房顫合并心力衰竭的治療課件

房顫合并心力衰竭的治療主講人：龔輝復旦大學附屬金山醫(yī)院心血管內科房顫合并心力衰竭的治療主講人：龔輝復旦大學附屬金山醫(yī)院心血管1專家介紹龔輝復旦大學附屬金山醫(yī)院內科副主任、心內科主任，主任醫(yī)師中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合分會第二屆心血管委員會委員上海市中西醫(yī)結合協(xié)會心血管專業(yè)委員會常務委員上海市中西醫(yī)結合協(xié)會第二屆腦心同治委員會常務委員上海市醫(yī)學會心血管分會委員上海市生物醫(yī)學工程學會第十屆起搏與電生理分會委員上海市醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會第二屆委員會委員上海市中西醫(yī)結合協(xié)會介入專業(yè)委員會委員上海市金山區(qū)醫(yī)學會心血管學組組長金山區(qū)醫(yī)療鑒定專家金山區(qū)心血管內科質控小組組長專家介紹龔輝復旦大學附屬金山醫(yī)院內科副主任、心內科主任，主任2心衰和房顫——21世紀兩大心血管疾病心衰和房顫——21世紀兩大心血管疾病3戰(zhàn)：心力衰竭和房顫！

過去40年中，西方國家的心力衰竭發(fā)病率

顯著上升，

65歲以上年發(fā)病率>1%；我國

隨著人口老齡化，患者數(shù)量不斷擴大。

房顫的人群患病率1-3%，>65歲人群房顫

的患病率3-6%；40歲以上的成年人，在其

余生中患房顫的風險是25%。中國Braundward:

于

21世紀心臟科領域最大的挑大

60歲人口百分比%

心衰和房顫——21世紀兩大心血管疾病

全球人口在快速老齡化戰(zhàn)：心力衰竭和房顫！過去40年中，西方國家的心力衰竭發(fā)4心房顫動的流行病學

ATRIA研究顯示美國成人房顫患病率1%，隨年齡增加而增加

Framingham研究顯示40歲以上成人一生中房顫發(fā)生風險為25%

房顫增加腦卒中、體循環(huán)栓塞、心力衰竭風險，增加患者死亡率2倍心房顫動的流行病學ATRIA研究顯示美國成人房顫患病率15心力衰竭與心房顫動

相互影響、互為因果

冠心病、高血壓、心肌病、糖尿病、心臟瓣膜病、甲亢是心力衰竭和心房顫動的共同危險因素

心力衰竭導致神經內分泌系統(tǒng)、尤其是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，導致心房擴大及纖維化及房顫發(fā)生

房顫快速心室率，導致：心動過速心肌病神經內分泌系統(tǒng)激活房室同步功能喪失、舒張期縮短，心排血量下降，心房血液瘀滯，導致右房及肺動脈壓力升高，引起心力衰竭心力衰竭與心房顫動相互影響、互為因果冠心病、高血6

0.377

0.895<0.001

0.167

0.9810.0210.0000.055<0.001PWachtel

l

K

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol

2005;45:712-9包含成分1.15(0.84-1.59)1.04(0.58-1.86)4.96(3.64-6.74)1.47(0.85-2.53)1.01(0.50-2.05)8.22.82.52.31.810.8

3.213.5

3.8

2.2總死亡率因心絞痛住院充血性心衰心肌血管重建術突發(fā)心源性死亡其它終點1.57(1.07-2.31)2.82(2.14-3.72)1.49(0.99-2.24)4.25.04.0

7.515.4

6.7心血管死亡率卒中急性心梗1.88(1.50-2.36)10.722.1首要復合終點校正后相對危險

比(95%CI)竇性節(jié)律

n=8,480新發(fā)房顫n=371(%)終點LIFE：房顫患者心衰的風險高于卒中 0.3770.021<0.001PWachtellK7房顫與心衰(Khand

AU

et

al:

Eur

Heart

J

2000:21:614-632)HF和AF二者互為因果，惡性循環(huán)

HF病人伴AF死亡率上升1.5-3倍房顫與心衰(KhandAUetal:EurHear8合并心衰患者比例(%)房顫的危害

AF-NET德國注冊研究

——約1/3的房顫患者合并心衰24.1%41.4%45.2%0504540353025201510

5陣發(fā)性持續(xù)性永久性Nabauer

M,

et

al.

German

AFNET

Registry.

Europace.

2009;11:423-434合并心衰患者比例(%)房顫的危害24.1%41.4%45.29房顫合并心衰的發(fā)生機制：血流動力學房顫合并心衰的發(fā)生機制：血流動力學10慢性阻塞性肺病(COPD)FEVI80%FEVI60-80%FEVI60%相對危險1.01.282.53睡眠呼吸暫停綜合癥2.18慢性腎功能不全1-2級(CKD)3級4-5級2.671.683.52既往抽煙目前抽煙1.322.05飲酒7-14杯/周15-21杯/周21杯/周1.071.141.39規(guī)律運動1天/周1-2天/周3-4天/周5-7天/周0.901.091.041.20老齡50-59歲60-60歲70-79歲80-89歲相對危險1.04.987.359.33已治療的高血壓1.32心衰1.43瓣膜病2.42心肌梗塞1.46甲狀腺功能減退亞臨床甲亢甲亢1.231.311.422正常體重(BMI<25Kg/m)2超重(BMI25-30Kg/m)2肥胖(BMI30Kg/m)11.131.37糖尿病1.25與房顫相關的危險因素2016

