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文檔簡介
急性胰腺炎的CT診斷及診斷規(guī)范建議
放射科
1.概念:
急性胰腺炎是胰酶在胰腺體內(nèi)被激活后消化自身胰腺組織及胰周組織的一種化學(xué)性炎癥。
2.表現(xiàn):
臨床以急性上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。3.病因:原因較多,常見有膽道疾?。ü餐ǖ缹W(xué)說)、胰管阻塞、大量飲酒及暴飲暴食、手術(shù)與創(chuàng)傷、感染、藥物等。4.發(fā)病機(jī)制(略)。5.實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿淀粉酶增高,白細(xì)胞增高。一、概述6.分型:按照病理分為急性水腫型和急性出血壞死型。
1)水腫型(間質(zhì)型)胰腺間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞侵潤,無明顯出血和壞死。
2)出血壞死型主要為胰腺組織及胰周脂肪組織的壞死、出血及周圍的大量的炎性細(xì)胞的侵潤包繞。
分型的意義:對臨床的治療(用藥及處理)及預(yù)后(死亡率及并發(fā)癥)有比較重大的意義。概述(續(xù))二、常用影像診斷方法(一)、超聲:優(yōu)點(diǎn):便宜而且實(shí)用,可重復(fù)檢查,可以觀察到胰腺的腫大、壞死、滲出積液等,有很高的診斷價值。
缺點(diǎn):病人配合差(被動體位),觀察范圍局限,腸腔脹氣及脂肪干擾,不易觀察清楚。(二)、透視及立臥位腹片
可以發(fā)現(xiàn)腸腔麻痹性腸梗阻,進(jìn)而發(fā)現(xiàn)諸如腰大肌邊緣、腹脂線模糊,胸腔少量積液等。
本身不能對胰腺病變直接做出診斷,但是可以排除腸穿孔、腸梗阻等其他急腹癥。(三)、CT優(yōu)點(diǎn):
1.掃描速度快,多平面重組、分級能力強(qiáng),避免了呼吸運(yùn)動偽影和胃腸道氣體影響,敏感性和特異性均高。
2.可以對胰腺炎的嚴(yán)重程度,周圍鄰近器官的累及可以作出明確的判斷,并進(jìn)行CT嚴(yán)重指數(shù)評分,并隨訪觀察。常用影像診斷方法(續(xù))常用影像診斷方法(續(xù))
3.增強(qiáng)CT檢查是目前影像學(xué)方法中被公認(rèn)為急性胰腺炎最基本的、首選的影像學(xué)檢查方法,增強(qiáng)檢查的最佳時間是發(fā)病后48-72小時。
4.胰腺的增大、出血、壞死,胰腺周圍的水腫、峰窩組織炎及化膿性改變、腹膜后其它間隙的受累,都可在CT掃描中得到全面、準(zhǔn)確的顯示。三、胰腺的解剖1.胰腺屬腹膜后位臟器,凸向腹側(cè)的帶狀影,大多呈蝌蚪狀,也可呈亞鈴狀。位于腰1、2椎體前方,脾動脈下方,脾靜脈前方。
2.位置與比鄰關(guān)系:胰頭:位于十二指腸圈內(nèi)。
前方胃竇,外側(cè)十二指腸降段,
后方左腎靜脈匯入下腔靜脈平面。鉤突:呈鉤形返折向腸系膜上靜脈后方,下腔靜脈前方。胰腺的解剖(續(xù))
胰頸:胰頭與胰體的交界部,解剖的標(biāo)志為腸系膜上血管。
胰體:前方隔小網(wǎng)膜囊及胃后壁,后方為縱行下腔靜脈、腹主動脈及橫向的脾靜脈。
胰尾:移行變細(xì),延伸至脾門。胰腺橫斷解剖3.密度:實(shí)質(zhì)密度均勻,肥胖者可呈羽毛狀,CT值低于脾。
4.大?。赫V?胰頭3cm;胰體2.5cm;胰尾2cm。急性胰腺炎分型:單純型:水腫型、間質(zhì)型,胰腺間質(zhì)水腫及胰腺周圍脂肪組織水腫。壞死型:出血壞死型,鑒別點(diǎn):胰腺組織有無壞死,兇險,表現(xiàn)為胰腺組織壞死出血及胰周脂肪壞死。四、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)四、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)(一)急性單純(間質(zhì)型型)型胰腺炎的CT表現(xiàn):1.部分病人,CT可無明顯異常(沒有胰腺異常不能除外胰胰腺炎)。