常見癥狀的問(wèn)診技巧(2)課件

臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師實(shí)踐技能解讀常見癥狀的問(wèn)診內(nèi)容與技巧發(fā)熱的問(wèn)診要點(diǎn)1、發(fā)病的誘因：受涼、雨淋、勞累；有無(wú)感染史2、發(fā)熱的時(shí)間、熱型、具體的體溫，有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、急緩；有無(wú)出汗和盜汗。3、詢問(wèn)多系統(tǒng)癥狀：是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；是否伴有腹痛、嘔心、嘔吐、黃疸；是否有尿頻、尿急、尿痛；是否有皮疹、出血、頭痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛；有無(wú)淋巴結(jié)腫大、昏迷等。4、患病以來(lái)的一般情況:精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。5、相關(guān)疾病史：有無(wú)傳染病接觸史、疫水水源地居住及接觸史；有無(wú)手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史；發(fā)熱的季節(jié)、職業(yè)特點(diǎn)等。胸痛1、詢問(wèn)發(fā)病誘因：有無(wú)受涼、雨淋、勞累及外傷2、胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及與體位的關(guān)系，有無(wú)放射痛。加重與緩解的方式。3、伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、心悸、胸悶、氣急；有無(wú)發(fā)熱、面色蒼白、大汗等4、一般情況:精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。5、相關(guān)疾病史：有無(wú)心血管疾病史，呼吸系統(tǒng)疾病史，有無(wú)食道和肝脾疾病史，有無(wú)外傷史等。頭痛1、頭痛的病因誘因：有無(wú)受涼、感染,有無(wú)失眠、焦慮。2、頭痛的部位、性質(zhì)、程度；頭痛起病時(shí)間和急緩3、伴隨癥狀：頭痛時(shí)有無(wú)失眠、焦慮，是否伴有劇烈嘔吐（噴射性）、頭暈、眩暈、抽搐；有無(wú)視力障礙、感覺(jué)異常、嗜睡及意識(shí)障礙等4、一般情況:精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。5、相關(guān)疾病史：有無(wú)高血壓、動(dòng)脈硬化、顱腦外傷、癲癇病等關(guān)節(jié)痛1、發(fā)病誘因：有無(wú)外傷、氣候變化、飲酒及感染；2、關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)、程度和時(shí)間，是否對(duì)稱性，有無(wú)游走性；起病急、緩，加重及緩解的因素；關(guān)節(jié)有無(wú)紅、腫、熱，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)聲響，有無(wú)“晨僵”和關(guān)節(jié)變形。3、伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、乏力、消瘦、皮疹等全身癥狀4、一般情況:食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。5、相關(guān)疾病史：有無(wú)風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史；有無(wú)痛風(fēng)史、結(jié)核病史及外傷史等癥狀改題：

