B4 醫(yī)療鑒定二元化現(xiàn)狀與司法機(jī)關(guān)鑒定啟動課件

醫(yī)療鑒定二元化現(xiàn)狀與司法機(jī)關(guān)鑒定啟動北京市高級人民法院民一庭陳特第一部分、典型案例王某、管某與被告北京某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案。王某系患者熊某的配偶，管某系熊某的母親。2006年1月23日，熊某因“腰腿痛10天，加重8天”入住北京某醫(yī)院，入院診斷為：腰4峽部裂伴度滑脫。2006年1月24日，北京某醫(yī)院為熊某行腰椎管減壓、椎弓根釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。手術(shù)后第六天（2006年1月30日）出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐，以及呼吸困難、煩躁，血壓測不出，行搶救治療，并開胸及開腹探查，終因搶救治療無效，于2006年1月31日死亡，死亡醫(yī)學(xué)證明書中載明的死亡原因?yàn)椋杭毙苑嗡ㄈ?。鑒定選擇訴訟中，原告王某、管某提出對被告北京某醫(yī)院在對熊某的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯以及如存在醫(yī)療過錯，該過錯與熊某死亡之間是否具有因果關(guān)系的鑒定申請，北京某醫(yī)院放棄委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的申請。法院最終委托某鑒定研究所進(jìn)行醫(yī)療過錯鑒定。該所于2009年4月出具法醫(yī)學(xué)鑒定意見書。鑒定結(jié)論2、關(guān)于肺動脈栓塞，熊某存在高血壓、糖尿病、高血脂癥病史，圍手術(shù)期停用阿司匹林，均是深靜脈血栓形成的高發(fā)因素，同時術(shù)后臥床且未使用抗凝藥，均是促發(fā)深靜脈血栓形成的因素。分析現(xiàn)有材料認(rèn)為：（1）醫(yī)院應(yīng)該能夠預(yù)見深靜脈血栓形成的發(fā)生，并應(yīng)及時采取鑒別診斷和相應(yīng)的預(yù)防措施。但圍手術(shù)期間未見對深靜脈血栓形成進(jìn)行客觀檢查；鑒定結(jié)論（2）醫(yī)院未及時采取具有針對性的綜合預(yù)防或治療措施；（3）醫(yī)院未能早期及時發(fā)現(xiàn)和采取有效治療措施，失去了干預(yù)機(jī)會，導(dǎo)致病情最終加重。3、關(guān)于搶救治療，在熊某病情緊急、危重的情況下，醫(yī)院雖然采取了一些搶救措施，如持續(xù)胸外按壓、手術(shù)取栓等，但由于搶救過程中出現(xiàn)肝臟，尤其是心臟破裂，對于其死亡結(jié)果的發(fā)生無疑起到了促進(jìn)作用。因果關(guān)系分析：北京某醫(yī)院在對熊某采取手術(shù)治療的適應(yīng)癥存在置疑；同時對圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的認(rèn)識不足，存在檢測、預(yù)防及治療等方面的缺陷，未能早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成；鑒定結(jié)論在出現(xiàn)肺動脈栓塞時，亦未能及時發(fā)現(xiàn)并有效處理，致使病情進(jìn)一步加重，同時搶救過程中出現(xiàn)心臟和肝破裂。綜合分析，目前材料未能發(fā)現(xiàn)其他可以導(dǎo)致熊某死亡的因素，北京某醫(yī)院的上述醫(yī)療過失造成熊某死亡，兩者之間存在因果關(guān)系。鑒定意見：根據(jù)現(xiàn)有材料，未能發(fā)現(xiàn)其他可以導(dǎo)致熊某死亡的因素，北京某醫(yī)院存在的醫(yī)療過失造成熊某死亡，兩者之間存在因果關(guān)系。判決結(jié)果參照上述鑒定報告的意見，一審法院最終判決被告北京某醫(yī)院賠償原告王某、管某醫(yī)療費(fèi)人民幣四萬二千元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣一百八十元、營養(yǎng)費(fèi)人民幣一百八十元、死亡賠償金人民幣四十九萬四千五百元、喪葬費(fèi)人民幣一萬八千零四十八元五角、精神撫慰金人民幣二十萬元，共計人民幣七十五萬四千九百零八元五角。一審判決后，雙方當(dāng)事人均向二審法院提起上訴，二審法院經(jīng)審理，維持原判。爭議意見另一種意見認(rèn)為，醫(yī)學(xué)會仍然可以從事醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，也就是說，醫(yī)學(xué)會雖然沒必要作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，但是醫(yī)學(xué)會的鑒定仍有存在的必要，將來的鑒定應(yīng)該與醫(yī)療損害責(zé)任相適應(yīng)，名稱可以叫醫(yī)療損害技術(shù)鑒定或者醫(yī)療損害司法鑒定。與此相應(yīng)，以北京為例，北京市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定辦公室或可以改制成為北京市醫(yī)療損害司法（技術(shù)）鑒定中心。