顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理課件

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理1..顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理1..目錄定義分類臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護(hù)理2.2022/12/3目錄定義什么是動(dòng)脈瘤？顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱底腦動(dòng)脈壁的異常膨出。發(fā)生率:正常人群1.5-8%。破裂發(fā)病年齡：40-70歲。性別：女性略多。動(dòng)脈瘤腫瘤3.2022/12/3什么是動(dòng)脈瘤？顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱底腦動(dòng)脈壁的異常膨出。動(dòng)脈瘤腫瘤先天性動(dòng)脈硬化性感染性外傷性分類囊狀梭形夾層不規(guī)則型病因形態(tài)4.2022/12/3先天性分類囊狀病小型動(dòng)脈瘤中型動(dòng)脈瘤大型動(dòng)脈瘤巨型動(dòng)脈瘤<5mm5-10mm11-25mm>25mm按大小分類5.2022/12/3小型動(dòng)脈瘤中型動(dòng)脈瘤大型動(dòng)脈瘤巨型動(dòng)脈瘤<5mm5-10mm前交通動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈后交通動(dòng)脈好發(fā)于大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）的分叉或分支處。尤其是前交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈分叉部和基底動(dòng)脈分叉部。這4個(gè)特殊部位動(dòng)脈瘤占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的70%。動(dòng)眼神經(jīng)Willis環(huán)好發(fā)部位6.2022/12/3前交通動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈后交通動(dòng)脈好發(fā)于大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀。突發(fā)劇烈頭痛是aSAH最常見的癥狀，常被患者描述為最為劇烈、呈炸裂樣并立刻達(dá)到最重程度的頭痛；可伴有惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙；高達(dá)20%的aSAH患者伴有癲癇發(fā)作。臨床表現(xiàn)7.2022/12/3顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)7.20部分動(dòng)脈瘤破裂之前２～８周，患者可能出現(xiàn)相對較輕的頭痛、惡心嘔吐等“先兆性出血”或“警示性滲血”癥狀，可持續(xù)數(shù)天，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療可避免致命性出血。研究顯示：中國aSAH患者發(fā)病后28d、6、12個(gè)月的累計(jì)病死率為16.9%，21.2%，23.6%和24.6%。臨床表現(xiàn)8.2022/12/3部分動(dòng)脈瘤破裂之前２～８周，患者可能出現(xiàn)相對較輕的頭痛、惡心輔助檢查CT

疑有aSAH的患者，應(yīng)盡早行頭部CT平掃檢查。MR

磁共振血管成像（MRA）可發(fā)現(xiàn)直徑大于3mm的未破裂動(dòng)脈瘤,但通常不主張對急性破裂期動(dòng)脈瘤行MR檢查。腰椎穿刺檢查CT或MRI陰性，但高度懷疑aSAH的患者。CTACTA診斷不明確時(shí)需進(jìn)行全腦DSA。全腦DSA