女性，36歲，游走性關(guān)節(jié)痛2年，復(fù)發(fā)并加重2天一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）①發(fā)病誘因：有無(wú)外傷、氣候變化、飲酒及感染；2、關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)、程度和時(shí)間，復(fù)發(fā)并加重情況，是否對(duì)稱性，有無(wú)游走性；起病急、緩，加重及緩解的因素；關(guān)節(jié)有無(wú)紅、腫、熱，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)聲響，有無(wú)“晨僵”和關(guān)節(jié)變形。3、伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、乏力、消瘦、皮疹等全身癥狀4、一般情況:食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。2．診療經(jīng)過(guò)（2分）①是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？1分②治療用藥情況，病情演變過(guò)程1分（二）相關(guān)病史（3分）1．有否藥物過(guò)敏史1分2．與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史；有無(wú)痛風(fēng)史、結(jié)核病史及外傷史等二、問(wèn)診技巧（2分）咯血1、病因誘因：有無(wú)受涼、雨淋，有無(wú)低熱、盜汗2、咯血的顏色及量，次數(shù)，性狀；血中有無(wú)混合物（以區(qū)分是咯血還是嘔血），有無(wú)頭暈。3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、胸悶、氣急；有無(wú)杵狀指、皮膚粘膜出血等。4、一般情況:精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。5、相關(guān)疾病史：詢問(wèn)有無(wú)外傷史；有無(wú)肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫；有無(wú)肺寄生蟲病史；有無(wú)吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史等。心悸1、心悸發(fā)生的誘因：有無(wú)精神、性情、心理變化；有無(wú)飲酒、咖啡、濃茶等。2、心悸發(fā)作的時(shí)間、頻率、病程長(zhǎng)短。3、伴隨癥狀：有無(wú)心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐；有無(wú)呼吸困難，消瘦、多汗、失眠等相關(guān)癥狀。4、一般情況:精神狀態(tài)、飲食、體重改變、睡眠及大小便情況。5、相關(guān)疾病史：有無(wú)心臟病、內(nèi)分泌代謝性疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等。惡心嘔吐1、發(fā)病誘因：有無(wú)暴飲暴食、不潔飲食、有無(wú)毒物攝入、有無(wú)飲酒，有無(wú)乘車乘船。2、惡心、嘔吐的時(shí)間，起病急緩，加重或緩解因素。嘔吐的特點(diǎn)（是噴射性還是非噴射性）、嘔吐物的量和性狀；嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系。3、伴隨癥狀—有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉；有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等。4、一般情況:食欲、體重改變、睡眠及大小便。5、相關(guān)疾病史：有否腹部不適及消化不良史，有無(wú)肝腎疾病史，月經(jīng)婚育史。嘔血1、發(fā)病誘因：有無(wú)粗糙飲食、大量飲酒、毒物和藥物攝入史等。2、嘔血的顏色、量、性狀、時(shí)間，大便的量、顏色。3、伴隨癥狀---有無(wú)腹痛、肝脾腫大、黃疸；有無(wú)咳嗽、咳痰、心悸、發(fā)熱、消瘦；有無(wú)口渴、出冷汗、頭暈、黑蒙等。4、一般情況:精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。5、相關(guān)疾病史：有否消化性潰瘍、肝膽疾病史，有無(wú)消化道腫瘤和藥物服用；有無(wú)感染性疾?。ㄈ缌餍行猿鲅獰?、鉤體病）等。

便血1、發(fā)病誘因：是否有飲食不節(jié)，進(jìn)食生冷、辛辣食物，有無(wú)服藥史和集體發(fā)病。2、詢問(wèn)便血的次數(shù)、量、性狀及時(shí)間，3、伴隨癥狀：有無(wú)出汗、頭暈、乏力、眼花、心荒；有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛；有無(wú)里急后重；有無(wú)發(fā)熱、消瘦等4、一般情況:精神狀態(tài)、飲食、體重改變、睡眠及大小便情況。5、相關(guān)疾病史：有無(wú)潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍，有無(wú)有無(wú)痔瘡、肛裂、細(xì)菌性痢疾，有否結(jié)腸直腸腫瘤，有無(wú)血液系統(tǒng)疾病等。腹瀉1、病因誘因：有無(wú)暴飲暴食、不潔飲食、接觸毒物2、大便的次數(shù)、量、性狀、時(shí)間及臭味；腹瀉起病急或緩，腹瀉加重、緩解的因素。3、伴隨癥狀：如有無(wú)惡心、嘔吐，有無(wú)發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫及消瘦等。4、一般情況：飲食、體重改變、睡眠及大小便情況。5、相關(guān)疾病史：有無(wú)同食者群集發(fā)生情況，如區(qū)域及家族中發(fā)病情況。消化不良史，有否結(jié)腸直腸腫瘤等。

黃疸1、發(fā)病誘因：急起還是緩起，有否外出旅游史、藥物使用史，有否長(zhǎng)期酗酒和肝病史。2、黃疸的部位、范圍、性質(zhì)，黃疸出現(xiàn)的時(shí)間與波動(dòng)情況（以區(qū)別肝細(xì)胞與阻塞性黃疸），黃疸是急起還是緩起及變化情況。3、伴隨癥狀：有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，有無(wú)肝脾腫大、肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、消瘦等4、一般情況：飲食、體重改變、睡眠及大小便情況。5、相關(guān)疾病史：有無(wú)膽道疾病史和肝臟疾病史，有無(wú)鉤體病和胰頭Ca；有無(wú)溶血性貧血、海洋性貧血史少尿問(wèn)診要點(diǎn)(24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml稱少尿；24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)完全無(wú)尿稱為無(wú)尿)1、發(fā)病誘因：有無(wú)重度失水，大出血，休克、高熱。2、具體的尿量及顏色，少尿發(fā)生的時(shí)間，是急是緩；有無(wú)尿頻、尿急、尿痛。3、伴隨癥狀：是否伴有心悸、氣促；有無(wú)發(fā)熱、腰痛、水腫、血尿、蛋白尿；少尿伴尿不盡，尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等4、一般情況：大便、睡眠、食欲、體重變化情況5、相關(guān)疾病史：各種原因所致的心功能不全，嚴(yán)重的心律失常；有無(wú)藥物，生物毒性，金屬中毒史；有無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病及急,慢性腎小球炎史，有無(wú)各種原因如結(jié)石，腫瘤，壞死組織，血塊等引起的尿路梗阻等

