心理應(yīng)激導(dǎo)致穩(wěn)定性冠心病患者心肌缺血的診斷與治療專家共識全文

心理應(yīng)激導(dǎo)致穩(wěn)定性冠心病患者心肌缺血的診斷與治療專

家共識(全文)大量證據(jù)表明，1/3以上的冠心病患者可在心理應(yīng)激的狀態(tài)下發(fā)生心肌缺血，該類型缺血稱之為心理應(yīng)激性心肌缺血(mentalstress-inducedmyocardialischemia，MSIMI)。MSIMI除影響患者生活質(zhì)量外，還會導(dǎo)致臨床預(yù)后惡化，死亡風(fēng)險增加。目前，雖對于MSIMI的認(rèn)識日趨完善，但其相關(guān)診療尚不規(guī)范，臨床工作中誤診、漏診率較高。至今我國尚未發(fā)布過有關(guān)穩(wěn)定性冠心病患者M(jìn)SIMI診療的指導(dǎo)性建議，根據(jù)現(xiàn)有研究進(jìn)展、薈萃分析及國外相關(guān)指南，心血管科、精神心理科、中醫(yī)科及影像科等多個學(xué)科的中國專家針對穩(wěn)定性冠心病患者M(jìn)SIMI的定義、流行病學(xué)、危險因素、發(fā)病機(jī)制、診斷與治療等方面進(jìn)行了論述，為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師對MSIMI的識別、診斷與治療，制定本共識。一、MSIMI概述㈠定義MSIMI，又稱精神壓力導(dǎo)致的心肌缺血，指患者在心理應(yīng)激下誘發(fā)的心肌缺血，其不同于運(yùn)動和藥物負(fù)荷為誘發(fā)因素所導(dǎo)致的心肌缺血［1］。這種心理應(yīng)激除來源于心理、社會等因素外，同時還可通過標(biāo)準(zhǔn)刺激程序模擬，以用于診斷。標(biāo)準(zhǔn)刺激程序包括心算(mentalarithmetic)、伴隨憤怒回憶的公眾演講(publicspeakingwithangerrecall)、鏡描(mirrortrace)、干擾性色卡測試(stropcolortest)等能夠誘發(fā)心理應(yīng)激的方法。在冠心病患者中，MSIMI和運(yùn)動誘發(fā)心肌缺血(exercisestress-inducedmyocardialischemia，ESIMI)之間存在著復(fù)雜的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)合并ESIMI的冠心病患者可發(fā)生MSIMI，是冠心病患者的一種特殊病理現(xiàn)象［2］。Jiang等［3］發(fā)現(xiàn)73%合并ESIMI的冠心病患者可發(fā)生MSIMI。但也有研究認(rèn)為，MSIMI可出現(xiàn)在不伴有ESIMI的冠心病患者中［4］。冠心病患者M(jìn)SIMI與ESIMI不一定同時出現(xiàn)［5］。冠心病患者M(jìn)SIMI和ESIMI具有不同的臨床特點(diǎn)［6,7］,詳見表1。(二)流行病學(xué)相關(guān)研究顯示冠心病患者M(jìn)SIMI的發(fā)病率為20%?70%,差異較大［8］。Barbirato等［9］應(yīng)用靜息及心理應(yīng)激下99Tcm心肌灌注顯像發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中MSIMI的發(fā)病率為40%,該研究中心理應(yīng)激采用干擾性色卡測試。Jiang等［3］在REMIT研究中觀察了穩(wěn)定性冠心病患者其MSIMI的發(fā)生率為43.45%。薈萃分析表明，MSIMI在穩(wěn)定性冠心病中高達(dá)70%［10］。發(fā)病率的變異主要與不同研究中心肌缺血的評價標(biāo)準(zhǔn)、心理應(yīng)激采用的方法和頻次、患者是否在施加壓力應(yīng)激前服用抗心肌缺血藥物及施加壓力應(yīng)激的時間等因素有關(guān)［10］,同時也可能與入選患者的性別差異及是否同時合并ESIMI有關(guān)。