ESC

房顫指南慢性阻塞性肺病(COPD)相對危險睡眠呼吸暫停綜合癥2.1811心力衰竭臨床試驗中房顫的發(fā)生率心力衰竭臨床試驗中房顫的發(fā)生率12房顫與心衰的關系：ACTION研究房顫與心衰的關系：ACTION研究13ACC/AHA心衰治療指南:

心衰分期A

期B

期C

期D

期?心衰高?；颊?/p>

?有結構性心臟病變

?有結構性心臟病變

?頑固性心衰，需?無結構性心臟病變

?無心衰癥狀或體征

?既往或現(xiàn)在有心衰

要特殊干預

癥狀?高血壓?動脈粥樣硬化疾病?糖尿病?肥胖?代謝綜合征

……?既往心肌梗死?左室重塑，包括左室肥厚和射血分數(shù)降低?無癥狀瓣膜病?有結構性心臟病變

以及相應的臨床癥

狀：氣短、乏力、

運動耐量降低?經最大劑量藥物治靜息時仍然有明顯的癥狀(如反復住院、不接受特殊干預無法安全出院的患者)

結構性心臟病變出現(xiàn)心衰

癥狀靜息時有頑固的

心衰癥狀Hunt

SA,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol.

2009;53(15):e1-e90.ACC/AHA心衰治療指南:心衰分期A期B期C期D14房顫時不規(guī)則心室率的血流動力學影響5.22.4(p

<

0.01

)15.4%4.41.6177(p

<

0.002

)17.6%

146106(p

<

0.05

)20%

84COL/m3

25421

6

4

2Clark

DM,

et

al.

JACC.

1997;30(4):1039-1045.16148432110

9

85

7

RA

6mmHg

12

PCWmmHg

10房顫時不規(guī)則心室率的血流動力學影響5.22.4(p<015體格檢查的重要性注意：HF合并AF患者最應注意的體征是周圍水腫和肺部啰音體格檢查的重要性注意：HF合并AF患者最應注意的體征是周圍水16房顫合并心衰的處理緊急處理

慢性處理血流動力學不穩(wěn)定需復律根據(jù)卒中風險決定是否抗凝使用利尿劑保持體液平衡以改善癥狀控制心率，起始目標<110bpm；如房顫/心衰癥狀持續(xù)需更嚴格抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)早期考慮心律的控制心衰的進一步治療，包括器械治療其他心血管疾病，包括缺血及高血壓2016

ESC

房顫指南關于房顫合并心衰的治療推薦2016

ESC

房顫指南房顫合并心衰的處理血流動力學不穩(wěn)定需復律使用利尿劑保持體液平17心力衰竭合并房顫的治療病因治療：

感染：肺感染

發(fā)熱

貧血

甲亢

急性缺血

電解質、酸堿平衡紊亂心力衰竭合并房顫的治療病因治療：感染：肺感染急性18心衰伴房顫快速心室率的緊急處理

西地蘭

胺碘酮

靜脈Beta-受體阻滯劑（艾司洛爾）

非二氫吡啶CCB（地爾硫卓）

電轉復（TEE，抗凝治療）心衰伴房顫快速心室率的緊急處理西地蘭靜脈Beta19心率控制

“節(jié)律控制”

與“心率控制”之爭

AF-CHF研究：1376例合并房顫射血分數(shù)下降的心力衰竭隨機分為節(jié)律控制組（胺碘酮，索他洛爾，多非利特）和心率控制組，隨訪37個月，兩組死亡率無差異

兩組間生活質量評分，六分鐘步行試驗及心功能分級變化無差異心率控制“節(jié)律控制”與“心率控制”之爭AF-CH20房顫合并心力衰竭的治療課件21“節(jié)律控制”

與“心率控制”

策略選擇

RCT研究入選心衰合并慢性房顫患者，而新發(fā)房顫患者可導致血流動力學不穩(wěn)定，心衰加重，應積極轉復

RCT研究未入選癥狀嚴重的患者，心衰患者癥狀嚴重者可以考慮節(jié)律控制

心衰患者合并房顫癥狀不明顯者，或心率控制后癥狀顯著緩解者可采取心率控制

嚴格心率控制降低心動過速心肌病風險

左室舒張功能下降和肥厚型心肌病患者出現(xiàn)房顫后心房收縮功能喪失，血流動力學惡化，建議節(jié)律控制“節(jié)律控制”與“心率控制”策略選擇RCT研究入選心22心率控制目標-RACEII研究入選614例靜息心室率>80次/分的永久性房顫患者，其中60例有HF住院病史，93例射血分數(shù)<40%，214例有憋氣癥狀，NYHA

II-III級，主要終點心血管死亡，HF住院及血栓栓塞和致命性心律失常，隨訪3年心率控制目標-RACEII研究入選614例靜息心室率>80次23房顫合并心力衰竭的治療課件24

寬松心率控制靜息心率<110次/分，嚴格心率控制靜息心率<80次/分，中度運動時心率<110次/分

藥物：B-阻滯劑，非二氫吡啶類CCB，地高辛寬松心率控制靜息心率<110次/分，嚴格心率控制靜25心衰合并房顫患者降低心率不能改善患者預后—與竇性心律有別心衰合并房顫患者降低心率不能改善患者預后—與竇性心律有別26心室率控制心室率控制27ESC2010房顫指南對心率控制的建議心率控制目標靜息狀態(tài)<110次/分（寬松策略）患者癥狀明顯或出現(xiàn)心動過速心肌病時可可采用嚴格控制策略靜息狀態(tài)<80次/分中度運動狀態(tài)<110次/分達到嚴格心率控制目標后應進行24小時動態(tài)心電圖檢查評價安全性ESC2010房顫指南對心率控制的建議心率控制目標靜息狀態(tài)<28藥物選擇Beta-受體阻滯劑(IA)有效控制房顫患者靜息和運動時心室率，降低心力衰竭患者死亡率，指南IA推薦控制運動時心室率優(yōu)于地高辛慢性心衰合并房顫患者首選（目前仍有爭議），小劑量起始可以導致靜息心率減慢和運動耐量下降不同患者對Beta阻滯劑反應不同可能與Beta

