職業(yè)暴露傷口處理

職業(yè)暴露傷口處理、處理程序及標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。血源性傳播疾病的職業(yè)暴露與防護(hù)

美國(guó)CDC要求所有醫(yī)務(wù)人員工作中必須采取全面預(yù)防措施，大大減低醫(yī)務(wù)人員在工作場(chǎng)所感染HIV（艾滋）、HBV（乙肝）、HCV（丙肝）等血液傳播疾病感染的機(jī)會(huì)。

是對(duì)院內(nèi)感染傳播控制的重要措施．

第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。全面防護(hù)措施

（UniversalPrecautionsUPs）UPＳ的基本原則

工作時(shí)常規(guī)洗手

使用個(gè)人PPE（個(gè)人防護(hù)設(shè)備）

醫(yī)療設(shè)備和用物的適當(dāng)清洗

適當(dāng)安置病人

適當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)病人

第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。個(gè)人防護(hù)用物/眼罩/隔離衣/口罩／面罩防止血液或其他傳染性物質(zhì)接觸醫(yī)務(wù)人員的身體和衣物．

防護(hù)用物種類(lèi)和數(shù)量的選擇取決于微生物的特點(diǎn)、所做的操作和接觸的類(lèi)型，離開(kāi)工作場(chǎng)所時(shí)應(yīng)將防護(hù)用物脫去．

如預(yù)料血液可能飛濺到操作者的眼和口腔，應(yīng)戴眼罩和面罩．

如進(jìn)行可能產(chǎn)生血液，體液，分泌及排泄物的操作中，應(yīng)穿隔離衣．以保護(hù)皮膚或避免污染衣服

盡早盡可能脫下污染的隔離衣，立即洗手以防止微生物的擴(kuò)散．第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。銳物處理必須小心防止針刺傷發(fā)生。

任何時(shí)候不能回插針頭帽。

用后的針頭或其他銳器應(yīng)及時(shí)、正確放入專(zhuān)門(mén)的容器中．

操作后要自己料理用物，以免他人在清理用物時(shí)被刺傷．

不要徒手去處理破碎的玻璃，以免被刺傷．

第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。HIV暴露后的預(yù)防處理第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。一、職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的處理原則及時(shí)處理原則；及時(shí)報(bào)告原則；保密原則；知情同意原則。第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。二、暴露發(fā)生后處理程序HIV職業(yè)暴露局部緊急處理危險(xiǎn)性評(píng)估不選用藥選用藥HIV監(jiān)測(cè)及隨訪(fǎng)心理咨詢(xún)藥物副作用監(jiān)測(cè)報(bào)告第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。1、局部緊急處理

如血液、體液等濺灑于皮膚表面，應(yīng)立即先用肥皂和流動(dòng)水清洗污染的皮膚。如血液、體液等濺入口腔、眼睛等粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用清水、自來(lái)水或生理鹽水長(zhǎng)時(shí)間沖洗。如發(fā)生皮膚針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。在沖洗傷口后，立即用消毒液（75%酒精、0.5%碘伏、0.2%-0.5%過(guò)氧乙酸等）消毒，并包扎傷口。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。2、及時(shí)向單位領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)報(bào)告

在進(jìn)行局部緊急局部處理后，事故單位或事故當(dāng)事人要立即向當(dāng)?shù)谻DC（省職業(yè)暴露藥品儲(chǔ)備點(diǎn)或省性艾中心）詳細(xì)報(bào)告事故原因和處理過(guò)程。

第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。及時(shí)報(bào)告的目的

發(fā)現(xiàn)處理中的疏漏之處，使處理盡量完善妥當(dāng)。

以便專(zhuān)家進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和確定是否采取預(yù)防性服藥。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。報(bào)告的內(nèi)容事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；

暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度；

暴露源種類(lèi)（培養(yǎng)液、血液或其他體液）和含有HIV的情況；

處理方法及處理經(jīng)過(guò)。第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。3、進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估確定暴露級(jí)別

1級(jí)暴露

2級(jí)暴露

3級(jí)暴露確定暴露源級(jí)別輕度類(lèi)型

重度類(lèi)型

暴露源不明型第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。確定暴露級(jí)別第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。進(jìn)行預(yù)防性服藥