例如在心肌缺血的心身學(xué)調(diào)查(psychophysiologicalinvestigationsofmyocardialischemia,PIMI)研究中，按室壁運(yùn)動異常和(或)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減少38%的定義，58%的心臟病患者出現(xiàn)MSIMI,但按心電圖定義缺血則只有2%?3%［7］。Andrews等［11］發(fā)現(xiàn)，53%的患者在心理應(yīng)激下表現(xiàn)出新的室壁運(yùn)動異常，但僅7%的患者出現(xiàn)ST段壓低。(三)危險因素冠心病患者發(fā)生MSIMI與多項危險因素有關(guān)，包括性別、心功能狀態(tài)及心理因素等。.性別：性別是重要的危險因素。冠心病患者中女性較男性更易發(fā)生MSIMI［3］,這可能與女性解剖結(jié)構(gòu)中冠狀動脈相對較細(xì)，容易出現(xiàn)微循環(huán)病變有關(guān)［12］。絕經(jīng)后婦女如有胸痛癥狀，同時冠狀動脈造影陰性，應(yīng)考慮乂夕乂匕其發(fā)病機(jī)制可能與內(nèi)皮功能障礙有關(guān)［13］。.心功能狀態(tài)：心功能狀態(tài)對冠心病患者發(fā)生MSIMI影響的結(jié)論不盡相同，Akinboboye等［14］認(rèn)為，有嚴(yán)重左心室功能異常(LVEFW30%)的冠心病患者較左心室功能正常(LVEF350%)的患者更易發(fā)生MSIMI,研究根據(jù)LVEF將患者分為3組，即左心室功能正常組化丫￡陛50%)、左心室功能輕至中度異常組(LVEF30%?50%)和左心室功能嚴(yán)重異常組(LVEFW30%),3組MSIMI的發(fā)生率分別為9%、31%和50%。.心理因素：冠心病患者的心理因素與MSIMI易感性關(guān)系密切，抑郁癥狀與MSIMI有關(guān)，而與運(yùn)動和藥物負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血無關(guān)［5,15,16］。冠心病患者的心理特質(zhì)與MSIMI的發(fā)生也有關(guān)。Carels等［17］發(fā)現(xiàn)高情緒反應(yīng)的冠心病患者室壁運(yùn)動異常的發(fā)生率較大，但運(yùn)動時情緒的反應(yīng)性與心功能障礙并沒有關(guān)系。高情緒反應(yīng)者更多地合并焦慮抑郁。另一個研究則顯示，在心理應(yīng)激下，合并有MSIMI的患者比沒有心肌缺血反應(yīng)的患者更容易出現(xiàn)爭斗、敵意、生氣等狀態(tài)，但二者在焦慮及神經(jīng)癥方面則沒有差別［18］。（四）發(fā)病機(jī)制.血液動力學(xué)反應(yīng):（1）心率收縮壓反應(yīng)：心理應(yīng)激的血液動力學(xué)反應(yīng)主要包括心率加快和血壓升高，后者由系統(tǒng)血管阻力增加和（或）心輸出量增加所致。心肌缺血是由于心肌氧需求量增加所致，而心率收縮壓乘積升高反映了心肌氧需求量增加。研究認(rèn)為對于同一患者而言，MSIMI的心率收縮壓乘積小于ESIMI［19］。Goldberg等［7］的研究中公眾演講導(dǎo)致的MSIMI患者的心率收縮壓乘積平均值為6800±3500，而運(yùn)動壓力導(dǎo)致的ESIMI患者的則為13200±5400。Rozanski等［6］研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者合并MSIMI，在心理應(yīng)激存在時平均心率收縮壓乘積為1129±1875，而在運(yùn)動負(fù)荷下則為17465±3484。（2）系統(tǒng)血管阻力增加：系統(tǒng)血管阻力增加與心理應(yīng)激測試中缺血的發(fā)展有確定關(guān)系［7,20］。心理應(yīng)激后LVEF變化與系統(tǒng)血管阻力呈負(fù)相關(guān)，說明MSIMI可導(dǎo)致外周血管收縮從而引起心臟后負(fù)荷增加。