DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變課件

馬

力中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科主任主任醫(yī)師北京中醫(yī)藥大學(xué)副教授學(xué)會任職：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會青年工作委員會常委中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌代謝病專業(yè)委員會青年委員中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會骨質(zhì)疏松分會委員中國糖尿病防治康復(fù)促進會常務(wù)理事北京醫(yī)學(xué)會糖尿病分會委員北京中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會常委北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會委員首都醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌代謝學(xué)系委員研究方向：基層糖尿病及其并發(fā)癥、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥、肥胖等內(nèi)分泌疾病的中西醫(yī)結(jié)合防治和健康教育工作成果：主持和參加市級、區(qū)級項目20余項，核心期刊發(fā)表論文20余篇馬力中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科主任學(xué)會任職1糖尿病性周圍神經(jīng)病變馬力中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科糖尿病性周圍神經(jīng)病變馬力22015.2.102015.2.103DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變課件42015.2.132015.2.1352015.2.152015.2.1562015.3.232015.3.237DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DPN規(guī)范治療病例探討1234DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DP8DPN的臨床表現(xiàn)和危害DPN及早發(fā)現(xiàn)DPN規(guī)范治療病例探討1234DPN的臨床表現(xiàn)和危害DPN及早發(fā)現(xiàn)DPN規(guī)范治療病例9是指在排除其他原因的情況下糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征

其中最為多見的是遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DistalSymmetricPolyneuropathy，DPN),也就是狹義的DPNDPNDPN10糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)最常見類型近端運動神經(jīng)病變肌肉最常受到累及的類型局灶性單神經(jīng)病變可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)病變(DPN)最常見類型非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變

同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變糖尿病常見并發(fā)癥，可累及心血管、消化、呼吸等系統(tǒng)糖尿病中樞神經(jīng)病變大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損失糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對11DPN:多因素共同作用DPN氧化應(yīng)激代謝紊亂血管因素神經(jīng)營養(yǎng)因子遺傳免疫等DPN:多因素共同作用DPN氧化應(yīng)激代謝紊亂血管因素神經(jīng)12DPN主要病理改變——神經(jīng)損傷節(jié)段性脫髓鞘（常見）：

髓鞘發(fā)生損害而軸突保持完好，損害僅限于許旺細胞的區(qū)域；脫髓鞘性神經(jīng)病時，長的纖維比短的更易于達到足以使傳導(dǎo)發(fā)生阻滯的程度，所以臨床上運動和感覺障礙也以四肢遠端明顯軸突變性（常見）：

中毒或代謝障礙，使細胞體合成蛋白質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生障礙或軸漿運輸受阻，使最遠端的軸突不能得到營養(yǎng)。因此其變性通常從軸突的最遠端開始向近端發(fā)展，病理變化首先發(fā)生于長而直徑大的軸突DPN主要病理改變——神經(jīng)損傷節(jié)段性脫髓鞘（常見）：軸突變13糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)特點臨床表現(xiàn)多樣常為慢性進行性發(fā)展末梢神經(jīng)首先受累下肢神經(jīng)損害重于上肢感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)損害均以軸索損害為主感覺神經(jīng)重于運動神經(jīng)對稱性多發(fā)神經(jīng)及植物神經(jīng)病變較常見糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)特點臨床表現(xiàn)多樣常為慢性進行性發(fā)展末梢14DPN的臨床表現(xiàn)感覺神經(jīng)損傷1、細纖維受累：疼痛、感覺異常

2、粗纖維受累：主要影響足位置覺與振動覺3、細纖維+粗纖維受累的混合型(最多見)運動神經(jīng)損傷

1、四肢遠端肌力減退：癥狀取決于哪根神經(jīng)或哪些神經(jīng)受累

2、肌肉萎縮自主神經(jīng)損傷

1、心血管系統(tǒng)病變2、消化系統(tǒng)病變

3、泌尿生殖系統(tǒng)病變DiabeticNeuropathiesAstatementbytheAmericanDiabetesAssociation.DIABETESCARE,2005,28,(4):956-9624、泌汗功能障礙5、瞳孔異常6、影響代謝DPN的臨床表現(xiàn)感覺神經(jīng)損傷自主神經(jīng)損傷Diabetic15DPN是非常常見的糖尿病并發(fā)癥1.糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3%2.2型糖尿病患者發(fā)病率更高達61.8%患者

