糖尿病低血糖的危害和應(yīng)對詳解演示文稿

糖尿病低血糖的危害和應(yīng)對詳解演示文稿第一頁，共五十一頁。（優(yōu)選）糖尿病低血糖的危害和應(yīng)對第二頁，共五十一頁。高血糖低血糖？？高低第三頁，共五十一頁。低血糖的定義非糖尿病患者低血糖:血糖低于≤第四頁，共五十一頁。ADA低血糖工作組2005年報告糖尿病患者低血糖:血糖值≤3.9mmol/L第五頁，共五十一頁。證據(jù)顯示血糖3.6–3.9mmol/L已經(jīng)激發(fā)機體升糖機制；血糖≤3.9mmol/L可降低交感神經(jīng)的反應(yīng)性(糖尿病低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭)。第六頁，共五十一頁。糖尿病低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭減少神經(jīng)內(nèi)分泌對低血糖的的拮抗作用；降低激發(fā)拮抗低血糖機制的血糖閾值。第七頁，共五十一頁。胰島素IGFs運動酒精內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生食物血糖穩(wěn)態(tài)第八頁，共五十一頁。胰島素IGFs運動酒精胰高糖素交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素去甲腎上腺素

生長激素皮質(zhì)醇

血糖穩(wěn)態(tài)第九頁，共五十一頁。嚴(yán)重神經(jīng)低血糖癥意識水平降低驚厥昏迷神經(jīng)生理學(xué)機能障礙誘發(fā)的反應(yīng)癥狀發(fā)作自發(fā)的神經(jīng)低血糖抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L認(rèn)知功能障礙無法完成復(fù)雜任務(wù)EEG改變發(fā)作3.0mmol/L<1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反應(yīng)第十頁，共五十一頁。機體對低血糖防御機制5.03.01.0↓胰島素↑胰高血糖素↑交感神經(jīng)激活↑腎上腺素癥狀認(rèn)知功能障礙昏迷血糖mmol/L生長激素皮質(zhì)醇第十一頁，共五十一頁。機體拮抗低血糖的機制抑制內(nèi)源性胰島素分泌；拮抗激素釋放；