與之相反，系統(tǒng)血管阻力會因運(yùn)動而降低［7］.Jain等［20］發(fā)現(xiàn)在心理應(yīng)激下，冠心病患者系統(tǒng)血管阻力會升高，而健康對照者則降低。而在健康志愿者的研究中則發(fā)現(xiàn)LVEF降低之5%,系統(tǒng)血管阻力與LVEF變化呈負(fù)相關(guān)。因此，對于冠心病患者而言，MSIMI可導(dǎo)致系統(tǒng)血管阻力增加從而導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加。在心理應(yīng)激過程中，系統(tǒng)血管阻力增加與血漿腎上腺素水平增高有關(guān)；與之不同的是，在運(yùn)動負(fù)荷過程中，系統(tǒng)血管阻力則明顯降低，而且運(yùn)動誘發(fā)的血液動力學(xué)變化與血漿腎上腺素水平無直接關(guān)系。⑶兒茶酚胺釋放［21］：Kuroda等［22］發(fā)現(xiàn)在MSIMI患者中心理應(yīng)激導(dǎo)致血漿腎上腺素水平升高，且與LVEF呈負(fù)相關(guān)。然而也研究顯示冠心病患者兒茶酚胺升高并不能預(yù)測MSIMI的發(fā)生［23］。Yoshida等［24］發(fā)現(xiàn)冠狀動脈痙攣性心絞痛患者，心理應(yīng)激時ST段壓低，且去甲腎上腺素水平增加。但兒茶酚胺與MSIMI發(fā)生的關(guān)系在一定程度上受0受體阻滯劑的影響。Bairey等［25］發(fā)現(xiàn)美托洛爾對MSIMI患者的作用并不一致，半數(shù)患者心肌缺血減輕，而1/3的患者則心肌缺血加重。在另一項研究中，阿替洛爾或硝苯地平治療可以防止MSIMI患者LVEF降低，但是對于無MSIMI的患者無上述作用［11］。.冠狀動脈血管舒縮反應(yīng)：心理應(yīng)激時冠狀動脈血管收縮反應(yīng)變異性大。Yeung等［26］發(fā)現(xiàn)心理應(yīng)激時發(fā)生收縮的冠狀動脈24%為狹窄區(qū)域，9%為不規(guī)律階段，而光滑動脈段則無收縮，影像學(xué)結(jié)果則提示冠狀動脈的收縮、舒張反應(yīng)不盡相同。對于有冠狀動脈狹窄的患者，心理應(yīng)激時冠狀動脈血流減少了27%,而冠狀動脈正常的患者則升高了10%。另一項研究提示，無冠心病的對照人群心理應(yīng)激時其冠狀動脈流速增加了32%,其中18.6%的患者冠狀動脈內(nèi)徑收縮＞0.15mm［27］。Dakak等［28］研究發(fā)現(xiàn)無冠心病的受試者，心理應(yīng)激時冠狀動脈微循環(huán)血管擴(kuò)張，而合并冠心病的患者則不擴(kuò)張，主要與a腎上腺素能受體激活有關(guān)。.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素：心臟對心理應(yīng)激的反應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。健康人中，心理應(yīng)激時右前扣帶回、右腦島和小腦蚓部的血流速度增加，前額和內(nèi)側(cè)顳葉皮質(zhì)血流速度減慢［10］。而MSIMI患者，心理應(yīng)激時可有左海馬和大腦頂葉回、左額回和視覺聯(lián)合皮質(zhì)等局部腦血流速度增加，前扣帶回和右中上額回血流速度減緩［29］。提示腦血流活動異?？赡芘c冠心病患者M(jìn)SIMI的發(fā)生相關(guān)。.遺傳因素：MSIMI的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)。在心理應(yīng)激時，交感神經(jīng)興奮性較高的患者容易發(fā)生MSIMI。Hassan等［30］認(rèn)為這一遺傳差異可能部分源于3腎上腺素受體基因的多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)Ser49等位基因為純合子的人發(fā)生MSIMI的概率較攜帶其他等位基因的人高3倍。（五）合并MSIMI的冠心病患者的臨床特點(diǎn)多項臨床研究結(jié)果提示合并MSIMI的冠心病患者心臟負(fù)性事件增加［31,32,33,34］。