多尿(24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml稱為多尿)1、多尿的病因誘因：是否應(yīng)用利尿藥及高滲液，有無(wú)煩渴多飲。2、24小時(shí)的總尿量是多少，尿的顏色和性狀，多尿出現(xiàn)的時(shí)間，24小時(shí)的飲水量。3、伴隨癥狀：多尿是否伴有煩渴，多飲，多食，消瘦；尿比重低，多尿是否伴有高血壓，低血鉀和周圍關(guān)節(jié)性麻痹。4、一般情況:大便、睡眠、食欲、體重變化情況5、相關(guān)疾病史：有無(wú)糖尿病等慢性內(nèi)分泌疾病史和腎臟疾病史；有無(wú)多尿癥；有無(wú)精神性因素。血尿1、發(fā)病誘因：患者年齡，有無(wú)腰腹部外傷、泌尿系結(jié)石和泌尿道器械檢查史。2、詢問(wèn)尿的顏色改變，血尿的量、血尿出現(xiàn)在尿過(guò)程的哪一段，是否全程血尿，有無(wú)血塊3、伴隨癥狀：詢問(wèn)血尿是否伴有發(fā)熱、水腫，少尿伴尿不盡、尿急、排尿困難，有無(wú)腰酸、腰痛等。4、一般情況:大便、睡眠、飲食、體重變化情況5、相關(guān)疾病史：詢問(wèn)過(guò)去有無(wú)水腫、高血壓病史，有無(wú)腎臟病、結(jié)核病、絲蟲病史。癥狀改題例：男性，55歲，反復(fù)無(wú)痛性血尿2個(gè)月一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）病因誘因：患者年齡，有無(wú)腰腹部外傷、泌尿系結(jié)石和泌尿道器械檢查史。（2）詢問(wèn)尿的顏色改變，血尿的量、血尿出現(xiàn)在尿過(guò)程的哪一段，是否全程血尿，有無(wú)血塊（3）伴隨癥狀：詢問(wèn)血尿是否伴有發(fā)熱、水腫，少尿伴尿不盡、尿急、排尿困難，有無(wú)腰酸、腰痛（4）一般情況:大小便、睡眠、飲食、體重變化抽搐與驚厥1、病因誘因：抽搐和驚厥發(fā)生的年齡，有無(wú)腦部疾病、有無(wú)毒物的接觸史、有無(wú)外傷史等。2、抽搐的部位與性狀，是持續(xù)性還是短暫性，有無(wú)角弓反張、口吐白沫等。3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱（高熱）、昏迷；有無(wú)大小便失禁，有無(wú)舌咬傷及肌肉痛4、一般情況:（大小便）、睡眠、食欲、體重變化5、相關(guān)疾病史：有無(wú)癔癥、毒物接觸史；若是病兒需要問(wèn)清分娩史，生長(zhǎng)發(fā)育有無(wú)異常史，癥狀改題例：患者2歲，高熱、抽搐與驚厥2小時(shí)一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）病因誘因：有無(wú)腦部疾病、有無(wú)毒物的接觸史、有無(wú)外傷史等。（2）抽搐的部位與性狀，是持續(xù)性還是短暫性，有無(wú)角弓反張、口吐白沫等。（3）發(fā)熱（高熱）的熱型、具體體溫，有無(wú)寒戰(zhàn)？（4）伴隨癥狀：有無(wú)昏迷；有無(wú)大小便失禁，有無(wú)舌咬傷及肌肉痛（5）一般情況:精神狀態(tài)、大小便2．診療經(jīng)過(guò)：（1）是否到醫(yī)院就診過(guò)，相應(yīng)的輔助檢查（2）治療和用藥情況，療效如何(二)相關(guān)病史：共3分