-1受體基因多態(tài)性有關（Arg389Gly）注意監(jiān)測：低血壓、

液體潴留和心衰惡化、心動過緩和房室阻滯藥物選擇Beta-受體阻滯劑(IA)有效控制房顫患者靜息和運29房顫患者應用β-受體阻滯劑的臨床效果與β1受體基因多態(tài)性有關房顫患者應用β-受體阻滯劑的臨床效果30房顫合并心力衰竭的治療課件31Beta-受體阻滯劑不能改善心衰合并房顫患者預后Beta-受體阻滯劑不能改善心衰合并房顫患者預后32入選丹麥全國39000心衰患者，Beta-受體阻滯劑降低全因死亡率25%入選丹麥全國39000心衰患者，Beta-受體阻滯劑降低全因33地高辛（DIG）

可以用于慢性收縮性心力衰竭合并房顫的心率控制

主要降低患者的靜息心率

與Beta阻滯劑合用可以更好控制心率，減輕癥狀，改善心功能

治療窗窄，存在藥物間相互作用，老年患者、腎功能不全患者，應用其它藥物（華法林、胺碘酮）可能增加地高辛血藥濃度，應小劑量使用

洋地黃中毒的識別和處理地高辛（DIG）可以用于慢性收縮性心力衰竭合并房顫34DIG試驗1997年地高辛研究組對美國和加拿大302個臨床中心的6800例有心衰癥狀且LVEF<45%的患者進行平均37個月的隨訪，其中實驗組在應用利尿劑和ACEI類藥物基礎上加用地高辛，平均0.25mg/d，結果顯示地高辛不能減少心衰患者的死亡率。但可以降低全因以及由于心衰惡化所致的住院風險。兩組之間比較P<0.001。至此，奠定了地高辛在心衰治療中的地位DIG試驗1997年地高辛研究組對美國和加拿大302個臨床中35地高辛的心衰患者死亡率的影響地高辛的心衰患者死亡率的影響36117,761

HFrEF患者，出院時地高辛應用比例從2015年33%將至2014年10.7%，應用地高辛的臨床因素包括房顫、ICD植入史，COPD和糖尿病117,761HFrEF患者，出院時地高辛應用比例從20372015年BMJ地高辛最新薈萃分析2015年BMJ地高辛最新薈萃分析38RCT薈萃分析結果RCT薈萃分析結果39房顫合并心力衰竭的治療課件40胺碘酮有效控制慢性心衰合并房顫患者的心室率由于其潛在的心臟外副作用，目前用于Beta-阻滯劑和地高辛效果不佳時的二線治療在一些國家未被批準用于心率控制靜脈胺碘酮可用于急性心衰患者伴房顫快速心室率血流動力學不穩(wěn)定時的心率控制非二氫吡啶類CCB地爾硫卓和維拉帕米因其負性肌力作用應避免用于收縮性心衰合并房顫患者對射血分數(shù)保留的心衰患者可以謹慎應用胺碘酮有效控制慢性心衰合并房顫患者的心室率由于其潛在的心臟外41單一用藥和聯(lián)合用藥心衰合并心房顫動的處理-心率控制單一用藥和聯(lián)合用藥心衰合并心房顫動的處理-心率控制42節(jié)律控制節(jié)律控制43III類抗心律失常藥物胺碘酮

目前轉復房顫最常用的藥物

CTAF和SAFE-T研究證實胺碘酮在維持竇性心律方面優(yōu)于索他洛爾

心衰合并左室射血分數(shù)下降的患者可安全應用，胺碘酮轉復為竇性心律的患者

死亡率下降胺碘酮的主要心血管副作用為癥狀性心動過緩，女性多見，部分患者植入永久起搏器

Tdp發(fā)生率<0.5%

心臟外副作用：肝毒性：轉氨酶升高，肝衰竭

肺毒性：肺纖維化，甲低或甲亢III類抗心律失常藥物胺碘酮目前轉復房顫最常用的藥44索他洛爾

鉀通道阻滯劑，非選擇性Beta受體阻滯劑

腎臟清除

SWORD顯示心肌梗死后左室射血分數(shù)下降患者，d-索他洛爾增加死亡率，主要與增加室性心律失常

有關專家建議對LVEF下降的心衰合并房顫患者只有植入ICD后才能安全應用索他洛爾

索他洛爾維持竇性心律作用較胺碘酮差索他洛爾鉀通道阻滯劑，非選擇性Beta受體阻滯劑45伊布利特LVEF<40%慎用，增加Tdp風險多非利特DIAMOND研究證實在心衰患者有效，TdP風險，F(xiàn)DA要求院內心電監(jiān)護72小時國內無藥決奈達隆ANDROMEDA研究顯示服用2個月增加LVEF<35%癥狀性心衰患者死亡，提前終止伊布利特LVEF<40%慎用，增加Tdp風險多非利特DIAM46心衰合并心房顫動的處理-節(jié)律控制心衰合并心房顫動的處理-節(jié)律控制47上游治療ACEIs/ARBs上游治療ACEIs/ARBs48醛固酮受體拮抗劑依普利酮降低輕度收縮性心衰患者新發(fā)房顫風險nEMPHASIS-HF研究的后續(xù)分析醛固酮受體拮抗劑依普利酮降低輕度收縮性心衰患者新發(fā)房顫風險49房顫合并心力衰竭的治療課件50他汀類藥物他汀預防房顫薈萃分析匯總他汀類藥物他汀預防房顫薈萃分析匯總51他汀類藥物預防心力衰竭患者房顫他汀類藥物預防心力衰竭患者房顫52上游治療的療效：RACE3上游治療的療效：RACE353事件累積發(fā)生率(%)Angiotensin–Neprilysin