2.形態(tài):多數(shù)胰腺有不同程度彌彌漫增大;3.密度:多數(shù)有輕度降低,可均均勻或不均勻降低(為胰胰腺間質(zhì)水腫所致)。4.邊緣:多數(shù)是模糊的,有胰周周的滲出、積液。5.增強(qiáng)掃描:表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化,強(qiáng)化化程度可有輕度降低,沒沒有明顯壞死的無強(qiáng)化區(qū)區(qū)表現(xiàn)。病例1:單純性胰腺炎胰周滲出出,增強(qiáng)掃描胰腺強(qiáng)化均均等,未見明顯壞死區(qū)形形成。病例2:胰周,肝內(nèi)側(cè)緣等見大片片飄絮樣低密度影,波及雙腎周脂肪間隙;雙雙側(cè)腎周筋膜增厚。(二)急性壞死性胰腺炎炎CT表現(xiàn)1.形態(tài):明顯增大,多為彌漫性性,增大的程度與嚴(yán)重程程度成正比。2.密度:壞死區(qū)的胰腺CT密度很低,接近于液體的的密度。水腫胰腺較正常常胰腺稍低,增強(qiáng)掃描壞壞死區(qū)不強(qiáng)化,區(qū)分更加加清楚,也有利于發(fā)現(xiàn)微微小壞死灶。密度:壞死胰腺<水腫胰腺<(正常胰腺)<出血。3.胰周脂肪間隙模糊、間隙消失,胰腺因因炎性滲出而模糊不清。。4.鄰近結(jié)構(gòu)累及:腎前及腎腎周筋膜、網(wǎng)膜囊、結(jié)腸腸旁溝、十二指腸圈、腸腸系膜根部、盆腔等。出血壞死性胰腺炎,分別別指示不同程度的壞死。。ABC急性壞死性胰腺炎(三)、急性胰腺炎合并并癥1.急性胰腺炎的廣泛累及。。胰腺為腹膜后臟器,胰腺腺炎常累及腹膜后腔隙;胰腺炎癥的液體常首先在在左前腎旁間隙積液;胰頭部炎癥可侵犯右腎前旁間隙以及腎周間間隙;胰腺炎還可經(jīng)后腎旁間隙擴(kuò)展到椎旁、盆腔和大腿股部;經(jīng)小網(wǎng)膜囊和靜脈韌帶裂隙進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi);經(jīng)脾門侵入脾;膈腳之間和裂孔進(jìn)入縱隔和胸腔;經(jīng)橫結(jié)腸系膜到達(dá)橫結(jié)腸。急性胰腺炎合并癥(續(xù)))第一次僅見胰頭周圍少許許炎癥;8天后復(fù)查,胰腺周圍、脾周以及左側(cè)側(cè)腎臟。左側(cè)結(jié)腸旁溝積積液,并且積液沿著左側(cè)側(cè)腹股溝進(jìn)入陰囊。急性胰腺炎合并癥(續(xù)))2.積液、蜂窩織炎、膿腫及及出血。1)積液主要為滲出液,單純的積積液很少見,CT表現(xiàn)為密度均勻且接近于于水,CT值一般<15Hu。2)蜂窩織炎:胰酶的炎性分泌物進(jìn)入入胰周間隙以及周圍富含含脂肪組織的腹膜后間隙隙,并造成鄰近組織的壞壞死,形成由炎性細(xì)胞浸浸潤、水腫滲出液和壞死死組織的形成的混合物。。急性胰腺炎合并癥(續(xù)))3)膿腫與蜂窩織炎較難鑒別,主主要是炎性滲出密度不均均,內(nèi)可見散在少許小氣泡影。4)出血表現(xiàn)為斑片狀的稍高密度度。5)CT表現(xiàn)主要為胰腺內(nèi)及周圍圍斑片狀或條索狀模糊影影,密度均勻或不均勻,,與正常胰腺組織分解欠欠清。6)很難鑒別:主要依靠CT值的改變來衡量,其中CT值:積液(一般<25HU)<蜂窩織炎及膿腫(一般>25HU)<出血(一般>50HU)。病例1:急性單純性胰腺炎,胰胰腺周圍滲出、少許積液液及散在蜂窩織炎改變。。病例2:急性胰腺炎伴胰腺壞死死,A胰周廣泛蜂窩織炎積液、、胰周脂肪腫脹明顯;B小腸系膜根部、橫結(jié)腸系系膜、左腎旁前間隙積液液。病例3:重癥胰腺炎伴壞死,在在壞死基礎(chǔ)上繼發(fā)性胰腺腺膿腫形成。膿腫區(qū)內(nèi)可可見明顯壞死液化灶。急性胰腺炎合并癥(續(xù)))3.血管合并癥:胰液的滲出出侵犯血管所致。1)急性胰腺炎可引起胰腺周動脈或靜脈的壓迫或阻塞;也可直接侵蝕胰周的動脈或靜脈引起出血或形形成假性動脈瘤。2)主要累及脾動脈及靜脈脈、胃十二指腸動脈及靜靜脈、肝固有動脈、腸系系膜上動靜脈等。3)增強(qiáng)表現(xiàn)動脈:血管的瘤樣擴(kuò)張及明顯顯強(qiáng)化。