ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南課件

ICU

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南急診科欒驍2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南急診科欒驍2011ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是ICU患者治療的重要組成部分ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目的意義指征評(píng)估藥物前言ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀前言ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)目前，與歐美國家相比，我國鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛治療監(jiān)測(cè)發(fā)展落后，且鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)落后于鎮(zhèn)靜評(píng)估。在全球范圍內(nèi)，鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)進(jìn)展亦落后于鎮(zhèn)靜，目前疼痛評(píng)估仍然以視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字模擬量表（NRS）等主觀方法為主。面對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的“雙刃劍”，根本解決手段只能是加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前對(duì)患者生命體征、意識(shí)和（或）認(rèn)知狀態(tài)，以及器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并據(jù)其結(jié)果評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征和可能性。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療開始后持續(xù)上述監(jiān)測(cè)，觀察鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效及其對(duì)器官功能、生命體征的影響。臨床醫(yī)師應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整藥物種類、劑量和方案，維護(hù)生命體征穩(wěn)定。

ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)目前，與歐美國家相比，我國鎮(zhèn)痛ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估則在近10年有長(zhǎng)足進(jìn)步,各種主觀量表日益完善，并且以腦電活動(dòng)變化為代表的一些客觀監(jiān)測(cè)手段（如電雙頻譜指數(shù)）已進(jìn)入臨床，甚至被整合為監(jiān)護(hù)儀上的功能插件之一，成為常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。這些客觀監(jiān)測(cè)設(shè)備大大節(jié)約人力，增加監(jiān)測(cè)強(qiáng)度與密度，提高監(jiān)測(cè)的連續(xù)性與可信度。

ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估則在近10年有長(zhǎng)足ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)隨著每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）、計(jì)劃鎮(zhèn)靜（SA）等基于監(jiān)測(cè)評(píng)估的目標(biāo)指導(dǎo)性鎮(zhèn)靜方案的推廣，新監(jiān)測(cè)技術(shù)已顯示出良好的客觀性和安全性等優(yōu)點(diǎn)。目標(biāo)指導(dǎo)的計(jì)劃鎮(zhèn)靜方案（SA）是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療發(fā)展的方向。近年，歐美部分醫(yī)院的研究顯示，計(jì)劃鎮(zhèn)靜方案（SA）不但優(yōu)于傳統(tǒng)“過度”鎮(zhèn)靜方法，而且較10年前開始倡導(dǎo)的每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）顯示出更好的鎮(zhèn)靜效果與更少的副作用。ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)隨著每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）、計(jì)SA要以常規(guī)化的客觀監(jiān)測(cè)手段與充足的護(hù)理人力資源為基礎(chǔ)，這在ICU護(hù)士與病床比例達(dá)到5~7：1的部分歐洲國家可以做到，但對(duì)于護(hù)理人力資源極度匱乏且客觀監(jiān)測(cè)設(shè)備尚未普及的我國，甚至北美部分醫(yī)院，目前仍只是一個(gè)理想的努力目標(biāo)。為了達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，多數(shù)情況下必然會(huì)出現(xiàn)不同程度的“過”度。臨床醫(yī)師需要盡量減少“過”的程度，積極開展每日鎮(zhèn)靜中斷，以保證每天短暫停藥期間對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)和重要生命體征的必要監(jiān)測(cè)和評(píng)估，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，揚(yáng)利抑弊，保護(hù)患者安全。ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)SA要以常規(guī)化的客觀監(jiān)測(cè)手段與充足的護(hù)理人力資源ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用可能影響機(jī)體循環(huán)和呼吸功能，而且由于每例患者個(gè)體的反應(yīng)不同，使得醫(yī)師在用藥前不易對(duì)藥物劑量作出最佳預(yù)判。因此，完善的生命體征監(jiān)測(cè)、有效的氣道管理手段，以及初始治療的小劑量試驗(yàn)性觀察，是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基本前提。

ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境

1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床

4．對(duì)未來命運(yùn)的憂慮--對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……

強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因?yàn)椴≈囟y以應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：高血糖、心動(dòng)過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率意外拔管焦慮、煩躁的后果應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：高血糖、心動(dòng)過速和代謝增加、統(tǒng)計(jì)表明，離開ICU的病人中有50％對(duì)其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70％以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動(dòng)積極治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是危重癥治療的重要組成部分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分統(tǒng)計(jì)表明，離開ICU的病人中有50％對(duì)其在ICU的經(jīng)歷保留有鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。

《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療?！禝CU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分使危重病患者維持在一ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

疼痛因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺焦慮一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感躁動(dòng)一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)譫妄因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)睡眠障礙包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛因損傷或炎癥刺激，或因情感ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí))。在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級(jí))為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性,可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療.(E級(jí))ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄,應(yīng)及時(shí)處理.(B級(jí))應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量,包括改善環(huán)境,非藥物療法舒緩緊張情緒.(B級(jí))采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠.(E級(jí))ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)對(duì)疼痛程ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)疼痛評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估譫妄評(píng)估睡眠評(píng)估ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估1、語言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)：

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度2、數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛012345678910

不痛痛但可忍受疼痛難忍疼痛評(píng)估1、語言評(píng)分法(Verbalratingsca3、視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：

用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。

不痛疼痛難忍

0100

疼痛評(píng)估3、視覺模擬法(Visualanaloguescale,4、面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:

由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。5、術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)

疼痛評(píng)估4、面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)推薦意見應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí))病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)估疼痛程度[7]。(B級(jí))觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí))。推薦意見應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼鎮(zhèn)靜評(píng)估常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法鎮(zhèn)靜評(píng)估常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)1級(jí)病人焦慮、煩躁不安2級(jí)病人合作、清醒入睡3級(jí)病人僅對(duì)指令有反應(yīng)4級(jí)病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷5級(jí)病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級(jí)深睡或麻醉狀態(tài)(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)1級(jí)病人焦慮、煩躁不安鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)充分鎮(zhèn)靜

Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作

Ramsay評(píng)分5、6級(jí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)

分值描述定義

7危險(xiǎn)躁動(dòng)試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitati肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)0～6級(jí)肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessm鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)推薦意見應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果(C級(jí))應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(B級(jí))在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法。(E級(jí))推薦意見應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果譫妄評(píng)估

ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)

1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定（SAS或MAAS或GCS波動(dòng)）

2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識(shí)變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄譫妄評(píng)估ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(Theconfu推薦意見應(yīng)常規(guī)評(píng)估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法。(B級(jí))。推薦意見應(yīng)常規(guī)評(píng)估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對(duì)睡眠評(píng)估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施睡眠評(píng)估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物種類：?jiǎn)岱冗咛驵し姨岜蕉款愃幬锇捕ㄟ溥虬捕认醢捕ó惐臃哙ご糏CU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物種類：理想的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥理想的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)：作用迅速且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè)對(duì)呼吸、循環(huán)影響小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用無藥物蓄積作用實(shí)施治療簡(jiǎn)單、藥供方便且價(jià)格低廉具有拮抗劑理想的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥理想的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)：鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療阿片類藥物理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重?zé)┰臧⑵愃幬锢硐氲陌⑵愃幬飸?yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓用法持續(xù)給藥負(fù)荷量0.03－0.2mg/kg

維持量1－3mg/h

間斷用藥1－2h重復(fù)阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物嗎啡芬太尼

人工合成，是嗎啡作用的100-180倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，被推薦為二線藥物用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果負(fù)荷量1－3μg/kg維持量1－3μg/kg.h重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物芬太尼阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥哌替啶（杜冷丁）鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)

ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

哌替啶（杜冷丁）阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物副作用呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐戒斷癥狀納洛酮最常用的對(duì)抗阿片類副作用的藥物

阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

副作用阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物推薦意見應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）推薦意見應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多

可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛局麻藥物術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多推薦意見局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。推薦意見局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮咪唑安定（咪達(dá)唑侖、速眠安）特點(diǎn)：消除半衰期短1.5-2.5h，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強(qiáng)解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

咪唑安定（咪達(dá)唑侖、速眠安）苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用使用劑量負(fù)荷量0.03-0.3mg/kg

維持量0.04-0.2mg/kg.h苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

副作用苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

力月西在ICU的給藥方法先給予負(fù)荷量，20-30秒內(nèi)靜脈輸注2-5mg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度，隨后持續(xù)靜滴0.03-0.2mg/kg/h。經(jīng)驗(yàn)用藥的劑量調(diào)整：白天用量一般為4.7mg/h，用藥期間定期判斷意識(shí)情況；晚上用量一般為7.4mg/h，以保證鎮(zhèn)靜催眠效果。力月西在ICU的給藥方法先給予負(fù)荷量，20-30秒內(nèi)靜脈輸苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

安定長(zhǎng)效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。

使用劑量：0.02-0.1mg/kg其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

安定苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

氯羥安定

是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長(zhǎng)，不適于治療急性躁動(dòng)氟馬西尼

苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物異丙酚

高度脂溶性起效迅速（1—2分鐘），作用短暫（10-15分鐘）。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低經(jīng)中心靜脈緩慢持續(xù)注射給藥負(fù)荷劑量1-3mg/kg據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘增加0.5mg/kg維持于0.5－4.0mg/kg.h異丙酚高度脂溶性異丙酚丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高異丙酚丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過α2受體激動(dòng)劑右美托咪定（dexmedetomidine艾貝寧）目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用價(jià)格昂貴，未進(jìn)醫(yī)保α2受體激動(dòng)劑右美托咪定（dexmedetomidine對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級(jí)）需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級(jí)）短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí))鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí))推薦意見對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜譫妄治療——氟哌啶醇丁酰類神經(jīng)安定藥通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物間斷靜脈注射2－10mg2-4h可重復(fù)副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過程中須監(jiān)測(cè)ECG。譫妄治療——氟哌啶醇丁酰類神經(jīng)安定藥通過阻斷中樞神經(jīng)的分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略基礎(chǔ)治療:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略對(duì)躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時(shí)加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略對(duì)躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時(shí)加以床欄,予約束在準(zhǔn)備實(shí)施鎮(zhèn)靜治療時(shí)，必須對(duì)患者實(shí)施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略在準(zhǔn)備實(shí)施鎮(zhèn)靜治療時(shí)，必須對(duì)患者實(shí)施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)Master原則Master原則鎮(zhèn)靜藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略鎮(zhèn)靜藥的給藥方式鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略每日喚醒計(jì)劃鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療謝謝謝謝ICU

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南急診科欒驍2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南急診科欒驍2011ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是ICU患者治療的重要組成部分ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目的意義指征評(píng)估藥物前言ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀前言ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)目前，與歐美國家相比，我國鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛治療監(jiān)測(cè)發(fā)展落后，且鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)落后于鎮(zhèn)靜評(píng)估。在全球范圍內(nèi)，鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)進(jìn)展亦落后于鎮(zhèn)靜，目前疼痛評(píng)估仍然以視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字模擬量表（NRS）等主觀方法為主。面對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的“雙刃劍”，根本解決手段只能是加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前對(duì)患者生命體征、意識(shí)和（或）認(rèn)知狀態(tài)，以及器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并據(jù)其結(jié)果評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征和可能性。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療開始后持續(xù)上述監(jiān)測(cè)，觀察鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效及其對(duì)器官功能、生命體征的影響。臨床醫(yī)師應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整藥物種類、劑量和方案，維護(hù)生命體征穩(wěn)定。

ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)目前，與歐美國家相比，我國鎮(zhèn)痛ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估則在近10年有長(zhǎng)足進(jìn)步,各種主觀量表日益完善，并且以腦電活動(dòng)變化為代表的一些客觀監(jiān)測(cè)手段（如電雙頻譜指數(shù)）已進(jìn)入臨床，甚至被整合為監(jiān)護(hù)儀上的功能插件之一，成為常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。這些客觀監(jiān)測(cè)設(shè)備大大節(jié)約人力，增加監(jiān)測(cè)強(qiáng)度與密度，提高監(jiān)測(cè)的連續(xù)性與可信度。

ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估則在近10年有長(zhǎng)足ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)隨著每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）、計(jì)劃鎮(zhèn)靜（SA）等基于監(jiān)測(cè)評(píng)估的目標(biāo)指導(dǎo)性鎮(zhèn)靜方案的推廣，新監(jiān)測(cè)技術(shù)已顯示出良好的客觀性和安全性等優(yōu)點(diǎn)。目標(biāo)指導(dǎo)的計(jì)劃鎮(zhèn)靜方案（SA）是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療發(fā)展的方向。近年，歐美部分醫(yī)院的研究顯示，計(jì)劃鎮(zhèn)靜方案（SA）不但優(yōu)于傳統(tǒng)“過度”鎮(zhèn)靜方法，而且較10年前開始倡導(dǎo)的每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）顯示出更好的鎮(zhèn)靜效果與更少的副作用。ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)隨著每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）、計(jì)SA要以常規(guī)化的客觀監(jiān)測(cè)手段與充足的護(hù)理人力資源為基礎(chǔ)，這在ICU護(hù)士與病床比例達(dá)到5~7：1的部分歐洲國家可以做到，但對(duì)于護(hù)理人力資源極度匱乏且客觀監(jiān)測(cè)設(shè)備尚未普及的我國，甚至北美部分醫(yī)院，目前仍只是一個(gè)理想的努力目標(biāo)。為了達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，多數(shù)情況下必然會(huì)出現(xiàn)不同程度的“過”度。臨床醫(yī)師需要盡量減少“過”的程度，積極開展每日鎮(zhèn)靜中斷，以保證每天短暫停藥期間對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)和重要生命體征的必要監(jiān)測(cè)和評(píng)估，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，揚(yáng)利抑弊，保護(hù)患者安全。ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)SA要以常規(guī)化的客觀監(jiān)測(cè)手段與充足的護(hù)理人力資源ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用可能影響機(jī)體循環(huán)和呼吸功能，而且由于每例患者個(gè)體的反應(yīng)不同，使得醫(yī)師在用藥前不易對(duì)藥物劑量作出最佳預(yù)判。因此，完善的生命體征監(jiān)測(cè)、有效的氣道管理手段，以及初始治療的小劑量試驗(yàn)性觀察，是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基本前提。

ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境

1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床

4．對(duì)未來命運(yùn)的憂慮--對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……

強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因?yàn)椴≈囟y以應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：高血糖、心動(dòng)過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率意外拔管焦慮、煩躁的后果應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：高血糖、心動(dòng)過速和代謝增加、統(tǒng)計(jì)表明，離開ICU的病人中有50％對(duì)其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70％以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動(dòng)積極治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是危重癥治療的重要組成部分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分統(tǒng)計(jì)表明，離開ICU的病人中有50％對(duì)其在ICU的經(jīng)歷保留有鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。

《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬⒅委熂膊〉倪^程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分使危重病患者維持在一ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

疼痛因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺焦慮一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感躁動(dòng)一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)譫妄因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)睡眠障礙包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛因損傷或炎癥刺激，或因情感ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí))。在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級(jí))為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性,可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療.(E級(jí))ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄,應(yīng)及時(shí)處理.(B級(jí))應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量,包括改善環(huán)境,非藥物療法舒緩緊張情緒.(B級(jí))采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠.(E級(jí))ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)對(duì)疼痛程ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)疼痛評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估譫妄評(píng)估睡眠評(píng)估ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估1、語言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)：

