結(jié)核病鑒別診斷相關(guān)實驗室檢測項目

結(jié)核病鑒別診斷相關(guān)實驗室檢測項目

樂軍

上海市結(jié)核病重點實驗室

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院

第1頁，共129頁。題綱1.結(jié)核與肺癌鑒別診斷相關(guān)實驗室檢測2.結(jié)核與不典型肺部感染相關(guān)實驗室檢測3.結(jié)核與肺部真菌感染相關(guān)實驗室檢測4.結(jié)核與肺吸蟲感染相關(guān)實驗室檢測5.T-SPOT技術(shù)在結(jié)核鑒別診斷中應(yīng)用價值第2頁，共129頁。第一.結(jié)核與肺癌鑒別診斷相關(guān)實驗室檢測第3頁，共129頁。DiagnosisofPrimaryTumor

原發(fā)性腫瘤的診斷SputumCytology痰液脫落細(xì)胞學(xué)FlexibleBronchoscopyandBiopsy纖維支氣管檢測TTNAtransthoracicneedleaspiration經(jīng)皮肺穿刺CellTypeAccuracy細(xì)胞分型準(zhǔn)確性第4頁，共129頁。中央的病變、支氣管鏡檢查是確定惡性腫瘤診斷的最靈敏的方法。小的（ie,<2cm）周圍的病變、支氣管鏡檢查的靈敏度較低，與支氣管鏡檢查相比較，TTNA有非常高靈敏度。第5頁，共129頁。難于鑒別診斷肺結(jié)核附加肺癌的診斷非常困難，尤其抗酸的染色陽性。ThoracMed120-7vol.17no22002IndianJournalofChestDiseases&AlliedSciences.

39(4):251-4,1997

Oct-Dec.

第6頁，共129頁。在結(jié)核病流行地區(qū)，許多結(jié)核病表現(xiàn)胸部X片一個孤獨的肺部的結(jié)節(jié)（solitarypulmonarynodule，SPN）。難于與肺癌鑒別RespiratoryMedicine.

90(3):139-43,1996Mar.第7頁，共129頁。應(yīng)該記住病人中結(jié)核病與惡性腫瘤共存的可能性尤其結(jié)核病高流行國家Tumori.

88(3):251-4,2002May-Jun

FoliaHistochemicaetCytobiologica.

39Suppl2:73-4,2001第8頁，共129頁。發(fā)生率結(jié)核病病人肺癌發(fā)病率大約2%。肺癌和肺結(jié)核容易好發(fā)肺上葉。

ThoracMed200217:120-127第9頁，共129頁。肺結(jié)核患者肺癌發(fā)生率明顯升高。JapaneseJournalofClinicalOncology.

26(5):322-7,1996OctThoracMed120-7vol.17no22002SouthernMedicalAssociationJournal.

81(3):337-40,1988Mar.第10頁，共129頁。肺癌的危險因素吸煙職業(yè)既往結(jié)核病史

男性患者肺癌危險性增加與既往結(jié)核病史相關(guān)。CancerCauses&Control.12(4):289-300,2001May)第11頁，共129頁。結(jié)核疤痕與肺癌結(jié)核性的疤痕和肺鱗狀細(xì)胞癌顯著相關(guān).記住放射性掃描顯示肺疤痕存在惡性腫瘤的可能性。

EuropeanJournalofRadiology.

7(3):163-4,1987Aug.第12頁，共129頁。標(biāo)志物

-支氣管肺泡灌洗液

新蝶呤肺癌患者BAL中新蝶呤水平升高，特別是小細(xì)胞癌類型BAL中新蝶呤水平反映肺結(jié)核的病人疾病活動性。第13頁，共129頁。來源于三磷酸鳥苷受淋巴細(xì)胞來源γ-干擾素影響，刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。單核細(xì)胞／巨噬細(xì)胞活化的優(yōu)良的標(biāo)記物。第14頁，共129頁。

血清腺苷脫氨酶ADA活性平均值（+/-SD)單位／升是結(jié)核病23.38（4.47）惡性腫瘤7.29（1.08）非結(jié)核的肺疾病12.71（1.95）健康的對照2.23（1.00）第15頁，共129頁。血清C反應(yīng)蛋白胸部X光有空洞結(jié)核病人CRP比沒有空洞以及健康的對照顯著升高正常的CRP不排除結(jié)核病Infection.

