低場MRI應(yīng)用順磁性對比劑的有效性成效探討

低場MRI應(yīng)用順磁性對比劑的有效性成效探討內(nèi)容摘要】目的討論低場mri應(yīng)用順磁性比照劑的有效性及比照劑用量、給藥速度和成像時(shí)間等。方法316例全身各部位病變患者以0.15～0.2mol/kg的劑量，在60s內(nèi)注完行g(shù)d-dtpa加強(qiáng)掃描，觀察其加強(qiáng)效果。結(jié)果本組316例病灶強(qiáng)化的有278例，占88.0%，平掃時(shí)發(fā)現(xiàn)1～2個(gè)病灶，加強(qiáng)后發(fā)現(xiàn)多個(gè)病灶強(qiáng)化的12例,8例平掃未見病變顯示了強(qiáng)化，4例于延遲強(qiáng)化掃描發(fā)現(xiàn)新病灶。結(jié)論低場mri應(yīng)用以上順磁性比照劑劑量及打針?biāo)俣扰R床應(yīng)用安全，副作用小，加強(qiáng)效果好，尤其對病變牽涉血腦屏障〔bbb〕構(gòu)造的顯示有主要作用，可為臨床提供精到準(zhǔn)確診斷。【本文關(guān)鍵詞語】gd-dtpa；低場強(qiáng)mri；mri加強(qiáng)掃描thestudyusefulnessofparamagneticcontrastmediainmagneticresonanceimaging(mri)oflowfield(apeportof316cases)wangwen-xian,fanhui,yueheng-zhi,yuandan,etal.thepeoplehospitaloftaikang,henan,461400,china[abstract]objectivetoresearchparamagneticcontrastmedia(pcm)usefulnessdose,injectionspeedandimagingtimeetcinlowfieldmri.methods316patientswithlesionsspreadingalloverthebodyreceivedgadolinium-dtpa-enhancedscanbybolusinjectionwiththedoseof0.15-0.2mmol/kgwithin60seconds,andtheeffectsofcontrast-enhancedwereobserved.resultsamong316patientslesions,278cases(88.0%)wereenhanced,evensweepdiscover1-2focuses,12examplesesdiscoverseveralfocusenhanceafterenhance,8undiscoveredlesionsdisplayedenhancementontheprecontrastviews,4caseswerediscoverednewlesionsindelayingenhancementscan.conclusionitissafetoapplytheabovementioneddoseandinjectionspeedinclinic,theside-effectsissmall,andthedevelopmenteffectisgood,itisespeciallyimportantforlesionsinvolvingthestructureofthebloodbrainbarrier(bbb),canprovidetheaccuratediagnosisfortheclinic.[keywords]gd-dtpa;lowfieldmr;contrast-enhancedmriscan磁共振成像檢查是一種先進(jìn)無創(chuàng)的影像學(xué)方法，已廣泛應(yīng)用于臨床，順磁性比照劑的應(yīng)用，進(jìn)一步提升了mri的診斷效果，現(xiàn)就我院2005.7～2008.7使用廣州康臣藥業(yè)生產(chǎn)的釓噴酸葡胺〔gd-dtpa〕，在mri上的加強(qiáng)效果和不良反應(yīng)進(jìn)行回首性分析。對316例患者應(yīng)用日立0.3t磁場mri機(jī)作加強(qiáng)掃描，現(xiàn)將手術(shù)證明和臨床確診的病例報(bào)告如下。材料與方法1.臨床資料本組316例中男性186例，女性130例，年齡3～80歲，平均43歲。