金標(biāo)準(zhǔn)。9.2022/12/3輔助檢查CT疑有aSAH的患者，應(yīng)盡早行頭部CT平掃檢查。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤藥物治療（保守治療）止血降顱壓抗血管痙攣外科夾閉（開顱手術(shù)）血管內(nèi)介入治療（微創(chuàng)治療）球囊栓塞（1974.Serbinenko）彈簧圈栓塞（GDC1990.3Guglielmi）1937Dandy60年代McKissock治療10.2022/12/3顱內(nèi)動(dòng)脈瘤藥物治療外科夾閉血管內(nèi)介入治療球囊栓塞1937D保守治療防止再出血：超過1/3的再出血發(fā)生在首次出血3ｈ內(nèi)，近半數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后的６h內(nèi)。再出血發(fā)生時(shí)間越早，其預(yù)后越差。降低顱內(nèi)壓抗腦血管痙攣11.2022/12/3保守治療防止再出血：超過1/3的再出血發(fā)生在首次出血3ｈ內(nèi)，手術(shù)治療對大部分破裂動(dòng)脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。對于同時(shí)適合血管內(nèi)治療和開顱手術(shù)的破裂動(dòng)脈瘤患者，有條件者可首選血管內(nèi)治療。對于伴有腦內(nèi)大量血腫（＞50ml）和大腦中動(dòng)脈瘤，可優(yōu)先考慮開顱手術(shù)。對于高齡患者（＞70歲）、aSAH病情重、后循環(huán)動(dòng)脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。12.2022/12/3手術(shù)治療對大部分破裂動(dòng)脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理一般護(hù)理13.2022/12/3術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理術(shù)前一般護(hù)理絕對臥床休息床頭抬高15～30度，保證充足營養(yǎng)和睡眠。監(jiān)控血壓血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)患者年齡、既往血壓、心臟病史等綜合考慮。術(shù)前可將收縮壓控制160mmHg以內(nèi)，血壓不宜過低，過度降壓可能增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制在90mmHg以上并保持足夠的腦灌注壓。14.2022/12/3術(shù)前一般護(hù)理14.2022/12/2預(yù)防顱內(nèi)壓驟降合理控制脫水劑輸注速度。除非出現(xiàn)顱高壓危象或腦疝，一般不提倡快速輸入，更不能用加壓輸入法。行腦室穿刺引流時(shí)，腦脊液的引流速度要慢，引流瓶的位置不能過低，應(yīng)維持腦壓在100mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)左右。做腰穿檢查或治療時(shí)，一次排放的腦脊液量不要超過30mL，穿刺后病人去枕平臥4h～6h，以免顱壓驟降加大顱內(nèi)血管壁內(nèi)外壓力差，誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。術(shù)前一般護(hù)理15.2022/12/3預(yù)防顱內(nèi)壓驟降術(shù)前一般護(hù)理15.202避免引起顱內(nèi)壓增高的因素（便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作等）病人進(jìn)食水時(shí)應(yīng)采取側(cè)臥或頭高位，速度應(yīng)緩慢．防止誤咽引起嗆咳；預(yù)防感冒、咳嗽，劇烈咳嗽者應(yīng)給予鎮(zhèn)咳藥；鼓勵(lì)病人多食蔬菜、水果。保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑；避免情緒激動(dòng)。術(shù)前一般護(hù)理16.2022/12/3避免引起顱內(nèi)壓增高的因素（便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作等）術(shù)前心理護(hù)理病人對疾病及治療技術(shù)不了解。擔(dān)心手術(shù)治療效果。護(hù)士要多與病人進(jìn)行溝通，告之手術(shù)目的、方法、注意事項(xiàng)、術(shù)中配合等；并介紹成功病例。消除病人焦慮、緊張的心理，以最佳心理狀態(tài)接受治療。17.2022/12/3術(shù)前心理護(hù)理病人對疾病及治療技術(shù)不了解。擔(dān)心手術(shù)治療效果。護(hù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前遵醫(yī)囑行化驗(yàn)檢查，備皮。術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁水。血管痙攣較重者，遵醫(yī)囑給予尼莫地平靜脈泵入。精神緊張者術(shù)前晚給予口服安定。訓(xùn)練病人床上進(jìn)食、大小便、肢體制動(dòng)等。癲癇發(fā)作者專人陪護(hù)，避免意外。18.2022/12/3術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前遵醫(yī)囑行化驗(yàn)檢查，備皮。18.2022/12/2術(shù)后護(hù)理體位病情觀察飲食及排便神經(jīng)功能障礙引流管護(hù)理健康指導(dǎo)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理一般護(hù)理再出血腦血管痙攣腦梗死腦積水……19.2022/12/3術(shù)后護(hù)理體位健康指導(dǎo)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理一般護(hù)理再出血19.2術(shù)后一般護(hù)理體位：麻醉未清醒前去枕平臥（夾閉術(shù)后頭偏向健側(cè)），清醒后床頭抬高15-30度，術(shù)后絕對臥床24小時(shí)，若有出血和血腫，應(yīng)延長臥床時(shí)間。病情觀察：密切觀察意識、瞳孔、語言、肢體活動(dòng)、生命體征。有無頭痛、惡心嘔吐、再出血等癥狀。監(jiān)測間隔不應(yīng)超過１h。飲食及排便：術(shù)后6h給予低鹽低脂、易消化飲食，多食粗纖維食物，多飲水，保持大便通暢，避免情緒激動(dòng)和劇烈咳嗽等誘因。20.2022/12/3術(shù)后一般護(hù)理體位：麻醉未清醒前去枕平臥（夾術(shù)后一般護(hù)理神經(jīng)功能障礙病人術(shù)后有肢體感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，多因腦血管痙攣所致。除給予藥物治療外，對癱瘓肢體應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。對失語的病人，應(yīng)加強(qiáng)語言再學(xué)習(xí)，從單字、單詞到句子，從日常用語到閱讀書報(bào)，循序漸進(jìn)，不可操之過急。21.2022/12/3術(shù)后一般護(hù)理神經(jīng)功能障礙病人術(shù)后引流管護(hù)理（硬膜外引流管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管等）保持各引流管固定在位，防止折疊扭曲。根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓的情況適當(dāng)放置引流袋的高度。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并記錄。對意識不清的患者，行保護(hù)性約束防止意外拔管。術(shù)后一般護(hù)理22.2022/12/3引流管護(hù)理（硬膜外引流管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管等）術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理再出血

