糖尿病防治課件

糖尿病防治一、概述糖尿病是一組常見的以葡萄糖和脂肪代謝紊亂、血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝內(nèi)分泌疾病。糖尿病的基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足和胰高血糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等，嚴重時常導致酸堿平衡失調(diào)；其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗異常。我國糖尿病患病率急劇增加可能有多種原因：1.老齡化2.生活方式改變3.肥胖和超重的比例增加4.篩查方法5.易感性6.糖尿病患者生活期增加三、主要臨床表現(xiàn)：早期無癥狀，至癥狀期才有多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無力等癥群，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變，常易并發(fā)化膿性感染、尿路感染、肺結(jié)核等。部分患者以低血糖為首發(fā)表現(xiàn)。四、并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥：1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）；2.高血糖高滲綜合征（HHS）；3.糖尿病乳酸性酸中毒；4.感染。（二）慢性并發(fā)癥1.心腦血管動脈硬化2.糖尿病腎病3.糖尿病性視網(wǎng)膜病變4.糖尿病性神經(jīng)病變5.糖尿病足五、篩查和檢測方法1.空腹靜脈血漿血糖（FPG）2.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）3.

糖化血紅蛋白（HbAlc）糖尿病的診斷標準：1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L

或2.空腹血漿葡萄糖(FBG)水平≥7.0mmol/L或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2小時血糖水平≥11.1mmol/L1.自我健康管理：糖尿病是終身疾病，治療需持之以恒，患者及家屬應了解糖尿病的基礎知識和治療控制要求，正確對待，避免思想負擔過重，如需要注射胰島素治療，患者及家屬應學會胰島素注射技術(shù)，如有條件，學會正確使用便攜式血糖儀，掌握低血糖的表現(xiàn)及處理方法。注意個人衛(wèi)生，避免皮膚損傷，預防衛(wèi)生感染。3.運動治療的作用和意義：①增強組織對胰島素的敏感性；②調(diào)節(jié)糖代謝、降低血脂；③有利于血糖的控制，加速脂肪分解，降低體脂和控制肥胖；④改善心肺功能，降低血壓；⑤改善凝血功能，降低心血管危險；⑥促進心理健康、改善睡眠，提高機體的適應性。糖尿病患者應進行有規(guī)律的合適運動，可以根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件選擇運動方式和運動強度，循序漸進和長期堅持。4.藥物治療：個體化血糖控制治療，根據(jù)個體情況需要，聯(lián)合選擇降壓、調(diào)脂、抗凝治療。七、糖尿病常用口服藥物：目前臨床使用的口服抗糖尿病藥主要包括非促胰島素分泌劑（雙胍類、a-葡萄糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮類）和促胰島素分泌劑（磺酰脲類、格列奈類），近年研制的二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑可阻斷胰高血糖素樣肽1（GLP-1）的降解而備受青睞。（一）雙胍類：雙胍類主要改善胰島素敏感性，減少肝葡萄糖的生成，抑制葡萄糖在腸道的吸收，輕度改善外周組織對葡萄糖的利用等多種作用，降低空腹血糖和餐后血糖，減輕胰島素抵抗，改善血脂譜及適當減輕體重，但對胰島素分泌并無刺激作用，故不引起高胰島素血癥，被公認為胰島素增敏劑之一。如單用本劑，對正常人或者不致引出低血糖癥。本類藥臨床應用的有苯乙雙胍和二甲雙胍二甲雙胍適用于經(jīng)單純飲食治療和體育鍛煉不能滿意控制的2型糖尿病，尤其是肥胖患者療效更佳；用磺酰脲類藥物，效果不理想者，可聯(lián)合此藥物；胰島素治療1、2性糖尿病患者，加服雙胍類藥物可減少胰島素用量。研究提示:對2型糖尿病的高危人群應用二甲雙胍可推遲或防止其發(fā)展成2型糖尿病。二甲雙胍能更有效地改善大血管病變所致危險。（二）磺酰脲類磺酰脲類藥物是通過與胰島β細胞膜上的黃酰脲受體結(jié)合，關(guān)閉β細胞ATP-K+通道，導致β細胞去極化，促進鈣離子內(nèi)流增加，促進胰島素釋放，發(fā)揮降糖作用。