泌尿系統(tǒng)結(jié)石的診治課件

泌尿系統(tǒng)結(jié)石的診治和預(yù)防

概述發(fā)病率1、男性多于女性（3~4/1）；2、上尿路多于下尿路；3、南方地區(qū)多于北方地區(qū)；

黑龍江省--4%

河南省--12%

貴州省--59%4、原發(fā)性結(jié)石多于繼發(fā)性結(jié)石。損壞腎臟，引起積水、感染、腎衰、癌變影響尿路結(jié)石形成的因素包括年齡、性別、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳等因素流行病學(xué)因素

尿液因素

解剖結(jié)構(gòu)異常

尿路感染

形成結(jié)石物質(zhì)排出過(guò)多尿PH改變尿量減少尿中抑制物含量減少結(jié)石成分及其性質(zhì)1草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則、常是桑椹樣，棕褐色、不透X光。2磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石質(zhì)脆易碎，不規(guī)則，灰白色，在X線片中可見(jiàn)分層現(xiàn)象，常形成鹿角形結(jié)石，形成與感染和梗阻有關(guān)4胱氨酸結(jié)石光滑，淡黃至黃棕色，蠟樣外觀。在X光片中不顯示，是罕見(jiàn)的家族性遺傳性疾病病理改變

直接損傷梗阻感染惡變梗阻以上腎盂輸尿管擴(kuò)張積水；腎功能減退；雙側(cè)輸尿管結(jié)石可致無(wú)尿；結(jié)石，梗阻和感染互為因果，結(jié)石逐漸增大；腎盂大結(jié)石往往癥狀輕，對(duì)腎功能影響小，但長(zhǎng)期刺激可產(chǎn)生腎盂癌。臨床表現(xiàn)疼痛血尿與結(jié)石的部位、大小、是否移動(dòng)、梗阻程度有關(guān)40~60%，腎絞痛renalcolic、腰部脹痛Hematuria,80%，鏡下2/3、肉眼1/3絞痛血尿+典型癥狀腎絞痛Renalcolic：突發(fā)腰部刀割樣疼痛、表情痛苦、坐臥不寧放射至下腹、會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)

面色蒼白、全身冷汗、惡心嘔吐陣發(fā)性，可自行緩解，緩解后無(wú)癥狀感染無(wú)尿尿毒癥發(fā)熱腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管梗阻：腰部或上腹部，沿輸尿管放射至同側(cè)睪丸；輸尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎混淆。輸尿管膀胱壁內(nèi)段或輸尿管口結(jié)石膀胱刺激癥狀尿道和陰莖頭部放射痛。影像學(xué)檢查超聲波檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽(yáng)性及陰性結(jié)石。腎結(jié)石——強(qiáng)光團(tuán)伴聲影腎積水——無(wú)回聲區(qū)后方回聲增強(qiáng)B超尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90％左右X線陽(yáng)性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)KUB在X平片上不同成分結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純尿酸和黃嘌呤結(jié)石為透X線結(jié)石，胱氨酸結(jié)石密度低，X平片上顯影比較淡。其價(jià)值在于了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。此外，還可以了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度IVU非增強(qiáng)CT尤其是螺旋CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能、呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，螺旋CT還能同時(shí)對(duì)所獲圖像進(jìn)行2維及3維重建，發(fā)現(xiàn)結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高得多，尤其適合急性腎絞痛病人的診斷，可作為X線檢查的的重要補(bǔ)充。CT值對(duì)結(jié)石成分及脆性可進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)選擇治療方法提供幫助。CT尿石癥最理想的檢查方法非增強(qiáng)螺旋CT（NCHCT）：安全、省時(shí)、無(wú)需造影劑、不受腎功能影響三維重建。不受結(jié)石成分影響，可以估計(jì)結(jié)石成分增強(qiáng)螺旋CT：了解腎盞的形態(tài)。了解腎功能，血管重建可以代替IVU，無(wú)需腸道準(zhǔn)備增強(qiáng)利用重T2加權(quán)效果使含水器官顯像不用放射線和造影劑可獲得類似IVU的效果不能直接顯示結(jié)石使用Gd-DTPA順磁造影劑可以反映腎功能對(duì)于不適合做靜脈尿路造影的患者(例如造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等)可考慮采用MRU治療

根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置；腎功能和全身情況，有無(wú)確定病因，有無(wú)代謝異常，有無(wú)梗阻和感染及其程度確定。保守治療

結(jié)石小于0.6cm，光滑，無(wú)尿路梗阻、無(wú)感染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法。1大量飲水保持每天尿量在2000ml以上2飲食調(diào)節(jié)含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣、草酸成分豐富的食物牛奶、奶制品含鈣量高濃茶、菠菜、等含草酸量高避免高動(dòng)物蛋白，高糖和高動(dòng)物脂肪飲食食用含纖維素豐富之食物尿酸結(jié)石不宜服用高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟3控制感染4調(diào)節(jié)尿PH值體外沖擊波碎石（ESWL）⑴結(jié)石的大小小于20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；直徑大于20mm的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用PNL或聯(lián)合應(yīng)用ESWL，若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管。⑵結(jié)石的位置腎盂結(jié)石容易粉碎。⑶結(jié)石的成分磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎。一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。⑷解剖異常⑸ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間推薦ESWL治療次數(shù)不超過(guò)3～5次