腦血管痙攣腦梗死腦積水癲癇下肢血栓肺部并發(fā)癥穿刺點(diǎn)血腫形成（介入治療）23.2022/12/3術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理再出血23.2022/12/2動(dòng)脈瘤再破裂出血多因血壓急劇波動(dòng)、術(shù)中機(jī)械刺激、術(shù)后抗凝治療凝血機(jī)制的改變以及患者情緒激動(dòng)和用力咳嗽排便引起。臨床表現(xiàn)是患者突然出現(xiàn)精神緊張、痛苦表情、躁動(dòng)、劇烈頭痛、不同程度的意識障礙、小便失禁等情形。急查CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血較前增多，腰穿可見血性。24.2022/12/3動(dòng)脈瘤再破裂出血多因血壓急劇波動(dòng)、術(shù)中機(jī)械觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肌力的變化，將血壓控制在120～150／80～90mmHg，以平衡動(dòng)脈瘤再出血與腦血管痙攣的關(guān)系。若患者出現(xiàn)頭痛劇烈、頻繁嘔吐、意識障礙加深，瞳孔大小變化應(yīng)立即通知醫(yī)生，急診行頭顱CT檢查,做好開顱準(zhǔn)備。動(dòng)脈瘤再破裂出血25.2022/12/3觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肌力的變化，將血壓控制在120腦血管痙攣?zhàn)顕?yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)70％，可引起遲發(fā)性的缺血性腦卒中。以動(dòng)脈瘤破裂后7～10d多見，21d后多可自行緩解。其發(fā)生主要與患者的精神緊張和手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲和造影劑對血管的刺激有關(guān)。表現(xiàn)為一過性的神經(jīng)功能障礙，如頭痛、頭暈、短暫的意識障礙、失語、失認(rèn)、肢體麻木、癱瘓等。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理能夠避免不可逆的神經(jīng)功能障礙。26.2022/12/3腦血管痙攣?zhàn)顕?yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)70％，可引起遲發(fā)性的缺腦血管痙攣術(shù)后常規(guī)靜脈泵入尼莫地平，