17(1):13-4,1989Jan-Feb第16頁，共129頁。結(jié)核病復(fù)燃由于腫瘤本身局部的或全身效應(yīng)及施行化學(xué)療法或放射治療導(dǎo)致免疫惡化。提高各種的惡性腫瘤患者的死亡率。

Tumori.

88(3):251-4,2002May-Jun第17頁，共129頁。評價方法直接顯微鏡評價痰標(biāo)本

纖維支氣管鏡檢查獲得材料應(yīng)該結(jié)核培養(yǎng)第18頁，共129頁。鑒別診斷手段

MR影像學(xué)是鑒別結(jié)核瘤與惡性腫瘤有用的輔助手段。JournalofMagneticResonanceImaging.

11(6):629-37,2000Jun第19頁，共129頁。鑒別診斷手段熒光鏡的引導(dǎo)下診斷支氣管鏡檢查是評價病人周圍的肺部的結(jié)節(jié)有用的工具最大減少不必要的開胸術(shù)并且為盡早正確的治療奠定基礎(chǔ)第20頁，共129頁。鑒別診斷手段FDG-PET可以鑒別有或沒有惡性腫瘤既往史患者肺部病變的惡性程度。對大于1厘米病灶具有教高的靈敏度和陰性預(yù)測值。第21頁，共129頁。鑒別診斷手段結(jié)核或分支桿菌病與支氣管癌、轉(zhuǎn)移癌，或肺炎鑒別是困難的，并且經(jīng)常必需的活組織檢查。.第22頁，共129頁。腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測對肺癌診斷的價值CEA診斷肺腺癌的陽性率為66%NSE診斷小細(xì)胞肺癌的陽性率為65%CYFRA2121診斷肺鱗癌的陽性率為78%聯(lián)合CEA、NSE、CYFRA2121,肺癌診斷陽性符合率可達(dá)82%,第23頁，共129頁。鑒別診斷手段CEA,CA19-9,和ADA聯(lián)合檢測對良性和惡性胸腔積液鑒別非常有用。第24頁，共129頁。結(jié)核性胸膜炎的診斷如果胸膜液ADA>70單位-診斷如果胸膜液γ干擾素高-診斷胸膜活檢肉芽腫-診斷如果淋巴細(xì)胞的滲出液和PPD陽性，如果胸膜液ADA超出40，對結(jié)核病胸膜炎治療如果淋巴細(xì)胞的滲出物和陰性的PPD，5周后重新試驗PPD，如果陽性治療。第25頁，共129頁。第二，結(jié)核與不典型肺部感染相關(guān)實驗室檢測第26頁，共129頁。社區(qū)獲得性肺炎的診斷第27頁，共129頁。CAP的癥狀特點

1.細(xì)菌急性發(fā)作，高燒、咳嗽，膿性痰，CRP濃度高，典型臨床的發(fā)現(xiàn)和X–ray2.非典型

起病緩慢，發(fā)燒（常常沒有咳嗽）、痰液少見或沒有、低到中度CRP水平、無特異性的臨床的發(fā)現(xiàn)、X光顯示肺炎第28頁，共129頁。社區(qū)獲得肺炎（CAP）細(xì)菌肺炎鏈球菌，嗜血桿菌、莫拉氏菌屬、革蘭氏陰性桿菌，其它非典型“肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒第29頁，共129頁。非典型肺炎的致病因子Mycoplasmapneumoniae肺炎支原體Chlamydiapneumoniae肺炎衣原體Legionellasp.軍團(tuán)菌Viruses病毒第30頁，共129頁。肺炎支原體每4－5年爆發(fā)流行可檢測散在病例主要兒童和青年人第31頁，共129頁。肺炎支原體診斷病原體直接檢測培養(yǎng)抗原檢測DNA檢測