Inhibition

vs

Enalapril

in

Heart

Failure

PARADIGM-HF01803605407209001080126020%

VS.依那普

利風險比：0.80(0.73-0.87)

顯著降低心血管死亡或心衰住院風險20%

主要終點：心血管死亡或心衰住院

P<0.0012010

03040隨機分組后時間(天)

McMurray

J,

et

al.

2014;371(11):993-1004.諾欣妥?(n=4187)依那普利(n=4212)事件累積發(fā)生率(%)Angiotensin–Neprilys54McMurray

J,

et

al.

2014;371(11):993-1004.PARADIGM-HFMcMurrayJ,etal.2014;371(1155非藥物選擇AVN消融

起搏器植入適應人群：1）癥狀嚴重，藥物不能有效控制心室率的患者2）CRT術后保證100%雙室起搏局限性：1）如果患者存在間歇性竇性心律時，如不植入心房電極會導致房室同步喪失2）起搏器依賴3）長期右室起搏心功能惡化的風險(推薦雙室起搏或室間隔起搏)非藥物選擇AVN消融起搏器植入1）癥狀嚴重，藥物不能有效56房顫射頻消融的作用房顫射頻消融的作用57房顫合并心力衰竭患者射頻消融(RFCA)治療房顫合并心力衰竭患者射頻消融(RFCA)治療58

RFCA患者選擇LAD<45mmLVEF

35%-45%心動過速心肌病持續(xù)房顫患者獲益大，避免心動過速心肌病發(fā)生 RFCA患者選擇59Hsu

LF

,

et

al.

N

Engl

J

Med,

2004,

351:

2372-83改善心功能！心衰伴房顫患者的導管消融治療（1）HsuLF,etal.NEnglJMed,60Hsu

LF

,

et

al.

N

Engl

J

Med,

2004,

351:

2372-83心室率控制情況對導管消融的影響HsuLF,etal.NEnglJMed,61LV功能正常(n=65)LV功能受損(n=40)P值隨訪期限（月）復發(fā)率14

±28%14

±613%0.1NS與消融前相比，左室功能受損患者消融后的心功能有明顯改善（EF

332%

vs

473%,

P<

0.01；FS

19

4%

vs30

3%,

P<0.01）。左室功能受損患者消融后的運動耐量和生活質量也明顯提高。

Tondo

C,

et

al.

PV

vestibule

ablation

for

the

control

ofAF

in

patients

with

impaired

LV

function.

Pacing

Clin

Electrophysiol.

2006;29(9):962-970.心衰伴房顫患者的導管消融治療（2）LV功能正常LV功能受損P值隨訪期限（月）14±214±62隨機對照研究提示導管消融與藥物治療相比可改善房顫合并心衰患者的癥狀和生活質量（3）Hunter

RJ,

al.

CircArrhythm

Electrophysiol

2014;7:

31–8.CAMTAF

trialBNPLVEF

癥狀最大耗氧量NYHA心功能質量生活隨機對照研究提示導管消融與藥物治療相比HunterRJ,63房顫抗凝治療的重要性左心耳血栓圖中直線所指為：左心耳內膜受損和血栓性物質房顫抗凝治療的重要性左心耳血栓圖中直線所指為：左心耳內膜受損64心衰合并房顫患者的卒中風險評估應對所有心力衰竭合并房顫患者（CHADS>=1）

進行卒中風險評估,CHADS>=2患者進行抗凝治療心衰合并房顫患者常常合并其它導致血栓風險增加的危險因素：如高齡、冠心病、瓣膜病、腎功能不全、糖尿病等同時進行出血風險評估心衰合并房顫患者的卒中風險評估應對所有心力衰竭合并房顫患者（65CHADS2和CHA2DS2-VASCCHADS2和CHA2DS2-VASC66CHADS2與CHA2DS2-VASc評分中“C”的含義盡管目前國際流行的兩大卒中危險分層方案CHADS2與CHA2DS2-VASc評分方案中均把“心衰”作為房顫卒中的一個危險因素，

CHADS2中的“C”原本指需住院的充血性心力衰竭，而CHA2DS2-VASc中的“C”指存在左室功能不良的癥狀或體征或者近期有急性失代償性心衰發(fā)作，沒有具體考慮LVEF是否異常。CHADS2與CHA2DS2-VASc評分中“C”的含義盡管67HAS-BLED評分HAS-BLED評分68華法令

循證證據(jù)最充分、使用最廣泛的口服抗凝藥物，應用歷史超過50年

非瓣膜病房顫研究薈萃分析顯示，華法林可使卒中的相對危險度降低64％，全因死亡率顯著降低26％

劑量個體差異大、藥物-藥物/食物相互作用常見，需頻繁監(jiān)測，加上醫(yī)生對華法林所致出血的過度擔心，影響了其在臨床實踐中的廣泛應用

來自國內外的調查都顯示華法林應用不足，國內尤為明顯，在房顫患者中的使用比例不超過10％華法令循證證據(jù)最充分、使用最廣泛的口服抗凝藥物，應69胺碘酮與華法林合用可導致TTR不穩(wěn)定，增加患者血栓栓塞胺碘酮與華法林合用可導致TTR不穩(wěn)70藥物或電復律血栓栓塞預防ACC/AHA/HRS2014房顫指藥物或電復律血栓栓塞預防71新型口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物72新型口服抗凝藥物臨床試驗新型口服抗凝藥物臨床試驗73房顫合并心衰的管理：節(jié)律控制

or

心率控制？

AFFIRM、RACE及AF-CHF研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)律控制未見總體死亡率降低。一項納入1000例心衰合并房顫患者的分析發(fā)現(xiàn)，節(jié)律控制死亡率反高于心率控制

