǎn)是特定評(píng)分的相關(guān)病死率與疾病分類密切相關(guān)。某些情況如冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、藥物過量和急性哮喘等評(píng)分較高，但是預(yù)計(jì)病死率較低。當(dāng)采用APACHEII系統(tǒng)進(jìn)行不同患者人群之間的比較時(shí)，這一點(diǎn)極為重要。有些研究發(fā)現(xiàn)APACHEII的預(yù)后評(píng)價(jià)不能令人滿意。其研究對(duì)象通常是最初的數(shù)據(jù)庫中患者人群很少或根本無關(guān)的患者，如AIDS患者、手術(shù)后即刻和創(chuàng)傷患者。APACHEII存在患者的選擇偏差。如對(duì)于充血性心力衰竭和多臟器功能衰竭綜合癥的患者預(yù)后并不準(zhǔn)確。APACHEII評(píng)分入院后早期評(píng)定意義可能更大。尤其是各參數(shù)取剛?cè)朐簳r(shí)未受治療干預(yù)的數(shù)值,其對(duì)病情和預(yù)后的判斷應(yīng)更準(zhǔn)確，可以最大程度地消除治療對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響和干擾。APACHEIIAPACHEII系統(tǒng)的一個(gè)重要特點(diǎn)是特定98APACHEIII1991年，使用logistic回歸方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，APACHEII升級(jí)為APACHEIII。其主要變化為1)急性生理指標(biāo)增加至17項(xiàng)（BUN、TBIL、GLu、Hb、PaCO2、尿量）。2)同一參數(shù)不同變化程度間的分值差擴(kuò)大，總分值增大。3)取消Glasgow昏迷評(píng)分方法，根據(jù)病人對(duì)疼痛或語言刺激的反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行評(píng)分4)強(qiáng)調(diào)使用病人到達(dá)ICU時(shí)最原始的生理學(xué)數(shù)值，以排除入ICU后治療和人為因素的影響。5)年齡和CHS評(píng)分細(xì)化，分值比例有所提高。6)死亡危險(xiǎn)率預(yù)測(cè)公式變化。APACHEIII1991年，使用logistic回歸方法99APACHEIII數(shù)據(jù)庫包括了北美２６家醫(yī)院ＩＣＵ連續(xù)收治的17440名患者，平均分為原始數(shù)據(jù)庫和確認(rèn)數(shù)據(jù)庫。

住ICU時(shí)間少于4小時(shí)的患者、年齡在16歲以下的患者，以及燒傷或因胸痛收入ICU以除外心肌梗死的患者不包括在內(nèi)。冠狀動(dòng)脈搭橋患者作為獨(dú)立的人群進(jìn)行分析。APACHEIII數(shù)據(jù)庫包括了北美２６家醫(yī)院ＩＣＵ連續(xù)收治100APACHEIIIAPACHEIII是由APACHEMedicalSystemsInc.所開發(fā)的一項(xiàng)商品，所以沒有公開其回歸方程系數(shù)，因此限制了這一評(píng)分系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用以及對(duì)它的評(píng)估。APACHEIII增加了診斷分類的數(shù)量,需要更大的確認(rèn)數(shù)據(jù)庫；但其某些診斷分類的原始數(shù)據(jù)庫中僅包括了不足50名患者。APACHEIIIAPACHEIII是由APACHEM101SAPA評(píng)分系統(tǒng)SAPA評(píng)分系統(tǒng)102SAPSI1984年，Jean-RogerLeGall公布了SAPS——根據(jù)歐洲的數(shù)據(jù)所產(chǎn)生的，收集了14項(xiàng)生理指標(biāo)。這個(gè)系統(tǒng)嚴(yán)格來講脫胎于APACHEI,與APACHEII同樣是對(duì)APACHI的完善。與APACHEI相比優(yōu)點(diǎn)：指標(biāo)在ＩＣＵ中幾乎隨時(shí)可以得到；在評(píng)估預(yù)后時(shí)不須要考慮患者的診斷。不足：選擇的指標(biāo)是根據(jù)專家意見，且描述其相對(duì)正常值的偏離程度也是人為規(guī)定的。SAPSI1984年，Jean-RogerLeGall103SAPSII根據(jù)歐洲和北美的數(shù)據(jù)，LeGall在1993年發(fā)表了在APACHEⅢ的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來的SAPSII。數(shù)據(jù)庫包括13152名患者，其中６５％為原始始數(shù)據(jù)庫，其余３５％為確認(rèn)數(shù)據(jù)庫。