%

中國2型糖尿病防治指南（2013年版）DPN是非常常見的糖尿病并發(fā)癥1.糖尿病人群中DPN的16高發(fā)病發(fā)病率高達60.3%高危害致殘：降低生活質(zhì)量致死：危及患者生存起病隱匿：30-40%DPN患者早期無癥狀易漏診：>50%輕中度DPN患者被漏診診斷率低DPN的“高難”現(xiàn)狀高發(fā)病高危害起病隱匿：診斷率低DPN的“高難”現(xiàn)狀171、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常見的原因，占所有下肢截肢中的

40-70%，這意味著每30秒就有一個肢體因糖尿病而被截肢[5,6]2、85%的糖尿病足最終截肢[1]3、糖尿病累積再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%[2]

4、70%糖尿病病人截肢5年內(nèi)死亡[3]5、自主神經(jīng)病變5年內(nèi)死亡率約50%[4]1.2007中國2型糖尿病防治指南2。DiabetesCare29:566–570,20063。SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.4，ToytyJP,etal.Diabetes,1996,4(5):308-315..5.Lancet.2005Nov12;366(9498):1719-24.6.IDF(Internationaldiabetesfederation).Positionstatement:Thediabeticfoot:amputationsarepreventableDPN的危害1、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常見的原因，占所有下肢18隨病程延長：DPN患者面臨嚴重生存危機

SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.截肢后至死亡或研究結(jié)束（年）累積生存率42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年內(nèi)死亡非糖尿病患者糖尿病患者31.9%隨病程延長：DPN患者面臨嚴重生存危機Schofield190123456781.00.90.80.70.60.5時間（年）無事件生存率%無事件生存率：既定治療預(yù)防或延緩患者出現(xiàn)預(yù)設(shè)終點事件的存活率。

CADN：糖尿病心臟自主神經(jīng)病變CADN非CADN糖尿病自主神經(jīng)病變降低患者無事件生存率ValensiP,etal.DiabetesCare.2001;24:339-343.隨病程延長：DPN患者面臨嚴重生存危機012320綜合干預(yù)遏制DPN進展:療效有限強化治療組（n=80）標準治療組（n=80）STENO-2研究，盡管進行強化綜合干預(yù)*治療隨訪13.3年仍有55%外周神經(jīng)病變和49%自主神經(jīng)病變進展*綜合干預(yù)包括降糖、降壓、降脂和生活方式干預(yù)等GaedeP,etal.NEnglJMed2008;358(6):580–591.發(fā)生率綜合干預(yù)遏制DPN進展:療效有限強化治療組（n=80）S21DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DPN規(guī)范治療病例探討1234DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DP22DPN的篩查：包含3個重要部分神經(jīng)病變癥狀（遠端、對稱的癥狀，排除其他需鑒別診斷的病史）體征（踝反射、壓力覺、振動覺、刺痛覺、溫度覺）神經(jīng)傳導(dǎo)功能DPN：篩查和診斷標準DPN的篩查：包含3個重要部分DPN：篩查和診斷標準23DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變課件24須鑒別診斷的既往病史1、腰/頸椎間盤突出癥：多表現(xiàn)為單側(cè)病變2、骨關(guān)節(jié)、肌腱病變：如老年性骨關(guān)節(jié)炎、肌腱炎等，多表現(xiàn)為單側(cè)病變3、外周血管病變所致的缺血性神經(jīng)?。喝缪ㄩ]塞性脈管炎，可表現(xiàn)為單側(cè)病變4、甲狀腺功能亢進/減退5、尿毒癥6、中毒性周圍神經(jīng)病變：如酒精中毒性神經(jīng)病變，多有長期酗酒史；或抗結(jié)核藥物引

起的神經(jīng)病變，多有結(jié)核病服藥史7、免疫性周圍神經(jīng)病變：如慢性吉蘭-巴雷綜合征8、遺傳疾性周圍神經(jīng)病變：如腓骨肌萎縮癥9、副腫瘤綜合征：如惡性腫瘤所伴發(fā)的麻木疼痛、肌無力等癥狀10、維生素B12/葉酸缺乏性周圍神經(jīng)病變