為何房顫合并心衰患者未顯出維持竇律的優(yōu)勢？心衰患者對抗心律失常藥物較敏感，易出現(xiàn)負性肌力和促心律失常作用；房顫合并心衰患者難以使用抗心律失常藥物維持竇律，達不到有效維持竇律的效果，維持竇律的優(yōu)點被抗心律失常藥物失效和毒性反應所抵消

對于房顫合并心衰患者，宜進行室率控制。慢性期可使用β受體阻滯劑和地高辛控制室率，急性期可選用胺碘酮，既能安全有效地控制室率，又具有復律作用房顫合并心衰的管理：節(jié)律控制or心AFFIRM、R74①若血流動力學不穩(wěn)定則行心臟復律治療②根據(jù)患者卒中風險決定是否行抗凝治療③使用利尿劑恢復體液平衡以改善癥狀④心率控制：起始心率目標＜110

bpm；若存在持續(xù)性心衰/房顫癥狀，則執(zhí)行更嚴格目標⑤抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)⑥及早考慮節(jié)律控制⑦對心衰進行進一步治療，包括器械治療⑧治療其他心血管疾病，尤其是缺血性疾病及高血壓2016年ESC房顫管理指南對房顫合并心衰患者的治療推薦①若血流動力學不穩(wěn)定則行心臟復律治療④心率控制：起始心率目標7576心衰合并房顫的管理?

心衰和房顫兩個常見心血管疾病有部分共同的患病危險因素；兩者關系密切，可互為因果?

心衰與房顫合并存在時致殘和致死風險明顯增加?

合理的上游治療和患病危險因素管理可改善心衰合并房顫患者預后，延緩疾病進展，藥物治療有其特殊性?

ICD和CRT在心衰合并房顫患者中有一定的作用，但與非房顫心衰患者相比療效略差?

導管消融可改善心衰合并房顫患者的預后，其在心衰合并房顫治療中的價值仍有待于進一步的探討76心衰合并房顫的管理?心衰和房顫兩個常見心血管疾病有76感謝聆聽好醫(yī)生醫(yī)學教育中心感謝聆聽好醫(yī)生醫(yī)學教育中心77房顫合并心力衰竭的治療主講人：龔輝復旦大學附屬金山醫(yī)院心血管內科房顫合并心力衰竭的治療主講人：龔輝復旦大學附屬金山醫(yī)院心血管78專家介紹龔輝復旦大學附屬金山醫(yī)院內科副主任、心內科主任，主任醫(yī)師中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合分會第二屆心血管委員會委員上海市中西醫(yī)結合協(xié)會心血管專業(yè)委員會常務委員上海市中西醫(yī)結合協(xié)會第二屆腦心同治委員會常務委員上海市醫(yī)學會心血管分會委員上海市生物醫(yī)學工程學會第十屆起搏與電生理分會委員上海市醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會第二屆委員會委員上海市中西醫(yī)結合協(xié)會介入專業(yè)委員會委員上海市金山區(qū)醫(yī)學會心血管學組組長金山區(qū)醫(yī)療鑒定專家金山區(qū)心血管內科質控小組組長專家介紹龔輝復旦大學附屬金山醫(yī)院內科副主任、心內科主任，主任79心衰和房顫——21世紀兩大心血管疾病心衰和房顫——21世紀兩大心血管疾病80戰(zhàn)：心力衰竭和房顫！

過去40年中，西方國家的心力衰竭發(fā)病率

顯著上升，

65歲以上年發(fā)病率>1%；我國

隨著人口老齡化，患者數(shù)量不斷擴大。

房顫的人群患病率1-3%，>65歲人群房顫

的患病率3-6%；40歲以上的成年人，在其

余生中患房顫的風險是25%。中國Braundward:

于

21世紀心臟科領域最大的挑大

60歲人口百分比%

心衰和房顫——21世紀兩大心血管疾病

全球人口在快速老齡化戰(zhàn)：心力衰竭和房顫！過去40年中，西方國家的心力衰竭發(fā)81心房顫動的流行病學

ATRIA研究顯示美國成人房顫患病率1%，隨年齡增加而增加

Framingham研究顯示40歲以上成人一生中房顫發(fā)生風險為25%

房顫增加腦卒中、體循環(huán)栓塞、心力衰竭風險，增加患者死亡率2倍心房顫動的流行病學ATRIA研究顯示美國成人房顫患病率182心力衰竭與心房顫動

相互影響、互為因果

冠心病、高血壓、心肌病、糖尿病、心臟瓣膜病、甲亢是心力衰竭和心房顫動的共同危險因素

心力衰竭導致神經內分泌系統(tǒng)、尤其是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，導致心房擴大及纖維化及房顫發(fā)生

房顫快速心室率，導致：心動過速心肌病神經內分泌系統(tǒng)激活房室同步功能喪失、舒張期縮短，心排血量下降，心房血液瘀滯，導致右房及肺動脈壓力升高，引起心力衰竭心力衰竭與心房顫動相互影響、互為因果冠心病、高血83

