外科學(xué)總論實驗課-體液療法2課件

外總病例討論(有關(guān)體液治療)1患者男性，36歲．體重60Kg．因陣發(fā)性腹痛、嘔吐并停止排氣排便兩天，今晨擬腸梗阻收治?；颊咦郧叭粘扛雇撮_始即未進食，曾多次飲水、均引起嘔吐，吐出物為食物，繼而黃色混濁液體帶臭味，昨天曾在當?shù)蒯t(yī)院靜脈注射過50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黃色，量約200毫升。2查體精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退，血壓12/9Kpa,脈率110次／分，體溫37℃，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部普遍性膨隆，可見腸型及蠕動波，腸鳴音陣發(fā)性高亢。3住院后腹部平片發(fā)現(xiàn)梯形液面，小腸充氣，即行胃腸減壓、體液治療。經(jīng)上述處理癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛明顯減輕，住院后至翌晨共排尿700ml，胃腸減壓抽出300ml,靜脈血PaCO２5.62。5思考題１、本例病人應(yīng)考慮何種性質(zhì)脫水？有否電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)？２、請設(shè)計住院后第一天的體液治療方案：（１）補多少？（２）補什么？（３）怎樣補？6體液平衡病人的診斷病史體檢輔助檢查①患者男性，36歲．體重60Kg．因陣發(fā)性腹痛、嘔吐并停止排氣排便兩天，今晨擬腸梗阻收治②患者自前日晨腹痛開始即未進食，曾多次飲水、均引起嘔吐，吐出物為食物，繼而黃色混濁液體帶臭味③昨天曾在當?shù)蒯t(yī)院靜脈注射過50%葡萄糖40毫升。④入院前排尿一次，深黃色，量約200毫升①查體精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退②血壓12/9Kpa,脈率110次／分，體溫37℃③心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部普遍性膨隆，可見腸型及蠕動波，腸鳴音陣發(fā)性高亢化驗室檢查血液PH7.30，PaCO２４.76(正常值5.58~6.65)，血清鈉122mmol/L,血清鉀3.0mmol/L7診斷低滲性脫水(中度)失代償性代謝性酸中毒低鉀血癥8體征精神萎靡，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退→（脫水）血壓12/9Kpa↓↓,脈率110次／分↑↑→（血容量下降）輔助檢查化驗室檢查：血清鈉122mmol/L→中度缺鈉輕度缺納<135mmol/L中度缺鈉<130mmol/L重度缺鈉<120mmol/L10嘔吐消化液丟失腸腔內(nèi)消化液丟失經(jīng)尿液丟失含鉀含鉀含鉀低血鉀血清鉀3.0mmol/L化驗室檢查低鉀血癥12補液的質(zhì)和量補液量應(yīng)考慮的三個主要方面：當日需要量的補充額外喪失量的補充已喪失量的補充糾正缺水和缺鈉：根據(jù)脫水程度及體重計算已損失量按公式計算需補充量根據(jù)脫水類型決定補液的種類14根據(jù)脫水程度及體重計算已損失量中度缺鈉：按每公斤體重0.5-0.75gNacl計算缺鈉量計算60Kg×0.70g/Kg=42g當天補充一半：42g×?=21g另一半次日補給15低滲性缺水需補充的鈉鹽量（mmol）=［血鈉正常值（mmol）-血鈉測得值（mmol）］×體重（kg）×0.6（女性為0.5）(142-122)×60×0.6=720mmol按17mmol/LNa+=1g鈉鹽計算720mmol÷17mmol/g=42g當天補損失鈉鹽量的1/2即21克按公式計算需補充量16根據(jù)脫水類型決定補液的種類低滲性缺水

根據(jù)缺鈉程度決定，輕中度可給予平衡液缺鈉1/3鈉量用3%-5%氯化鈉補充17輕中度可給予平衡液平衡液的Na+是0.9%的，所以

21÷0.9%=2333≈2500ml故補平衡液2500ml可補充足夠的缺鈉量。平衡液：碳酸氫根與等滲鹽水的比例是1:2（1.25%）（0.9%）不能單用等滲鹽水，因溶液中clˉ含量比血清clˉ含量高50mmol/L，大量輸入后導(dǎo)致血clˉ過高，引起高氯性酸中毒的危險18方案單補平衡液2500ml補3%Nacl

+NS3%Nacl

250mlNS1500ml補5%Nacl+NS5%Nacl

125mlNS

1500ml20量

約2000ml質(zhì)

分配如下：5%~10%葡萄糖(GS)：1500ml5%葡萄糖鹽溶液(GNS)：500ml10%氯化鉀溶液(KCL)：30-40ml.當日需要量的補充21糾正低血鉀1.常用的鉀鹽：10%kcl

1gkcl含k+13.4mmol/L,有代謝性酸中毒或肝功能損害者可改用谷氨酸鉀。對伴有缺Mg++病人，用L-門冬氨酸鉀鎂溶液

2.補鉀量可參考血清鉀的結(jié)果確定：血清鉀＜3mmol/L,可給k+200-400mmol/L3.臨床較難判斷缺鉀的濃度，從靜脈輸入含鉀溶液過多過快，可能引起致命的后果，補鉀必須遵守下列原則23補鉀原則能口服者盡量口服，不能口服者靜脈補充。一般每日補充KCL30-60ml(3-6g)每日補鉀量不以超過100-200mmol/L(7.0-15g),完全糾正低鉀血癥一般需要4-6日。補充kcl的濃度一般控制在40mmol/L(0.3%).補鉀的速度不宜超過20mmol/h(60gtt/min).尿量＞40ml/h,再從靜脈補鉀。不能靜脈推注鉀溶液24補鉀方案第一天補10%kcl3~6g即30~60ml濃度不超過0.3%即1000ml溶液中不超過3g10%kcl(40ml)①5%GS500ml10%kcl15mlIvdrip60gtt/min②5%GNS500ml10%kcl15mlIvdrip60gtt/min26糾正代謝性酸中毒輕度代謝性酸中毒（血漿HCO3-為16~18mmol/L）:消除病因再輔以補充液體、糾正缺水后，較輕的代謝性酸中毒常可自行糾正，不必過早應(yīng)用堿性藥物，否則可能造成代堿重癥酸中毒（血漿HCO3-低于10mmol/L）：立即輸液和用堿劑。臨床上根據(jù)酸中毒嚴重程度，補給5%NaHCO3溶液首次劑量可100~250ml不等，用后2~4小時復(fù)查動脈血氣分析和電解質(zhì)濃度。27治療方法和注意事項

每天補液量在24小時內(nèi)的分配原則為：當天實際總補液量的1/2應(yīng)在第一個8小時內(nèi)補，其余1/2量可在隨后的16小時內(nèi)均勻輸入。血容量不足時，應(yīng)先考慮用平衡液，5%NaCl溶液或/和膠體液，盡快穩(wěn)定有效循環(huán)血量。各種液體的輸入順序是：先鹽（膠體）后糖，鹽糖交替，及時補堿，先快后慢，有尿補鉀。28臨床醫(yī)囑補液方案①5%Nacl125mlivdrip70gtt/min②NS1500mlivdrip70gtt/min③5