其降糖作用有賴于尚存的相當數(shù)量（30%以上）有功能的胰島β細胞組織。此外目前認為磺酰脲類藥物不是單純的胰島素促分泌劑，有很強的胰外降糖作用，包括增強靶組織對胰島素的敏感性，改善胰島素受體和（或）受體后缺陷等作用。第一代黃酰脲類藥物有：甲苯磺丁脲（甲糖寧）、氨磺丁脲等。第二代磺酰脲類藥物有：格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達或優(yōu)噠靈，其控釋片為瑞易寧，注意控釋片只能整片服用，切割后便失去控釋功能）、格列齊特（達美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖適平）及格列美脲等藥。下述情況禁用磺酰脲類藥物而應予胰島素治療：①1型糖尿病患者；②糖尿病急性并發(fā)癥；③2型糖尿病合并嚴重慢性并發(fā)癥；④急性嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應激；⑤嚴重肝腎功能不全。主要的不良反應有低血糖反應、體重增加、高胰島素血癥，其中低血糖反應常在夜間、空腹或餐后4~6小時發(fā)生，通常與過量服用、飲食不配合、體力活動增加、酒精攝入或腎功能不全等有關(guān)，尤其在老年患者多見。體重增加是由胰島素水平增加及血糖控制好轉(zhuǎn)所致。（三）格列奈類：格列奈類藥物是一種非磺酰脲類的促胰島素分泌劑，是苯甲酸或苯丙氨酸的衍生物，與胰島β細胞膜ATP敏感鉀離子通道上的受體結(jié)合后，關(guān)閉β細胞膜上的ATP依賴性鉀通道，使細胞膜去極化，造成鈣離子內(nèi)流，細胞內(nèi)鈣離子濃度增加而引起胰島素的釋放，降低餐后血糖。格列奈類刺激胰島β細胞釋放胰島素的作用是依賴于一定的血漿葡萄糖水平，在葡萄糖濃度較低的情況下，其對基礎胰島素分泌的刺激作用也微弱，此外格列奈類還能保護β細胞數(shù)量，不誘導β細胞凋亡。目前應用于臨床的有瑞格列奈（孚來迪）和那格列奈。（四）噻唑烷二酮：噻唑烷二酮類降糖藥是過氧化物酶體增殖物活化受體-Υ（PPAR-Υ）激動劑，通過結(jié)合和激活PPAR-Υ，從而改善胰島素抵抗，促進葡萄糖吸收和脂肪分化，輕度降低肝葡萄糖輸出；保護β細胞功能；減輕血管炎癥反應。目前在臨床上可使用的有吡格列酮和羅格列酮。噻唑烷二酮類藥物增加胰島素敏感性，同時降低空腹血糖和餐后血糖，防治糖尿病血管并發(fā)癥。此類藥物適用于2型糖尿病的胰島素抵抗及糖耐量減低的治療，此外，妊娠期糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征等常伴有胰島素抵抗，也可使用本類藥物。肝病或充血性心力衰竭患者禁忌使用噻唑烷二酮類。（五）α-葡糖糖苷酶抑制劑：α-葡糖糖苷酶抑制劑是通過抑制小腸絨毛中分解寡糖為單糖的葡萄糖苷酶活性，延緩復雜碳水化合物和雙糖的分解和消化，延遲并減少腸腔對葡萄糖的吸收，主要降低餐后血糖，而不影響葡萄糖利用和胰島素分泌。本類藥物常用有阿卡波糖（拜唐蘋）、伏格列波糖、米格列醇等。適用于單純飲食治療和體育鍛煉不能滿意控制的2型糖尿病，尤其是肥胖者更優(yōu)，可單獨使用，也可與雙胍類、磺酰脲類、胰島素聯(lián)合用藥；糖耐量減低（IGT）的干預治療；1型糖尿病患者的餐后高血糖，不能單獨用α-葡萄糖苷酶抑制劑，應與胰島素聯(lián)合應用。該類藥要和第一口糖類食物同時服用，飲食成分中有一定碳水化合物時才能發(fā)揮效果。單用此藥一般不會引起低血糖，但若與磺酰脲類或胰島素聯(lián)合應用時，可能出現(xiàn)低血糖。此時應使用葡萄糖來糾正，而不能給蔗糖口服，因為復合糖的降解和吸收遲緩，且該類藥抑制蔗糖吸收。主要的副作用有腸胃脹氣、腹脹、腹瀉，可能與寡糖排至大腸增加有關(guān)。如果同時存在胃腸道疾病，不宜應用本藥，并且應避免與消化酶制劑、抗酸劑同時治療。阿卡波糖可引起肝損傷，因此服藥第1年應該每3個月檢查血清轉(zhuǎn)氨酶。（六）二肽基肽酶4（DDP-4）抑制劑二肽基肽酶4（DDP-4）抑制劑：西格列汀、沙格列汀等。八、胰島素治療：1型糖尿病患者需外源性胰島素控制血糖，并依賴胰島素而生存。對2型糖尿病而言，胰島素抵抗和胰島素分泌不足均存在。盡管胰島素抵抗是其發(fā)病的主要原因，但隨著病程進展，胰島素分泌不足便成為主要矛盾，最終大部分患者亦需外源胰島素治療控制血糖。因此，胰島素治療幾乎是所有類型糖尿病控制血糖的重要手段?！疽葝u素應用指征】（一）1型糖尿病（二）2型糖尿?。焊鶕?jù)病情及β細胞功能測定，可分長期適應證及短期適應證兩類。1、長期適應證：包括：①胰島β細胞功能衰竭。目前趨向于對2型糖尿病患者在合理飲食控制、體力活動并排除各種應激因素時，若聯(lián)合足量的口服藥[如格列本脲（優(yōu)降糖）20mg/d]應用血糖仍不能達標[空腹血糖FBG>7.8mmol/L和（或）血糖化血紅蛋白HbAlc>7%]，提示有胰島素應用指征。