0.377

0.895<0.001

0.167

0.9810.0210.0000.055<0.001PWachtel

l

K

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol

2005;45:712-9包含成分1.15(0.84-1.59)1.04(0.58-1.86)4.96(3.64-6.74)1.47(0.85-2.53)1.01(0.50-2.05)8.22.82.52.31.810.8

3.213.5

3.8

2.2總死亡率因心絞痛住院充血性心衰心肌血管重建術突發(fā)心源性死亡其它終點1.57(1.07-2.31)2.82(2.14-3.72)1.49(0.99-2.24)4.25.04.0

7.515.4

6.7心血管死亡率卒中急性心梗1.88(1.50-2.36)10.722.1首要復合終點校正后相對危險

比(95%CI)竇性節(jié)律

n=8,480新發(fā)房顫n=371(%)終點LIFE：房顫患者心衰的風險高于卒中 0.3770.021<0.001PWachtellK84房顫與心衰(Khand

AU

et

al:

Eur

Heart

J

2000:21:614-632)HF和AF二者互為因果，惡性循環(huán)

HF病人伴AF死亡率上升1.5-3倍房顫與心衰(KhandAUetal:EurHear85合并心衰患者比例(%)房顫的危害

AF-NET德國注冊研究

——約1/3的房顫患者合并心衰24.1%41.4%45.2%0504540353025201510

5陣發(fā)性持續(xù)性永久性Nabauer

M,

et

al.

German

AFNET

Registry.

Europace.

2009;11:423-434合并心衰患者比例(%)房顫的危害24.1%41.4%45.286房顫合并心衰的發(fā)生機制：血流動力學房顫合并心衰的發(fā)生機制：血流動力學87慢性阻塞性肺病(COPD)FEVI80%FEVI60-80%FEVI60%相對危險1.01.282.53睡眠呼吸暫停綜合癥2.18慢性腎功能不全1-2級(CKD)3級4-5級2.671.683.52既往抽煙目前抽煙1.322.05飲酒7-14杯/周15-21杯/周21杯/周1.071.141.39規(guī)律運動1天/周1-2天/周3-4天/周5-7天/周0.901.091.041.20老齡50-59歲60-60歲70-79歲80-89歲相對危險1.04.987.359.33已治療的高血壓1.32心衰1.43瓣膜病2.42心肌梗塞1.46甲狀腺功能減退亞臨床甲亢甲亢1.231.311.422正常體重(BMI<25Kg/m)2超重(BMI25-30Kg/m)2肥胖(BMI30Kg/m)11.131.37糖尿病1.25與房顫相關的危險因素2016

ESC

房顫指南慢性阻塞性肺病(COPD)相對危險睡眠呼吸暫停綜合癥2.1888心力衰竭臨床試驗中房顫的發(fā)生率心力衰竭臨床試驗中房顫的發(fā)生率89房顫與心衰的關系：ACTION研究房顫與心衰的關系：ACTION研究90ACC/AHA心衰治療指南:

心衰分期A

期B

期C

期D

期?心衰高?；颊?/p>

?有結構性心臟病變

?有結構性心臟病變

?頑固性心衰，需?無結構性心臟病變

?無心衰癥狀或體征

?既往或現(xiàn)在有心衰

要特殊干預

癥狀?高血壓?動脈粥樣硬化疾病?糖尿病?肥胖?代謝綜合征

……?既往心肌梗死?左室重塑，包括左室肥厚和射血分數(shù)降低?無癥狀瓣膜病?有結構性心臟病變

以及相應的臨床癥

狀：氣短、乏力、

運動耐量降低?經最大劑量藥物治靜息時仍然有明顯的癥狀(如反復住院、不接受特殊干預無法安全出院的患者)

結構性心臟病變出現(xiàn)心衰

癥狀靜息時有頑固的

心衰癥狀Hunt

SA,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol.

2009;53(15):e1-e90.ACC/AHA心衰治療指南:心衰分期A期B期C期D91房顫時不規(guī)則心室率的血流動力學影響5.22.4(p

<

0.01

)15.4%4.41.6177(p

<

0.002

)17.6%

146106(p

<

0.05

)20%

84COL/m3

25421

6

4

2Clark

DM,

et

al.

JACC.

1997;30(4):1039-1045.16148432110

9

85

7

RA

6mmHg

12

PCWmmHg

10房顫時不規(guī)則心室率的血流動力學影響5.22.4(p<092體格檢查的重要性注意：HF合并AF患者最應注意的體征是周圍水腫和肺部啰音體格檢查的重要性注意：HF合并AF患者最應注意的體征是周圍水93房顫合并心衰的處理緊急處理

慢性處理血流動力學不穩(wěn)定需復律根據(jù)卒中風險決定是否抗凝使用利尿劑保持體液平衡以改善癥狀控制心率，起始目標<110bpm；如房顫/心衰癥狀持續(xù)需更嚴格抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)早期考慮心律的控制心衰的進一步治療，包括器械治療其他心血管疾病，包括缺血及高血壓2016

ESC

房顫指南關于房顫合并心衰的治療推薦2016

ESC

房顫指南房顫合并心衰的處理血流動力學不穩(wěn)定需復律使用利尿劑保持體液平94心力衰竭合并房顫的治療病因治療：

感染：肺感染

發(fā)熱

貧血

甲亢

急性缺血

電解質、酸堿平衡紊亂心力衰竭合并房顫的治療病因治療：感染：肺感染急性95心衰伴房顫快速心室率的緊急處理

西地蘭

胺碘酮

靜脈Beta-受體阻滯劑（艾司洛爾）

非二氫吡啶CCB（地爾硫卓）

電轉復（TEE，抗凝治療）心衰伴房顫快速心室率的緊急處理西地蘭靜脈Beta96心率控制

“節(jié)律控制”