胰高血糖素腎上腺素癥狀發(fā)作（進食行為）。第十二頁，共五十一頁。低血糖的癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無法集中注意力第十三頁，共五十一頁。糖尿病低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭后果:減少神經(jīng)內(nèi)分泌對低血糖的的反應(yīng)降低激發(fā)拮抗低血糖機制的血糖閾值未察覺低血糖(Hypoglycemiaunawaress)嚴(yán)重低血糖(severeHypoglycemia)第十四頁，共五十一頁。低血糖的分類嚴(yán)重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復(fù)神智，伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，血糖正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失；癥狀性低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L；無癥狀性低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L；可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖；相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L。第十五頁，共五十一頁。低血糖的發(fā)生機制內(nèi)源性或外源性胰島素的相對或絕對增多內(nèi)源性胰島素分泌調(diào)節(jié)機制受損胰高血糖素分泌缺陷神經(jīng)內(nèi)分泌功能受損第十六頁，共五十一頁。內(nèi)源性胰島素分泌決定胰高血糖素反應(yīng)胰島素誘發(fā)的低血糖IV甲苯磺丁脲Peaceyetal.JClinEndocrinolMetab1997;82:1458-61.胰高血糖素門脈胰島素第十七頁，共五十一頁。胰島素誘發(fā)的低血糖IV甲苯磺丁脲Peaceyetal.JClinEndocrinolMetab1997;82:1458-61.胰高血糖素門脈胰島素α細(xì)胞對低血糖的反應(yīng)決定于β細(xì)胞的反應(yīng)內(nèi)源性胰島素分泌決定胰高血糖素反應(yīng)第十八頁，共五十一頁。胰高血糖素對低血糖的反應(yīng)拮抗激素缺陷的證據(jù)Segeletal(2002)Diabetes;51:724非糖尿病2型口服藥治療2型胰島素治療高胰島素低血糖鉗夾實驗時間（分）胰高血糖素Pg/mL第十九頁，共五十一頁。1型糖尿病2型糖尿病0.482.83SH發(fā)生率6倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15SH發(fā)生率9倍3.53.02.52.01.51.00.50事件/病人/年事件/病人/年意識正常意識受損意識正常意識受損1.GoldA.E.etal.DiabetesCare17:697-703,19942.HendersonJ.N.etal.DiabeticMed20；1016-1012,2003未察覺低血糖增加了嚴(yán)重低血糖(SH)的發(fā)生危險第二十頁，共五十一頁。低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)功能神經(jīng)系統(tǒng)其它：眼睛、腎臟社會活動（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）第二十一頁，共五十一頁。低血糖影響心血管系統(tǒng)功能心率增加脈壓增加靜息期心肌缺血心絞痛心梗第二十二頁，共五十一頁。實驗性低血糖與ECG鉗夾實驗低血糖引起QT間期延長β交感神經(jīng)激活血清鉀降低臨床重要性尚不清楚第二十三頁，共五十一頁。低血糖導(dǎo)致神經(jīng)缺糖性損害低血糖影響大腦能量供應(yīng)、導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和神經(jīng)缺糖性腦損害；糖尿病患者產(chǎn)生低血糖，其神經(jīng)損害遠(yuǎn)較非糖尿病患者為多，且損害程度較重；嚴(yán)重低血糖時，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi)pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡。第二十四頁，共五十一頁。低血糖影響大腦功能腦干脊髓Rostrocaudalsensitivitytoneuroglycopenia腦皮質(zhì)海馬基底神經(jīng)節(jié)前部丘腦第二十五頁，共五十一頁。低血糖對腦損害的Himwich分期分期癥狀體征動靜脈氧壓差EEGI期：大腦皮質(zhì)損害II期：腦皮質(zhì)下－間腦損害III期：中腦損害IV期：神經(jīng)元損害V期：神經(jīng)元損害及生命中樞損害定向力下降，吐詞不清，嗜睡感覺分辨力喪失，對刺激無反應(yīng)，但有自主性運動行為，心率快，瞳孔擴大張力性肌強直，眼非同向偏斜，跖反射異常轉(zhuǎn)動頭部可誘發(fā)四肢的伸肌痙攣昏迷、呼吸弱、心動過緩，眼球固定，瞳孔縮小，無對光反射，體溫下降6.8－2.61.8慢波活動增加，α節(jié)律(8～14cps)θ帶慢波活動δ節(jié)律(1～4cps)節(jié)律極慢或無腦電波HimwichHE.In:BrainMetabolismandCerebralDisorders.Baltimore,William&Wilins,1951:257.第二十六頁，共五十一頁。低血糖影響認(rèn)知功能記憶注意力和集中抽象思維解釋能力信息處理速度第二十七頁，共五十一頁。低血糖降低工作記憶Dearyetal.(2003)J.NeurolNeurosurg.Psych.74:278.血糖正常

低血糖第二十八頁，共五十一頁。低血糖影響駕駛能力1型糖尿病患者駕駛模擬器研究（n=37）當(dāng)血糖低于3.8mmol/L時駕駛能力受損

撞車增多加速和不恰當(dāng)?shù)刂苿記_出路面越過路面正中線忽略STOP標(biāo)識Coxetal(2000)DiabetesCare23:163.第二十九頁，共五十一頁。低血糖對眼的影響低血糖可顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平加劇缺血視網(wǎng)膜的損傷；嚴(yán)重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降，引起動脈破裂、出血。第三十頁，共五十一頁。低血糖對腎臟的影響急性低血糖減少約22％的腎血流；降低19％的腎小球濾過率，加劇腎臟損害；低血糖的程度和危險因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率。第三十一頁，共五十一頁。醫(yī)源性低血糖的發(fā)生率胰島素治療的1型糖尿病胰島素治療的2型糖尿病口服藥治療的2型糖尿?。ㄒ葝u素促分泌劑）第三十二頁，共五十一頁。胰島素強化治療可引起低血糖UKPDS研究：按劑量進行胰島素治療，每年發(fā)生一次或以上的低血糖事件的比例是2.3％1DCCT研究：65％的1型糖尿病患者經(jīng)歷了嚴(yán)重的低血糖事件21.UKPDS33.Lancet1998;352:837-53.2.NEngJMed993;329:977-986第三十三頁，共五十一頁。DCCT和UKPDS:

強化血糖治療有效，但是以低血糖為代價UKPDS(2型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.DCCT(1型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機化后時間（年）強化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強化組常規(guī)組第三十四頁，共五十一頁。HbA1c(%)UKPDS33：

低血糖是強化治療達(dá)標(biāo)的主要障礙每100病人年發(fā)生嚴(yán)重低血糖的病例數(shù)010203040506070809010066.577.588.599.51010.51111.51212.5常規(guī)強化UKPDS33:Lancet1998;352:837–53第三十五頁，共五十一頁。各類藥物強化治療達(dá)標(biāo)導(dǎo)致低血糖發(fā)生UKPDS研究對2型糖尿病患者6年隨訪結(jié)果Diabetes1995;44:1249-12582.43.311.201020二甲雙胍磺脲類胰島素N=4209低血糖發(fā)生比例（％）第三十六頁，共五十一頁。低血糖與胰島素治療的2型糖尿病Hendersonetal(2003),DiabeticMed20:1016胰島素治療時間1-5年6-10年>10年403020100n=147n=39n=29患病率（％）第三十七頁，共五十一頁。兩種不同降糖藥物

合用增加低血糖發(fā)生危險二甲雙胍+那格列奈組（n=172）13.626.612.810.1020406080100治療組總體（n=701）二甲雙胍組（n=178）那格列奈組（n=179）DiabetesCare2000;23(11):1660–1665二甲雙胍+那格列奈低血糖危險升高低血糖發(fā)生比例（％）第三十八頁，共五十一頁。高血糖的治療目的：降低高血糖、防止低血糖第三十九頁，共五十一頁。糖尿病治療的平衡之道糖尿病治療有效安全第四十頁，共五十一頁。嚴(yán)重低血糖的防治第四十一頁，共五十一頁。低血糖的常見危險因素內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖素反應(yīng)的缺乏；低血糖和/或未察覺低血糖的歷史；腎功能不全；睡眠狀態(tài)增加胰島素敏感性；積極的血糖控制；胰島素或胰島素促分泌劑過量或使用不當(dāng)；未按時進食，或進食過少；近期中等至激烈的運動，增加葡萄糖的利用；酒精攝入減少內(nèi)源性葡萄糖生成。第四十二頁，共五十一頁。嚴(yán)重低血糖的預(yù)防糖尿病教育（如自我血糖監(jiān)測等）；合理選擇使用降糖藥物（適應(yīng)癥、劑量以及與其他藥物的相互作用）。第四十三頁，共五十一頁。低血糖的處理：神志清楚者15-20g快速起效的糖類（如葡萄糖片）；15分鐘復(fù)查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再給以15g；血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物。第四十四頁，共五十一頁。低血糖的處理：神志不清楚者胰高糖素1mgIM或IV；靜脈推注高濃度葡萄糖25g；15分鐘復(fù)查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再給以25g。第四十五頁，共五十一頁。拜唐蘋?在防治低血糖中的作用第四十六頁，共五十一頁。Zick,AcarboseFibel2001時間持續(xù)性血糖監(jiān)測:拜唐蘋?

3x50mg/日治療7周前后比較拜唐蘋?降糖治療－消峰去谷血糖水平(mg/dL)第四十七頁，共五十一頁。拜唐蘋—作用機制獨特拜唐蘋不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥治療時不引起低血糖碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋碳水化合物吸收碳水化合物第四十八頁，共五十一頁。拜唐蘋?單用或聯(lián)用其他藥物明顯降低餐后血糖拜唐蘋?+飲食拜唐蘋?+二甲雙胍拜唐蘋?+磺脲-3.9-3.5-1.5-5-4.5-4-3.5-3-2.5-2-1.5-1-0.50平均餐后血糖較基線的變化值（mmol/L）MertesG.DiabetesRes