事故鑒定按照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，構(gòu)成醫(yī)療事故已不再是醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，那么在醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任案件中，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定也不再是必經(jīng)程序。二、現(xiàn)行醫(yī)療鑒定體制對人民法院審理醫(yī)療糾紛案件有何影響？（一）現(xiàn)行醫(yī)療鑒定體制是二元化的鑒定體制現(xiàn)行醫(yī)療鑒定體制是二元化的鑒定體制，即醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯的司法鑒定并行。既有醫(yī)學(xué)會作為官方代表進(jìn)行醫(yī)療事故責(zé)任鑒定，又有司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過錯責(zé)任鑒定。從目前司法實(shí)踐以及社會評價的情況來看，兩種鑒定各有優(yōu)劣。北京的規(guī)定《北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》第15條規(guī)定：一方當(dāng)事人申請進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療過錯的司法鑒定，而另一方當(dāng)事人申請進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，人民法院應(yīng)當(dāng)委托進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并要求提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請的一方當(dāng)事人預(yù)交鑒定費(fèi)。第16規(guī)定：醫(yī)療行為經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故，當(dāng)事人又申請就醫(yī)療過錯進(jìn)行司法鑒定的，不予支持。醫(yī)療行為經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，當(dāng)事人申請就醫(yī)療過錯進(jìn)行司法鑒定，人民法院認(rèn)為有必要的，應(yīng)予支持。弊端（二）現(xiàn)行醫(yī)療鑒定體制對人民法院審理醫(yī)療糾紛案件的影響1、客觀上導(dǎo)致審理周期延長。以北京市法院近三年來的案件為例，據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)療專業(yè)技術(shù)鑒定在醫(yī)療損害賠償糾紛案件中的運(yùn)用比例為，約36%的案件進(jìn)行了一次鑒定，約33%的案件進(jìn)行了二次以上鑒定，約31%的案件沒有委托鑒定。個別案件甚至曾委托兩次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和兩次司法鑒定，總共歷時三年多。審限問題由于上述原因，醫(yī)療損害賠償糾紛案件的審理周期往往較長，而且難以由法官控制。從北京市法院三年來案件審理的情況看，實(shí)際審理期間在六個月以上的醫(yī)療損害賠償糾紛案件大約占76%，北京市海淀區(qū)法院的一件案件的實(shí)際審理期間達(dá)到了1096天。2、由于不構(gòu)成醫(yī)療事故的案件適用《民法通則》和最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》可能獲得更高的賠償，促使部分當(dāng)事人采取訴訟技巧試圖架空法律規(guī)定，回避醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，再通過申請司法鑒定確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任以獲得更高賠償。目標(biāo)是一元化2、我們認(rèn)為，在醫(yī)療損害賠償實(shí)現(xiàn)一元化之后，與此相適應(yīng)的，醫(yī)療損害責(zé)任的鑒定也應(yīng)該實(shí)現(xiàn)一元化，這應(yīng)該成為醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的改革目標(biāo)。只有這樣，才能消滅實(shí)踐中存在的重復(fù)鑒定、多頭鑒定的問題。（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)制是否有必要進(jìn)行改革1、醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的優(yōu)缺點(diǎn)一般認(rèn)為，由于專家?guī)斓拇嬖诘纫蛩?，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的科學(xué)性較高。但是，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定也存在諸多不足。首先，由于醫(yī)院與醫(yī)學(xué)會及鑒定人員之間，關(guān)系較為特殊，患方對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的中立性和公證性存在信任度不高。