持續(xù)24h微泵泵入，輸入量為1.25mg／h，必要時(shí)根據(jù)血壓

調(diào)節(jié)速度，1周后可根據(jù)病情逐步減量，2周后改成尼莫地平片口服。“3H”療法，即保持足夠的血容量(hypervolemia)、控制高血壓(hypertension)、予以血液稀釋(hemodilution)、藥物及血管內(nèi)治療。27.2022/12/3腦血管痙攣術(shù)后常規(guī)靜脈泵入尼莫地平，27.2022/12/2腦血管痙攣“3H”療法治療過程中注意事項(xiàng)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，警惕左心衰竭、肺水腫，保持CVP在8～12cmH20。同時(shí)監(jiān)測紅細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞壓積降低可降低血液黏稠度，降低血小板聚集能力，增加腦組織的有效灌注壓。但過低的紅細(xì)胞壓積會導(dǎo)致紅細(xì)胞攜氧能力下降，使腦組織得不到足夠的氧供。監(jiān)測并維持紅細(xì)胞壓積在30％一35％十分重要。28.2022/12/3腦血管痙攣“3H”療法治療過程中注意事項(xiàng)28.2022/12腦梗塞主要是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的崩解或栓子脫落所致。術(shù)后應(yīng)早期嚴(yán)密觀察語言、運(yùn)動(dòng)和感覺功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)病情的變化。一經(jīng)確診，立即給予抗凝、擴(kuò)容及甘露醇脫水治療。術(shù)后患者處于高凝狀態(tài)，可根據(jù)病情給予短期48h肝素化，配合長期的阿司匹林治療，以防腦梗塞。治療時(shí)應(yīng)密切觀察有無出血傾向。29.2022/12/3腦梗塞主要是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的崩解或栓子脫落所致。29.2腦積水可分為急性和慢性2種。急性腦積水是指腦積水發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2周內(nèi)，發(fā)生率為20％～30％。急性腦積水的發(fā)生與蛛網(wǎng)膜下腔出血廣泛和腦室內(nèi)積血有關(guān)。急性腦積水根據(jù)臨床情況選擇腦室外引流或腰大池引流治療。30.2022/12/3腦積水可分為急性和慢性2種。30.2022/12/2腦積水慢性腦積水發(fā)生在出血后2周以上，發(fā)生率為8．9％～48％。慢性腦積水的主要原因可能是aSAH后蛛網(wǎng)膜下腔慢性纖維化影響蛛網(wǎng)膜粒吸收。慢性腦積水目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為腦室一腹腔分流效果較佳。31.2022/12/3腦積水慢性腦積水發(fā)生在出血后2周以上，發(fā)生率為8．9％～48腦積水密切觀察有無頭痛、嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大等顱內(nèi)壓升高癥狀。腦積水致顱內(nèi)壓升高者嘔吐呈噴射狀，嘔吐后患者不適感未減輕，同時(shí)還會頻繁嘔吐，伴頭痛加劇。急性腦積水還伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙，視力模糊、復(fù)視等視力改變癥狀。行腦室一腹腔分流術(shù)的患者，早期存在惡心，嘔吐、腹脹、腹痛以及食欲不振的癥狀，主要是由于腦脊液刺激腹膜及腹腔臟器所致。此外，分流管還可導(dǎo)致腸穿孔，出現(xiàn)腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛。32.2022/12/3腦積水密切觀察有無頭痛、嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則腦積水急性腦積水使用脫水劑治療的患者，根據(jù)水電解質(zhì)的化驗(yàn)指標(biāo)及CT結(jié)果調(diào)整使用量。注意切口滲血、滲液情況，如有異常及時(shí)報(bào)告。腦室外引流的患者，注意引流瓶的高度，一般在兩耳連線上150～180mm，引流量100—150mL／d，通過調(diào)節(jié)引流管高度控制流速和流量。行腦室一腹腔分流術(shù)的患者，術(shù)后肛門排氣后方可進(jìn)食流質(zhì)飲食，腹脹者必要時(shí)可行腹部熱敷刺激腸蠕動(dòng)。血壓穩(wěn)定的患者抬高床頭15度，有利于靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血。保持分流管通暢每天定時(shí)按壓分流管閥門1～2次，每次15下。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作，預(yù)防感染，注意引流管有無阻塞，腦脊液的顏色、性狀和量。33.2022/12/3腦積水急性腦積水使用脫水劑治療的患者，根據(jù)水電解質(zhì)的化驗(yàn)指標(biāo)癲癇癲癇可誘發(fā)腦水腫，是腦動(dòng)脈瘤破裂再出血的最危險(xiǎn)因素。腦動(dòng)脈瘤術(shù)后癲癇的發(fā)生率為23．6%。發(fā)作時(shí)間多在術(shù)后8d至5年。大腦中動(dòng)脈瘤、較多的ＳＡＨ、腦內(nèi)血腫、再出血、腦梗死、神經(jīng)功能分級較差和高血壓病史患者癲癇發(fā)生率高。34.2022/12/3癲癇癲癇可誘發(fā)腦水腫，是腦動(dòng)脈瘤破裂再出血的最危險(xiǎn)因素。34癲癇觀察患者發(fā)生癲癇的征兆，遵醫(yī)囑使用抗癲癇的藥物。發(fā)生時(shí)注意保護(hù)患者的安全，防止墜床、舌咬傷、窒息等意外的發(fā)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用地西泮等鎮(zhèn)靜藥物。35.2022/12/3癲癇觀察患者發(fā)生癲癇的征兆，遵醫(yī)囑使用抗癲癇的藥物。35.2下肢血栓栓塞治療中的血管內(nèi)皮受損可造成下肢動(dòng)脈血栓形成；術(shù)后因病人處于高凝狀態(tài)，肢體癱瘓，加上精神緊張，缺乏適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，易造成下肢靜脈血栓。密切觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無減弱或消失、皮膚顏色是否蒼白、皮溫是否正常、下肢有無疼痛和感覺障礙，并與健側(cè)肢體對比。術(shù)后6h生命體征穩(wěn)定的情況下，增加四肢被動(dòng)活動(dòng)，按摩下肢或使用彈力襪；清醒患者鼓勵(lì)自行翻身，向穿刺側(cè)翻身60度或向?qū)?cè)翻身20-30度，保持穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)和小腿伸直，對側(cè)下肢自由屈伸。36.2022/12/3下肢血栓栓塞治療中的血管內(nèi)皮受損可造成下肢動(dòng)脈血栓形成；36下肢血栓如果出現(xiàn)肢端蒼白、小腿

劇烈疼痛、麻木、皮膚溫

度下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減

弱或消失則提示有股動(dòng)脈栓塞可能。行血管B超明確診斷。囑患者絕對臥床休息，抬高患肢，限制肢體活動(dòng)，增加靜脈回流。忌患肢按摩。給予溶栓和抗凝治療，注意觀察有無出血傾向。急性期過后下床活動(dòng)要穿彈力襪或彈性繃帶。37.2022/12/3下肢血栓如果出現(xiàn)肢端蒼白、小腿37.2022/12/2肺部并發(fā)癥

