醫(yī)院醫(yī)院感染各類制度以及表格模板

PAGEPAGE22××醫(yī)院醫(yī)院感染報告制度我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，并根據(jù)實(shí)際情況及時進(jìn)行微生物標(biāo)本送檢。三、感染日期的確定是以出現(xiàn)癥狀的日期或?qū)嶒?yàn)室出現(xiàn)陽性證據(jù)（收集標(biāo)本的日期）認(rèn)定。24小時內(nèi)上報。院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，討論后能確定的按本制度第四條的規(guī)定進(jìn)行報告。（3源感染病例的現(xiàn)象）或疑似暴發(fā)，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科。重要的、多重耐藥的病原體，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科。八、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。九、醫(yī)院感染管理科定期進(jìn)行漏報調(diào)查，漏報與隱瞞不報，予以相應(yīng)處罰?！痢玲t(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應(yīng)急處置預(yù)案一、基本概念：33特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。本預(yù)案中的醫(yī)院感染暴發(fā)包括暴發(fā)和疑似暴發(fā)種情況：二、組織體系及職責(zé):（一） 領(lǐng)導(dǎo)小組組長：陳建靜副組長：董國托成員：醫(yī)院感染管理委員會全體成員。（二）疫情報告管理組:院感科、防?？曝?fù)責(zé)人情上報。各部門在感染暴發(fā)應(yīng)急處置中的具體分工：理人員落實(shí)消毒隔離措施及感染病人的各項(xiàng)護(hù)理工作。感染病例的病原學(xué)檢查工作。防護(hù)用品、消毒藥械貯備等保障工作。三、疫情監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測（二）報告1．醫(yī)院感染暴發(fā)的院內(nèi)報告程序與時限臨床科室發(fā)現(xiàn)病區(qū)有醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，由感染2應(yīng)報告總值班，由總值班通知院感科。2查，同時上報主管院長及醫(yī)院感染管理委員會。2．醫(yī)院感染暴發(fā)上報程序與時限122病防治法》等的規(guī)定進(jìn)行報告。四、應(yīng)急處置調(diào)查與判斷：①院感科在監(jiān)測工作發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)或接到相關(guān)科室醫(yī)院感染暴發(fā)報告后應(yīng)在第一時間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理，并負(fù)責(zé)對②醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組立即組織相關(guān)職能科及專家組成員對暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、確認(rèn)，并對事件進(jìn)行綜合評估，決定應(yīng)急預(yù)案是否啟動；負(fù)責(zé)組織開展現(xiàn)場調(diào)查和處置，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)落實(shí)醫(yī)療救治和預(yù)防控制等措施，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)科室配合衛(wèi)生行政部門開展調(diào)查及防控工作。查找感染源院感科、檢驗(yàn)科應(yīng)對病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、染源時可以采用通過綜合性分析初步確定幾個可能的感染源。分析引起感染的因素行追蹤調(diào)查，確定感染途徑。醫(yī)院感染暴發(fā)的控制措施在進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的同時采取醫(yī)院感染控制措施，防止感染源傳播和感染范圍的擴(kuò)大。同時，隨著調(diào)查不斷獲得新的發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整控制措施。具體處置措施為：對感染病人積極實(shí)施醫(yī)療救治，控制感染源，必要時進(jìn)行隔離。去除和殺滅病原體。對易感人群實(shí)施保護(hù)措施。必要時對易感病人隔離治療，甚醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防措施趨勢，及時采取控制措施；的應(yīng)用；加強(qiáng)醫(yī)院消毒滅菌的監(jiān)督監(jiān)測；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；隔離等工作；嚴(yán)格探視制度和陪護(hù)制度；院感染管理；感性；五、責(zé)任追究：醫(yī)院對發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)及時上報縣衛(wèi)生局和疾控中心各科室應(yīng)及時向院感科報告醫(yī)院感染病例，經(jīng)管醫(yī)生為醫(yī)院第一責(zé)任人。3元，科護(hù)士長及科室監(jiān)控員、經(jīng)管醫(yī)生及檢驗(yàn)人員扣除當(dāng)月獎金元。授意他人瞞報和謊報的個人扣除當(dāng)月獎金，并記入個人檔案。5200100有關(guān)規(guī)定給予處罰。院感科、保健科負(fù)責(zé)人未按報告要求及時上報醫(yī)院感染暴發(fā)部門處罰意見處罰。各臨床科室應(yīng)當(dāng)對醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以配合，作，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置措施。如因推諉、阻礙處置工5七、預(yù)案制定、啟動與終止：1導(dǎo)小組將根據(jù)有關(guān)法規(guī)、規(guī)章及本預(yù)案實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題及時更新、修訂和補(bǔ)充，并在全院公布。