(PCR)抗體檢測第32頁，共129頁。病原體直接檢測培養(yǎng)慢,敏感性低抗原檢測未廣泛使用,敏感性低DNA檢測

(PCR)非常有希望主要問題是符合要求標(biāo)本第33頁，共129頁?？贵w檢測補體結(jié)合反應(yīng)

(CBR)抗體滴度4倍升高最靈敏和最特異酶聯(lián)免疫檢測

(EIA)IgG,IgA,IgM種類根據(jù)不同試驗廠家，結(jié)果有差異。第34頁，共129頁。EIA試驗的比較不同的廠商5種試劑盒所有血清檢測IgG、IgA,IgM抗體一組CBR陽轉(zhuǎn)和CBR陰性的血清第35頁，共129頁。結(jié)果敏感性IgA68-97%,IgM87-97%特異性IgA76-100%,IgM60-99%陽性預(yù)測值PPV IgA91-99%,IgM90-99%陰性預(yù)測值NPVIgA50-90%,IgM78-91%第36頁，共129頁。EIA試驗缺陷高靈敏度結(jié)合低特異性，反之亦然沒有一個廠家IgA和IgM兩者檢測都具有高品質(zhì)第一個標(biāo)本檢測可正確診斷大約40%的病例第37頁，共129頁。結(jié)論

(支原體)仔細(xì)的選擇廠商并且使用試劑是非常重要。沒有一種方法是十全十美，高靈敏度具有低特異性。第一標(biāo)本檢測可診斷40%病例。第38頁，共129頁。肺炎衣原體常見于老年人，導(dǎo)致其它的疾病患者并發(fā)癥。局部地爆發(fā)，沒有典型的周期性。多數(shù)病例是散在的。第39頁，共129頁。肺炎衣原體診斷病原體直接檢測培養(yǎng)抗原檢測DNA檢測

(PCR)抗體檢測第40頁，共129頁。病原體直接檢測培養(yǎng)困難抗原檢測特異性和敏感性低DNA檢測

(PCR)非常有希望主要問題是符合要求標(biāo)本第41頁，共129頁?？贵w檢測EIA酶免疫屬特異的、在感染初期靈敏較差、疾病痊愈后一段時間檢出抗體Imunofluorescenttest(MIF)免疫熒光金標(biāo)準(zhǔn)，耗時間和費力Immunoblott免疫印跡驗證方法第42頁，共129頁。免疫印跡檢測急性感染的結(jié)果一組有臨床的和微生物學(xué)的標(biāo)志，急性的肺炎衣原體感染患者43份血清一致結(jié)果

(MIFandIB) 63%免疫印跡陰性或臨界IgA 21%IB陰性,MIF陽性

16%恢復(fù)期患者血樣結(jié)果證明診斷C.trachomatis呼吸道感染患兒

(6) 100%第43頁，共129頁。慢性的衣原體感染免疫印跡

檢測結(jié)果檢測一組80份若干月持續(xù)IgG和IgAMIF肺炎衣原體抗體血清IB陽性

IgGandIgA 31%IB陽性僅僅IgG 51%IB陰性

18%第44頁，共129頁?？贵w不是疾病，沒有相應(yīng)疾病抗體水平治療是嚴(yán)重的錯誤。導(dǎo)致不合理使用抗生素和抗生素耐藥性增加。第45頁，共129頁。結(jié)論

(衣原體)IB免疫印跡是一種驗證方法。IB敏感性比MIF低（急性感染早期可能為陰性)。結(jié)果的解釋應(yīng)該根據(jù)實驗室和臨床資料以及患者病史。所謂持續(xù)感染是診斷的問題。只有長期患者隨訪和重復(fù)測試才有幫助。第46頁，共129頁。結(jié)論肺炎支原體和肺炎衣原體的診斷主要依靠抗體檢測試驗。培養(yǎng)和