較早研究MSIMI對冠心病患者預(yù)后影響的臨床試驗入選了穩(wěn)定性冠心病患者，發(fā)現(xiàn)其中50%在心理應(yīng)激后出現(xiàn)了心功能異常，2年隨訪中其再發(fā)心肌梗死及因心絞痛或血運(yùn)重建而入院的發(fā)生率增加［34］。Jiang等［31］發(fā)現(xiàn)運(yùn)動試驗陽性的冠心病患者，隨訪5年，MSIMI與心臟事件增加相關(guān)，且獨(dú)立于其他危險因素，而ESIMI并不能預(yù)測心臟事件的發(fā)生。Krantz等［32］以室壁運(yùn)動障礙作為評價心肌缺血的指標(biāo)，觀察冠心病患者，隨訪4年，發(fā)現(xiàn)心血管事件均發(fā)生于心理應(yīng)激后出現(xiàn)室壁運(yùn)動障礙的患者。PIMI研究是一項針對MSIMI合并冠心病患者的隊列研究，隨訪5年發(fā)現(xiàn)死亡患者中40%曾發(fā)生了室壁運(yùn)動障礙，而存活患者中僅17%曾發(fā)生了室壁運(yùn)動障礙，MSIMI可使冠心病患者的病死率增加3倍［34］。新近一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)MSIMI可使冠心病患者心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生率或總病死率增加2倍［35］。關(guān)于MSIMI可否反映冠狀動脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重程度和范圍，結(jié)果尚不一致［35,36］。二■冠心病患者M(jìn)SIMI的診斷MSIMI不同于運(yùn)動和藥物負(fù)荷引發(fā)的心肌缺血，臨床上沒有明顯的心前區(qū)不適等心肌缺血的癥狀，發(fā)作較為隱匿，而且發(fā)作時可能沒有缺血的心電圖表現(xiàn)。對于明確診斷的冠心病患者，判斷其是否合并MSIMI,需給予一定的心理應(yīng)激刺激，然后通過心電圖、超聲心動圖、心肌灌注顯像等方法觀察有無心肌缺血的表現(xiàn)。此外，還可采用某些生物標(biāo)志物和外周動脈壓力計作為MSIMI的輔助診斷。㈠診斷流程.誘導(dǎo)試驗：臨床上可以采用標(biāo)準(zhǔn)刺激程序來施加心理應(yīng)激，以誘發(fā)MSIMI,包括心算、伴隨憤怒回憶的公眾演講、鏡描和干擾性色卡測試等[37]。心算，給定1個4位數(shù)，要求被測試者盡可能快而準(zhǔn)確地做連續(xù)減7的心算，同時測試者在一旁督促以增加被測試者的緊張與壓力，此過程持續(xù)5min[6]。伴隨憤怒回憶的公眾演講，要求被測試者回憶并講述近期經(jīng)歷的不愉快的、令人憤怒的事件，需講述給3位著白大衣的觀察者，在此過程中觀察者就事件的細(xì)節(jié)進(jìn)行提問，問題須是易使患者激惹或令其不快的，此過程持續(xù)5?10min[37]。干擾性色卡測試，要求被測試者按照顏色快速說出顏色的名稱，第1種試驗是在無字意干擾的狀況下測定對顏色的識別速度，第2種是在有字意干擾的狀況下(文字與顏色不一致)，測定對顏色的識別速度，此過程持續(xù)約5min[9]。.心肌缺血的判斷：常用的判斷心肌缺血的方法包括心電圖、超聲心動圖和心肌灌注顯像，前二者因易于操作而更多地應(yīng)用于臨床與科研。心理應(yīng)激誘導(dǎo)試驗測試進(jìn)行到滿5min時停止，立即進(jìn)行超聲心動圖和心電圖檢查。相對于靜息狀態(tài)符合下列條件可以診斷MSIMI[38]:(1)出現(xiàn)室壁運(yùn)動異?；蚴冶谶\(yùn)動異常惡化；(2)LVEF減少5%?8%;(3)心電圖示2個或以上的導(dǎo)聯(lián)發(fā)生ST段改變(壓低或抬高)持續(xù)之3個連續(xù)心跳。左心室室壁運(yùn)動異常的評價是根據(jù)美國心動超聲學(xué)會(AmericanSocietyofEchocardiology)推薦的16階段模型(16-segmentmodel)。