加強(qiáng)呼吸道管理，減輕肺部并發(fā)癥動(dòng)脈瘤破裂后引起蛛網(wǎng)膜下隙出血，而蛛網(wǎng)膜下隙出血后約有20％的患者發(fā)生吸入性肺炎，特別是有意識障礙和球麻痹的患者。38.2022/12/3肺部并發(fā)癥加強(qiáng)呼吸道管理，減輕肺部并發(fā)癥38.2022/1穿刺點(diǎn)血腫形成（介入術(shù)）穿刺部位血腫形成發(fā)生率為0.26％，主要發(fā)生在術(shù)后6h。其原因有術(shù)后局部壓迫止血力度不夠、時(shí)間不長，患肢未妥善制動(dòng)或患者凝血功能差，使用抗凝治療、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈的彈性較差等。表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)有滲血、淤斑和血腫，局部壓痛明顯。39.2022/12/3穿刺點(diǎn)血腫形成（介入術(shù)）穿刺部位血腫形成發(fā)生率為0.26％，拔出鞘管后，穿刺點(diǎn)局部至少按壓20～30min，如無出血，再用沙袋壓迫于穿刺點(diǎn)6-8h，外用腹帶加壓包扎。絕對臥床24h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6-8h，禁止做屈曲動(dòng)作?；颊呖人浴娞?、大小便時(shí)用手按壓穿刺點(diǎn)。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、皮下血腫、淤斑。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，重新進(jìn)行包扎、止血。小量的血腫會自行吸收，大量血腫早期冷敷，24h后進(jìn)行熱敷，必要時(shí)理療。穿刺點(diǎn)血腫形成（介入術(shù)）40.2022/12/3拔出鞘管后，穿刺點(diǎn)局部至少按壓20～30min，如無出血，再健康指導(dǎo)有語言、肢體功能障礙者，堅(jiān)持功能鍛煉。注意休息，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定。需繼續(xù)服藥者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用。合理飲食，戒煙酒、常規(guī)的血壓監(jiān)控、增加蔬菜攝入，可降低動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。遵醫(yī)囑定期來院復(fù)查DSA或CTA，了解動(dòng)脈瘤治療后的效果。41.2022/12/3健康指導(dǎo)有語言、肢體功能障礙者，堅(jiān)持功能鍛煉。41.2022謝謝！42.2022/12/3謝謝！42.2022/12/2顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理43..顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理1..目錄定義分類臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護(hù)理44.2022/12/3目錄定義什么是動(dòng)脈瘤？顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱底腦動(dòng)脈壁的異常膨出。發(fā)生率:正常人群1.5-8%。破裂發(fā)病年齡：40-70歲。性別：女性略多。動(dòng)脈瘤腫瘤45.2022/12/3什么是動(dòng)脈瘤？顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱底腦動(dòng)脈壁的異常膨出。動(dòng)脈瘤腫瘤先天性動(dòng)脈硬化性感染性外傷性分類囊狀梭形夾層不規(guī)則型病因形態(tài)46.2022/12/3先天性分類囊狀病小型動(dòng)脈瘤中型動(dòng)脈瘤大型動(dòng)脈瘤巨型動(dòng)脈瘤<5mm5-10mm11-25mm>25mm按大小分類47.2022/12/3小型動(dòng)脈瘤中型動(dòng)脈瘤大型動(dòng)脈瘤巨型動(dòng)脈瘤<5mm5-10mm前交通動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈后交通動(dòng)脈好發(fā)于大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）的分叉或分支處。尤其是前交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈分叉部和基底動(dòng)脈分叉部。這4個(gè)特殊部位動(dòng)脈瘤占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的70%。動(dòng)眼神經(jīng)Willis環(huán)好發(fā)部位48.2022/12/3前交通動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈后交通動(dòng)脈好發(fā)于大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀。突發(fā)劇烈頭痛是aSAH最常見的癥狀，常被患者描述為最為劇烈、呈炸裂樣并立刻達(dá)到最重程度的頭痛；可伴有惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙；高達(dá)20%的aSAH患者伴有癲癇發(fā)作。臨床表現(xiàn)49.2022/12/3顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)7.20部分動(dòng)脈瘤破裂之前２～８周，患者可能出現(xiàn)相對較輕的頭痛、惡心嘔吐等“先兆性出血”或“警示性滲血”癥狀，可持續(xù)數(shù)天，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療可避免致命性出血。研究顯示：中國aSAH患者發(fā)病后28d、6、12個(gè)月的累計(jì)病死率為16.9%，21.2%，23.6%和24.6%。臨床表現(xiàn)50.2022/12/3部分動(dòng)脈瘤破裂之前２～８周，患者可能出現(xiàn)相對較輕的頭痛、惡心輔助檢查CT