與“心率控制”之爭

AF-CHF研究：1376例合并房顫射血分數(shù)下降的心力衰竭隨機分為節(jié)律控制組（胺碘酮，索他洛爾，多非利特）和心率控制組，隨訪37個月，兩組死亡率無差異

兩組間生活質量評分，六分鐘步行試驗及心功能分級變化無差異心率控制“節(jié)律控制”與“心率控制”之爭AF-CH97房顫合并心力衰竭的治療課件98“節(jié)律控制”

與“心率控制”

策略選擇

RCT研究入選心衰合并慢性房顫患者，而新發(fā)房顫患者可導致血流動力學不穩(wěn)定，心衰加重，應積極轉復

RCT研究未入選癥狀嚴重的患者，心衰患者癥狀嚴重者可以考慮節(jié)律控制

心衰患者合并房顫癥狀不明顯者，或心率控制后癥狀顯著緩解者可采取心率控制

嚴格心率控制降低心動過速心肌病風險

左室舒張功能下降和肥厚型心肌病患者出現(xiàn)房顫后心房收縮功能喪失，血流動力學惡化，建議節(jié)律控制“節(jié)律控制”與“心率控制”策略選擇RCT研究入選心99心率控制目標-RACEII研究入選614例靜息心室率>80次/分的永久性房顫患者，其中60例有HF住院病史，93例射血分數(shù)<40%，214例有憋氣癥狀，NYHA

II-III級，主要終點心血管死亡，HF住院及血栓栓塞和致命性心律失常，隨訪3年心率控制目標-RACEII研究入選614例靜息心室率>80次100房顫合并心力衰竭的治療課件101

寬松心率控制靜息心率<110次/分，嚴格心率控制靜息心率<80次/分，中度運動時心率<110次/分

藥物：B-阻滯劑，非二氫吡啶類CCB，地高辛寬松心率控制靜息心率<110次/分，嚴格心率控制靜102心衰合并房顫患者降低心率不能改善患者預后—與竇性心律有別心衰合并房顫患者降低心率不能改善患者預后—與竇性心律有別103心室率控制心室率控制104ESC2010房顫指南對心率控制的建議心率控制目標靜息狀態(tài)<110次/分（寬松策略）患者癥狀明顯或出現(xiàn)心動過速心肌病時可可采用嚴格控制策略靜息狀態(tài)<80次/分中度運動狀態(tài)<110次/分達到嚴格心率控制目標后應進行24小時動態(tài)心電圖檢查評價安全性ESC2010房顫指南對心率控制的建議心率控制目標靜息狀態(tài)<105藥物選擇Beta-受體阻滯劑(IA)有效控制房顫患者靜息和運動時心室率，降低心力衰竭患者死亡率，指南IA推薦控制運動時心室率優(yōu)于地高辛慢性心衰合并房顫患者首選（目前仍有爭議），小劑量起始可以導致靜息心率減慢和運動耐量下降不同患者對Beta阻滯劑反應不同可能與Beta

-1受體基因多態(tài)性有關（Arg389Gly）注意監(jiān)測：低血壓、

液體潴留和心衰惡化、心動過緩和房室阻滯藥物選擇Beta-受體阻滯劑(IA)有效控制房顫患者靜息和運106房顫患者應用β-受體阻滯劑的臨床效果與β1受體基因多態(tài)性有關房顫患者應用β-受體阻滯劑的臨床效果107房顫合并心力衰竭的治療課件108Beta-受體阻滯劑不能改善心衰合并房顫患者預后Beta-受體阻滯劑不能改善心衰合并房顫患者預后109入選丹麥全國39000心衰患者，Beta-受體阻滯劑降低全因死亡率25%入選丹麥全國39000心衰患者，Beta-受體阻滯劑降低全因110地高辛（DIG）

可以用于慢性收縮性心力衰竭合并房顫的心率控制

主要降低患者的靜息心率

與Beta阻滯劑合用可以更好控制心率，減輕癥狀，改善心功能

治療窗窄，存在藥物間相互作用，老年患者、腎功能不全患者，應用其它藥物（華法林、胺碘酮）可能增加地高辛血藥濃度，應小劑量使用

洋地黃中毒的識別和處理地高辛（DIG）可以用于慢性收縮性心力衰竭合并房顫111DIG試驗1997年地高辛研究組對美國和加拿大302個臨床中心的6800例有心衰癥狀且LVEF<45%的患者進行平均37個月的隨訪，其中實驗組在應用利尿劑和ACEI類藥物基礎上加用地高辛，平均0.25mg/d，結果顯示地高辛不能減少心衰患者的死亡率。但可以降低全因以及由于心衰惡化所致的住院風險。兩組之間比較P<0.001。至此，奠定了地高辛在心衰治療中的地位DIG試驗1997年地高辛研究組對美國和加拿大302個臨床中112地高辛的心衰患者死亡率的影響地高辛的心衰患者死亡率的影響113117,761