每一階段根據(jù)正常和異常進(jìn)行評分：正常或運(yùn)動增強(qiáng)為1分，運(yùn)動減弱為2分，無運(yùn)動為3分，矛盾運(yùn)動為4分，室壁瘤為5分。然后計算室壁運(yùn)動得分指數(shù)(wallmotionscoreindex，WMSI)，WMSI為室壁運(yùn)動總分與觀察到的室壁階段數(shù)的比值。.心肌缺血診斷的生物標(biāo)志物：B型利鈉肽(BNP)作為一種診斷和排除左心室收縮功能異常的生物標(biāo)志物在臨床中廣泛應(yīng)用［39］，同時也有研究認(rèn)為BNP與心肌缺血有關(guān)［40］。Nadir等［41］的薈萃分析納入了14個研究，分析了BNP對MSIMI的診斷價值，發(fā)現(xiàn)BNP對應(yīng)激誘發(fā)心肌缺血的敏感度和特異度分別為71%和52%,總診斷比值比為3.5,ROC曲線下面積為0.71±0.02。但是BNP作為診斷心肌缺血的生物標(biāo)志物仍有諸多問題尚需明確，如患者合并心功能異常時如何鑒別，BNP診斷標(biāo)準(zhǔn)的最佳截點(diǎn)等。.外周動脈壓力計：外周動脈壓力計測得的外周微血管對心理應(yīng)激的反應(yīng)可以作為冠狀動脈壓力變化的外周標(biāo)志物。外周動脈壓力計可用于臨床MSIMI的檢測［42］。Ramadan等［36］研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈血管成像測得的冠狀動脈病變范圍及嚴(yán)重程度是ESIMI的獨(dú)立預(yù)測因子，而外周動脈壓力計測得的指端微小血管張力則是MSIMI的獨(dú)立預(yù)測因子。外周動脈壓力比值與微血管收縮呈反比。研究發(fā)現(xiàn)，合并MSIMI的冠心病患者外周動脈壓力比值明顯低于無MSIMI者，而二者冠心病病變范圍和嚴(yán)重程度的Gensisi或Sullivan評分差異則無統(tǒng)計學(xué)意義，而且入選患者外周動脈壓力比值與血管影像學(xué)評分未見相關(guān)性［36］。該研究認(rèn)為外周動脈壓力比值檢測MSIMI的最佳Youden's指數(shù)是0.52，其敏感度為61%,特異度為66%,陰性預(yù)測值為91%，陽性預(yù)測值為23%,合并MSIMI的冠心病患者由于心理應(yīng)激引發(fā)的強(qiáng)烈地血管收縮反應(yīng)貫穿于心理應(yīng)激的全過程，即應(yīng)激準(zhǔn)備、應(yīng)激中及應(yīng)激后恢復(fù)階段，而與之相關(guān)的外周動脈壓力反應(yīng)與血管收縮反應(yīng)一致。三■冠心病患者M(jìn)SIMI的治疔建議可以從生活方式、行為心理學(xué)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合等方面對冠心病患者M(jìn)SIMI進(jìn)行干預(yù)和治療。（一）生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)包括合理膳食、控制體重、適度運(yùn)動、戒煙、限酒、保持良好的心理狀態(tài)等，這些都是有確定臨床意義的。本共識著重介紹適度運(yùn)動。適度運(yùn)動對冠心病患者心功能恢復(fù)和MSIMI有明確的治療效果。實(shí)施前需評估患者的身體狀態(tài)。應(yīng)以有氧運(yùn)動為主，包括步行、騎車、爬山、游泳、打門球、乒乓球和羽毛球等，有節(jié)律的舞蹈、傳統(tǒng)拳操也是合適的運(yùn)動方式。運(yùn)動強(qiáng)度，對于身體較好、病情穩(wěn)定、經(jīng)常運(yùn)動的患者可達(dá)到70%?85%最大心率；對于體質(zhì)弱，缺乏運(yùn)動的患者應(yīng)在60%?75%最大心率為宜。推薦運(yùn)動時間為1600—1800每次運(yùn)動持續(xù)30?60min,運(yùn)動頻率為3?5次/周。