如長期素食、長期服用二甲雙胍類藥物及胃切除術(shù)引起的周圍神經(jīng)病變須鑒別診斷的既往病史1、腰/頸椎間盤突出癥：多表現(xiàn)為單側(cè)病變2526篩查流程糖尿病神經(jīng)癥狀既往病史鑒別有無其他類似臨床癥狀和體征的病變有轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科或骨科等相關(guān)科室有踝反射針刺痛覺溫度覺振動覺壓力覺需完成全部五項檢查踝反射針刺痛覺溫度覺振動覺壓力覺需完成全部五項檢查無無是否具有陽性體征臨床診斷DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN一項或一項以上正常異常是否具有陽性體征疑似DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN正常異常無一項或一項以上神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查無DSPN亞臨床DSPN無異常正常26篩查流程糖尿病神經(jīng)癥狀既往病史有轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科有踝反射針刺痛27五項簡單篩查方法踝反射振動覺壓力覺針刺痛覺溫度覺需要注意的共性問題：雙側(cè)都要檢查（除踝反射要雙側(cè)同時減弱或消失才可判斷為陽性外，其余四項感覺只要單側(cè)異?；蛉笔Ь涂膳袛酁殛栃裕z查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（25℃左右）注意避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照不要讓患者看到或聽到篩查儀器，以免對患者判斷造成主觀干擾27五項簡單篩查方法踝反射振動覺壓力覺針刺痛覺溫度覺需28踝反射：要點

只有單側(cè)反射減弱或缺失，可能是骶髓發(fā)生病變，注意排除輕觸碰即有屈曲者，為亢進反射，注意和正常相區(qū)分重扣不能向跖側(cè)屈曲者，為踝反射缺失；屈曲不明顯者，為減弱，注意區(qū)分28踝反射：要點只有單側(cè)反射減弱或缺失，可能是骶29振動覺：要點

將震動的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突處，停留1～2秒每側(cè)詢問3次（包含2次振動，1次不振動）回答錯誤2次或3次全錯，即判斷為該側(cè)振動覺缺失29振動覺：要點將震動的音叉垂直置于患者拇趾背30壓力覺：要點

每側(cè)足選取①大足趾、②前足底內(nèi)側(cè)和③前足底共3個部位在每側(cè)3個部位的檢查中

只要有1個部位患者未感覺到壓力覺，即判斷該側(cè)壓力覺缺失勿將單絲在皮膚上滑動或在同一部位反復(fù)檢查30壓力覺：要點每側(cè)足選?、俅笞阒骸ⅱ谇白愕變?nèi)31針刺痛覺:要點

用大頭針針尖輕觸足大趾背皮膚任一部位，1次即可31針刺痛覺:要點用大頭針針尖32溫度覺：要點

接觸足背皮膚任一部位，停留1~2秒，1次即可接觸時先用非金屬端（聚酯端），再用金屬端32溫度覺：要點接觸足背皮膚任一部位，停留1~2神經(jīng)傳導(dǎo)功能測定（NCS）

NCS是本DSPN篩查項目的必要檢查：

1、用于亞臨床患者的診斷

2、作為標準對照

評估五項篩查方法的特異性和敏感性

神經(jīng)傳導(dǎo)功能測定（NCS）NCS是本DSPN篩查項目的必33DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DPN規(guī)范治療病例探討1234DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DP34處理—預(yù)防預(yù)防

代謝控制控制血糖糾正血脂異?？刂聘哐獕杭訌娮悴孔o理選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物

正確洗腳和護腳，每日洗腳秋冬季節(jié)可用潤膚霜涂擦足表面汗腳可撒些滑石粉定期進行篩查及病情評價在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次長期使用二甲雙胍的患者應(yīng)重視潛在VitB12的缺乏早期篩查糖尿病程較長或合并有其他微血管并發(fā)癥的患者應(yīng)該每隔3-6個月檢查早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，延緩進展處理—預(yù)防預(yù)防代謝控制加強足部護理35處理—治療病因治療早期積極有效神經(jīng)修復(fù)血糖控制抗氧化應(yīng)激α-硫辛酸改善微循環(huán)改善代謝紊亂其他神經(jīng)修復(fù)甲鈷胺積極控制血糖是治療DPN最根本和最重要的手段早期積極有效的進行神經(jīng)修復(fù)與積極嚴格地控制血糖同樣重要，也是DPN必不可少的干預(yù)措施處理—治療病因治療早期積極有效神經(jīng)修復(fù)血糖控制抗氧化應(yīng)激36神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復(fù)節(jié)段性脫髓鞘（常見）軸突變性（常見）神經(jīng)損傷