暴露級(jí)別暴露源級(jí)別推薦用藥方案1級(jí)1級(jí)2級(jí)2級(jí)3級(jí)原因不明1級(jí)2級(jí)1級(jí)2級(jí)1級(jí)或2級(jí)原因不明不一定使用PEP基本用藥方案基本用藥方案強(qiáng)化用藥方案強(qiáng)化用藥方案基本或強(qiáng)化用藥方案根據(jù)不同職業(yè)暴露情況進(jìn)行預(yù)防性用藥的推薦方案第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。推薦用藥方案●暴露后預(yù)防性用藥的推薦方案是至少兩種藥物?！袢绻麄Τ潭葒?yán)重，應(yīng)使用AZT+3TC，再加一個(gè)蛋白酶抑制劑（PI），這樣的組合具有更強(qiáng)的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒對(duì)AZT或/和3TC耐藥而發(fā)生的治療失敗。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。基本用藥方案1、適用：輕度低危暴露2

、選用藥物：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑

雙汰芝（AZT與3TC聯(lián)合制劑）：300mg/次，每日2次，連服28天。

3TC+D4T：常規(guī)使用劑量，連續(xù)使用28天。

AZT+DDI：常規(guī)使用劑量，連續(xù)使用28天。DDI+D4T：常規(guī)使用劑量，連續(xù)使用28天。第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。強(qiáng)化用藥方案1、適用：嚴(yán)重暴露2、選用藥物：基本用藥方案+一種蛋白酶抑制劑如佳息患，劑量為800mg/次，每日3次，連服28天。

第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)－1●知情同意原則。在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，由事故當(dāng)事人在知情同意的情況下對(duì)專(zhuān)家提出的建議作出選擇?！竦谝淮斡盟帟r(shí)間盡可能要早。如第一次服藥時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，則藥物的有效性不能保證，因此，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過(guò)24小時(shí)。即使超過(guò)24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)－2育齡婦女使用AZT作為預(yù)防用藥期間應(yīng)避免或終止妊娠。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明AZT可使懷孕的小鼠增加癌癥的危險(xiǎn)?！?/p>

嚴(yán)格掌握用藥的指征。鑒于醫(yī)務(wù)人員暴露后的感染率很低而用藥的毒、副作用很大，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥的指征。第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。HIV暴露后藥物預(yù)防的效果雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有些資料報(bào)道，服藥后可以減少81%的危險(xiǎn)。目前國(guó)外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道。最重要的是盡量減少暴露。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。影響暴露后用藥失敗的原因

HIV有多種亞型，如果暴露于一個(gè)耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失敗。在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。

用藥開(kāi)始時(shí)間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會(huì)減低。服藥的依從性差。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。做好保密和登記工作做好保密工作－避免社會(huì)歧視現(xiàn)象的發(fā)生。做好登記工作－防止今后可能出現(xiàn)的法律訴訟事件（備查）。

登記內(nèi)容－報(bào)告內(nèi)容＋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估＋專(zhuān)家建議＋在場(chǎng)的相關(guān)人員＋事故當(dāng)事人簽字。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。進(jìn)行監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)●

HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣做HIV抗體本底檢測(cè)，以排除是否有既往HIV感染?！袢绫镜讬z測(cè)結(jié)果陰性，不論經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)性評(píng)估后是否選擇暴露后預(yù)防服藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后第6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)分別抽取血樣檢測(cè)HIV抗體，以明確是否發(fā)生感染?！穸ㄆ谶M(jìn)行檢查，以了解藥物的副作用。第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。被暴露者在生活中的注意事項(xiàng)在每次性交時(shí)使用安全套；育齡婦女暫緩懷孕；孕婦要根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠；哺乳期女性應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)；避免與他人有血液或感染性體液接觸或交換。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。職業(yè)暴露的預(yù)防第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。一、堅(jiān)持普遍性防護(hù)原則WHO推薦的普遍性防護(hù)原則認(rèn)為，在為病人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，無(wú)論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液，也不論他們是陽(yáng)性還是陰性，都應(yīng)當(dāng)作為具有潛在性傳染性加以防護(hù)。第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。常具有窗口期，在窗口期內(nèi)檢測(cè)不到HIV抗體艾滋病的潛伏期很長(zhǎng)，感染者從外表無(wú)法識(shí)別，卻具有傳染性。艾滋病無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，病人常到各科（皮膚科、神經(jīng)科、口腔科等）就醫(yī)，就診時(shí)不易及時(shí)作出診斷，所以醫(yī)務(wù)人員更多的是面對(duì)潛在的傳染源。HIV感染者和病人的潛在危險(xiǎn)性第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。二、普遍性防護(hù)原則的主要內(nèi)容