1．有無(wú)藥物過(guò)敏史

2．與該病有關(guān)的其他病史及家族史：有無(wú)毒物接觸史；分娩史，生長(zhǎng)發(fā)育有無(wú)異常史二、問(wèn)診技巧：

1．能圍繞病情詢問(wèn)

2．條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。癥狀改題例：

男性，40歲，突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）病因誘因：發(fā)病季節(jié)，有無(wú)腦部疾病、全身性疾病、有無(wú)藥物及毒物的接觸史、有無(wú)外傷史等。2、昏迷的程度、發(fā)現(xiàn)的時(shí)間，環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)，有無(wú)發(fā)熱、瞳孔大小改變等3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、呼吸緩慢；有無(wú)嘔吐、腹瀉；皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑，有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、大小便失禁。4、一般情況:大小便、睡眠、飲食、體重變化情況2．診療經(jīng)過(guò)：（1）是否到醫(yī)院就診過(guò)，相應(yīng)的輔助檢查（2）治療和用藥情況，療效如何(二)相關(guān)病史：

1．有無(wú)藥物過(guò)敏史

2．與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)毒物接觸史；發(fā)病前后有無(wú)急性感染、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、肺心病、肝腎疾病、癲癇等二、問(wèn)診技巧：

1．能圍繞病情詢問(wèn)

2．條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。

臨床技能(病史采集)解析

復(fù)習(xí)思考題練習(xí)題題1：簡(jiǎn)要病史：女性，45歲，消瘦、多飲、多尿半個(gè)月。2號(hào)題病史采集:嘔血，便血5天，在當(dāng)?shù)刂委熞欢群棉D(zhuǎn)，2天前突然出現(xiàn)意識(shí)障礙急入院。5年前確診患有乙肝肝硬化并腹水。3號(hào)題病史采集:男，30歲，咳嗽，發(fā)熱，胸痛3天初步診斷：肺炎

題1：女性，45歲，消瘦、多飲、多尿半個(gè)月。

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

(1)發(fā)病誘因：是否應(yīng)用利尿藥及高滲液，有無(wú)煩渴多飲(1分)

(2)何時(shí)開始出現(xiàn)消瘦、體重下降多少?飲食每日多少?比平時(shí)增加多少?體重與飲食的關(guān)系。(3分)

(3)每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿與飲水的關(guān)系如何?(2分)

(4)伴隨癥狀，有無(wú)心悸、怕熱、煩渴、性情改變等。(2分)

(5)發(fā)病以來(lái)的一般情況：睡眠、大便、體重變化等情況。(1分)

2．診療經(jīng)過(guò)：（1）是否到醫(yī)院就診過(guò)，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果(1分)

（2）治療和用藥情況，療效如何(1分)

(二)相關(guān)病史：共3分

1．有無(wú)藥物過(guò)敏史(1分)

2．與該病有關(guān)的其他病史及家族史：有無(wú)糖尿病等慢性內(nèi)分泌疾病史和腎臟疾病史；有無(wú)多尿癥；有無(wú)精神性因素，有無(wú)肥胖史，家屬中有無(wú)類似發(fā)病史(2分)

二、問(wèn)診技巧：

1．能圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

2．條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)2號(hào)題:嘔血，便血5天，2天前突然出現(xiàn)意識(shí)障礙急診入院。5年前確診患有乙肝肝硬化并腹水。初步診斷：肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、失血性休克評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）（助理醫(yī)師答出其中2、3項(xiàng)和任何2項(xiàng)得8分）①發(fā)病誘因，暴飲暴食、飲酒、進(jìn)食粗糙食物等1分②嘔血的顏色、性狀、量與次數(shù)1.5分③大便的顏色、次數(shù)、性狀及量1.5分④意識(shí)障礙發(fā)生的時(shí)間，程度,有無(wú)頭暈、乏力、心悸、出汗等；尿量及血壓等變化情況2分⑤伴隨癥狀：有無(wú)腹痛、惡心、反酸、燒灼感、腹脹、黃疸等癥