小于18歲、燒傷、CCU的患者和心臟手術(shù)后患者均被除外。對(duì)于１２項(xiàng)生理指標(biāo)而言，其分級(jí)是根據(jù)logistic回歸分析的結(jié)果得到的。評(píng)分包括對(duì)于慢性健康狀況如AIDS、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、肝硬化和轉(zhuǎn)移瘤等的評(píng)分。住院死亡率可以很容易計(jì)算得到。在歐洲SAPS成為最廣泛應(yīng)用的評(píng)分系統(tǒng)。其不止簡(jiǎn)單，還很精確，歐洲和北美研究組報(bào)道，其效驗(yàn)力和辨別力與APACHEIII和MPMII相同。SAPSII根據(jù)歐洲和北美的數(shù)據(jù)，LeGall在1993104SAPSIISAPS由兩部分組成：1)SAPS評(píng)分；2)PHM計(jì)算。SAPS由17項(xiàng)變量構(gòu)成：1)生理學(xué)變量12項(xiàng)；2)住院類型(急診手術(shù)\擇期手術(shù)\內(nèi)科)；3)3種慢性疾病：AIDS、轉(zhuǎn)移癌、血液惡性腫瘤。每項(xiàng)最低0分，最高26分，總分0~163分。數(shù)據(jù)應(yīng)取病人入住ICU后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)的最差值。SAPSIISAPS由兩部分組成：105SAPSIISAPSII包括１５項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分范圍０～１６3分。年齡心率收縮壓體溫PaO2/FiO2尿量血清尿素氮白細(xì)胞記數(shù)血清鉀血清鈉血清碳酸氫根膽紅素ＧＣＳ入院種類（擇期或急診）AIDS或惡性腫瘤SAPSIISAPSII包括１５項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分范圍０～１６106SAPSII一般認(rèn)為：SAPS<40分——相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者；SAPS>70分——死亡率近100%。低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)收容>40%——考慮ICU資源過剩或收治指征掌握不當(dāng)。應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SAPSII評(píng)分的變化,這樣能較好地個(gè)體化評(píng)價(jià)患者的最終預(yù)后。目前的SAPS評(píng)分系統(tǒng)較適用于住ICU時(shí)間較短的患者,是否適用于住ICU時(shí)間長(zhǎng)于72小時(shí)或隨機(jī)時(shí)間段上的患者，尚需要進(jìn)一步進(jìn)行大人群、多中心性的前瞻性研究。SAPSII一般認(rèn)為：107SAPSII與APACHEⅡ相比,SAPSⅡ的優(yōu)點(diǎn)是：1)所選用的生理因素較少；2)臨床易于收集；3)客觀性更強(qiáng)(APACHEⅡ的生理因素的選定來自于專家組的專家們的主觀設(shè)想)；4)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性更高,ROC曲線下面積為0.88(APACHEⅡ的ROC曲線下面積是0.86)；5)適用于除燒傷、心臟手術(shù)以外的非選擇性成年患者6)不要求對(duì)每一病人均做出明確診斷，排除了疾病診斷上的人為因素所造成的影響。SAPSII與APACHEⅡ相比,SAPSⅡ的優(yōu)點(diǎn)是：108MPM評(píng)分系統(tǒng)MPM評(píng)分系統(tǒng)109MPMIMPMI是用logistic回歸分析,從大量的備選參數(shù)中選出與病死率密切相關(guān)的變量并賦予相應(yīng)的權(quán)重而形成，主要用于推測(cè)病人死亡的概率。雖然MPMI與APACHEII、SAPSI同為第二代的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，但它采用的logistic回歸分析方法卻是領(lǐng)先的，這種方法也是第三代評(píng)價(jià)系統(tǒng)APACHEIII、SAPSII、MPMII產(chǎn)生的來源。MPM系統(tǒng)主要通過計(jì)算PHM來評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)病人的病情和預(yù)后，這在第二代評(píng)價(jià)系統(tǒng)中是獨(dú)創(chuàng)的。MPMIMPMI是用logistic回歸分析,從大量的備110MPMIIMPMII是在MPMI通過對(duì)十幾個(gè)國(guó)家100多所醫(yī)院數(shù)萬名病人的研究后得出的,并于1994年發(fā)表。原始數(shù)據(jù)庫中包括北美和西歐成人ICU中的12610名患者。燒傷、CCU和心臟手術(shù)患者除外。MPMII包括4個(gè)獨(dú)立的子系統(tǒng)：MPM0、MPM24、MPM48及MPM72。它們能夠分別計(jì)算出病人入住ICU時(shí)、住ICU24、48及72小時(shí)的PHM。最大優(yōu)點(diǎn)——是目前所有病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)中唯一可以在患者入ICU時(shí)（而非２４小時(shí)后）對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。MPMIIMPMII是在MPMI通過對(duì)十幾個(gè)國(guó)家100111MPMII應(yīng)用研究表明,MPM0具有較高的CAL和DIS,可準(zhǔn)確而可信地預(yù)測(cè)PHM。病人一旦進(jìn)入ICU,就會(huì)接受多種治療措施,從而對(duì)病情的正確評(píng)估造成影響。因此,在病人剛剛進(jìn)入ICU時(shí),即對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行較準(zhǔn)確的評(píng)估,是指導(dǎo)此后的治療及評(píng)價(jià)ICU醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的最佳方法。——MPM0即為唯一用于此種目的的評(píng)估模型。MPMII所含4種模型的CAL和DIS均較高,其不同于既往的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)之處在于:(1)不需評(píng)分即可通過較少而簡(jiǎn)單的變量直接計(jì)算出PHM;(2)可對(duì)住ICU時(shí)間超過24小時(shí)的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)(其它評(píng)價(jià)系統(tǒng)僅限于24小時(shí)之內(nèi));(3)MPM0是唯一用于病人入住ICU當(dāng)時(shí)的評(píng)價(jià)模型。MPMII應(yīng)用研究表明,MPM0具有較高的CAL和DIS,112疾病特異性評(píng)分疾病特異性評(píng)分113器官功能衰竭評(píng)分MODS評(píng)分Marshalletal(1995)Multipleorgandysfunctionscore(MODS)SOFA評(píng)分VincentJLetal(1996)Sepsis-relatedorganfailureassessmentSequentialorganfailureassessmentLODS評(píng)分LogisticOrganDysfunctionSystemBrussels評(píng)分