髓鞘再生

由近及遠

由薄變厚第8天18個月朗飛結(jié)結(jié)間長度變短神經(jīng)損傷循環(huán)反復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度以1m/s/年的比例減慢神經(jīng)修復(fù)—是個漫長的過程糖尿病神經(jīng)病變Axondegenerationandrescue.NeuralRepairandplasticity.CambridgePress2006:293-302;CellMolLifeSci.2003;0:11-20;TextbookofNeuralrepairandRehabilitationvol1;Diabetologia2000;43:957-973

神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復(fù)節(jié)段性脫髓鞘（常見）軸突變性（常見37處理—治療對癥治療緩解患者疼痛癥狀甲鈷胺,α-硫辛酸第一階梯用藥新一代抗驚厥藥加巴噴丁等TCAs：阿米替林,SSRIs等阿片類止痛藥羥考酮，曲馬多等局部止痛治療傳統(tǒng)抗驚厥藥卡馬西平等通常有以下方法可以治療DPN患者的疼痛癥狀

處理—治療對癥治療緩解患者疼痛癥狀甲鈷胺,α-硫辛酸新一代38DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DPN規(guī)范治療病例探討1234DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DP39典型病例男性65歲退休干部體檢發(fā)現(xiàn)血糖增高10年，下肢末梢麻木、涼痛3月曾先后口服“消渴丸、格華止、諾和龍、達美康、拜唐蘋、文迪雅等”，控制不佳現(xiàn)“優(yōu)泌樂25”及“格華止”降糖目前兼服“舒降之、安博維、阿司匹林腸溶片、安多明、六味地黃丸等既往高脂血癥11年、高血壓病史7年、視網(wǎng)膜病變III期3年微量蛋白尿2年吸煙、飲酒史糖尿病、高血壓、冠心病家族史典型病例男性65歲退休干部40體格檢查

BP160/90mmHgH170cmW75kgBMI25.95kg／m2雙下肢不腫，四肢皮色、皮溫正常，雙足背動脈搏動減弱，淺感覺減退，10g單絲（+）雙踝反射減弱舌質(zhì)淡暗，有瘀斑，邊有齒痕、苔白脈沉細體格檢查

BP160/90mmHg41輔助檢查

HbA1c

9.1%CRE81umol/LUA289.0umol/LT-CHO6.2mmol/LTG2.1mmol/LLDL-c3.5mmol/LHDL-c0.8mmol/L尿ACR30mg/mmol雙下肢動脈彩超：硬化伴斑塊ABI0.81/0.78肌電圖：雙下肢感覺神經(jīng)中度受損輔助檢查

HbA1c9.1%42診斷2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病腎病（Ⅲ期）糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅲ期）高血壓病2級（極高危組）高脂血癥周圍動脈硬化癥消渴病消渴病痹癥

寒凝血瘀診斷2型糖尿病43治療低鹽低脂糖尿病飲食優(yōu)泌樂25早晚格華止安博維立普妥安多明阿司匹林依帕司他50mgTIDPO彌可保針劑1mg入壺QD×2W繼彌可保片劑500ugTIDPO硫辛酸針劑600mgivgttQD×2W凱時針劑10ug入壺QD×2W

繼貝前列素鈉片40ugTIDPO治療低鹽低脂糖尿病飲食44中醫(yī)治療治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛方藥：當歸四逆湯合活絡(luò)效靈丹加減當歸、赤芍、桂枝、細辛、丹參、乳香、沒藥、枳殼、炙甘草糖痛洗劑

：

草烏、木瓜、雞血藤、紅花透骨草、白芥子、蘇木等中醫(yī)治療治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛452周出院血糖、血壓穩(wěn)定下肢肢端麻木、冷痛減輕繼彌可保、依帕司他、貝前列素鈉等口服繼中藥泡洗2周出院血糖、血壓穩(wěn)定46DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變課件47You!ThankYou!Thank48馬