（一）安全處置銳利器具

1、在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線(xiàn)，盡可能減少創(chuàng)口出血。2、千萬(wàn)不要向用過(guò)的一次性注射器針頭上蓋針頭套。3、在創(chuàng)口縫合時(shí)，要特別注意減少意外刺傷。4、把用過(guò)的注射器直接放到專(zhuān)門(mén)的桶中，統(tǒng)一處理。5、勿將銳利廢棄物同其他廢棄物混在一起。6、勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。

第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。普遍性防護(hù)原則的主要內(nèi)容手套處理污染的物品或表面時(shí)；凡有可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品時(shí)；進(jìn)行靜脈切開(kāi)、內(nèi)窺鏡檢查、侵襲性診治、牙科治療和尸體解剖時(shí)；手套發(fā)生撕裂、刺破時(shí)應(yīng)更換。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)?？谡趾头雷o(hù)眼鏡一般接觸病人不需戴口罩和防護(hù)眼鏡。當(dāng)處理血液、體液、分泌物、排泄物等有可能濺出時(shí)，特別在進(jìn)行氣管內(nèi)插管、支氣管鏡及內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)時(shí)應(yīng)戴口罩和防護(hù)眼鏡。手術(shù)第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。隔離衣和圍裙有可能被血液、體液、分泌物、排泄物等污染時(shí)均應(yīng)穿隔離衣。第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。手破損處都應(yīng)用防水繃帶包扎。在檢查和每次接觸病人的排泄物（尿、糞等），分泌物（傷口、皮膚感染處）和污染的物品后都要洗手，即使當(dāng)時(shí)戴著手套，亦應(yīng)在流水下或肥皂流水沖洗。必要時(shí)應(yīng)在洗手前用消毒劑浸泡。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。銳器針頭等：危險(xiǎn)性很大，處理時(shí)應(yīng)十分小心。注射器和針頭應(yīng)盡量使用一次性的，而且用后針頭不再套入針頭帽內(nèi)，也不要拔掉針頭，應(yīng)將其直接放入堅(jiān)固、不能穿透的容器內(nèi)消毒后廢棄。采血時(shí)要用安全的蝶形真空針具，以降低直接接觸血液的危險(xiǎn)性。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。有創(chuàng)操作（或稱(chēng)侵入性或介入性操作）預(yù)計(jì)操作時(shí)間≥3小時(shí)，以及失血≥300ml時(shí)：手術(shù)人員應(yīng)戴兩付手套。皮膚有滲出性損害或破損時(shí)，不應(yīng)參與介入性操作。第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。認(rèn)真洗手在離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室之前，工作人員必須用肥皂水清洗雙手。嚴(yán)格遵守安全防護(hù)措施當(dāng)進(jìn)行直接接觸HIV感染者血液、體液的操作時(shí)應(yīng)戴雙層手套，避免直接接觸血液標(biāo)本。婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員接生時(shí)應(yīng)穿防水圍裙及戴防護(hù)眼鏡，以避免羊水噴濺的污染。實(shí)驗(yàn)室工作人員要熟悉生物學(xué)安全操作和消毒技術(shù)。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。五、有關(guān)職業(yè)暴露處理案例

案例1－某護(hù)士的職業(yè)暴露馬某是艾滋病病房的護(hù)士，在處理艾滋病病房的污物過(guò)程中，被一根混在污物中的穿刺針刺破手指，當(dāng)時(shí)有可視性出血。住院病人均為晚期艾滋病人。立即用流動(dòng)的自來(lái)水沖洗，并輕擠出血，然后給予碘酒、酒精消毒皮膚。專(zhuān)家認(rèn)為，暴露源不明，有出血，采用基本用藥方案，服用雙汰芝，28天，抽血檢測(cè)HIV抗體作為基線(xiàn)結(jié)果，并在6周、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)檢測(cè)HIV抗體，均為陰性。第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。