PCR有其各自局限性(符合要求標(biāo)本)仔細(xì)選擇試驗以及利用臨床資料合理解釋結(jié)果似乎是主要的。沒有解釋，結(jié)果造成誤導(dǎo)。第47頁，共129頁。第三，結(jié)核與肺部真菌感染鑒別診斷相關(guān)實驗室檢測第48頁，共129頁。檢驗特點形態(tài)學(xué)檢查為檢測真菌的重要手段抗原檢測適合血清和腦脊液中隱球菌、念珠菌、莢膜組織胞漿菌。血清學(xué)診斷適用于深部真菌感染。第49頁，共129頁。檢測程序標(biāo)本直接鏡檢抗原檢出分離培養(yǎng)不染色乳酸酚棉藍(lán)染色墨汁染色氫氧化鉀消化后涂片鏡檢二相性真菌腦心浸液腦心浸液沙氏培養(yǎng)基病原性真菌血瓊脂平板觀察菌落性狀和菌絲孢子形態(tài)第50頁，共129頁。顯微鏡檢查-濕片法或直接涂片高倍視野鏡檢，見有菌絲孢子或單細(xì)胞真菌（有診斷價值，但不能確定真菌種類）

第51頁，共129頁。第52頁，共129頁。第53頁，共129頁。第54頁，共129頁。第55頁，共129頁。第56頁，共129頁。第57頁，共129頁。

真菌的菌落-真菌分類重要的依據(jù)

真菌的菌落一般是指在一定基質(zhì)上，接種某種真菌的一個孢子或一段菌絲，經(jīng)過培養(yǎng)，向四周蔓延生長出絲狀的群體稱為真菌菌落。菌落呈放射狀生長，因而菌落外周的生命力最旺盛。在不同成分的培養(yǎng)基上和不同條件下培養(yǎng)，同一種真菌，形成的菌落也有差別。因此，菌落的形態(tài)觀察是指在固定的條件下，菌落所表現(xiàn)的形狀、大小、色澤和結(jié)構(gòu)等。不同的真菌菌落所表現(xiàn)特征差別顯著，它為真菌分類工作提供了重要的依據(jù)。第58頁，共129頁。菌落顏色除酵母菌的菌落比較簡單，絲狀真菌的菌落形態(tài)各種各樣。常以下述特征加以描述。其顏色的多樣很難用色澤描述，常借助于色譜加以鑒別。很多真菌產(chǎn)生多種顏色的色素，使菌落的背面染有顏色，有的甚至分泌可溶性色素，擴(kuò)散到全部基質(zhì)中去。第59頁，共129頁。菌落質(zhì)地氣生菌絲構(gòu)成表面菌絲體質(zhì)地。底部菌絲體埋伏于培養(yǎng)基中或緊貼培養(yǎng)基表面向四周蔓延，由底部體直接生出分生孢子梗，菌落外觀呈短茸毛狀，由底部菌絲體生出氣生菌絲，再由它生出分生孢子梗，因而往往有纏繞的氣生菌絲團(tuán)，一般菌落較厚，呈絮狀。也有部分氣生菌絲扭結(jié)成繩索、還有分生孢子梗自底部菌絲成束地生長，在菌落的外觀上成粒狀或粉狀。有些真菌產(chǎn)生子實體或菌核，則菌落表面呈顆粒結(jié)構(gòu)。有的菌落出現(xiàn)同心環(huán)或輻射狀溝紋。有的真菌只在菌落中間區(qū)域生出分生孢子頭，邊緣菌絲則不生育。菌落的大小也大有不同，有些種的菌落可蔓延擴(kuò)展到整個培養(yǎng)基，而另一些種的菌落則局限生長。第60頁，共129頁。真菌菌落外觀結(jié)構(gòu)描述①菌落表面—平滑或具皺紋、致密或疏松、同心環(huán)或輻射狀溝紋等；②菌落質(zhì)地—絨毛狀、氈狀、棉絮狀、羊毛狀、束狀、繩索狀、粉粒狀、明膠狀或皮革狀等；③菌落的邊緣—可呈全緣、鋸齒狀、樹枝狀或纖毛狀等；④菌落高度—扁平、丘狀隆起、中心部分突起或凹陷等。第61頁，共129頁。第62頁，共129頁。 193patients(392samples);43withIC

Sensitivity Specificity Mannan(ag) 40% 98% Antimannan(ab) 53% 94% agand/orab 80% 93%