疑有aSAH的患者，應(yīng)盡早行頭部CT平掃檢查。MR

磁共振血管成像（MRA）可發(fā)現(xiàn)直徑大于3mm的未破裂動(dòng)脈瘤,但通常不主張對急性破裂期動(dòng)脈瘤行MR檢查。腰椎穿刺檢查CT或MRI陰性，但高度懷疑aSAH的患者。CTACTA診斷不明確時(shí)需進(jìn)行全腦DSA。全腦DSA

金標(biāo)準(zhǔn)。51.2022/12/3輔助檢查CT疑有aSAH的患者，應(yīng)盡早行頭部CT平掃檢查。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤藥物治療（保守治療）止血降顱壓抗血管痙攣外科夾閉（開顱手術(shù)）血管內(nèi)介入治療（微創(chuàng)治療）球囊栓塞（1974.Serbinenko）彈簧圈栓塞（GDC1990.3Guglielmi）1937Dandy60年代McKissock治療52.2022/12/3顱內(nèi)動(dòng)脈瘤藥物治療外科夾閉血管內(nèi)介入治療球囊栓塞1937D保守治療防止再出血：超過1/3的再出血發(fā)生在首次出血3ｈ內(nèi)，近半數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后的６h內(nèi)。再出血發(fā)生時(shí)間越早，其預(yù)后越差。降低顱內(nèi)壓抗腦血管痙攣53.2022/12/3保守治療防止再出血：超過1/3的再出血發(fā)生在首次出血3ｈ內(nèi)，手術(shù)治療對大部分破裂動(dòng)脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。對于同時(shí)適合血管內(nèi)治療和開顱手術(shù)的破裂動(dòng)脈瘤患者，有條件者可首選血管內(nèi)治療。對于伴有腦內(nèi)大量血腫（＞50ml）和大腦中動(dòng)脈瘤，可優(yōu)先考慮開顱手術(shù)。對于高齡患者（＞70歲）、aSAH病情重、后循環(huán)動(dòng)脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。54.2022/12/3手術(shù)治療對大部分破裂動(dòng)脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理一般護(hù)理55.2022/12/3術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理術(shù)前一般護(hù)理絕對臥床休息床頭抬高15～30度，保證充足營養(yǎng)和睡眠。監(jiān)控血壓血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)患者年齡、既往血壓、心臟病史等綜合考慮。術(shù)前可將收縮壓控制160mmHg以內(nèi)，血壓不宜過低，過度降壓可能增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制在90mmHg以上并保持足夠的腦灌注壓。56.2022/12/3術(shù)前一般護(hù)理14.2022/12/2預(yù)防顱內(nèi)壓驟降合理控制脫水劑輸注速度。除非出現(xiàn)顱高壓危象或腦疝，一般不提倡快速輸入，更不能用加壓輸入法。行腦室穿刺引流時(shí)，腦脊液的引流速度要慢，引流瓶的位置不能過低，應(yīng)維持腦壓在100mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)左右。做腰穿檢查或治療時(shí)，一次排放的腦脊液量不要超過30mL，穿刺后病人去枕平臥4h～6h，以免顱壓驟降加大顱內(nèi)血管壁內(nèi)外壓力差，誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。術(shù)前一般護(hù)理57.2022/12/3預(yù)防顱內(nèi)壓驟降術(shù)前一般護(hù)理15.202避免引起顱內(nèi)壓增高的因素（便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作等）病人進(jìn)食水時(shí)應(yīng)采取側(cè)臥或頭高位，速度應(yīng)緩慢．防止誤咽引起嗆咳；預(yù)防感冒、咳嗽，劇烈咳嗽者應(yīng)給予鎮(zhèn)咳藥；鼓勵(lì)病人多食蔬菜、水果。保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑；避免情緒激動(dòng)。術(shù)前一般護(hù)理58.2022/12/3避免引起顱內(nèi)壓增高的因素（便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作等）術(shù)前心理護(hù)理病人對疾病及治療技術(shù)不了解。擔(dān)心手術(shù)治療效果。護(hù)士要多與病人進(jìn)行溝通，告之手術(shù)目的、方法、注意事項(xiàng)、術(shù)中配合等；并介紹成功病例。消除病人焦慮、緊張的心理，以最佳心理狀態(tài)接受治療。59.2022/12/3術(shù)前心理護(hù)理病人對疾病及治療技術(shù)不了解。擔(dān)心手術(shù)治療效果。護(hù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前遵醫(yī)囑行化驗(yàn)檢查，備皮。術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁水。血管痙攣較重者，遵醫(yī)囑給予尼莫地平靜脈泵入。精神緊張者術(shù)前晚給予口服安定。訓(xùn)練病人床上進(jìn)食、大小便、肢體制動(dòng)等。癲癇發(fā)作者專人陪護(hù)，避免意外。60.2022/12/3術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前遵醫(yī)囑行化驗(yàn)檢查，備皮。18.2022/12/2術(shù)后護(hù)理體位病情觀察飲食及排便神經(jīng)功能障礙引流管護(hù)理健康指導(dǎo)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理一般護(hù)理再出血腦血管痙攣腦梗死腦積水……61.2022/12/3術(shù)后護(hù)理體位健康指導(dǎo)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理一般護(hù)理再出血19.2術(shù)后一般護(hù)理體位：麻醉未清醒前去枕平臥（夾閉術(shù)后頭偏向健側(cè)），清醒后床頭抬高15-30度，術(shù)后絕對臥床24小時(shí)，若有出血和血腫，應(yīng)延長臥床時(shí)間。病情觀察：密切觀察意識、瞳孔、語言、肢體活動(dòng)、生命體征。有無頭痛、惡心嘔吐、再出血等癥狀。監(jiān)測間隔不應(yīng)超過１h。飲食及排便：術(shù)后6h給予低鹽低脂、易消化飲食，多食粗纖維食物，多飲水，保持大便通暢，避免情緒激動(dòng)和劇烈咳嗽等誘因。62.2022/12/3術(shù)后一般護(hù)理體位：麻醉未清醒前去枕平臥（夾術(shù)后一般護(hù)理神經(jīng)功能障礙病人術(shù)后有肢體感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，多因腦血管痙攣所致。除給予藥物治療外，對癱瘓肢體應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。對失語的病人，應(yīng)加強(qiáng)語言再學(xué)習(xí)，從單字、單詞到句子，從日常用語到閱讀書報(bào)，循序漸進(jìn)，不可操之過急。63.2022/12/3術(shù)后一般護(hù)理神經(jīng)功能障礙病人術(shù)后引流管護(hù)理（硬膜外引流管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管等）保持各引流管固定在位，防止折疊扭曲。根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓的情況適當(dāng)放置引流袋的高度。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并記錄。對意識不清的患者，行保護(hù)性約束防止意外拔管。術(shù)后一般護(hù)理64.2022/12/3引流管護(hù)理（硬膜外引流管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管等）術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理再出血