案例1提示：在醫(yī)療工作中，尤其在為艾滋病人服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格貫徹普遍性防護(hù)原則，包括將銳器，例如針頭、刀片等與其它物品分開(kāi)存放和處理，以免發(fā)生被混在污物中的銳器扎傷等事故。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。

案例2－某門(mén)診醫(yī)生的職業(yè)暴露某院艾滋病門(mén)診，有一位艾滋病人在門(mén)診就診中突然發(fā)生上消化道大出血，以大量嘔血為主，劉醫(yī)生在搶救過(guò)程中，突有病人嘔吐的血液噴射到了她的眼睛和臉上。她立即用清水洗臉，并用氯霉素眼藥水點(diǎn)眼。后經(jīng)專(zhuān)家指導(dǎo)，用生理鹽水沖洗眼睛，服用雙汰芝28天，抽血檢測(cè)HIV抗體作為基線(xiàn)結(jié)果，并在6周、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)檢測(cè)HIV抗體，均為陰性。第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。

案例2提示：

●在臨床工作中，尤其在為艾滋病人的醫(yī)療操作中，一要注意戴口罩，二要戴防護(hù)眼鏡?！襁@屬于粘膜的暴露，不要用眼藥水滴眼，否則容易損傷粘膜，增加感染的機(jī)會(huì)。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。

案例3－某產(chǎn)科醫(yī)生的職業(yè)暴露

暴露經(jīng)過(guò)：某市婦產(chǎn)科醫(yī)生劉某，在為一位急產(chǎn)孕婦接生時(shí)施行人工破水，使孕婦順利產(chǎn)下一男嬰。隨后，劉某在術(shù)后常規(guī)洗手脫下手套時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的右手中指有一刺破的傷口，立即進(jìn)行了沖洗，但無(wú)法確認(rèn)傷口何時(shí)產(chǎn)生。該孕婦經(jīng)檢測(cè)證明是HIV感染者。第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。

案例3－某產(chǎn)科醫(yī)生的職業(yè)暴露

處理經(jīng)過(guò)：劉某所在單位領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即向當(dāng)?shù)谻DC作了報(bào)告，CDC負(fù)責(zé)處理職業(yè)暴露的同志對(duì)劉某作了詳細(xì)了解，發(fā)現(xiàn)她情緒低落，當(dāng)即提供了咨詢(xún)。對(duì)局部創(chuàng)傷程度進(jìn)行了評(píng)估，認(rèn)定為輕度。又觀察該孕婦除了HIV陽(yáng)性外，無(wú)艾滋病臨床癥狀，確定暴露源為1級(jí)。由于劉某發(fā)現(xiàn)傷口及時(shí)，創(chuàng)傷程度輕，又作了徹底洗手，專(zhuān)家認(rèn)為只要加強(qiáng)觀察，不必預(yù)防性服藥。但劉某堅(jiān)決要求用藥，在向其說(shuō)明藥物副作用及相關(guān)事宜后，采用基本用藥方案，并給劉某抽血檢測(cè)，囑其在6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月作HIV檢測(cè)。有關(guān)人員當(dāng)著劉某和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的面，將所有信息登記在“艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表”中，并請(qǐng)劉某和她的領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)記錄情況屬實(shí)，在登記表中簽字。第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。案例3提示：

●當(dāng)事人在發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)盡快進(jìn)行局部緊急處理●對(duì)當(dāng)事人提供咨詢(xún)與心理支持很重要●無(wú)論是對(duì)HIV陽(yáng)性孕婦，還是事故當(dāng)事人，在處理過(guò)程中均應(yīng)注意做好保密工作?！褡龊冕t(yī)學(xué)隨訪(fǎng)，所有檢測(cè)標(biāo)本均需按統(tǒng)一要求采集、留樣備用，并做好記錄?！衤殬I(yè)暴露的處理涉及今后的法律訴訟，因此處理必須按評(píng)估程度、保密，并有當(dāng)事人和有關(guān)證明人在相關(guān)