（一）抗原：甘露聚糖

DetectionofMannan/AntimannaninSerumofPatientswithInvasiveCandidiasisSendidBetal,JClinMicrobiol1999;37:1510-7第63頁，共129頁。（二）抗原：半乳甘露聚糖

SerialAspergillusGalactomannanScreeningn=362high-riskneutropenicpatientsSandwichELISA≥2timesweekly,11.7%positiven=30provenIAn=9probableIAn=264withnoIASensitivity 89.7%Specificity 98.1%PPV 87.5%NPV 98.4%MaertensJetal,Blood2001;97:1604-10第64頁，共129頁。GM抗原檢測用于侵襲性曲霉病診斷與臨床診斷和療效反應(yīng)有良好的一致性。檢測方法有ELISA、放射免疫分析（RIA）和乳膠凝集試驗等，但敏感性低。ELISA檢測24只兔(王莉，等。2003)

敏感性和特異性：血清95%78%尿液90%51.4%第65頁，共129頁。檢測曲霉GM抗原的ELISA試驗第66頁，共129頁。GM抗原ELISA檢測方法

（Platelia試劑盒）48例患者：確診IA4例，3例陽性；高度懷疑IA13例，8例陽性；可疑IA31例，2例陽性。

靈敏性為64.7%特異性為93.5%假陽性率為6.5%假陰性率為35.3%第67頁，共129頁。（三）新生隱球菌乳膠凝集試驗第68頁，共129頁。（四）β-1,3葡聚糖使用儀器及配套試劑盒能快速地檢測出血液和體液中真菌β-1,3葡聚糖的實際含量，對真菌的早期診斷具有重要意義。第69頁，共129頁。β-1,3-D-葡聚糖檢測陰性是否需要作進(jìn)一步的

復(fù)查？

Furuya的報道即使是確診的深部真菌感染患者,β-1,3-D-葡聚糖檢測也有可能是陰性,因此單次β-1,3-D-葡聚糖檢測陰性并不能排除深部真菌感染的可能，必須在疾病的過程中重復(fù)進(jìn)行β-1,3-D-葡聚糖檢測。

FuruyaTetal.Usefulnessofβ-D-glucanmeasurementfordiagnosisofdeepmycosis,JnpJAntibiot1993;46(6):437-443第70頁，共129頁。確診深部真菌感染病人病史調(diào)查臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查:1)發(fā)熱、咳嗽、痰血10余天

2)抗生素治療效果不佳

3)胸部CT檢查,發(fā)現(xiàn)左肺陰影

支氣管鏡活組織檢查:找見真菌第71頁，共129頁。真菌分子生物學(xué)的鑒定方法核酸堿基GC比分析限制性片段長度多態(tài)性Southern印跡分析脈沖場凝膠電泳（PFGE）PCR隨機(jī)擴(kuò)增多態(tài)性(RAPD)DNA片段測序等第72頁，共129頁。分子流行病學(xué)研究YuJ，etal.Mycopathologia,2004.引物OPI07RAPD擴(kuò)增結(jié)果引物OPK20RAPD擴(kuò)增結(jié)果

IGS區(qū)擴(kuò)增結(jié)果第73頁，共129頁。真菌感染檢查項目的選擇和應(yīng)用淺部真菌——直接顯微鏡檢查深部真菌——標(biāo)本培養(yǎng)、觀察培養(yǎng)物性狀并借助理化特性作鑒別。第74頁，共129頁。DirectExamination

Itishighlyrecommendedthatadirectmicroscopicexaminationbemadeonmostthisprovideanimmediatepresumptivediagnosisforthephysician,butitmayalsoaidintheselectionofanappropriateculturemedium.Aphase-contrastmicroscopeisavaluableadjunctinthedirectexaminationofspecimens.Theadvantagesincludethefollowing:1)mountscanbemadeandexaminedquickly;2)thereisnoneedfordirectstaining;and3)theobjectscanbeclearlyvisualized.第75頁，共129頁。Testsfordetectionoffungalantibodies(1)Determinationofantibodyand/orantigentitersmaybeusefulindiagnosingfungalinfectionsandwhenperformedinaserialfashionalsoprovideameansofmonitoringtheprogressionofdiseaseandthepatient'sresponsetotherapy.第76頁，共129頁。