靜脈:主要累及脾靜脈、腸系系膜等,表現(xiàn)為靜脈期靜靜脈不顯影或血管內(nèi)血栓栓形成,造成遠(yuǎn)端的靜脈脈曲張。病例1:脾周假性囊腫形成。在在脾門側(cè)假性囊腫內(nèi)可可見一圓形結(jié)節(jié)(白箭)),呈現(xiàn)與腹腔內(nèi)大血管管類似程度的顯著強(qiáng)化,,為假性動脈瘤表現(xiàn)。急性胰腺炎合并癥(續(xù)))病例2:急性壞死性胰腺炎,胰胰腺明顯壞死并胃瘺形成成,并累及腸系膜上動靜靜脈,致遠(yuǎn)端靜脈增粗。。急性胰腺炎合并癥(續(xù)))病例3:脾靜脈狹窄和栓塞,圖圖1示CT顯示脾靜脈床為積液液浸潤,脾靜脈明顯變細(xì)細(xì)狹窄且末端栓塞,圖2示腸系膜上靜脈的屬支支結(jié)腸靜脈擴(kuò)張?jiān)龃?。急性胰腺炎合并癥(續(xù)))4.膽系侵犯:胰腺炎侵犯、壓迫炎癥癥累及膽總管,以上膽管管擴(kuò)張、積液及炎癥改變變。5.脾臟受累:相對少見,主要表現(xiàn)為為脾臟的假性囊腫、出血血、梗死、破裂和血管損損傷。6.其他:有麻痹性腸梗阻、、腸出血,甚至腸穿孔。。
胸腔滲出,,少至中量積液,一般左左側(cè)明顯。急性胰腺炎后脾臟周圍病病變,分別提示:積液、、假性囊腫、脾內(nèi)缺血梗梗死及脾臟破裂。急性胰腺炎合并癥(續(xù)))7.后期假性囊腫:1)多數(shù)胰腺炎伴隨積液可可自行吸收。2)如吸收不全,并積液周周圍纖維包裹形成假性囊囊腫。3)約4-6周內(nèi)炎性反應(yīng),包裹不明明確,無特征性表現(xiàn)。4)約4-6周后形成包裹,CT呈圓形或類圓形低密度影影,其外緣包膜可很厚或或厚薄不均,界限欠清,,增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化。病例1:急性胰腺炎合并假性囊囊腫形成。其內(nèi)密度欠均均勻,隱約可見斑片狀稍稍高密度影,提示合并出出血存在。病例2:增強(qiáng)掃描胰腺體尾部巨巨大假性囊腫,囊壁稍增增厚并呈分隔狀改變。急性胰腺炎合并癥(續(xù)))(四)胰腺炎評分系統(tǒng)根據(jù)文獻(xiàn),目前急性胰腺腺炎的預(yù)后評價最常用的的為Ranson評分;APACHEⅡ評分及BalthazarCT評分系統(tǒng)。Ranson評分標(biāo)準(zhǔn):最早提出的胰腺炎評分分系統(tǒng),屬于臨床評分。。Ranson評分系統(tǒng)在重癥胰腺炎的的診療過程中曾發(fā)揮了很很大的作用,但由于其評評分是根據(jù)病人入院至48小時的病情的變化,不能能動態(tài)觀察并估計(jì)嚴(yán)重度度,而且評分無病人的以以往健康狀況,并且對比比CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其特異異性,敏感性均較差。胰腺炎評分系統(tǒng)
Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)入院時或診斷時發(fā)病48小時以內(nèi)年齡>55歲紅細(xì)胞壓積下降
>0.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)>16×109/LBUN上升>1.79mmol/L血糖>11mmol/L血清鈣<2mmol/L血清LDH>350U/L動脈氧分壓<7.98kPa血清GOT>250U/L堿基缺乏>4mmol/L
估計(jì)體液丟失量>6000ml胰腺炎評分系統(tǒng)APACHEⅡ系統(tǒng)根據(jù)11項(xiàng)臨床生命體征和實(shí)驗(yàn)室室檢查結(jié)果對疾病的嚴(yán)重重程度作出判斷;是臨床床評價急性胰腺炎嚴(yán)重度度的最常用方法;是臨床床較理想的急性胰腺炎早早期診斷標(biāo)準(zhǔn),還是較好好的預(yù)后預(yù)測系統(tǒng),在判判斷急性胰腺炎病情和嚴(yán)嚴(yán)重程度方面具有重要臨臨床意義。主要側(cè)重于患者的全身生生理指標(biāo)的變化,但不能能反映胰腺局部病變的嚴(yán)嚴(yán)重程度。