其中頭部208例，脊柱71例，腹部及盆腔31例，頸部及喉部6例。2.設(shè)備及檢查方法mri采取hitachiairisiimr0.3t永磁型磁共振掃描儀。所有病人均先完成慣例平掃，選用se序列，t1加權(quán)像400～500/15～30ms,t2加權(quán)像1800～4000/100～120ms，慣例作橫斷及矢狀位掃描或橫斷位及冠狀位掃描。某些部位作三個(gè)方位的掃描。其中1個(gè)方位必需同時(shí)在一樣層面做t1和t2wi掃描。3.給藥及掃描時(shí)間本組病例均不作過敏試驗(yàn)，以0.15～0.2mmol/kggd-dtpa之劑量計(jì)算〔4例病人用0.075mmol/kg之劑量〕，60s內(nèi)打針完畢，注藥后除肝臟立即掃描外，其余部位在10～15min掃描，均選用se序列進(jìn)行多方位掃描，t1加權(quán)像(t1wi)500/25ms，與平掃t1wi、t2wi一樣層面作加強(qiáng)掃描，需要時(shí)加作其它平面掃描，層厚和層間距盡量和平掃堅(jiān)持一致。對于強(qiáng)化不明顯或根本無強(qiáng)化者采取延遲掃描，即注藥后每間隔20～30min反復(fù)成像1次，反復(fù)的序列、方位同前，最多反復(fù)不跨越3次，延遲最長不跨越60min。本組病例病灶強(qiáng)化的有278例，占88.0%。其中頭部186例，重要病變?yōu)槟X膜瘤，膠質(zhì)瘤，腦轉(zhuǎn)移瘤，垂體瘤，聽神經(jīng)瘤，血管母細(xì)胞瘤，室管膜瘤，腦膿腫，腦部炎性改變及多發(fā)性硬化等(圖1-3)。脊柱及脊髓強(qiáng)化的有68例，重要為神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)鞘瘤，脊髓膠質(zhì)瘤，脊膜瘤及室管膜瘤等。腹部及盆腔加強(qiáng)21例，頸喉部加強(qiáng)3例，完全不強(qiáng)化的38病例(占12.0%)中，重要為腦梗死和腦軟化灶；囊性病灶；血腫；非腫瘤性炎性病灶；動靜脈血管畸形。平掃未見病灶，加強(qiáng)后顯示病變強(qiáng)化8例〔圖1a-d〕。平掃時(shí)發(fā)現(xiàn)1-2個(gè)病灶，加強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)多個(gè)病灶強(qiáng)化的有12例〔圖3a-g〕。延遲掃描30例中有15例在延遲序列出現(xiàn)進(jìn)一步強(qiáng)化，11例與慣例加強(qiáng)一樣，4例在慣例加強(qiáng)未見強(qiáng)化，而延遲序列出現(xiàn)了強(qiáng)化。-dtpa的分子構(gòu)造及加強(qiáng)的病理基礎(chǔ)gd-dtpa釓是與二乙烯三胺五乙酸〔dtpa〕類配位體螯合構(gòu)成的一種安全、穩(wěn)定、無毒的螯合物，gd-dtpa的分子構(gòu)造較大，靜脈打針后不能通過血腦屏障。實(shí)現(xiàn)gd-dtpa加強(qiáng)的病理基礎(chǔ)是：豐富的血供；一定的血管通透性；需要的血管外或組織間隙。三者缺一不可。其加強(qiáng)效應(yīng)重要見于血腦屏障遭到毀壞的區(qū)域，缺乏血腦屏障的部分，炎性肉芽增生及血供增加處。部分正常顱腦組織構(gòu)造也有加強(qiáng)，如：鼻竇粘膜，脈絡(luò)叢，天幕，大腦鐮及硬膜等[1-2]。且釓劑于打針后，加強(qiáng)效果于半小時(shí)之內(nèi)有逐步增長的趨勢。yuh[5]等報(bào)道發(fā)現(xiàn)打針后30分鐘的加強(qiáng)效果優(yōu)于打針后即刻者。-dtpa的加強(qiáng)效應(yīng)及應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道gd-dtpa的強(qiáng)化能夠在打針?biāo)幬锖篥畷r(shí)至40min或更晚出現(xiàn)。且與非加強(qiáng)掃描相比，加強(qiáng)掃描能明顯增長病灶的檢出率〔本組加強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶是平掃的2.3倍〕,尤其可檢出若干微小病灶。