缺點(diǎn)關(guān)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，社會上一度流傳著“老子給兒子鑒定”、“老子給侄子鑒定”或者“兄弟姐妹相互鑒定”的說法，反映了醫(yī)學(xué)會專家?guī)斐蓡T的組成、醫(yī)學(xué)會與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系緊密的現(xiàn)實(shí)，影響了鑒定的權(quán)威性和公正性。改革必要性2、我們認(rèn)為，如果要保留醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療損害鑒定業(yè)務(wù)。那么醫(yī)學(xué)會所述的醫(yī)療鑒定機(jī)制應(yīng)該改革，以適應(yīng)審判的需要。首先不做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，改做醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，內(nèi)容包括醫(yī)療行為是否有過錯，是否有因果關(guān)系，損害參與度，傷殘等級等等；其次，鑒定專家署名、出庭等問題應(yīng)該得到一定的解決。否則，公正性的問題不解決，沒有患者愿意申請委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任鑒定。思路之一據(jù)了解，關(guān)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，有關(guān)部門提出的一種改革思路是，由醫(yī)學(xué)會組織醫(yī)療損害技術(shù)鑒定或稱醫(yī)療損害司法鑒定，各級醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室可以改制為醫(yī)療損害司法鑒定機(jī)構(gòu)，向各地司法行政部門申請鑒定資質(zhì)，爭取使醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療鑒定加入人民法院可以選擇的司法鑒定機(jī)構(gòu)名單。（三）現(xiàn)有的司法鑒定機(jī)制是否有必要進(jìn)行改革？1、有關(guān)醫(yī)療過錯的司法鑒定的優(yōu)缺點(diǎn)一般認(rèn)為，醫(yī)療過錯司法鑒定由于鑒定機(jī)構(gòu)的中介性質(zhì)，其與醫(yī)院的利害關(guān)系較弱，因此，其公正程度較高。但是，目前醫(yī)療過錯的司法鑒定也存在不少問題。經(jīng)調(diào)研，司法實(shí)踐中反映出的問題包括：（1）由于司法鑒定機(jī)構(gòu)的水平參差不齊，相當(dāng)一部分的司法鑒定結(jié)論不能滿足法院審判工作的要求標(biāo)準(zhǔn)。問題也就是說不能從審判輔助人的角度，全面客觀地分析有關(guān)醫(yī)療專業(yè)問題，突出表現(xiàn)在鑒定報告不能從鑒定依據(jù)、鑒定方法、鑒定過程分析等方面合乎邏輯地得出鑒定結(jié)論。（2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對臨床分科越發(fā)精細(xì)，而司法鑒定人往往不是從事臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，大多數(shù)是學(xué)者型的，并不是某一領(lǐng)域的臨床專家。其作出的鑒定結(jié)論缺乏臨床上的分析過程。問題（3）部分鑒定結(jié)論超越醫(yī)學(xué)專業(yè)范疇和委托鑒定人委托鑒定事項(xiàng)而去分析所謂的法律問題，在某種程度上侵蝕著法院的審判權(quán)。（4）鑒定機(jī)構(gòu)的主體過于龐雜，既有部分政法院校、醫(yī)學(xué)院校及某些科研機(jī)構(gòu)成立的司法鑒定機(jī)構(gòu)，還包括司法行政機(jī)關(guān)成立的司法鑒定機(jī)構(gòu)以及他社會組織成立的司法鑒定機(jī)構(gòu)。問題（5）司法鑒定的運(yùn)行體制混亂，鑒定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、程序、方法無統(tǒng)一規(guī)定。醫(yī)療鑒定費(fèi)用偏高，不利于鑒定委托的啟動。（6）鑒定缺乏權(quán)威性，當(dāng)事人多次鑒定，且鑒定結(jié)論不一致，法院無法定案，案件久拖不決。（7）對鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人缺乏約束制約機(jī)制，導(dǎo)致違法鑒定、不負(fù)責(zé)鑒定的情況發(fā)生后，無法追究鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人的責(zé)任。改革必要性2、醫(yī)療過錯司法鑒定應(yīng)該加以改革醫(yī)療差錯司法鑒定的不足主要在于，醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，鑒定很大程度上依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)，必須由有較高醫(yī)學(xué)理論水平和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)專家來作出專業(yè)判斷。