力中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科主任主任醫(yī)師北京中醫(yī)藥大學(xué)副教授學(xué)會任職：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會青年工作委員會常委中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌代謝病專業(yè)委員會青年委員中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會骨質(zhì)疏松分會委員中國糖尿病防治康復(fù)促進會常務(wù)理事北京醫(yī)學(xué)會糖尿病分會委員北京中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會常委北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會委員首都醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌代謝學(xué)系委員研究方向：基層糖尿病及其并發(fā)癥、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥、肥胖等內(nèi)分泌疾病的中西醫(yī)結(jié)合防治和健康教育工作成果：主持和參加市級、區(qū)級項目20余項，核心期刊發(fā)表論文20余篇馬力中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科主任學(xué)會任職49糖尿病性周圍神經(jīng)病變馬力中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科糖尿病性周圍神經(jīng)病變馬力502015.2.102015.2.1051DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變課件522015.2.132015.2.13532015.2.152015.2.15542015.3.232015.3.2355DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DPN規(guī)范治療病例探討1234DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DP56DPN的臨床表現(xiàn)和危害DPN及早發(fā)現(xiàn)DPN規(guī)范治療病例探討1234DPN的臨床表現(xiàn)和危害DPN及早發(fā)現(xiàn)DPN規(guī)范治療病例57是指在排除其他原因的情況下糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征

其中最為多見的是遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DistalSymmetricPolyneuropathy，DPN),也就是狹義的DPNDPNDPN58糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)最常見類型近端運動神經(jīng)病變肌肉最常受到累及的類型局灶性單神經(jīng)病變可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)病變(DPN)最常見類型非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變

同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變糖尿病常見并發(fā)癥，可累及心血管、消化、呼吸等系統(tǒng)糖尿病中樞神經(jīng)病變大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損失糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對59DPN:多因素共同作用DPN氧化應(yīng)激代謝紊亂血管因素神經(jīng)營養(yǎng)因子遺傳免疫等DPN:多因素共同作用DPN氧化應(yīng)激代謝紊亂血管因素神經(jīng)60DPN主要病理改變——神經(jīng)損傷節(jié)段性脫髓鞘（常見）：

髓鞘發(fā)生損害而軸突保持完好，損害僅限于許旺細胞的區(qū)域；脫髓鞘性神經(jīng)病時，長的纖維比短的更易于達到足以使傳導(dǎo)發(fā)生阻滯的程度，所以臨床上運動和感覺障礙也以四肢遠端明顯軸突變性（常見）：

中毒或代謝障礙，使細胞體合成蛋白質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生障礙或軸漿運輸受阻，使最遠端的軸突不能得到營養(yǎng)。因此其變性通常從軸突的最遠端開始向近端發(fā)展，病理變化首先發(fā)生于長而直徑大的軸突DPN主要病理改變——神經(jīng)損傷節(jié)段性脫髓鞘（常見）：軸突變61糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)特點臨床表現(xiàn)多樣常為慢性進行性發(fā)展末梢神經(jīng)首先受累下肢神經(jīng)損害重于上肢感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)損害均以軸索損害為主感覺神經(jīng)重于運動神經(jīng)對稱性多發(fā)神經(jīng)及植物神經(jīng)病變較常見糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)特點臨床表現(xiàn)多樣常為慢性進行性發(fā)展末梢62DPN的臨床表現(xiàn)感覺神經(jīng)損傷1、細纖維受累：疼痛、感覺異常

2、粗纖維受累：主要影響足位置覺與振動覺3、細纖維+粗纖維受累的混合型(最多見)運動神經(jīng)損傷

1、四肢遠端肌力減退：癥狀取決于哪根神經(jīng)或哪些神經(jīng)受累

2、肌肉萎縮自主神經(jīng)損傷

1、心血管系統(tǒng)病變2、消化系統(tǒng)病變

3、泌尿生殖系統(tǒng)病變DiabeticNeuropathiesAstatementbytheAmericanDiabetesAssociation.DIABETESCARE,2005,28,(4):956-9624、泌汗功能障礙5、瞳孔異常6、影響代謝DPN的臨床表現(xiàn)感覺神經(jīng)損傷自主神經(jīng)損傷Diabetic63DPN是非常常見的糖尿病并發(fā)癥1.糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3%2.2型糖尿病患者發(fā)病率更高達61.8%患者

%

中國2型糖尿病防治指南（2013年版）DPN是非常常見的糖尿病并發(fā)癥1.糖尿病人群中DPN的64高發(fā)病發(fā)病率高達60.3%高危害致殘：降低生活質(zhì)量致死：危及患者生存起病隱匿：30-40%DPN患者早期無癥狀易漏診：>50%輕中度DPN患者被漏診診斷率低DPN的“高難”現(xiàn)狀高發(fā)病高危害起病隱匿：診斷率低DPN的“高難”現(xiàn)狀651、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常見的原因，占所有下肢截肢中的