文獻(xiàn)報(bào)道，平掃僅能發(fā)現(xiàn)1.0cm以上的病灶，而加強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)0.3～0.5cm大小的病灶，且對皮質(zhì)及其下區(qū)的小病灶和被水腫掩蓋的小病灶亦能顯示。進(jìn)而提示如疑似腦內(nèi)或其它部位有病變時(shí)，以增長掃描為佳。同時(shí)gd-dtpa加強(qiáng)掃描亦是診斷腦腫瘤〔十分是轉(zhuǎn)移瘤〕的需要檢查手段。本組8例平掃未發(fā)現(xiàn)〔t1wi和t2wi〕，12例平掃僅發(fā)現(xiàn)1～2處病灶，而加強(qiáng)掃描后，病灶均得以清楚明晰顯示，且數(shù)目增加。在本組顱腦病例中，腦膜瘤，垂體瘤，聽神經(jīng)瘤等血管豐富，無血腦屏障，血管外間隙存在；腦轉(zhuǎn)移瘤，膠質(zhì)瘤，血管母細(xì)胞瘤等腫瘤，血管明顯增加，血腦屏障毀壞，有血管外間隙，上述病例全部明顯強(qiáng)化。對于顱內(nèi)腫瘤，筆者以為，最佳掃描時(shí)間應(yīng)在打針gd-dpat后5～20min，有時(shí)為了區(qū)分腫瘤及其囊變、環(huán)死部分，可采取延遲掃描。在神經(jīng)系統(tǒng)疾病，缺乏bbb構(gòu)造的良性腦外腫瘤及bbb遭到毀壞的惡性腦內(nèi)腫瘤，注藥后其強(qiáng)化速度會很快，而一些bbb毀壞尚不明顯的惡性水平較低的腫瘤及血供差或細(xì)胞外間隙十分小的病變，沒有或僅有少量比照劑通過bbb，強(qiáng)化速度會相對較慢，以至不會發(fā)生強(qiáng)化，因此延遲成像掃描不僅能發(fā)現(xiàn)病灶，而且可提升病灶和四周組織的信號差異不同，為手術(shù)提供主要根據(jù)，同時(shí)也具有鑒別診斷意義。早期腦梗死，血管壅塞或閉鎖，側(cè)支循環(huán)未建立，缺少血供，固然血腦屏障毀壞也有組織間隙，但能夠不強(qiáng)化。腦梗死的亞急性期，側(cè)支循環(huán)建立，尤其是皮層血供增加，毀壞的血腦屏障尚未修復(fù)，能夠出現(xiàn)皮層強(qiáng)化。本組5例早期腦梗死病例加強(qiáng)掃描未強(qiáng)化，可能與此有關(guān)。多發(fā)性硬化，在活動期，血腦屏障毀壞，硬化斑可出現(xiàn)強(qiáng)化；靜止期，由于血腦屏障修復(fù)，硬化斑能夠不強(qiáng)化。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，臨床對多發(fā)性硬化患者使用激素治療后硬化斑可縮小，強(qiáng)化不明顯，并不說明斑塊處于靜止期[1-2]。正常的脊髓雖有血供及一定的血管外間隙，但血管內(nèi)皮細(xì)胞的連接是嚴(yán)密的，也就是有一個(gè)血一脊髓屏障〔b1ood-cord-barier〕[1、3]。同樣正常的脊膜有血供和血管通透性，但其組織間隙相當(dāng)小，因而正常的脊髓及脊膜不強(qiáng)化。本組的神經(jīng)纖維瘤，脊膜瘤，神經(jīng)鞘瘤及管室膜瘤由于腫瘤血管增加，血一脊髓屏障毀壞，有較多的血管外間隙，均表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，為鑒別髓內(nèi)、髓外膜及硬膜外腫瘤提供了可靠的根據(jù)。正常肝臟僅存少量的血管外間隙，藥物進(jìn)入此間隙少，加強(qiáng)掃描后出現(xiàn)稍微的信號改變。肝內(nèi)占位病變有長的弛豫時(shí)間和較多的血管外間隙，打針gd-dtpa后有明顯的強(qiáng)化效應(yīng)。本組18例肝臟腫瘤患者中，5例血管瘤在打針gd-dtpa后t1弛豫時(shí)間明顯縮短，信號強(qiáng)度增高，與鄰近正常肝組織構(gòu)成鮮明比照；13例肝癌病人打針造影劑后，腫瘤與鄰近肝組織的比照較打針?biāo)幬锴皌1加權(quán)像要清楚得多，腫瘤內(nèi)部構(gòu)造亦見強(qiáng)化，構(gòu)成分隔，進(jìn)一步顯示病變的內(nèi)部情況，對其定性診斷有獨(dú)特的作用。對治療后的復(fù)查亦有主要作用，可在某種水平上區(qū)別腫瘤與非腫瘤性病變，如對手術(shù)后的病變能把術(shù)后疤痕、瘤體復(fù)發(fā)及四周水腫區(qū)別開，以斷定療效和確定進(jìn)一步治療方法；更適用于對碘劑過敏不能做ct加強(qiáng)的患者。本組4例對碘劑過敏而疑肝臟占位行mri加強(qiáng)掃描而確診。