基本公共衛(wèi)生慢性病(高血壓、糖尿病)及重性精神疾病

基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范慢性病（高血壓、糖尿?。┘爸匦跃窦膊」芾眄椖颗嘤?xùn)第一頁，共三十九頁。

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》，為了做好慢性病（高血壓，2型糖尿病）和重性精神疾病患者醫(yī)療衛(wèi)生管理服務(wù)項目工作，將慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┲匦跃癫」芾砑{入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，和村衛(wèi)生室管理工作內(nèi)容，由于村衛(wèi)生室醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平參差不齊，并受各種條件因素的限制，為了全面落實國家新醫(yī)療政策，指導(dǎo)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┖椭匦跃癫∪巳旱墓芾矸乐喂ぷ鳎袑嵦岣呗圆。ǜ哐诙?，共三十九頁。

壓、糖尿?。┑闹獣月?、治療率和控制率，以及重性精神病患者的管理率。針對目標(biāo)人群開展健康教育，指導(dǎo)健康生活方式，提供便民的檢測篩查服務(wù)，對高危人群開展針對性干預(yù)，指導(dǎo)患者規(guī)范化治療，定期隨訪咨詢工作，因此而開展本次慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┖椭匦跃窦膊」芾矸?wù)項目培訓(xùn)工作。

一、項目目標(biāo)1、指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)居民控制血壓、血糖水平，對明確診斷的重性精神病患者進行登記規(guī)范管理，實現(xiàn)關(guān)口前移，重心下移的策略。第三頁，共三十九頁。

2、掌握個體高血壓、糖尿病、重性精神病患者情況建立健康檔案，規(guī)范管理。3、在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下，對慢性病、重性精神病患者進行隨訪治療和康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。

二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)原發(fā)性高血壓和糖尿病患者及診斷明確，在家居住的重性精神病患者。

三、服務(wù)內(nèi)容篩查、建檔、規(guī)范管理、隨訪指導(dǎo)治療開展健康教育，提供康復(fù)技術(shù)知識服務(wù)。

第四頁，共三十九頁。培訓(xùn)內(nèi)容第五頁，共三十九頁。

公共衛(wèi)生慢性病項目內(nèi)容

一、慢性病項目管理服務(wù)：

以健康血壓、健康體重為目標(biāo)。

二、慢性疾病的種類。

1、高血壓?。ㄔl(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓）；

2、糖尿?。?型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿?。?/p>

3、精神疾病。第六頁，共三十九頁。

三、公共衛(wèi)生項目管理服務(wù)的種類1、原發(fā)性高血壓；2、糖尿?。?、重性精神疾?。孩倬穹至研途窦膊。诜至亚楦行途窦膊?，③偏執(zhí)型精神障礙，④雙向情感障礙型精神疾病。第七頁，共三十九頁。高血壓病管理

（原發(fā)性高血壓）第八頁，共三十九頁。

一、血壓形成的因素心臟因素、血管因素、血管內(nèi)容物的因素。

二、高血壓病的診斷

1、規(guī)范血壓的測量：血壓測量規(guī)范化，血壓計的選擇要求，醫(yī)療常用的汞柱臺式血壓計，符合國際標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計。被測者至少安靜休息5分鐘，并取坐位，測壓時安靜，肢體放松，袖帶大小合適緊縛右上臂，肘彎上2.5CM處，聽診器胸件置于肘窩肱動脈明顯搏動處，上臂和血壓計放置應(yīng)與心臟同一水平，聽診以柯氏音第Ⅰ時相為收縮壓（SBP）。第九頁，共三十九頁。

以柯氏音第Ⅴ時相（消失音）為舒張壓（DBP），12歲以下兒童、孕婦、嚴(yán)重貧血、甲亢、主動脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時相（變調(diào)音）做為舒張壓（DBP）記錄。兩次血壓測量間隔時間1—2分鐘，每次測得值不同時，取平均值記錄，水銀柱血壓計計數(shù)以偶數(shù)，讀數(shù)精確到2mmHg。使用上臂電子血壓計則以顯示的血壓讀數(shù)為準(zhǔn)。第十頁，共三十九頁。2、18歲以上成人按不同定義分級級別（項目）收縮壓（SBP）mmHg

/舒張壓（DBP）mmHg

正常血壓﹤120和﹤80正常高壓120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純SBP≥140和﹤90單純DBP＜140和≥90第十一頁，共三十九頁。3、高血壓簡化危險分層項目內(nèi)容

高血壓高血壓分級危險因素

靶器官損害

臨床疾病

分層項目內(nèi)容1級：140-159/90-99mmHg

年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史肥胖缺乏體力活動

左心室肥厚頸動脈內(nèi)膜增厚，斑塊腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病2級：160-179/