Withtheexceptionofantibodytestsforhistoplasmosisandoccidioidomycosis,however,mosttestsdesignedtodetectanantibodyresponseasameansofdiagnosinginvasivefungalinfectionslacksensitivityandspecificity,arepoorlystandardizedandarenotwidelyavailableTestsfordetectionoffungalantibodies(2)第77頁，共129頁。Testsfordetectionoffungalantibodies(3)

AntibodytestsforCandidaandAspergillus.AreoftenunabletodistinguishactivefrompastinfectionandColonizationfromtransientfungemia第78頁，共129頁。Testsfordetectionoffungalantibodies(4)

Inaddition,anegativetestforfungus-specificantibodiesdoesnotruleoutinfectionbecauseimunocompromisedpatients,andsomeindividualswithdisseminatedinfectionmaynotmountanantibodyresponsetotheinfectingorganism.第79頁，共129頁。Testsfordetectionoffungalantigens(1)

Detectionoffungalantigensormetabolitesinserumorotherbodyfluidsrepresentsthemostdirectmeansofprovidingaserologicdiagnosisofinvasivefungalinfection.BoththeRIAandtheEIAtestshavebeenshowntoberapid,sensitive,specific,rapid,andreproducible.第80頁，共129頁。Testsfordetectionoffungalantigens(2)Althoughsignificantadvanceshavebeenmadeinrecentyears,mostmethodsforrapiddetectionoffungalantigensareavailableonlyinresearchlaboratories.NotableexceptionsarethetestsfordetectionofthepolysaccharidrideantigensofC.neoformansandH.capsulatumd.第81頁，共129頁。Testsfordetectionoffungal-specificnucleicacidsequences(1)TheuseofthePCRtodetectfungalnucleicacidsdirectlyinclinicalmaterialoffersgreatpromisefortherapiddiagnosisoffungalinfections.第82頁，共129頁。Testsfordetectionoffungal-specificnucleicacidsequences(2)Inadditiontodetectionoffungalpathogensinclinicalterid,immunologicandmolecularapproacheshavebeenappliedsuccessfullytotheidentificationoffungiinculture.第83頁，共129頁。第四，結(jié)核與肺吸蟲感染相關(guān)實驗室檢測第84頁，共129頁。衛(wèi)氏并殖吸蟲Paragonimuswestermani

（肺吸蟲）第85頁，共129頁。一.形態(tài)(一)成蟲形態(tài)特征:

1.外部形態(tài):

（1）形狀

橢圓形肥厚背隆起腹扁平半粒黃豆?fàn)?/p>

（2）大小

長7.5～12mm寬4～6mm

（3）顏色

活時半透明肉紅色固定后灰白色

（4）口、腹吸盤位置及大小比例：

口吸盤：前端腹面與腹吸盤大小相仿

腹吸盤：腹中橫線稍前第86頁，共129頁。2.內(nèi)部結(jié)構(gòu):(1)生殖系統(tǒng)雌雄同體特征“并列排列”雄性生殖系統(tǒng)1對睪丸邊緣分支左右并列于蟲體后1/3處雌性生殖系統(tǒng)卵巢分葉子宮管狀彎曲盤繞內(nèi)含蟲卵二者左右并列

(2)消化系統(tǒng)同概論但2支腸管呈螺旋狀彎曲第87頁，共129頁。肺吸蟲成蟲第88頁，共129頁。肺吸蟲蟲卵第89頁，共129頁。二.生活史(一)發(fā)育過程:蟲卵糞便入水川卷螺毛蚴胞蚴母子

雷蚴尾蚴出螺入水淡水蟹、喇蛄囊蚴（肺）

成蟲人食入童蟲成蟲

第一中間宿主（無性增殖）第二中間宿主終宿主（有性生殖）第90頁，共129頁。第91頁，共129頁。肺吸蟲囊蚴脫囊而出第92頁，共129頁。川卷螺第93頁，共129頁。第94頁，共129頁。（二）生活史要點1.宿主關(guān)系:第一中間宿主:川卷螺第二中間宿主:淡水蟹喇蛄終宿主:人保蟲宿主:食肉動物如貓、犬、虎、豹、狼、狐等轉(zhuǎn)續(xù)宿主:野豬等2.感染階段：囊蚴感染途徑與方式：經(jīng)口感染,食入含囊蚴的淡水蟹、喇蛄而感染3.寄生部位（成蟲）：肺