腦血管痙攣腦梗死腦積水癲癇下肢血栓肺部并發(fā)癥穿刺點(diǎn)血腫形成（介入治療）65.2022/12/3術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理再出血23.2022/12/2動(dòng)脈瘤再破裂出血多因血壓急劇波動(dòng)、術(shù)中機(jī)械刺激、術(shù)后抗凝治療凝血機(jī)制的改變以及患者情緒激動(dòng)和用力咳嗽排便引起。臨床表現(xiàn)是患者突然出現(xiàn)精神緊張、痛苦表情、躁動(dòng)、劇烈頭痛、不同程度的意識障礙、小便失禁等情形。急查CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血較前增多，腰穿可見血性。66.2022/12/3動(dòng)脈瘤再破裂出血多因血壓急劇波動(dòng)、術(shù)中機(jī)械觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肌力的變化，將血壓控制在120～150／80～90mmHg，以平衡動(dòng)脈瘤再出血與腦血管痙攣的關(guān)系。若患者出現(xiàn)頭痛劇烈、頻繁嘔吐、意識障礙加深，瞳孔大小變化應(yīng)立即通知醫(yī)生，急診行頭顱CT檢查,做好開顱準(zhǔn)備。動(dòng)脈瘤再破裂出血67.2022/12/3觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肌力的變化，將血壓控制在120腦血管痙攣?zhàn)顕?yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)70％，可引起遲發(fā)性的缺血性腦卒中。以動(dòng)脈瘤破裂后7～10d多見，21d后多可自行緩解。其發(fā)生主要與患者的精神緊張和手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲和造影劑對血管的刺激有關(guān)。表現(xiàn)為一過性的神經(jīng)功能障礙，如頭痛、頭暈、短暫的意識障礙、失語、失認(rèn)、肢體麻木、癱瘓等。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理能夠避免不可逆的神經(jīng)功能障礙。68.2022/12/3腦血管痙攣?zhàn)顕?yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)70％，可引起遲發(fā)性的缺腦血管痙攣術(shù)后常規(guī)靜脈泵入尼莫地平，

