小兒遺尿課件

兒童原發(fā)性遺尿的綜合治療

【遺尿癥定義]：遺尿俗稱尿床，是一種不隨意的排尿。美國(guó)精神心理學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)是指≥5歲兒童，仍不能從睡眠中醒來(lái)控制排尿而發(fā)生無(wú)意識(shí)的排尿行為，每周至少2夜，并持續(xù)3個(gè)月。WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)為≥5歲兒童，每月至少有1夜尿床，持續(xù)至少3個(gè)月。我國(guó)目前多采用前者為標(biāo)準(zhǔn)。【遺尿癥的分類】1.按起病時(shí)間分可分為：原發(fā)性（PNE）和繼發(fā)性（SNE）。PNE是指尿床從嬰兒期延續(xù)而來(lái)，從未有過(guò)6個(gè)月以上不尿床。且不伴有器質(zhì)性疾病和其他泌尿系統(tǒng)疾病。SNE是指有過(guò)6個(gè)月以上的不尿床期后又出現(xiàn)尿床。2.按遺尿時(shí)間及輕重可分為：夜間遺尿癥：只在夜間遺尿；日間遺尿癥：只在日間（午睡時(shí)）遺尿；混合性遺尿癥：日間夜間都有遺尿；單純性遺尿癥(MNE)：僅在夜間尿床，白天無(wú)癥狀，不伴泌尿系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)解剖或功能異常者；復(fù)雜性遺尿癥（CNE）：日間和夜間均有癥狀，并伴有泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)解剖或功能異常者。

臨床是以原發(fā)性夜間遺尿多見(jiàn)。男孩多于女孩。男女比例大約為2:1.發(fā)病年齡高發(fā)于5~12歲兒童。【病因及發(fā)病機(jī)制】1.遺傳：有明顯的家族史。丹麥基因研究中心研究發(fā)現(xiàn)遺尿基因在第13號(hào)染色體上。2.膀胱容量?。喊螂兹萘?【年齡（yr）+2]×30(ml).如果＜正常值的50%即為小膀胱。3.睡眠障礙：睡眠過(guò)深，難以喚醒。4.夜間尿量增加：抗利尿激素（ADH）分泌減少及其對(duì)此不敏感；5.行為心理因素：強(qiáng)烈的應(yīng)急因素，如父母離異或死亡等。而且遺尿患兒多伴有多動(dòng)癥、自卑等行為心理異常。[PNE的診斷]

（一）采集病史1.發(fā)病年齡：分清原發(fā)和繼發(fā)；2.發(fā)生遺尿的時(shí)間：日間、夜間以及發(fā)生的頻率；3.相關(guān)癥狀及體征：有無(wú)大便失禁？多飲、尿頻？如伴隨這些癥狀多為繼發(fā)性；4.有無(wú)其他病史：如尿路感染；5.典型的液體攝入，了解有無(wú)夜間過(guò)量飲水；6.遺尿?qū)純河绊懠案改笇?duì)遺尿的態(tài)度；7.家族史：父母是否有遺尿？（二）體格檢查：1.生長(zhǎng)發(fā)育情況：原發(fā)性遺尿一般無(wú)影響；2.腹部檢查：腹部有無(wú)腫塊，是否可觸及膀胱、便秘的糞塊提示遺尿原因；3.生殖器檢查：是否有龜頭炎、尿道炎、異物、外傷等提示遺尿原因；4.觀察排尿的尿流特征：5.觸診脊柱：有無(wú)脊髓膨出？6.神經(jīng)系統(tǒng)：【輔助檢查】1.尿液檢查：尿比重、常規(guī)、尿培養(yǎng)等，以排除尿路感染、糖尿病及尿崩癥。2.X線片：腰骶椎正位，以了解有無(wú)脊柱裂。3.B超：以了解膀胱的容量大小。4.尿流動(dòng)力學(xué)檢查5.必要時(shí)腰骶椎MRI：有無(wú)脊髓膜膨出?？傊?，在診斷遺尿癥時(shí)，必須仔細(xì)詢問(wèn)病史、詳細(xì)的體格檢查及必要的輔助檢查，必須排除器質(zhì)性疾病?！綪NE的治療】PNE的治療強(qiáng)調(diào)綜合治療，包括生活管理、行為治療和藥物治療三個(gè)方面。1.生活管理對(duì)患兒及其父母進(jìn)行教育，適當(dāng)調(diào)整生活制度。包括5條：（1.）.嚴(yán)格清洗外陰、包皮，清除局部感染；（2).白天多飲水，有尿意時(shí)適當(dāng)憋尿10~30分鐘；（3）.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃富含蛋白質(zhì)的食物，不吃涼性和利尿性食物；（4）.晚餐后嚴(yán)格控水，下午6點(diǎn)鐘以后不吃酸甜類的水果和飲料。（2）.奧昔布寧（尿多靈）為抗膽堿能藥物。作用機(jī)理：抗痙攣?zhàn)饔?，可解除膀胱逼尿肌無(wú)抑制收縮，對(duì)尿頻尿急膀胱功能障礙者有顯效。通常與DDVAP聯(lián)用。