異位寄生部位:皮下組織肝腦脊髓等處成蟲壽命:一般5～6年第95頁，共129頁。三.致病臨床分型:1.胸肺型肺吸蟲病似肺結(jié)核癥狀2.腹型肺吸蟲病3.腦型肺吸蟲病4.皮下型肺吸蟲病皮下多處結(jié)節(jié)5.肝型肺吸蟲病第96頁，共129頁。

肺吸蟲寄生于肺第97頁，共129頁。第98頁，共129頁。四.實驗診斷

病原檢查：1.檢查階段：蟲卵或童蟲2.取材：糞便痰液3.方法：查蟲卵(1)生理鹽水直接涂片法

(2)集卵法

氫氧化鈉消化法

查童蟲皮下結(jié)節(jié)活組織檢查免疫學(xué)診斷第99頁，共129頁。五.流行及防治關(guān)鍵因素:當(dāng)?shù)厝巳河猩郴虬肷澈因实牡贰⒗恋牧?xí)慣防治關(guān)鍵:勿生食淡水蟹、喇蛄生、熟食菜板要分開第100頁，共129頁。第五，T-SPOT技術(shù)在結(jié)核鑒別診斷中應(yīng)用價值

第101頁，共129頁。T-SPOT.TB

結(jié)核感染T細(xì)胞斑點實驗全球最準(zhǔn)確的快速結(jié)核感染檢測第102頁，共129頁。效應(yīng)T細(xì)胞的檢測——γ干擾素釋放實驗原理：結(jié)核感染者體內(nèi)存在特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，效應(yīng)T淋巴細(xì)胞再次受到結(jié)核抗原刺激時會分泌多種細(xì)胞因子（IFN-γ）。因此，檢測效應(yīng)T淋巴細(xì)胞可用于結(jié)核病或結(jié)核潛伏感染者的診斷。由于效應(yīng)T細(xì)胞存活時間很短，而且具有特異性，因此可以作為機(jī)體是否正處于被感染的指標(biāo)，無論是否有臨床癥狀。第103頁，共129頁。T-SPOT.TB技術(shù)利用結(jié)核桿菌感染者外周血單核細(xì)胞中存在結(jié)核特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，這些淋巴細(xì)胞在受到結(jié)核桿菌特異抗原刺激后分泌IFN-γ而設(shè)計的T細(xì)胞免疫斑點試驗。利用高靈敏的酶聯(lián)免疫試驗(ELISPOT)檢測對結(jié)核菌特異的T淋巴細(xì)胞的方法，為結(jié)核病快速診斷開辟了一條新的思路。第104頁，共129頁。檢測用的抗原——ESAT-6、CFP-10Mahairas等在1996年發(fā)現(xiàn)的一段存在結(jié)核分枝桿菌(簡稱結(jié)核桿菌)中名為“RD1”的基因序列，而在卡介苗菌株和大部分環(huán)境分枝桿菌的基因中則缺乏RD1序列。RD1編碼產(chǎn)生2種蛋白：ESAT-6（earlysecretedantigenictarget6）和CFP-10(culturefiltrateprotein10)，ESAT-6和CFP-10作為特異性抗原刺激機(jī)體特異性T細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ。第105頁，共129頁。BCG進(jìn)化過程第106頁，共129頁。ELISPOT和結(jié)核特異抗原整合結(jié)核感染診斷技術(shù)TSPOT-TBELISPOT的靈敏性決定了TSPOT-TB的靈敏性ESAT-6和CFP-10兩個抗原的特異性決定了TSPOT-TB的特異性第107頁，共129頁。檢測過程第108頁，共129頁。第109頁，共129頁。第110頁，共129頁。第111頁，共129頁。第112頁，共129頁。第113頁，共129頁。實際結(jié)果第114頁，共129頁。優(yōu)點特異性高：只針對結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群敏感，對BCG和大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌不敏感，特異性＞99%。靈敏度高：對活動性結(jié)核及肺外結(jié)核，敏感性＞96%?？焖俸啽悖汉唵蔚膶嶒炇已簷z查，24小時報告結(jié)果。第115頁，共129頁。國外臨床應(yīng)用總結(jié)-靈敏度ReferenceSensitivityJafarietal2006AJRCCM174;9:1048-53100.0%(12/12)FerraraetalLancet2006376;1328-34*83.3%(20/24)LeeetalEurRespirJ200628;24-30*96.6%(84/87)GolettietalClinMicrobiolInfect200612;6:544-50*91.3%(21/23)MeieretalEJCMID200524;529-53695.9%(70/73)KangetalChest.2007Sep;132(3):959-65*92.2%(59/64)JanssensetalERJ200730(4):722-898.3%(57/58)ClarkeetalClinExpImmunol2007150(2):238-44.90.0%(27/30)DetjenetalCID20071;45(3):322-8*92.9%(26/28)OzekincietalJIntMedRes2007;35:696-70392.9%(26/28)SoysaletalIJTLD200812(1):50-56*80.8%(80/99)DominguezetalClinVaccImmunol200815(1);168-71*85.7%(36/42)CheeetalJClinMicrobiol.2008Apr9*94.1%(254/270)VincentietalClinExpImmunol.2007Oct;150(1):91-8*84.6%(11/13)WangetalEmergingInfectDis200713;4:553-887.2%(34/39)LosietalEurRespirJ.2007Dec;30(6):1173-9100.0%(10/10)KimetalArchInternMed167;20:2255-2259100.0%(22/22)ConnelletalPLoSONE2008.3;7:e2624*100.0%(9/9)Kobashietal.ScandJInfectDis2008.40;8:629-34*87.5%(42/48)Kobashietal.JInfect.2008[Epubaheadofprint].*90.0%(36/40)Domínguezetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2008.*[Epubaheadofprint]84.2%(32/38)Golettietal.PLoSONE.2008.3;10:e3417.*89.9%(62/69)Bosshardetal.RespirMed.2008.[Epubaheadofprint]98.4%(62/63)HiguchiMedMicrobiolImmunol.2008.[Epubaheadofprint]*95.9%(47/49)TOTAL92.0%(1139/1238)第116頁，共129頁。國外臨床應(yīng)用總結(jié)-特異性第117頁，共129頁。