器官功能衰竭評(píng)分MODS評(píng)分114MODS評(píng)分MODS評(píng)分115MODSMODS116MODSMODS0：它代表的是患者入ICU時(shí)的臟器系統(tǒng)功能失常的程度MODST：代表的是在MODS0基礎(chǔ)上發(fā)生MODS的最嚴(yán)重的程度。ΔMODS：ΔMODS=MODST-MODS0可反映患者入ICU后出現(xiàn)的臟器功能失常的程度。MODSMODS0：117MODS研究證明，MODS0與ΔMODS均與ICU患者的病死率呈明顯的正相關(guān)關(guān)系。MODS0是患者結(jié)局的更重要的決定性因素,它比APACHEⅡ的預(yù)測(cè)效果更好。ΔMODS為評(píng)價(jià)患者在住ICU期間因各種原因?qū)е碌呐K器功能變化，提供了一個(gè)客觀尺度。與既往的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)不同，MODS評(píng)分是一種結(jié)局的測(cè)量尺度。由于心肌梗死、肺栓塞、貧血性出血等可導(dǎo)致患者在未出現(xiàn)明顯的臟器功能失常之前死亡，因此，MODS評(píng)分預(yù)測(cè)此類患者死亡的能力總是較差。

MODS研究證明，MODS0與ΔMODS均與ICU患者的病死118MODS

MODS評(píng)分目前僅適用于描述患者在住ICU期間的結(jié)局變化,而不能簡(jiǎn)單地用于預(yù)測(cè)病死率。臨床研究時(shí),可以將MODS0作為疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)尺度,對(duì)患者進(jìn)行分類。每日計(jì)算1次ΔMODS,可以為患者對(duì)ICU治療的反應(yīng)進(jìn)行更客觀的、動(dòng)態(tài)的系列評(píng)價(jià),同時(shí)還可作為加強(qiáng)ICU醫(yī)療資源利用的一個(gè)評(píng)價(jià)尺度。

MODSMODS評(píng)分目前僅適用于描述患者在住ICU期間的結(jié)119MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分與死亡率的關(guān)系分?jǐn)?shù)死亡率(%)009~122513~165017~2075>20100MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分與死亡率的關(guān)系分?jǐn)?shù)死亡率(%)009~1120SOFA評(píng)分SOFA評(píng)分121SOFA1994年ESICM(EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine)的學(xué)者們?cè)诎屠杼岢隽薙OFA。SOFA創(chuàng)建原則:

尋找一個(gè)客觀而簡(jiǎn)單的方法并能以連續(xù)的形式描述單個(gè)器官的功能障礙或衰竭,同時(shí)能評(píng)價(jià)從輕微的功能障礙到重度衰竭的程度,能在臨床研究中反復(fù)計(jì)量單個(gè)或全體器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展,由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征。這些變量與病人來源、病種、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征等因素?zé)o關(guān),與治療措施無關(guān)。它能區(qū)分單個(gè)器官功能障礙或衰竭的程度，這樣可使評(píng)分能廣泛應(yīng)用，促進(jìn)不同來源的病人之間的比較。

可供ICU醫(yī)師每天對(duì)病人作評(píng)估之用(每天記錄1次最差值),使醫(yī)師更準(zhǔn)確判斷病情以做出最佳決策。

SOFA1994年ESICM(EuropeanSocie122SOFA評(píng)分器官系統(tǒng)1234呼吸(PaO2/FiO2,mmHg)<400<300無呼吸支持<200呼吸支持<100呼吸支持凝血(plt,/mL)<150<100<50<20肝臟(Bil,mg/dL)1.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管(低血壓)平均動(dòng)脈壓<70mmHgDA5或DB(任何劑量)aDA>5或Epi0.1或NE0.1DA>15或Epi>0.1或NE>0.1神經(jīng)(GCS)13–1410–126–9<6腎臟(Scr,mg/dL)1.2–1.92.0–3.43.5–4.9>5.0a腎上腺素能藥物至少輸注1小時(shí)(劑量為g/kg/min)bSOFA評(píng)分沒有給出0分的量化值,而是將各變量的正常值視為0分。c在統(tǒng)計(jì)時(shí),若某器官功能的SOFA評(píng)分為1或2分,則為器官功能障礙,若≥3分則為器官功能衰竭。SOFA評(píng)分器官系統(tǒng)1234呼吸(PaO2/FiO2,mm123SOFA評(píng)分SOFA評(píng)分在入院最初48小時(shí)/72小時(shí)對(duì)病死率的預(yù)測(cè)最好：1)如入院最初48小時(shí)/72小時(shí)SOFA評(píng)分增加,預(yù)測(cè)病死率在50%以上。2)在入院最初48小時(shí)內(nèi)如SOFA評(píng)分呈下降趨勢(shì),則存活的可能性較大,反之則預(yù)后不良。器官衰竭的數(shù)量也與預(yù)后有關(guān)。研究表明,隨衰竭器官個(gè)數(shù)增多,病死率增加。動(dòng)態(tài)地觀察SOFA評(píng)分的變化除能反映疾病的演變過程,還能反映對(duì)治療的反應(yīng),能客觀地評(píng)價(jià)某一治療干預(yù)的療效。

SOFA評(píng)分SOFA評(píng)分在入院最初48小時(shí)/72小時(shí)對(duì)病死率124SOFA評(píng)分ΔSOFA=最大SOFA之和－入院時(shí)SOFA之和它去除了入院時(shí)的SOFA評(píng)分的影響,代表了入院后經(jīng)治療干預(yù)后SOFA評(píng)分的改變量。入院時(shí)SOFA評(píng)分與預(yù)后無關(guān),而最大SOFA評(píng)分、ΔSOFA評(píng)分與預(yù)后有非常好的相關(guān)性。對(duì)每一器官的相關(guān)性比較發(fā)現(xiàn),以循環(huán)系統(tǒng)對(duì)預(yù)后的相關(guān)性最好,其次為腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)。ΔSOFA對(duì)患者預(yù)后的辨別力略遜于最大SOFA評(píng)分,卻優(yōu)于入ICU時(shí)SOFA評(píng)分——說明患者器官功能衰竭的累積情況對(duì)于其預(yù)后影響的重要性SOFA評(píng)分ΔSOFA=最大SOFA之和－入院時(shí)SOFA之125SOFA評(píng)分SOFA評(píng)分與其它評(píng)分系統(tǒng)的區(qū)別SOFA評(píng)分SOFA評(píng)分與其它評(píng)分系統(tǒng)的區(qū)別126MODS與SOFA評(píng)分相同點(diǎn)6個(gè)器官功能評(píng)價(jià)(0–4分或1–4分)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管凝血腎臟肝臟呼吸MODS與SOFA