100-109mmHg

3級：≥180/110

mmHg

第十二頁，共三十九頁。

三、高血壓的篩查

1、目標(biāo)人群①18歲以上人群為估算病人對象，估算率：18.8%。②35歲以上人群為篩查病人對象，轄區(qū)內(nèi)常住居民，1次/年測量血壓，實行石家莊市首次門診測血壓制度，對第一次發(fā)現(xiàn)SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血壓升高的因素，后預(yù)約，非同日3次測得的血壓高于正常，可初步診斷為高血壓，同時登記、采集信息、開展一般體檢、填制隨訪表、并作健教指導(dǎo)、建立個人檔案、納入管理，如有必要可建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果并記錄。第十三頁，共三十九頁。

四、高血壓患者治療與雙相轉(zhuǎn)診1、治療和預(yù)防①治療（略）②預(yù)防1、減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽量降至6g;2、減少脂肪攝入：每日食用油＜25g、瘦肉50-100g、魚蝦50g、新鮮蔬菜400-500g、水果100g、蛋類每周3-4個、奶類每日250g，少吃糖類;3、規(guī)律運動：中等量頻次，每周3-5次、每次30分鐘；4、控制體重：腰圍：男性＜85cm，女性＜80cm；5、戒煙。6、限制飲酒：不飲酒或少飲酒，白酒＜50ml/天，葡萄酒＜100ml/天，啤酒＜250ml/天；第十四頁，共三十九頁。

2、雙向轉(zhuǎn)診①轉(zhuǎn)出測量血壓時發(fā)現(xiàn)危急癥狀，患者如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其它疾病時，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，對于緊急轉(zhuǎn)診者應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪其轉(zhuǎn)診情況。②回轉(zhuǎn)對轉(zhuǎn)回本轄區(qū)的病人測量血壓后，血壓仍高于正常，要登記建檔管理并指導(dǎo)治療。第十五頁，共三十九頁。

五、高血壓患者的規(guī)范管理和考核1、規(guī)范管理實行首次門診測血壓制度，一人一檔案，一年一次體檢（一般體檢）四次隨訪，必須測血壓、血糖，及時更新檔案，記錄完整不缺項，無邏輯錯誤。第十六頁，共三十九頁。

2、隨訪要求一年四次隨訪，每次隨訪如實記錄不缺項，并預(yù)約下次隨訪時間，隨訪時信息記錄要一致，及時更新。3、健康教育以全國高血壓日為契機，限制鈉鹽、戒煙、限酒、減少脂肪攝入、適量運動、心理平衡、提高人群對高血壓病的認(rèn)識、控制體重、保持健康血壓，以推遲或預(yù)防高血壓病的發(fā)生。第十七頁，共三十九頁。附1：

目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至：140/90mmHg以下；老年（≥65歲）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病患者血壓降至：130/80mmHg。第十八頁，共三十九頁。糖尿病管理第十九頁，共三十九頁。

一、糖尿病的概述1、病因：糖尿病是以胰島素抵抗為主伴相對胰島素分泌不足到以胰島素分泌缺陷及胰島素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代謝失常。出現(xiàn)多飲、多尿、體重減輕或肥胖、視物模糊，等合一系列酮癥酸中毒及酮性高滲綜合癥。

2、糖尿病的危害：患病率高、并發(fā)癥發(fā)生率高、造成組織器官損害、具有致殘致死的嚴(yán)重危害，具體表現(xiàn)有酮癥酸中毒乳酸中毒、酮性高滲綜合癥，并發(fā)血腦腎及關(guān)節(jié)皮膚、足受損和低血糖，代謝綜合第二十頁，共三十九頁。

癥，性勃起功能障礙，以及急性慢性尿路及膽道感染。

二、糖尿病的常接樣病因診斷治療和預(yù)防

1、臨床分型

1型、2型、其他特殊型、妊娠型糖尿病，無論哪一類型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能經(jīng)過①正常血糖-正常耐糖量階段；②高血糖階段。

2、診斷

①正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L（80-120mg/dI）第二十一頁，共三十九頁。3、治療①改善不良的飲食習(xí)慣、控制健康體重、進行個體化食療、適當(dāng)運動②監(jiān)測血糖、服用降糖藥可聯(lián)合用藥③胰島素治療第二十二頁，共三十九頁。

4、預(yù)防實行三級預(yù)防

①糖尿病的一級預(yù)防：在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識，糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險因素，提倡健康的行為，合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡；

②糖尿病的二級預(yù)防：即對已診斷的糖尿病患者預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，主要是慢性并發(fā)癥。關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖、血壓、糾正血脂紊亂和肥胖，戒煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險因素。

③糖尿病的三級預(yù)防：就是減少糖尿病的第二十三頁，共三十九頁。

殘廢率、死亡率，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。

三、糖尿病患者的篩查及干預(yù)1、估算病人數(shù)是以18歲以上人群為估算對象，估算率為2.6%。2、篩查對象是以轄區(qū)內(nèi)常住人口篩查病人人群。3、干預(yù)①生活方式干預(yù)：一般要求：主食減少2～3兩/日，體重減少5%～7%，運動增加150分鐘/周。②藥物干預(yù)：根據(jù)患病人群個體需要什么藥物干預(yù)，什么時候進行藥物干預(yù)，用何種藥物干預(yù)。第二十四頁，共三十九頁。1、危險因素：遺傳易感性體力活動減少及（或）能量攝入增多肥胖病胎兒及新生兒期營養(yǎng)不良中老年吸煙及藥物應(yīng)激