從目前情況看，醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定的專家?guī)斐蓡T相比更具有臨床的經(jīng)驗(yàn)，對整個的診療過程比一般的司法鑒定人員更清楚，認(rèn)定起來也就更客觀、更公正。改革措施而且司法鑒定的實(shí)際情況是，在鑒定時也要邀請具有臨床經(jīng)驗(yàn)的專家和醫(yī)生。因此，醫(yī)療過錯的司法鑒定機(jī)制應(yīng)該加以改革，特別是針對其科學(xué)性不足的質(zhì)疑。對于目前業(yè)界公認(rèn)的水平比較高，結(jié)論比較公正的司法鑒定機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)予以總結(jié)。特別是保證能有臨床專家參加聽證會、論證會，以確?？茖W(xué)性。若干意見的分析正如前文所述，《北京市司法鑒定業(yè)協(xié)會關(guān)于辦理醫(yī)療過失司法鑒定案件的若干意見》規(guī)定，醫(yī)療過失司法鑒定在必要時可舉行專家咨詢會。這里存在兩個問題，第一，這個文件是北京司法鑒定業(yè)協(xié)會制定的，僅僅是行業(yè)自律規(guī)范，層次較低，沒有強(qiáng)制力。第二，對于是否舉行專家咨詢會，是否邀請臨床專家參加鑒定，如何邀請，專家如何產(chǎn)生，應(yīng)該邀請幾位專家等等均沒有詳細(xì)的規(guī)定。相比之下，《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的規(guī)定則更加詳細(xì)，更具有可操作性，值得借鑒。避免僅僅是法醫(yī)從事醫(yī)療鑒定，或者是照著書本鑒定，靠打電話進(jìn)行鑒定。具體的做法可以是利用醫(yī)學(xué)會的專家?guī)斓辱b定資源，等等。改革措施據(jù)悉，我國部分地區(qū)已經(jīng)做出了有益的嘗試，即由當(dāng)?shù)氐乃痉ㄐ姓糠只蛘吒呒壏ㄔ旱姆ㄡt(yī)室建立醫(yī)療鑒定的專家?guī)?，在人民法院委托醫(yī)療過錯鑒定時，接受委托的司法鑒定機(jī)構(gòu)必須從專家?guī)熘谐槿＜覅⑴c鑒定。（四）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)制和司法鑒定機(jī)制是否應(yīng)該合并運(yùn)行？正是看到了醫(yī)療鑒定二元化的弊端，在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之后，許多人呼吁建立醫(yī)學(xué)會與司法鑒定部門共同參與的統(tǒng)一的醫(yī)療過錯鑒定體制，并對鑒定人員的選任、管理；鑒定的范圍；分級鑒定及申請重復(fù)鑒定的條件；鑒定人出庭作證的義務(wù)；鑒定機(jī)構(gòu)的責(zé)任予以明確規(guī)定。思路之一例如，最高人民法院林文學(xué)法官提出，從有利于醫(yī)療損害賠償糾紛的處理出發(fā)，應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)學(xué)會和司法鑒定行政管理部門共同參與的統(tǒng)一的醫(yī)療過錯鑒定體制。具體來說，鑒定的組織由醫(yī)學(xué)會進(jìn)行，鑒定人員由醫(yī)學(xué)會推薦，資質(zhì)由司法鑒定管理部門授予，司法鑒定管理部門建立醫(yī)療過錯鑒定專家?guī)?，鑒定人員不必在司法鑒定機(jī)構(gòu)專職執(zhí)業(yè)，鑒定人員接受司法鑒定管理部門和醫(yī)學(xué)會的監(jiān)督管理，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。這種由醫(yī)學(xué)會和司法鑒定行政管理部門共同參與的統(tǒng)一的醫(yī)療過錯鑒定體制能夠解決醫(yī)療過錯鑒定的科學(xué)性和中立性問題，也避免了大量重復(fù)鑒定，拖延審理期限等現(xiàn)象。建立統(tǒng)一的鑒定體制后，要規(guī)范醫(yī)療過錯鑒定程序，明確鑒定書的內(nèi)容。鑒定書的格式要規(guī)范，語言要準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)。鑒定書應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)；醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系；醫(yī)療過錯行為在損害結(jié)果中的責(zé)任比例等。要明確鑒定人出庭作證義務(wù)，完善鑒定結(jié)論的質(zhì)證程序。作者觀點(diǎn)我們認(rèn)為，二元化的鑒定機(jī)制應(yīng)該整合，實(shí)現(xiàn)鑒定機(jī)制的一元化，這樣必將提高審判效率，降低鑒定費(fèi)用，對患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有益處。關(guān)于鑒定機(jī)制合并的操作模式可以研究。但是，鑒定機(jī)制改革目標(biāo)至少應(yīng)當(dāng)包括以下兩個方面，一是保留司法鑒定確保公正性的一套機(jī)制。二是保留醫(yī)學(xué)會鑒定專家?guī)?，確保鑒定的科學(xué)性。具體辦法應(yīng)該由衛(wèi)生行