麻醉深度與術(shù)后認知功能障礙

關(guān)于麻醉深度與術(shù)后認知功能障礙第1頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六病人最擔心的麻醉問題失去記憶術(shù)中知曉術(shù)后疼痛術(shù)后惡心嘔吐死亡第2頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六ExcessAnesthesiaExcessAnesthesiaExcessAnesthesia麻醉深度二重性

tobeornottobe第3頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六術(shù)中知曉媒體關(guān)注第4頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六精神創(chuàng)傷和索賠索賠、投訴：美國針對麻醉醫(yī)生的訴訟有2%關(guān)于術(shù)中知曉平均賠付$18000對病人的影響：Post-TraumaticStressDisorder（PTSD）30-50%發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題心理和行為異常睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年第5頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六知曉病人1:4與對照組匹配71%知曉組vs.12%對照組符合PTSDoddsratio=13.3(1.4-650),p＜0.02

癥狀持續(xù)中位數(shù)4.7yr（）

結(jié)論：PTSD在知曉病人常見且持久預(yù)防知曉是必要的AnesthAnalg2010;110:823-8術(shù)中知曉患者5年隨訪第6頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六過度鎮(zhèn)靜是術(shù)后死亡率增高的獨立影響因素

n=1064NodrugprotocolBlindedtoBISOutcome=1yrsurvivalRelativeRiskCo-morbidity16DeepHypnoticTime1.2BP<80mmHg1.03NumberofminutesBIS<45TGMonk,etal.

AnestheticManagementandOne-YearMortalityAfterNoncardiacSurgeryAnesthAnalg2005;100:4-10第7頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六Sub-studies證實死亡率與鎮(zhèn)靜深度關(guān)系的報道來自于針對BIS預(yù)防知曉的前瞻性研究數(shù)據(jù)對研究數(shù)據(jù)的追加分析

B-Aware

MylesPS,etal.Lancet2004,363:1757–63

B-Unaware

AvidanMS,etal.NEnglJMed2008,358:1097-108

Lindholm

EkmanA,LindholmML,etal.ActaAnaesthesiolScand2004,48:20–6第8頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六TheEffectofBispectralIndexMonitoringonLong-TermSurvivalintheB-AwareTrialBIS<40for>5minhazardratiofordeath1.41(95%CI:1.02-1.95;P<0.039)oddsratiosforMI1.94(P<0.02)forstroke3.23(P<0.01)結(jié)論

低BIS組術(shù)后死亡率和發(fā)病率風險明顯增高LeslieK,MylesPS,etal.AnesthAnalg2010;110:816–22B-Awaretrial–4年隨訪第9頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六n=4087,2yrfollowupTBIS<45預(yù)測術(shù)后1年和2年死亡率

hazardratio=1.13和1.18ASAIV=19.3malignancystatus=9.3age＞80=2.93Lindholm’ssubsduty-2

年隨訪Lindholmetal.AnesthAnalg2009;108:508-12第10頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六B-Unawaretrial-3年隨訪心臟手術(shù)術(shù)后三年內(nèi)的死亡率為17.8%(460)證實累積低BIS與術(shù)后死亡率之間的關(guān)系

術(shù)中BIS＜45的累積時間每增加1hr死亡風險增加29%圍術(shù)期死亡率增加的其他因素包括：

EuroSCORE、紅細胞輸注、術(shù)中輸去甲腎上腺素、ICU住院時間延長

KertaiMD,etal.Anesthesiol2010;112:1116-1127第11頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六ICU患者鎮(zhèn)靜的利與弊Case一位院士心臟冠脈搭橋手術(shù)后的感受ICU4天死的念頭都有第12頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六ICU病人證實死亡率與

催眠狀態(tài)的關(guān)系是存在的ICU機械通氣的鎮(zhèn)靜病人BIS監(jiān)測39%經(jīng)歷了腦電圖爆發(fā)抑制兩組人口學(xué)和疾病嚴重程度相似經(jīng)歷了爆發(fā)抑制的病人

6個月死亡率顯著高于沒有經(jīng)歷的病人（59%vs.33%）WatsonPL,etal.Presenceofelectroencephalogramburstsuppression

insedated,criticallyillpatientsisassociatedwithincreasedmortality.CritCareMed2008;36:3171–7第13頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六過度鎮(zhèn)靜可能有害TheAwakeningandBreathingControlledTrialICU病人白天清醒自主呼吸減少50%鎮(zhèn)靜藥用量減少ICU機械通氣天數(shù)最重要–降低一年死亡率與增加遠期神經(jīng)心理創(chuàng)傷（PTSD）沒有關(guān)聯(lián)證實深度鎮(zhèn)靜和遺忘作用對大多數(shù)危重癥病人并非必需JacksonJC,Long-termcognitiveandpsychologicaloutcomesintheawakeningandbreathingcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed2010;182:183–91第14頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六麻醉深度和死亡率之間存在著聯(lián)系