運(yùn)動過程中如發(fā)現(xiàn)上身不適（包括胸、臂、頸或下頜，表現(xiàn)為酸痛、燒灼感、緊縮感或脹痛）、無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適（關(guān)節(jié)痛或背痛）應(yīng)停止運(yùn)動，及時就醫(yī)。運(yùn)動康復(fù)過程中應(yīng)定期在醫(yī)生指導(dǎo)下評估和修正運(yùn)動處方。（二）行為心理學(xué)干預(yù)冠心病患者M(jìn)SIMI行為心理學(xué)干預(yù)包括認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioraltherapy,CBT）和人際關(guān)系療法。但相關(guān)的臨床證據(jù)尚少，目前認(rèn)為MSIMI在抑郁患者中發(fā)病率較高。ENRICHD試驗[43]是專門針對冠心病合并抑郁患者非藥物治療的研究，入選伴有抑郁和（或）低社會支持度的心肌梗死患者。研究針對每位患者制定了個性化的CBT方案。結(jié)果顯示，CBT干預(yù)6個月后患者精神心理評分改善優(yōu)于對照組。CBT是一大類包括認(rèn)知治療和行為治療的心理治療方法，通過改變個人非適應(yīng)性的思維和行為模式來減少失調(diào)情緒和行為，改善心理問題，需要經(jīng)過培訓(xùn)的心理治療師和心理咨詢師完成。（三）西醫(yī)藥物治療在規(guī)范使用包括抗凝、抗血小板、調(diào)脂藥物在內(nèi)的穩(wěn)定性冠心病藥物治療基礎(chǔ)上，針對MSIMI的藥物治療簡要介紹如下。1.限體阻滯劑：相關(guān)研究證據(jù)有限。Andrews等［11］的研究顯示硝苯地平和阿替洛爾可能改善心理應(yīng)激導(dǎo)致的室壁運(yùn)動障礙，另有研究顯示美托洛爾可能改善MSIMI［25］。2.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitor,SSRI）:SSRI是目前治療焦慮、抑郁障礙的一線用藥，適用于包括焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。有關(guān)SSRI治療冠心病合并抑郁干預(yù)的3個重要臨床試驗分別為SADHART、ENRICHD和CREATE,確立了SSRI類藥物應(yīng)用于心血管病患者的安全性。REMIT是第1個SSRI治療穩(wěn)定性冠心病患者M(jìn)SIMI的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗［38］。研究的理論基礎(chǔ)：（1）抑郁癥狀與MSIMI有關(guān)；（2）負(fù)性情緒與心肌缺血有關(guān)；（3）處理心理應(yīng)激而非使用傳統(tǒng)的抗心絞痛藥物可改善MSIMI;（4）心理應(yīng)激可增強(qiáng)血小板活性，而SSRI可減低其活性。選擇艾司西酞普蘭作為干預(yù)用藥，將合并MSIMI的穩(wěn)定性冠心病患者分為艾司西酞普蘭和安慰劑治療組，隨訪6周，結(jié)果顯示艾司西酞普蘭可明顯地改善MSIMI,同時改善了冠心病患者心理應(yīng)激的血液動力學(xué)反應(yīng)和心理應(yīng)激過程中的某些心理學(xué)指標(biāo)，包括焦慮狀態(tài)和負(fù)性情緒。而艾司西酞普蘭對ESIMI并沒有作用［44］。尚未見其他的明確針對SSRI類藥物治療冠心病患者M(jìn)SIMI的臨床研究報道，但SSRI類藥物用于心血管疾病患者抗焦慮抑郁治療的安全性是有證據(jù)的。推薦從最低劑量的半量（老年體弱者1/4量）開始用藥，每5?7d緩慢加量1次，至最低有效劑量10mg/d。常用的SSRI類藥物的有效劑量和用法見表2。表上常用朝單性專-及自聯(lián)即搬取抑制劑〔明用YFM的f譚劑丫，用法和心血管系統(tǒng)而總及康器血粉疔工l-i由用法心?整墓既不應(yīng)反應(yīng)社科仃-1riA,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