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度2、數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛012345678910

不痛痛但可忍受疼痛難忍疼痛評(píng)估1、語言評(píng)分法(Verbalratingsca3、視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：

用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。

不痛疼痛難忍

0100

疼痛評(píng)估3、視覺模擬法(Visualanaloguescale,4、面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:

由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。5、術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)

疼痛評(píng)估4、面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)推薦意見應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí))病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)估疼痛程度[7]。(B級(jí))觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí))。推薦意見應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼鎮(zhèn)靜評(píng)估常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法鎮(zhèn)靜評(píng)估常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)1級(jí)病人焦慮、煩躁不安2級(jí)病人合作、清醒入睡3級(jí)病人僅對(duì)指令有反應(yīng)4級(jí)病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷5級(jí)病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級(jí)深睡或麻醉狀態(tài)(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)1級(jí)病人焦慮、煩躁不安鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)充分鎮(zhèn)靜

Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作

Ramsay評(píng)分5、6級(jí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)

分值描述定義

7危險(xiǎn)躁動(dòng)試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitati肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)0～6級(jí)肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessm鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)推薦意見應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果(C級(jí))應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(B級(jí))在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法。(E級(jí))推薦意見應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果譫妄評(píng)估

ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)

1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定（SAS或MAAS或GCS波動(dòng)）

2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識(shí)變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄譫妄評(píng)估ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(Theconfu推薦意見應(yīng)常規(guī)評(píng)估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法。(B級(jí))。推薦意見應(yīng)常規(guī)評(píng)估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對(duì)睡眠評(píng)估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施睡眠評(píng)估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物種類：?jiǎn)岱冗咛驵し姨岜蕉款愃幬锇捕ㄟ溥虬捕认醢捕ó惐臃哙ご糏CU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物種類：理想的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥理想的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)：作用迅速且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè)對(duì)呼吸、循環(huán)影響小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用無藥物蓄積作用實(shí)施治療簡(jiǎn)單、藥供方便且價(jià)格低廉具有拮抗劑理想的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥理想的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)：鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療阿片類藥物理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重?zé)┰臧⑵愃幬锢硐氲陌⑵愃幬飸?yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓用法持續(xù)給藥負(fù)荷量0.03－0.2mg/kg

維持量1－3mg/h

間斷用藥1－2h重復(fù)阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物嗎啡芬太尼

人工合成，是嗎啡作用的100-180倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，被推薦為二線藥物用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果負(fù)荷量1－3μg/kg維持量1－3μg/kg.h重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物芬太尼阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)

ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

哌替啶（杜冷?。┌⑵愃幬颕CU中鎮(zhèn)痛的基本藥物副作用呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐戒斷癥狀納洛酮最常用的對(duì)抗阿片類副作用的藥物

阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

副作用阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物推薦意見應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）推薦意見應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多

可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛局麻藥物術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多推薦意見局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。推薦意見局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮咪唑安定（咪達(dá)唑侖、速眠安）特點(diǎn)：消除半衰期短1.5-2.5h，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強(qiáng)解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

咪唑安定（咪達(dá)唑侖、速眠安）苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用使用劑量負(fù)荷量0.03-0.3mg/kg

維持量0.04-0.2mg/kg.h苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

副作用苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

力月西在ICU的給藥方法先給予負(fù)荷量，20-30秒內(nèi)靜脈輸注2-5mg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度，隨后持續(xù)靜滴0.03-0.2mg/kg/h。經(jīng)驗(yàn)用藥的劑量調(diào)整：白天用量一般為4.7mg/h，用藥期間定期判斷意識(shí)情況；晚上用量一般為7.4mg/h，以保證鎮(zhèn)靜