是現(xiàn)象還是本質(zhì)？

？BIS僅能夠確定哪些病人大腦對麻醉藥極其敏感？使用BIS避免深麻醉我們能夠改善預(yù)后第15頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六case80歲，女，膽道結(jié)石開腹手術(shù)丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨誘導(dǎo)插管七氟烷維持麻醉,BIS監(jiān)測1MAC–BIS30多0.5MAC–BIS40左右生命體征平穩(wěn)，麻醉恢復(fù)順利無術(shù)中知曉第16頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六？BIS僅能夠確定哪些病人大腦對麻醉藥極其敏感

低BIS是并存疾病和死亡臨近的一個標志高危病人對麻醉藥的敏感性比較為健康的病人更高術(shù)中低BIS值可能有助辨別出高危病人優(yōu)化術(shù)中BIS值并不能否改善高危病人預(yù)后第17頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六高危病人對麻醉藥敏感性增加

研究低BIS與預(yù)后的文章都證實術(shù)前合并癥是術(shù)后死亡率的重要獨立危險因素B-Unaware研究，低BIS（＜45持續(xù)＞4h）

83%有心血管病/67%高血壓需β-阻滯劑相同麻醉劑量高危較健康患者產(chǎn)生較低BIS中度認知障礙患者對丙泊酚更敏感癡呆患者和腦癱兒童-清醒時EEG數(shù)值偏低

（AnesthAnalg2009;109:1428）第18頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六昏迷患者生存與死亡BIS差異第19頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六淺鎮(zhèn)靜減少術(shù)后譫妄

腰麻下老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)病人淺鎮(zhèn)靜（增加反應(yīng)性程度）BIS目標80

與用丙泊酚鎮(zhèn)靜BIS50左右比較明顯減少術(shù)后譫妄發(fā)生率

Sieber.Sedationdepthduringspinalanesthesiaandthedevelopmentofpostoperativedeliriuminelderlypatientsundergoinghipfracturerepair.MayoClinProc2010;85:18–26？

使用BIS避免深麻醉我們能夠改善預(yù)后第20頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六BIS監(jiān)測避免麻醉過深腦電爆發(fā)抑制

降低術(shù)后譫妄發(fā)生率00.631.00OddsRatioWhitlockEL,etal.AnesthAnalg2014;118

(4)：809-817

4項meta分析第21頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六術(shù)后譫妄的獨立危險因素BIS-guidedvs.ETAG-guideddepthofanesthesia28of149(18.8%)vs.45of161(28.0%)

譫妄獨立危險因素

Low

averagevolatileanestheticdose,intraoperativetransfusion,ASAphysicalstatus,EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation

需低麻醉藥濃度的患者全身情況差，對麻醉藥更敏感WhitlockEL,etal.AnesthAnalg2014;118

(4)：809-817第22頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六有知曉的ICU患者較少認知功能障礙ICU期間不愉快的記憶可以導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂（PTSD）研究顯示PTSD更多與

ICU期間的妄想（delusional）記憶有關(guān)而真實記憶即便是痛苦的卻不容易造成PTSDICU期間有知曉的病人比無知曉的病人較少認知功能障礙避免ICU過度鎮(zhèn)靜和遺忘對遠期的神經(jīng)心理和認知功能有益LarsonMJ,Cognitivesequelaeinacuterespiratorydistresssyndromepatientswithandwithoutrecalloftheintensivecareunit.JIntNeuropsycholSoc2007;13:595–605第23頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六科學(xué)態(tài)度分析-客觀現(xiàn)象

BIS作為唯一客觀指標存在局限性低BIS=深麻醉？病情與BIS的關(guān)系高?；颊邔β樽硭幍拿舾行栽黾邮中g(shù)中低BIS與死亡率的聯(lián)系

-僅僅是現(xiàn)象而不是病因

-低BIS死亡率高–Yes-改善BIS改善死亡率？

第24頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六術(shù)后認知功能恢復(fù)

POCD發(fā)生率（非心臟手術(shù)）

術(shù)后1周26%3月10%6月5%12月1%MollerJT,etal.Long-termpostoperativecognitivedysfunctionintheelderlyISPOCD1study.ISPOCDinvestigators.InternationalStudyofPost-OperativeCognitiveDysfunction.Lancet1998;351:857-61.SteinmetzJ,ISPOCDGroup.Long-termconsequencesofpostoperativecognitivedysfunction.Anesthesiology2009;110:548-55.第25頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六正確認識POCDPOCD不是一個臨床診斷定義-老年人在手術(shù)和麻醉后

記憶力、注意力和信息處理能力障礙POCD-輕度(mild)認知障礙除外譫妄、癡呆、遺忘癥

只有神經(jīng)心理學(xué)測試才能檢測出來至少2個認知領(lǐng)域下降/至少持續(xù)2周POCD的發(fā)病與術(shù)后一年死亡的風險增加相關(guān)

MonkTG.CurrOpinCritCare.availableinPMC2014January06.第26頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六

正確認識POCDPOCD判斷標準

MMSE

？判斷時間？POD與POCD的關(guān)系

二者發(fā)生時間POD對遠期認知損害

早期POCD臨床意義？ChritopherJ,etal.AnesthAnalg2011;112:1186-93第27頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六

POCD臨床客觀存在

-術(shù)后一周POCD調(diào)查局限性POCD發(fā)病率(術(shù)后1周非心臟手術(shù))48.5%(33/68)Iso關(guān)節(jié)置換