40-70%，這意味著每30秒就有一個肢體因糖尿病而被截肢[5,6]2、85%的糖尿病足最終截肢[1]3、糖尿病累積再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%[2]

4、70%糖尿病病人截肢5年內(nèi)死亡[3]5、自主神經(jīng)病變5年內(nèi)死亡率約50%[4]1.2007中國2型糖尿病防治指南2。DiabetesCare29:566–570,20063。SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.4，ToytyJP,etal.Diabetes,1996,4(5):308-315..5.Lancet.2005Nov12;366(9498):1719-24.6.IDF(Internationaldiabetesfederation).Positionstatement:Thediabeticfoot:amputationsarepreventableDPN的危害1、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常見的原因，占所有下肢66隨病程延長：DPN患者面臨嚴重生存危機

SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.截肢后至死亡或研究結(jié)束（年）累積生存率42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年內(nèi)死亡非糖尿病患者糖尿病患者31.9%隨病程延長：DPN患者面臨嚴重生存危機Schofield670123456781.00.90.80.70.60.5時間（年）無事件生存率%無事件生存率：既定治療預(yù)防或延緩患者出現(xiàn)預(yù)設(shè)終點事件的存活率。

CADN：糖尿病心臟自主神經(jīng)病變CADN非CADN糖尿病自主神經(jīng)病變降低患者無事件生存率ValensiP,etal.DiabetesCare.2001;24:339-343.隨病程延長：DPN患者面臨嚴重生存危機012368綜合干預(yù)遏制DPN進展:療效有限強化治療組（n=80）標準治療組（n=80）STENO-2研究，盡管進行強化綜合干預(yù)*治療隨訪13.3年仍有55%外周神經(jīng)病變和49%自主神經(jīng)病變進展*綜合干預(yù)包括降糖、降壓、降脂和生活方式干預(yù)等GaedeP,etal.NEnglJMed2008;358(6):580–591.發(fā)生率綜合干預(yù)遏制DPN進展:療效有限強化治療組（n=80）S69DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DPN規(guī)范治療病例探討1234DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DP70DPN的篩查：包含3個重要部分神經(jīng)病變癥狀（遠端、對稱的癥狀，排除其他需鑒別診斷的病史）體征（踝反射、壓力覺、振動覺、刺痛覺、溫度覺）神經(jīng)傳導(dǎo)功能DPN：篩查和診斷標準DPN的篩查：包含3個重要部分DPN：篩查和診斷標準71DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變課件72須鑒別診斷的既往病史1、腰/頸椎間盤突出癥：多表現(xiàn)為單側(cè)病變2、骨關(guān)節(jié)、肌腱病變：如老年性骨關(guān)節(jié)炎、肌腱炎等，多表現(xiàn)為單側(cè)病變3、外周血管病變所致的缺血性神經(jīng)病：如血栓閉塞性脈管炎，可表現(xiàn)為單側(cè)病變4、甲狀腺功能亢進/減退5、尿毒癥6、中毒性周圍神經(jīng)病變：如酒精中毒性神經(jīng)病變，多有長期酗酒史；或抗結(jié)核藥物引

起的神經(jīng)病變，多有結(jié)核病服藥史7、免疫性周圍神經(jīng)病變：如慢性吉蘭-巴雷綜合征8、遺傳疾性周圍神經(jīng)病變：如腓骨肌萎縮癥9、副腫瘤綜合征：如惡性腫瘤所伴發(fā)的麻木疼痛、肌無力等癥狀10、維生素B12/葉酸缺乏性周圍神經(jīng)病變

如長期素食、長期服用二甲雙胍類藥物及胃切除術(shù)引起的周圍神經(jīng)病變須鑒別診斷的既往病史1、腰/頸椎間盤突出癥：多表現(xiàn)為單側(cè)病變7374篩查流程糖尿病神經(jīng)癥狀既往病史鑒別有無其他類似臨床癥狀和體征的病變有轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科或骨科等相關(guān)科室有踝反射針刺痛覺溫度覺振動覺壓力覺需完成全部五項檢查踝反射針刺痛覺溫度覺振動覺壓力覺需完成全部五項檢查無無是否具有陽性體征臨床診斷DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN一項或一項以上正常異常是否具有陽性體征疑似DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN正常異常無一項或一項以上神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查無DSPN亞臨床DSPN無異常正常26篩查流程糖尿病神經(jīng)癥狀既往病史有轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科有踝反射針刺痛75五項簡單篩查方法踝反射振動覺壓力覺針刺痛覺溫度覺需要注意的共性問題：雙側(cè)都要檢查（除踝反射要雙側(cè)同時減弱或消失才可判斷為陽性外，其余四項感覺只要單側(cè)異常或缺失就可判斷為陽性）檢查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（25℃左右）注意避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照不要讓患者看到或聽到篩查儀器，以免對患者判斷造成主觀干擾27五項簡單篩查方法踝反射振動覺壓力覺針刺痛覺溫度覺需76踝反射：要點