胰腺炎評分系統(tǒng)BalthazarCT評分是根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強(qiáng)掃描提出的一一個影像表現(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn),,它可以判斷炎癥反應(yīng)分分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,特別別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)和胰胰腺周圍壞死的定性和定定量分析。BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)(CTseverityindex,CTSI),是在胰腺炎CT分級基礎(chǔ)上,結(jié)合胰腺本本身壞死百分比進(jìn)行積分分,二者積分累加得到,,是對CT分級的補(bǔ)充。胰腺炎評分系統(tǒng)據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道,BalthazarCT分級與臨床APACHE評分呈正相關(guān),對評估患患者嚴(yán)重程度、死亡率、、住院天數(shù)以及預(yù)后有較較大的指導(dǎo)意義。第六屆全國胰腺外科學(xué)會會議制定急性胰腺炎臨床床診斷和分級標(biāo)準(zhǔn),使癥癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查查、影像學(xué)有機(jī)結(jié)合。第七屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)術(shù)會議規(guī)定:APACHE評分≥8及BalthazarCT分級≥C級,表示急性胰腺炎預(yù)后后不良,從而有力指導(dǎo)了了臨床實(shí)踐。表1BalthazarCT分級標(biāo)準(zhǔn)主要反映胰周情況A級
正常胰腺B級
彌漫性或局灶性胰腺腫大,包括輪廓不規(guī)則,密度不均勻,胰管擴(kuò)張,腺體內(nèi)小積液灶,不伴有胰周改變。C級
腺體內(nèi)異常伴有胰周模糊。D級
單一、界線不明確的積液灶或蜂窩織炎改變。E級
胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或以上的境界不清的積液或積氣。BalthazarCT嚴(yán)重度指數(shù)CT分級記分
胰腺壞死百分比
增加記分
嚴(yán)重度指數(shù)*A
0
0
0
0B
1
0
0
1C
2
<30%
2
4D
3
30%~50%
4
7E
4
>50
%
6
10*嚴(yán)重度指數(shù)(CTSI)=CT分級計(jì)分+壞死百分比的計(jì)分胰腺炎評分系統(tǒng)CT分級與胰腺壞死程度結(jié)合合起來判斷AP的嚴(yán)重程度和評估預(yù)后。。1.A~E級依次分別記分為0~4分;2.若胰腺壞死區(qū)占全胰的30%以下,則在Balthazar分級評分的基礎(chǔ)上加2分;若壞死區(qū)域?yàn)?0%~50%,加4分;壞死區(qū)占全胰的50%以上,加6分。3.根據(jù)CTSI將急性胰腺炎嚴(yán)重程度分分別分為0~3分,4~6分和7~10分三個不同的級別。CTSI為7~10分的病例,住院時間長,,病程遷延,并發(fā)癥發(fā)生生率和死亡率要明顯比計(jì)計(jì)分為0~3分的AP患者高得多,并且與臨床床APACHEⅡ系統(tǒng)評分吻合。胰腺炎評分系統(tǒng)因此,把急性胰腺炎臨床床分級標(biāo)準(zhǔn)與CTSI結(jié)合,一方面既可以反映映急性胰腺炎對全身重要器官機(jī)能的影響;另一方面又能揭揭示胰腺壞死程度和腹膜后炎炎性過程的范圍。二者結(jié)合能更全全面、準(zhǔn)確地從全身和局局部兩個方面來評價急性性胰腺炎的嚴(yán)重程度、評評估預(yù)后和監(jiān)測療效。胰腺炎診斷規(guī)范建議1.有否急性胰腺炎。2.