比照劑的用量0.1mmol/kg(0.2ml/kg)被普遍采取，以為該濃度效果好且副作用少，較高劑量有時(shí)可造成一過性心電圖改變。gd-dtpa的打針量與其組織內(nèi)濃度存在著線性關(guān)系[1、2、4]。文獻(xiàn)報(bào)道增長劑量至0.2mmol/kg，可使信號強(qiáng)度從12.0%提升到97.0%；可加強(qiáng)診斷信息，對血管分布少或細(xì)胞外間隙十分小的病變尤為適用[4、5、6]。陳星榮[5]等亦指出，增長比照劑用量，可更多的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤的病灶，并列舉釓劑由0.05mmol/kg增長至0.1mmol/kg，發(fā)現(xiàn)病灶由1個(gè)增長至7個(gè)。本組未出現(xiàn)明顯增長效應(yīng)的病例〔可以能與病例數(shù)有關(guān)系〕；除一些囊性病灶，早期腦梗死或靜脈畸形外，有5例膠質(zhì)瘤的病例可能與用藥量稍低〔5例腔質(zhì)瘤均1～2級，手術(shù)證明〕或延遲時(shí)間不夠多有關(guān)。據(jù)gd-dtpa的強(qiáng)化特征，即在低濃度〔gd-dtpa濃度低于0.5mmol/kg〕范圍內(nèi)，信號強(qiáng)度隨著gd-dtpa濃度增長而提升，呈線性關(guān)系，且t1效應(yīng)明顯，即t1縮短效率＞t2，高濃度時(shí)，t2縮短效率＞t1。t2wi由于重要具體表現(xiàn)出t2效應(yīng)，抑制t1效應(yīng)，因此t2效應(yīng)的主導(dǎo)地位能較早得以具體表現(xiàn)出〔gd-dtpa為0.25mmol/l〕，即在較低濃度時(shí)便出現(xiàn)信號曲線的轉(zhuǎn)折。故建議適當(dāng)增長比照劑量至0.15～0.2mmol/kg，可明顯增長診斷信息，對因病變血管分布少或細(xì)胞外間隙十分小的病變尤為適用。低于0.1mmol/kg會影響強(qiáng)化效果、影響診斷的精確度。肝臟于打針gd-dtpa后2～5min增長效應(yīng)到達(dá)高峰，10min后開始下降，所以肝臟應(yīng)在打針gd-dtpa后立即掃描。其理論根據(jù)重要是：部分血供狀況可決定比照劑的傳遞；從血管內(nèi)彌散到細(xì)胞外間隙的通道；比照劑在細(xì)胞外液中的分布[1、4、5、6]。掃描時(shí)間過早，比照劑在細(xì)胞外液也就是組織間隙中的分布不均勻，病灶內(nèi)比照劑含量較少，不能構(gòu)成良好的加強(qiáng)效果；掃描時(shí)間過晚，藥物有部分從病灶或體內(nèi)排出，同樣達(dá)不到加強(qiáng)效果。故低場強(qiáng)mri應(yīng)用gd-dtpa加強(qiáng)掃描，必需嚴(yán)密把握實(shí)現(xiàn)gd-dtpa加強(qiáng)效應(yīng)的三個(gè)病理基礎(chǔ)；一般劑量應(yīng)≥0.2mmol/kg(0.2-0.3mmol/kg)；于60s內(nèi)注完之速度，在10-15min即開始掃描〔肝臟除外〕。對強(qiáng)化不明顯者，采取延遲掃描，對可能出現(xiàn)的病變加強(qiáng)或陰性，有一個(gè)正確的認(rèn)識，理智分析產(chǎn)生陰性原因，提升診斷精確率，為臨床診斷及手術(shù)治療提供有力根據(jù)，能最大限度地知足臨床診療的需要。順磁性比照劑gd-dtpa出現(xiàn)的不良反應(yīng)極少，個(gè)別患者給藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)僅有稍微頭痛、惡心和部分發(fā)熱等反應(yīng)。無過敏反應(yīng)和血壓下降等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，而且上述不良反應(yīng)并不阻礙藥物進(jìn)入臨床應(yīng)用，本組無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。但在操作經(jīng)過除要留意掃描方式及掃描時(shí)間的選擇外，亦要留意觀察患者病情變化，以便更有效、更安全地顯示病變，幫助診斷?！疽韵聻閰⒖嘉墨I(xiàn)】1.鄧剛，曾慶玉，霍建偉等鞘內(nèi)打針gd-dtpa加強(qiáng)mr脊髓及腦