只有單側(cè)反射減弱或缺失，可能是骶髓發(fā)生病變，注意排除輕觸碰即有屈曲者，為亢進反射，注意和正常相區(qū)分重扣不能向跖側(cè)屈曲者，為踝反射缺失；屈曲不明顯者，為減弱，注意區(qū)分28踝反射：要點只有單側(cè)反射減弱或缺失，可能是骶77振動覺：要點

將震動的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突處，停留1～2秒每側(cè)詢問3次（包含2次振動，1次不振動）回答錯誤2次或3次全錯，即判斷為該側(cè)振動覺缺失29振動覺：要點將震動的音叉垂直置于患者拇趾背78壓力覺：要點

每側(cè)足選取①大足趾、②前足底內(nèi)側(cè)和③前足底共3個部位在每側(cè)3個部位的檢查中

只要有1個部位患者未感覺到壓力覺，即判斷該側(cè)壓力覺缺失勿將單絲在皮膚上滑動或在同一部位反復(fù)檢查30壓力覺：要點每側(cè)足選?、俅笞阒?、②前足底內(nèi)79針刺痛覺:要點

用大頭針針尖輕觸足大趾背皮膚任一部位，1次即可31針刺痛覺:要點用大頭針針尖80溫度覺：要點

接觸足背皮膚任一部位，停留1~2秒，1次即可接觸時先用非金屬端（聚酯端），再用金屬端32溫度覺：要點接觸足背皮膚任一部位，停留1~2神經(jīng)傳導(dǎo)功能測定（NCS）

NCS是本DSPN篩查項目的必要檢查：

1、用于亞臨床患者的診斷

2、作為標準對照

評估五項篩查方法的特異性和敏感性

神經(jīng)傳導(dǎo)功能測定（NCS）NCS是本DSPN篩查項目的必81DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DPN規(guī)范治療病例探討1234DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DP82處理—預(yù)防預(yù)防

代謝控制控制血糖糾正血脂異常控制高血壓加強足部護理選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物

正確洗腳和護腳，每日洗腳秋冬季節(jié)可用潤膚霜涂擦足表面汗腳可撒些滑石粉定期進行篩查及病情評價在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次長期使用二甲雙胍的患者應(yīng)重視潛在VitB12的缺乏早期篩查糖尿病程較長或合并有其他微血管并發(fā)癥的患者應(yīng)該每隔3-6個月檢查早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，延緩進展處理—預(yù)防預(yù)防代謝控制加強足部護理83處理—治療病因治療早期積極有效神經(jīng)修復(fù)血糖控制抗氧化應(yīng)激α-硫辛酸改善微循環(huán)改善代謝紊亂其他神經(jīng)修復(fù)甲鈷胺積極控制血糖是治療DPN最根本和最重要的手段早期積極有效的進行神經(jīng)修復(fù)與積極嚴格地控制血糖同樣重要，也是DPN必不可少的干預(yù)措施處理—治療病因治療早期積極有效神經(jīng)修復(fù)血糖控制抗氧化應(yīng)激84神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復(fù)節(jié)段性脫髓鞘（常見）軸突變性（常見）神經(jīng)損傷

髓鞘再生

由近及遠

由薄變厚第8天18個月朗飛結(jié)結(jié)間長度變短神經(jīng)損傷循環(huán)反復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度以1m/s/年的比例減慢神經(jīng)修復(fù)—是個漫長的過程糖尿病神經(jīng)病變Axondegenerationandrescue.NeuralRepairandplasticity.CambridgePress2006:293-302;CellMolLifeSci.2003;0:11-20;TextbookofNeuralrepairandRehabilitationvol1;Diabetologia2000;43:957-