②由于肝、腎功能不全及藥物的副作用，而無法堅持口服藥物治療。③存在嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥，如3期及以上的視網(wǎng)膜病變、臨床糖尿病腎病等。2、短期適應證：包括：①嚴重畸形代謝并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷和乳酸性酸中毒等。待病情穩(wěn)定后，可根據(jù)其胰島功能決定是否改用口服降糖藥或聯(lián)合或單獨胰島素應用。②急性或慢性應激狀態(tài)。急性應激狀態(tài)如：嚴重感染、急性腦卒中，急性心血管事件，開胸、開腹、截肢或骨科大手術(shù)的圍手術(shù)期等。慢性應激狀態(tài)如：慢性活動性肺結(jié)核，慢性活動性肝炎等。③“糖毒性”狀態(tài)，尤對于空腹血糖高于15mmol/L（也包括初發(fā)的患者）。（三）糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿?。ㄋ模┢渌蛩匾鸬奶悄虿。喝绱贵w性糖尿病、胰源性糖尿病等?！疽葝u素分類】按作用時間的不同，胰島素可分為速效（超短效）、短效、中效、長效和預混5種。速效（超短效）：優(yōu)泌樂（賴脯胰島素注射液）、門冬胰島素（諾和銳）。主要特點是：吸收快，作用集中而短，注射時間可在餐前15分鐘或餐前即刻。短效胰島素：中性胰島素（RI）、常規(guī)優(yōu)泌林、諾和靈-R。主要特點：注射后30分鐘內(nèi)必須進食含有碳水化合物的正餐或加餐。中效胰島素：中效優(yōu)泌林、諾和靈-N、中效胰島素（NPH）。主要特點：2~4小時起效，作用時間較長，大約10-16小時，對于血糖波動較大，不易控制的病人適合選用本品。長效胰島素：甘精胰島素、地特胰島素、精蛋白鋅胰島素（PZI）。主要特點：主要特點：起效慢，4~6小時起效，作用時間長，大約18-20小時預混胰島素：優(yōu)泌樂25、諾和銳30。主要特點是：把不同作用時間的胰島素按一定比例混合又衍生出來的新制劑?！疽葝u素治療的主要并發(fā)癥】（一）低血糖反應低血糖較多發(fā)生在希望嚴格控制血糖的病例，用藥時間不當容易促使其發(fā)生。應盡量避免低血糖反應，經(jīng)常發(fā)生嚴重的低血糖反應是極其有害的，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)肯定有不良反應。（二）變態(tài)反應少數(shù)患者在注射部位發(fā)生各種變態(tài)反應，表現(xiàn)為局部癢、紅斑、各種皮膚損害或皮下結(jié)節(jié)，甚至發(fā)生注射局部的脂肪萎縮性增生。（三）胰島素性水腫常出現(xiàn)于血糖控制后4~6日，可能與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關(guān)。繼續(xù)應用胰島素后?？勺孕邢?。（四）屈光失常此種屈光變化多見于血糖波動較大的幼年型患者。此屬暫時性變化，一般可隨血糖濃度恢復正常而迅速消失，不致發(fā)生永久性的改變。附：低血糖：1.診斷：對非糖尿病患者來說，低血糖癥的診斷標準為血糖<2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。糖尿病患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，影響機體對低血糖的反饋調(diào)節(jié)能力，增加了發(fā)生嚴重低血糖的風險。同時，低血糖也可能誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙，形成惡性循環(huán)。2.可引起低血糖的降糖藥物：胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖。其他種類的降糖藥（如二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑）單獨使用時一般不會導致低血糖。應用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風險較小。3.臨床表現(xiàn)：與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。但老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌湫桶Y狀。夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時處理。有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。4.低血糖的可能誘因和預防對策：（1）胰島素或胰島素促分泌劑：應從小劑量開始，逐漸增加劑量，