間隔時(shí)間以10-14天為宜

禁忌癥

結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、出血性疾病、安置心臟起搏器患者、血肌酐265μmol／L、急性尿路感染、妊娠婦女下段輸尿管結(jié)石、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心律失常和泌尿系活動(dòng)性結(jié)核等適應(yīng)證⑴所有需開(kāi)放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石。⑵輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑>1.5cm的大結(jié)石。⑶特殊病人的腎結(jié)石：肥胖病人、合并UPJ梗阻或輸尿管狹窄。馬蹄腎、孤立腎、移植腎、無(wú)萎縮、無(wú)積水腎結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）禁忌證⑴未糾正的全身出血性疾病。⑵嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無(wú)法承受手術(shù)者。⑶未控制的糖尿病和高血壓者。⑷盆腔游走腎或重度腎下垂者。⑸脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。⑹服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。適應(yīng)證⑴輸尿管下段結(jié)石。⑵輸尿管中段結(jié)石。⑶ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。⑷ESWL后的“石街”。⑸結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。⑹透X線的輸尿管結(jié)石。⑺停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難輸尿管鏡取石術(shù)

禁忌癥

⑴不能控制的全身出血性疾病。⑵嚴(yán)重的心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)。⑶未控制的泌尿道感染。⑷嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決。⑸嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。

術(shù)后放置雙J管

遇有下列情況，建議放置雙J管：（1）較大的嵌頓性結(jié)石（＞1cm)。（2）輸尿管粘膜明顯水腫或有出血。（3）輸尿管損傷或穿孔。（4）伴有息肉形成。（5）伴輸尿管狹窄，有/無(wú)同時(shí)輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)。（6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需術(shù)后排石。（7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療。（8）伴有明顯的上尿路感染。

適應(yīng)證⑴ESWL、URS和/或PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌癥。 ⑵ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開(kāi)放手術(shù)處理。 ⑶存在同時(shí)需要開(kāi)放手術(shù)處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良。開(kāi)放手術(shù)可供選擇的手術(shù)方式1）輸尿管切開(kāi)取石術(shù)2）腎盂切開(kāi)取石術(shù)3）腎竇腎孟切開(kāi)取石術(shù)4）腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)5）無(wú)萎縮性腎切開(kāi)取石術(shù)6）腎部分切除術(shù)7）凝塊法腎盂切開(kāi)取石術(shù)8）腎切除術(shù)結(jié)石引起腎嚴(yán)重破壞、損失功能，或合并腎積膿時(shí)，而對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除病腎雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則

（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)；條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。（2）一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。（3）雙側(cè)腎結(jié)石的手術(shù)治療原則

根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎臟。先處理易于取出和安全的一側(cè)。若腎功能極壞，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。（4）雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿時(shí)：若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，留置雙豬尾導(dǎo)管引流，經(jīng)皮腎造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。膀胱和尿道結(jié)石膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石的病因主要有兩方面，一是腎、輸尿管的結(jié)石進(jìn)入膀胱。二是原發(fā)于膀胱的結(jié)石。典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀臨床表現(xiàn)診斷癥狀，X片，B超，膀胱鏡檢治療腔內(nèi)治療：經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法，可以同時(shí)處理下尿路梗阻病變，例如尿道狹窄、前列腺增生等。體外沖擊波碎石術(shù)：兒童膀胱結(jié)石多為原發(fā)性結(jié)石，可選擇ESWL；成人原發(fā)性膀胱結(jié)石≤3mm可以采用ESWL。膀胱結(jié)石的開(kāi)放手術(shù)治療：恥骨上膀胱切開(kāi)取石手術(shù)不應(yīng)作為膀胱結(jié)石的首選治療方法，僅適用于需要同時(shí)處理膀胱內(nèi)其他病變的病例使用。開(kāi)放手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)證：①較復(fù)雜的兒童膀胱結(jié)石；②巨大結(jié)石；③嚴(yán)重的前列腺增生或尿道狹窄者；④膀胱憩室內(nèi)結(jié)石；⑤膀胱內(nèi)圍繞異物形成的大結(jié)石；⑥同時(shí)合并需開(kāi)放手術(shù)的膀胱腫瘤。尿道結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)自腎和膀胱，尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時(shí)，可在尿道內(nèi)形成結(jié)石。半數(shù)以上尿道結(jié)石位于前尿道。

臨床表現(xiàn)急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛；排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿疼。治療前尿道結(jié)石：可注入無(wú)菌石蠟油后，輕輕推擠，鉤取或鉗出后尿道結(jié)石：麻