四、糖尿病發(fā)病的危險因素第二十五頁，共三十九頁。

2、控制血糖達標(biāo)①空腹：＜6.1mmol/L（110mg/dl）②餐后2小時：＜8.1mmol/L（144mg/dl）

第二十六頁，共三十九頁。

五、糖尿病患者的規(guī)范管理：1、對確診的糖尿病患者要每年至少提供一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖、一般體格檢查和視力、聽力、活動力、足背動脈搏動情況，老年患者建議進行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查，具體以《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表內(nèi)容檢查。第二十七頁，共三十九頁。

2、糖尿病人規(guī)范管理工作流程：門診篩查登記→查出患者建檔→體檢→隨訪（4次/年）→指導(dǎo)治療和康復(fù)活動及健教。做到一人一檔案，一年一次體檢，4次隨訪，記錄完整不缺項，無邏輯錯誤。

六、糖尿病高?；颊叩霓D(zhuǎn)出、回轉(zhuǎn)和健康教育：

1、轉(zhuǎn)出測空腹血糖和血壓，評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L；SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg，有意識改變，呼氣有爛蘋果味樣丙酮味，心悸、出汗、食欲下降、惡心、嘔第二十八頁，共三十九頁。

吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速（100次/分鐘）體溫超過39c?；蛘咂渌耐话l(fā)異常情況。視力突然驟降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。在2周內(nèi)動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2、對回轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)的糖尿病患者，要求回轉(zhuǎn)有記錄、測血糖、測血壓，2周內(nèi)主動回訪，并建檔管理。

3、健康指導(dǎo)建議糖尿病患者控制肥胖，戒煙、限酒（男性：乙醇第二十九頁，共三十九頁。

量≤20-30g/日，女性≤20-30g/日，限制鈉鹽≤6g/日）、多吃水果和蔬菜、減少脂肪攝入、每周運動5次，30分鐘/次、控制目標(biāo)血壓（成人≤130/80mmHg、老年人≤140/90mmHg）、心理平衡、積極治療并發(fā)癥。

第三十頁，共三十九頁。重性精神疾病第三十一頁，共三十九頁。

一、重性精神疾病簡述1、診斷、評估。（略）2、納入管理的精神疾?。孩倬穹至研途窦膊?；②分裂情感型精神疾病；③偏執(zhí)型精神障礙；④雙向情感障礙型精神疾??；

二、重性精神疾病的篩查管理和目標(biāo)人群人群以15歲以上人群為估算病人對象，估算率1%。第三十二頁，共三十九頁。三、重性精神疾病患者的管理內(nèi)容1、搜集資料：對象是轄區(qū)內(nèi)經(jīng)排查診斷評估的和專科醫(yī)院明確診斷的屬于前述4型的精神疾病患者。

2、登記建檔：除個人基本信息外還包括患者監(jiān)護人姓名、電話、患者的初次發(fā)病時間，既往主要癥狀，治療情況，最近診斷情況、治療情況及對家庭社會的影響和關(guān)鎖情況。第三十三頁，共三十九頁。

3、分類干預(yù)：對病情穩(wěn)定者，若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨診。對病情基本穩(wěn)定，若無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時與患者得主管醫(yī)生取得聯(lián)系，調(diào)整過一次劑量后可連續(xù)觀察4—6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案3個月時隨訪，若仍無效果，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診效果，若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，第三十四頁，共三十九頁。

要查找原因?qū)ΠY治療，2周時隨訪觀察治療效果，若有必要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

第三十五頁，共三十九頁。四、危險性評估：0級：無以下1-5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為局限在家中，能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，能接受勸說而停止；5級：持管制型危險武器的針對人的任何暴力行為，或縱火、爆炸等行為無論在家中還是公共場合。第三十六頁，共三十九頁。

五、重性精神疾病患者隨訪和康復(fù)指導(dǎo)及健教1、對病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定隨訪管理，每年至少一次體檢，隨訪4次，提供精神衛(wèi)生服務(wù)幫助，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。2、對不穩(wěn)定的病人隨訪管理，有危重情況出現(xiàn)，如有暴力、自殺自傷、以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體病癥患者，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動回訪。3、回轉(zhuǎn)到本轄區(qū)內(nèi)的患者，按診斷證明類型登記，建檔管理。4、康復(fù)指導(dǎo)、健教，針對性幫助患者心理平衡，規(guī)范行為指導(dǎo)生活勞動、學(xué)習(xí)社交鍛煉。第三十七頁，共三十九頁。

六、重性精神疾病患者管理與規(guī)范管理

1、估算病人：15歲以上人群