持續(xù)24h微泵泵入，輸入量為1.25mg／h，必要時(shí)根據(jù)血壓

調(diào)節(jié)速度，1周后可根據(jù)病情逐步減量，2周后改成尼莫地平片口服?！?H”療法，即保持足夠的血容量(hypervolemia)、控制高血壓(hypertension)、予以血液稀釋(hemodilution)、藥物及血管內(nèi)治療。69.2022/12/3腦血管痙攣術(shù)后常規(guī)靜脈泵入尼莫地平，27.2022/12/2腦血管痙攣“3H”療法治療過程中注意事項(xiàng)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，警惕左心衰竭、肺水腫，保持CVP在8～12cmH20。同時(shí)監(jiān)測紅細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞壓積降低可降低血液黏稠度，降低血小板聚集能力，增加腦組織的有效灌注壓。但過低的紅細(xì)胞壓積會導(dǎo)致紅細(xì)胞攜氧能力下降，使腦組織得不到足夠的氧供。監(jiān)測并維持紅細(xì)胞壓積在30％一35％十分重要。70.2022/12/3腦血管痙攣“3H”療法治療過程中注意事項(xiàng)28.2022/12腦梗塞主要是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的崩解或栓子脫落所致。術(shù)后應(yīng)早期嚴(yán)密觀察語言、運(yùn)動(dòng)和感覺功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)病情的變化。一經(jīng)確診，立即給予抗凝、擴(kuò)容及甘露醇脫水治療。術(shù)后患者處于高凝狀態(tài)，可根據(jù)病情給予短期48h肝素化，配合長期的阿司匹林治療，以防腦梗塞。治療時(shí)應(yīng)密切觀察有無出血傾向。71.2022/12/3腦梗塞主要是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的崩解或栓子脫落所致。29.2腦積水可分為急性和慢性2種。急性腦積水是指腦積水發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2周內(nèi)，發(fā)生率為20％～30％。急性腦積水的發(fā)生與蛛網(wǎng)膜下腔出血廣泛和腦室內(nèi)積血有關(guān)。急性腦積水根據(jù)臨床情況選擇腦室外引流或腰大池引流治療。72.2022/12/3腦積水可分為急性和慢性2種。30.2022/12/2腦積水慢性腦積水發(fā)生在出血后2周以上，發(fā)生率為8．9％～48％。慢性腦積水的主要原因可能是aSAH后蛛網(wǎng)膜下腔慢性纖維化影響蛛網(wǎng)膜粒吸收。慢性腦積水目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為腦室一腹腔分流效果較佳。73.2022/12/3腦積水慢性腦積水發(fā)生在出血后2周以上，發(fā)生率為8．9％～48腦積水密切觀察有無頭痛、嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大等顱內(nèi)壓升高癥狀。腦積水致顱內(nèi)壓升高者嘔吐呈噴射狀，嘔吐后患者不適感未減輕，同時(shí)還會頻繁嘔吐，伴頭痛加劇。急性腦積水還伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙，視力模糊、復(fù)視等視力改變癥狀。行腦室一腹腔分流術(shù)的患者，早期存在惡心，嘔吐、腹脹、腹痛以及食欲不振的癥狀，主要是由于腦脊液刺激腹膜及腹腔臟器所致。此外，分流管還可導(dǎo)致腸穿孔，出現(xiàn)腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛。74.2022/12/3腦積水密切觀察有無頭痛、嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則腦積水急性腦積水使用脫水劑治療的患者，根據(jù)水電解質(zhì)的化驗(yàn)指標(biāo)及CT結(jié)果調(diào)整使用量。注意切口滲血、滲液情況，如有異常及時(shí)報(bào)告。腦室外引流的患者，注意引流瓶的高度，一般在兩耳連線上150～180mm，引流量100—150mL／d，通過調(diào)節(jié)引流管高度控制流速和流量。行腦室一腹腔分流術(shù)的患者，術(shù)后肛門排氣后方可進(jìn)食流質(zhì)飲食，腹脹者必要時(shí)可行腹部熱敷刺激腸蠕動(dòng)。血壓穩(wěn)定的患者抬高床頭15度，有利于靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血。保持分流管通暢每天定時(shí)按壓分流管閥門1～2次，每次15下。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作，預(yù)防感染，注意引流管有無阻塞，腦脊液的顏色、性狀和量。75.2022/12/3腦積水急性腦積水使用脫水劑治療的患者，根據(jù)水電解質(zhì)的化驗(yàn)指標(biāo)癲癇癲癇可誘發(fā)腦水腫，是腦動(dòng)脈瘤破裂再出血的最危險(xiǎn)因素。腦動(dòng)脈瘤術(shù)