2．預(yù)防啟動與終止：各科室發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)后，按報告2病例出現(xiàn)。醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程見附件。本預(yù)案由下發(fā)即日起施行。附件： 醫(yī)院感染暴發(fā)報告、應(yīng)急處置流程臨床醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測微生物室人員監(jiān)測出現(xiàn)3例以上暴發(fā)或疑似暴發(fā)的醫(yī)院感染病例院感科到達(dá)現(xiàn)場調(diào)查、核實(shí) 1小時內(nèi)報告領(lǐng)導(dǎo)小組，相關(guān)人員調(diào)查1．進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對病例的三間分布進(jìn)因素。2．對感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測；對可能的傳染源及傳播途徑進(jìn)行微生物檢測3．制定控制措施，初步對感染者、可疑感染者及相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離4．分析調(diào)查資料，盡快制定落實(shí)針對性的消毒、隔離、治療措施感染控制，預(yù)案終止；寫出調(diào)查報告、制定下一步防控、治療措施總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋

確認(rèn)暴發(fā)，啟動預(yù)案35例以12h確認(rèn)10例以上暴發(fā)或后果的醫(yī)院感染于2h內(nèi)報告縣衛(wèi)生局、疾病控制中心密切配合衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查、控制工作：包括調(diào)查采樣、現(xiàn)場詢問、患者隔離、后勤保障等聯(lián)系電話：院感科8888888總值班8888888衛(wèi)生局醫(yī)政科88888888＿＿＿＿年醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日感染日入院診斷感染部位病原體是否期期報告××醫(yī)院醫(yī)院感染管理會議制度一、醫(yī)院感染管理委員會會議制度醫(yī)院感染管理委員會的組成包括醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染專職人員參加；遇到緊急情況隨時召開會議。3/4必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任請假。感染管理委員會會議應(yīng)重點(diǎn)討論解決全院性或重大的醫(yī)院感后，相關(guān)科室遵照執(zhí)行。期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。組會議上傳達(dá)，會議記錄至少保存三年。二、臨床科室醫(yī)院感染管理小組會議制度1．臨床科室醫(yī)院感染管理小組由臨床科室主任、護(hù)士長、監(jiān)控醫(yī)生和護(hù)士組成。21次，由感染管時召開會議。臨床科室至少應(yīng)有兩人參加（1人臨床科室醫(yī)院感染管理小組會議由感染管理科科長傳達(dá)醫(yī)院及醫(yī)院感染學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃等。感染管理科負(fù)責(zé)進(jìn)行會議記錄，會議記錄至少保存三年。臨床科室醫(yī)院感染管理小組參加會議后，應(yīng)及時向本部門全改方案，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。案，并與科室醫(yī)院感染質(zhì)量檢查掛鉤?！痢玲t(yī)院醫(yī)院感染管理科崗位職責(zé)具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。具體職責(zé)是：一、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。二、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。三、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告。四、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。五、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。六、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。七、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。八、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。九、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。十、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。十一、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。十二、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作?！痢玲t(yī)院醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、考核制度一、為有效控制醫(yī)院感染，院感科制定全院醫(yī)院感染全年的培醫(yī)院感染的診斷和上報、抗菌藥物合理使用知識、職業(yè)暴露和防護(hù)、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。15學(xué)時，其6學(xué)時。三、醫(yī)院必須對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。15更新與提高自身專業(yè)水平。確處理和職業(yè)防護(hù)等。4問題并反饋。與院外的交流，提高學(xué)術(shù)平?！