T-SPOT.TBGuidelines第118頁，共129頁。NICEguidelinesSpecificallymentionedIGRAsforthefollowinguses:Children(4weeksto2years)NHSemployeesContacttracingNewEntrants第119頁，共129頁。DraftInterimHPAGuidanceInLTBITSTshouldbecarriedoutfirstandthosethatarepositiveshouldbeconsideredforIGRAtestingifavailable.Thiswouldalsoapplytonewentrantscreening.IGRAsshouldbetheonlytestusedinthefollowingsituations:WhereTSTmaybefalselynegativeduetoimmunosuppressionWhenscreeningalargenumberofpeopleaspartofapublichealthinvestigationssincerepeatedvisitswouldbeimpracticalSpecificapplicationsofIGRAswerementioned:NewhealthcareworkersshouldbetestedwithIGRAsInpre-TNFalphascreeningIGRAsmaybeasuitablealternativeinBCGvaccinatedsubjects.第120頁，共129頁。SwissLungAssociationBulletin45/10TheseguidelineswereissuedinNovember2005:ConfirmpositiveMantouxtestswithabloodtestUseonlyabloodtestinimmunocompromisedsubjectsChildrenareexcludedfrombeingtestedwithbloodtestsInDecember2007guidelinesforTNFscreeningwerereleased:AllpatientsbeingconsideredforTNFtherapyshouldbescreenedforLTBIScreeningshouldbebasedonhistory,chestx-rayandIGRATSTisnolongerrecommendedPatientswithabnormalx-rayshouldfurthertestingandbetreatedaccordinglyPreventivetreatmentshouldbegivenwhereLTBIissuspectedasaresultof:PositiveIGRAAbnormalx