HFrEF患者，出院時地高辛應用比例從2015年33%將至2014年10.7%，應用地高辛的臨床因素包括房顫、ICD植入史，COPD和糖尿病117,761HFrEF患者，出院時地高辛應用比例從201142015年BMJ地高辛最新薈萃分析2015年BMJ地高辛最新薈萃分析115RCT薈萃分析結果RCT薈萃分析結果116房顫合并心力衰竭的治療課件117胺碘酮有效控制慢性心衰合并房顫患者的心室率由于其潛在的心臟外副作用，目前用于Beta-阻滯劑和地高辛效果不佳時的二線治療在一些國家未被批準用于心率控制靜脈胺碘酮可用于急性心衰患者伴房顫快速心室率血流動力學不穩(wěn)定時的心率控制非二氫吡啶類CCB地爾硫卓和維拉帕米因其負性肌力作用應避免用于收縮性心衰合并房顫患者對射血分數(shù)保留的心衰患者可以謹慎應用胺碘酮有效控制慢性心衰合并房顫患者的心室率由于其潛在的心臟外118單一用藥和聯(lián)合用藥心衰合并心房顫動的處理-心率控制單一用藥和聯(lián)合用藥心衰合并心房顫動的處理-心率控制119節(jié)律控制節(jié)律控制120III類抗心律失常藥物胺碘酮

目前轉復房顫最常用的藥物

CTAF和SAFE-T研究證實胺碘酮在維持竇性心律方面優(yōu)于索他洛爾

心衰合并左室射血分數(shù)下降的患者可安全應用，胺碘酮轉復為竇性心律的患者

死亡率下降胺碘酮的主要心血管副作用為癥狀性心動過緩，女性多見，部分患者植入永久起搏器

Tdp發(fā)生率<0.5%

心臟外副作用：肝毒性：轉氨酶升高，肝衰竭

肺毒性：肺纖維化，甲低或甲亢III類抗心律失常藥物胺碘酮目前轉復房顫最常用的藥121索他洛爾

鉀通道阻滯劑，非選擇性Beta受體阻滯劑

腎臟清除

SWORD顯示心肌梗死后左室射血分數(shù)下降患者，d-索他洛爾增加死亡率，主要與增加室性心律失常

有關專家建議對LVEF下降的心衰合并房顫患者只有植入ICD后才能安全應用索他洛爾

索他洛爾維持竇性心律作用較胺碘酮差索他洛爾鉀通道阻滯劑，非選擇性Beta受體阻滯劑122伊布利特LVEF<40%慎用，增加Tdp風險多非利特DIAMOND研究證實在心衰患者有效，TdP風險，F(xiàn)DA要求院內心電監(jiān)護72小時國內無藥決奈達隆ANDROMEDA研究顯示服用2個月增加LVEF<35%癥狀性心衰患者死亡，提前終止伊布利特LVEF<40%慎用，增加Tdp風險多非利特DIAM123心衰合并心房顫動的處理-節(jié)律控制心衰合并心房顫動的處理-節(jié)律控制124上游治療ACEIs/ARBs上游治療ACEIs/ARBs125醛固酮受體拮抗劑依普利酮降低輕度收縮性心衰患者新發(fā)房顫風險nEMPHASIS-HF研究的后續(xù)分析醛固酮受體拮抗劑依普利酮降低輕度收縮性心衰患者新發(fā)房顫風險126房顫合并心力衰竭的治療課件127他汀類藥物他汀預防房顫薈萃分析匯總他汀類藥物他汀預防房顫薈萃分析匯總128他汀類藥物預防心力衰竭患者房顫他汀類藥物預防心力衰竭患者房顫129上游治療的療效：RACE3上游治療的療效：RACE3130事件累積發(fā)生率(%)Angiotensin–Neprilysin

Inhibition

vs

Enalapril

in

Heart

Failure

PARADIGM-HF01803605407209001080126020%

VS.依那普

利風險比：0.80(0.73-0.87)

顯著降低心血管死亡或心衰住院風險20%

主要終點：心血管死亡或心衰住院

P<0.0012010

03040隨機分組后時間(天)

McMurray

J,

et

al.

2014;371(11):993-1004.諾欣妥?(n=4187)依那普利(n=4212)事件累積發(fā)生率(%)Angiotensin–Neprilys131McMurray

J,

et

al.

2014;371(11):993-1004.PARADIGM-HFMcMurrayJ,etal.2014;371(11132非藥物選擇AVN消融

起搏器植入適應人群：1）癥狀嚴重，藥物不能有效控制心室率的患者2）CRT術后保證100%雙室起搏局限性：1）如果患者存在間歇性竇性心律時，如不植入心房電極會導致房室同步喪失2）起搏器依賴3）長期右室起搏心功能惡化的風險(推薦雙室起搏或室間隔起搏)非藥物選擇AVN消融起搏器植入1）癥狀嚴重，藥物不能有效133房顫射頻消融的作用房顫射頻消融的作用134房顫合并心力衰竭患者射頻消融(RFCA)治療房顫合并心力衰竭患者射頻消融(RFCA)治療135

RFCA患者選擇LAD<45mmLVEF

35%-45%心動過速心肌病持續(xù)房顫患者獲益大，避免心動過速心肌病發(fā)生 RFCA患者選擇136Hsu

LF

,

et

al.

N

Engl

J

Med,

2004,

351:

2372-83改善心功能！心衰伴房顫患者的導管消融治療（1）HsuLF,etal.NEnglJMed,137Hsu

LF

,

et

al.

N

Engl

J

Med,

2004,

351:

2372-83心室率控制情況對導管消融的影響HsuLF,etal.NEnglJMed,138LV功能正常(n=65)LV功能受損(n=40)P值隨訪期限（月）復發(fā)率14

±28%14

±613%0.1NS與消融前相比，左室功能受損患者消融后的心功能有明顯改善（EF

332%

vs

473%,

P<

0.01；FS

19

4%

vs30

3%,

P<0.01）。左室功能受損患者消融后的運動耐量和生活質量也明顯提高。

Tondo

C,

et

al.

PV

vestibule

ablation

for

the

control

ofAF

in