痢玲t(yī)院醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃《醫(yī)院消毒與醫(yī)《多重耐藥菌管《手衛(wèi)生規(guī)范》《職業(yè)防護(hù)》賠訓(xùn)院感染控制》理制度》項(xiàng)目培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)技人員醫(yī)護(hù)人員醫(yī)技人員醫(yī)護(hù)人員醫(yī)技人員醫(yī)護(hù)人員醫(yī)技人員對象3.工勤人員3.藥房人員3.工勤人員3.工勤人員培時訓(xùn)間20121～3月20124～6月20127～9月201210～12月201239日2012619日2012711日備注參加人數(shù)：74參加人數(shù)：49參加人數(shù)：94××醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度一、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染管理小組，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民《醫(yī)院感染管理辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)。制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。隔離與醫(yī)療廢物管理等工作制度。四、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，控制醫(yī)院感染率≤8%。定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查和通報，督促各科室如實(shí)登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率≤10%。預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。有效期，許可證等。八、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對醫(yī)療廢物管理進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。醫(yī)院感染預(yù)防控制和職業(yè)防護(hù)的宣傳教育與培訓(xùn)?！痢玲t(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)測制度一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視醫(yī)院感染監(jiān)控工作，學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染診斷院感染管理工作。24院感染名稱。對疑似或確診病例要及時正確的留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)感染管理科結(jié)合全院和科室醫(yī)院感染病例的特點(diǎn)，開展相關(guān)機(jī)相關(guān)性感染、外科手術(shù)部位感染等。臨床科室要注意本科室醫(yī)院感染的暴發(fā)或流行發(fā)生，一旦出查找感染源、感染途徑，控制蔓延。10％以下。根據(jù)省質(zhì)控中心的要求，定期進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。執(zhí)行情況，參與疑似感染病例的診斷，預(yù)防醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。收集、匯總、分析、上報、反饋等工作。二、消毒滅菌效果監(jiān)測不合格物品不得進(jìn)入臨床部門，并追溯源頭。方法、紫外線燈等消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡等）物品；應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、宮腔鏡、膀胱鏡等鉗和滅菌物品每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測××醫(yī)院醫(yī)院感染控制方案一、壓力蒸汽滅菌監(jiān)控：1、工藝監(jiān)控（程序監(jiān)控2、化學(xué)指示劑監(jiān)測3M監(jiān)測。大手術(shù)包、敷料包中心置指示卡進(jìn)行監(jiān)測。3、生物指示劑監(jiān)測33二、一次性輸液器、注射器的監(jiān)測三、無菌物品監(jiān)控?zé)o菌物品一人一用一滅菌，常用無菌敷料罐每天更換并滅菌；提倡使用小包裝。高壓消毒無菌物品七天過期；手術(shù)室無菌持物鉗（干鉗）及器皿一手術(shù)一更換。每月手術(shù)室、供應(yīng)室自行對各類無菌物品抽樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。四、抽真空試驗(yàn)（BD）BD菌器的抽真空效果及滅菌器的密封程度。五、紫外線燈的監(jiān)控1乙醇棉球擦拭。紫外線燈安裝高度應(yīng)距地面1.5～2米。照射時間30~60分鐘，使用后記錄照射時間及簽全名，累計照射時間不超過1000小時。290uw/cm2。六、消毒滅菌效果監(jiān)測1、 生物監(jiān)測各種使用中的消毒劑及消毒后的內(nèi)窺鏡及其消物品，每季度監(jiān)測，不得檢出致病微生物；各種使用中的滅菌劑及滅菌后的內(nèi)窺鏡、活檢鉗和滅菌物品每月監(jiān)測。②手術(shù)室每月對常規(guī)器械、術(shù)野皮膚、消毒后物品等抽查取樣監(jiān)測。2XC液（含氯消毒劑）進(jìn)行監(jiān)測。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)（包括空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員的手）監(jiān)測手術(shù)室、ICU室、各病區(qū)治療室、注射室、移植病房、血庫、復(fù)蘇室、中心配藥室、內(nèi)鏡室、口腔室、血液病區(qū)、門診手術(shù)室、供應(yīng)室無菌區(qū)等重點(diǎn)部門每月做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。八、常用器械、物品消毒使用標(biāo)準(zhǔn)。1、氧氣濕化瓶做到一人一用一更換，濕化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或環(huán)氧乙烷消毒。2、霧化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌鉗、開口器、一人一用一消毒。3、人工呼吸機(jī)：一人一用一消毒，做好終末消毒處理。4、灌腸筒、肛管、鼻咽沖