②.使用方法：2.5mg/次，bid.③.注意事項(xiàng)：有抗膽堿樣副反應(yīng)：口干、便秘、惡心、面紅等。5歲以下禁用。

（3）.氯酯醒（遺尿?。簽橹袠信d奮劑.①.作用機(jī)理：主要作用于大腦皮質(zhì)，能促進(jìn)腦細(xì)胞的氧化還原，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的代謝，增加對(duì)糖類的利用對(duì)受抑制的中樞神經(jīng)有興奮作用，有利于喚醒。臨床多用于外傷性昏迷、新生兒缺氧缺血癥、小兒遺尿、一氧化碳中毒等。②使用方法：兒童0.01g/次，tid.③、注意事項(xiàng)：作用緩慢，需反復(fù)應(yīng)用有興奮、失眠、倦怠、血管痛、頭痛、血壓波動(dòng)等不良反應(yīng)。精神過(guò)度興奮或椎體外系癥狀患兒忌用。高血壓患兒慎用。①單純藥物DDAVP治療：遺尿小于3次/周；功能性膀胱容量大（8ml/kg）；遺尿時(shí)間在4Am以后;曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)自行起床排尿。療程：3~6個(gè)月。方法：7~8歲兒童：0.1mg,qn.×3~6m。8歲以上兒童：0.2mg,qn.×3~6m。逐漸減量：減量原則為每2~4周減掉0.05mg。減到最小量后，改為qon.

①（5）.治療方法的選擇及療程：

②綜合治療：遺尿頻繁（大于10次/周）；年齡≥8歲；總智商＞80；無(wú)行為問(wèn)題（多動(dòng)、注意力不集中）；不適用于遺尿＜3次/周。方法：聯(lián)合用藥在（DDVAP+奧昔布林+阿米替林+行為治療）DDVAP：0.1~0.2mg,qn；奧昔布寧：0.1~0.3mg/kg.d.qn.；阿米替林：7~10歲:8~12mg,qn；10~14歲：12.5~25mg,qn.療程：持續(xù)治療12周→逐步減量（階梯式減量1~2月）→停藥。

階梯式減量分四個(gè)階段：第一階段（2~4周）：阿米替林減量一半直至停藥，DDVAP和奧昔布寧繼續(xù)按原量服用；第二階段（2~4周）：奧西布寧減量一半直至停藥，DDVAP繼續(xù)原量服用第三階段：DDVAP減量：減量原則為每2~4周減掉0.05mg，從每晚0.2mg減至0.15mg,qn.服用2~4周后改為0.1mg,qn.服用2~4周；最后改為0.1mg,qon,服用2~4周直至停藥。復(fù)發(fā)的治療藥物復(fù)發(fā)遺尿次數(shù)>1次/周：生理-心理治療遺尿次數(shù)≤1次/周：膀胱功能訓(xùn)練