如有胰腺炎,則胰腺本身身的情況:形態(tài)、大小、密度、強(qiáng)化化、邊緣等。3.胰腺周圍情況:滲出、積液、壞死、膿腫腫、出血、累及結(jié)構(gòu)、范范圍、判斷預(yù)后。4.根據(jù)胰腺本身情況及胰腺腺周圍情況,按前述評分分表格進(jìn)行Balthazar評分,計(jì)算BalthazarCT嚴(yán)重度指數(shù)。BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT分級(C級2分)+壞死百分比積分(0分)=2分病例1病例2BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT分級(D級4分)+壞死百分比積分(0分)=4分病例3BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT分級(D級4分)+壞死百分比積分(2分)=6分病例4BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT分分級(4分)+壞死百分分比積分(6分)=10分謝謝大家!9、靜夜四無鄰,荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉樹,燈下白頭頭人。。22:08:2822:08:2822:0812/8/202210:08:28PM11、以我獨(dú)沈久,愧君相見見頻。。12月-2222:08:2822:08Dec-2208-Dec-2212、故人江海別,幾度隔山山川。。22:08:2822:08:2822:08Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢,相悲各問問年。。12月-2212月-2222:08:2822:08:28December8,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā),舊國見青青山。。08十二月202210:08:28下午午22:08:2812月-2215、比不了得就不比,得不不到的就不要。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、行動出成果,工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/822:08:2822:08:2808December202217、做前,能夠環(huán)視四周;;做時,你只能或者最好好沿著以腳為起點(diǎn)的射線線向前。。10:08:28下午午10:08下午22:08:2812月-229、沒有失敗,只有暫時停停止成功!。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有結(jié)果,但是不努力卻什什么改變也沒有。。22:08:2822:08:2822:0812/8/202210:08:28PM11、成功就是日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。。。12月-2222:08:2822:08Dec-2208-Dec-2212、世間成事,不求其絕對對圓滿,留一份不足,可可得無限完美。。22:08:2822:08:2822:08Thursday,December8,202213、不知香積寺,數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2222:08:2822:08:28December8,202214、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界界放在手中像泥塊一樣任任意揉捏。08十二月202210:08:28下午午22:08:2812月-2215、楚塞三湘接,荊門九派派通。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、少年十五二十時,步行行奪得胡馬騎。。2022/12/822:08:
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