ZhangQ,et.al.Serumproteomicsofearlypostoperativecognitivedysfunctioninelderlypatients.ChineseMedicalJournal2012;125(14):2455-2461

31.6%(30/96)34.5%骨科，27.0%腹部

WangJW,etal.PostoperativeCognitiveDysfunctionisCorrelatedwithUrineFormaldehydeinElderlyNoncardiacSurgicalPatients.NeurochemRes2012,37(10):2125-2134

第28頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六

術(shù)后早期POCD的遠期意義提出質(zhì)疑214非癡呆患者

和361輕度癡呆患者

retrospectivecohortstudydatingtotheyear1979未發(fā)現(xiàn)長期的認知功能下降

與手術(shù)和疾病有獨立關(guān)系

以及與加速癡呆的發(fā)展有聯(lián)系MichaelAvidan,AlexEvers,etal.Long-termcognitivedeclineinoldersubjectswasnotattributabletononcardiacsurgeryormojorillness

Anesthesiology2009,111:964-70第29頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六老年大鼠異氟烷麻醉后

遠期（4月）認知功能

GregStratmann,etal.Anesthesiology2010;112:305-15第30頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六麻醉藥與POCD

麻醉藥神經(jīng)毒性的實驗研究證據(jù)麻醉藥神經(jīng)毒性在人類還沒有確切證據(jù)

第二屆國際圍術(shù)期神經(jīng)毒性研討會

麻醉藥是否會導(dǎo)致POCD及癡呆仍存在很大爭議SecondInternationalPerioperativeNeurotoxicityWorkshopSummary.AnesthAnalg2011,112(5):1253-5第31頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六脆弱的大腦更加易感

麻醉藥傷害性刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生的內(nèi)源性保護性反應(yīng)麻醉藥產(chǎn)生的過度應(yīng)激和體內(nèi)內(nèi)在的或誘發(fā)的易損傷性平衡的打破第32頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六

患者自身問題POCD不是一個新出現(xiàn)的疾病因為在不同損傷程度和復(fù)雜程度的手術(shù)后

（冠脈搭橋術(shù)、擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠脈血管造影術(shù)等）

老年患者發(fā)病率相似手術(shù)不過是將術(shù)前已存在的腦損傷誘發(fā)出來而已SecondInternationalPerioperativeNeurotoxicityWorkshopSummary.AnesthAnalg2011,112(5):1253-5第33頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六患者術(shù)后早期改變對遠期預(yù)后的影響？老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后24h腦脊液內(nèi)A水平

異氟烷麻醉組較單純腰麻組顯著升高老年P(guān)OCD與內(nèi)源性甲醛水平增高有關(guān)老年P(guān)OCD與氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)老年P(guān)OCD與內(nèi)源性褪黑素水平波動有關(guān)XieandYue’sgroup第34頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六長時間譫妄與遠期認知功能損害821patients,6%hadcognitiveimpairmentatbaselineDelirium74%duringthehospitalstayAt3months,40%hadcognitionscores1.5SDbelowthepopulation26%hadscores2SDbelowthepopulation(similartopatientswithmildAlzheimer'sdisease)at12months34%and24%ofallpatientswithassessments長時間譫妄是術(shù)后3月和12月認知功能損害的獨立危險因素P.P.Pandharipande.NEnglJMed.2013;369(14):1306–1316第35頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六

Hippocampalvolumereduction

inelderlypatientsatriskforPOCDWenOuyang.JAnesth(2013)27:487–492第36頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六

Hippocampalvolumereduction

inelderlypatientsatriskforPOCDAge(yrs)72±8vs.71±5Durationofoperation(min)182±67vs.193±92結(jié)論：HippocampalvolumehadgreatinfluenceonZscore,andhadnegativecorrelationwithZscore.WenOuyang.JAnesth(2013)27:487–492第37頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六

手術(shù)與大腦可塑性利用AD神經(jīng)影像學(xué)計劃的兩個隊列

手術(shù)傾向匹配的未手術(shù)隊列(n=123)和手術(shù)隊列(n=41)術(shù)后半年隨訪

手術(shù)患者發(fā)生更為嚴重大腦皮質(zhì)和海馬萎縮二次隨訪時

隊列間影像學(xué)和認知測試的差異不再顯著

一些患者的腦局部體積增大或從萎縮中恢復(fù)KlineRP,etal.Anesthesiology2012;116:603–12.第38頁，共44頁，2022年，5月20日，20點22分，星期六鍛煉使大腦皮質(zhì)體積增加手術(shù)合并疼痛、感染和炎癥顯著影響認知

加重老化相關(guān)的認知下降抗炎藥物減輕年齡相關(guān)的腦體積縮減腎移植患者認知功能持續(xù)改善冠脈搭橋和關(guān)節(jié)置換使疼痛和炎癥減輕

生活質(zhì)量和認知持續(xù)改善背外側(cè)前額葉、前扣帶回和杏仁核等灰質(zhì)增加AvidanMS,etal.SurgeryandthePlasticBrain.Anesthesiology2012;1